FORMULARIO VIRTUAL DE LA DECLARACIÓN JURADA SOBRE LA SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA DEL USUARIO DEL SERVICIO

DE DEFENSA PÚBLICA - LIMA ESTE 1.

ADAPTADA EN ATENCIÓN AL D.U 026 -2020, DOCUMENTO QUE AUTORIZA LA EVALUACIÓN SOCIECONÓMICA DEL
USUARIO DEL SERVICIO DEFENSA PÚBLICA.
*Obligatorio
INGRESAR DATOS - DEFENSOR PÚBLICO
1.- APELLIDOS DEL DEFENSOR PÚBLICO: *__________________________________________________________
2.- NOMBRES DEL DEFENSOR PÚBLICO: *___________________________________________________________
3.- SEDE LABORAL: *___________________________________________________________________________
4.- MATERIA O DELITO: *_______________________________________________________________________
5.- LA SOLICITUD ES: *
o A SOLICITUD DE PARTE
o DEFENSA NECESARIA
INGRESAR DATOS - DEL USUARIO
6.- APELLIDOS DEL USUARIO: *___________________________________________________________________
7.- NOMBRES DEL USUARIO: *____________________________________________________________________
8.- TIPO DE DOCUMENTO: *
o CARNET DE EXTRANJERÍA
o DNI
9.- NÚMERO DE DOCUMENTO: *__________________________________________________________________
10.- NÚMERO DE TELÉFONO FIJO/CELULAR: *________________________________________________________
11.- DIRECCIÓN DEL USUARIO (Especificar Avenida /Calle / Girón / Pasaje / Número / Mz. / Lt.): * _____________
____________________________________________________________________________________________
12.- DISTRITO DEL USUARIO: *____________________________________________________________________
13.- PROVINCIA DEL USUARIO: *__________________________________________________________________
14.- DEPARTAMENTO DEL USUARIO *______________________________________________________________
15.- ESTADO CIVIL: *
o SOLTERO
o CASADO
o DIVORCIADO
o CONVIVIENTE
o SEPARADO
o VIUDO
16.- CUANTOS HIJOS TIENE: *
o SIN HIJOS
o 1 HIJO
o DE 2 A 3 HIJOS
o DE 4 A 5 HIJOS
o DE 6 A MÁS HIJOS
o Otros:___________
17.- OCUPACIÓN DEL USUARIO (Especificar): *_______________________________________________________
18.- TIPO DE TRABAJO: *
o DEPENDIENTE
o INDEPENDIENTE
o INFORMAL
o SIN ACTIVIDAD LABORAL
o Otros:_________
19.- PROMEDIO DE INGRESO MENSUAL DEL USUARIO: * ___________________________________________
20.- VIVIENDA: *
o PROPIA
o ALQUILADA
o DE PADRES O FAMILIARES
o NINGUNO
21.- LA CONSTRUCCIÓN DE LA VIVIENDA ES: *
o LADRILLO
o ADOBE
o MADERA
o NINGUNO
22.- NIVEL DE ESTUDIOS: *
o PRIMARIA
o SECUNDARIA
o TÉCNICO
o UNIVERSITARIO
o NINGUNO
23.- SERVICIOS BÁSICOS, QUE PUEDE MARCAR MÁS DE UNA OPCIÓN: *
o AGUA
o DESAGÜE
o ELECTRICIDAD
o NINGUNO
24.- ESTADO DE SALUD: *
o BUENA
o REGULAR
o MALA