Banco de Galicia y Buenos Aires S.A.

U
CUIT: 30-50000173-5
Domicilio: Tte. Gral. Juan D. Perón 430 - CABA

________________________________, ____/____/______

Datos Obligatorios

Apellido y Nombre / Razón Social: _____________________________________________________________

CUIT / CUIL / CDI: ___________________________________________________________________________

Informamos en carácter de declaración jurada que los consumos detallados debajo, realizados
en la nro. _____________________________, desde el ____/____/_______ en adelante
no se encuentra alcanzada por el Impuesto para una Argentina Inclusiva y Solidaria (PAIS), ni
por los regímenes de percepción de la RG4815/2020 y la RG5272/2022, por ser uno de los casos tipificados
en el Artículo 36 de la Ley 27.541, en su tercer párrafo:
* Marcar opción correspondiente

Gastos referidos a prestaciones de salud, compra de medicamentos, adquisición de libros en cualquier

formato, utilización de plataformas educativas y software con fines educativos;

Gastos asociados a proyectos de investigación efectuados por investigadores que se desempeñen en el

ámbito del Estado Nacional, Estados Provinciales, la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y los municipios,
así como las Universidades e instituciones integrantes del sistema universitario argentino;

Adquisición en el exterior de materiales de equipamiento y demás bienes destinado a la lucha contra el fuego
y la protección civil de la población por parte de las entidades reconocidas en la ley 25.054 y
sus modificatorias.

NOMBRE DEL CONSUMO EXENTO TAL COMO FIGURA EN EL EXTRACTO/RESUMEN:

1) 2)

3) 4)

5) 6)

7) 8)

*Declaro bajo juramento que los datos consignados en este formulario y la documentación adjunta son correctos y
completos y que no he omitido ni falseado dato alguno, siendo fiel expresión de la verdad.

*Autorizo en forma irrevocable debitar de las cuentas que pudiera tener abiertas en el Banco sin previa
comunicación, los importes que Uds. vean obligados a abonar como consecuencia de eventuales reclamos que le
efectúen los Fiscos en el caso de que el tratamiento fiscal declarado fuese improcedente.

Para uso exclusivo de Banco de Galicia y Buenos Aires SAU

Firma y Aclaración

CUIT/CUIL/CDI: ______________________

"Este formulario se encuentra impreso con papel procedente de prácticas forestales social y ambientalmente responsables"

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