FORMULARIO DE CONTROL DE PERSONAL

FAVOR LEER BIEN CADA REFERENCIA Y REVISAR LAS HOJAS ADJUNTAS EN EL PRESENTE LIBRO DE
ESTE FORMULARIO DEBE SER LLENADO SOLO POR EL PERSONAL DEPENDIENTE DEL MINISTERIO D
EL LLENADO DE LA INFORMACIÓN, ASÍ COMO LA REMISIÓN AL CORREO ELECTRÓNICO DESCRITO E
* LLENAR CADA CUADRO CONFORME A LOS EJEMPLOS, CON DATOS COMPLETOS, SIN PUNTOS, SIN COMAS, SIN ABRE
* NO DEJAR VACÍA NINGUNA CELDA
* NO INCREMENTAR O ELIMINAR COLUMNAS O CELDAS

INFORMACIÓN GE

LICENCIA DE
CÓDIGO FUNCIONARIO NRO. COMPLEMEN LUGAR CONDUCIR
APELLIDO APELLIDO GENER TO (SI DE CATEGORÍA
OTORGADO POR EL NOMBRES CÉDULA DE
ÁREA DE ARCHIVO PATERNO MATERNO O IDENTIDAD CORRESPON EXPEDICI (SOLO
DE) ÓN CONDUCTORE
S)

LLENAR EN ESTE ESPACIO

EJEMPLO 1

4545455-IS-2522 PEREZ LOPEZ PABLO PEDRO M 4545455 1B PT NA

EJEMPLO 2

5458451-CE-C1 CABEZAS QUISPE FILOMENA F 5458451 NA LP NA

EJEMPLO 3

5455877-PR-203 GONZALES CHOQUE SANDRA F 5455877 NA TJA NA

* CERCIOSARSE DE QUE TODA LA INFORMACIÓN SEA CORRECTA, SIN ERRORES

* SE RECALCA QUE SE DEBE MANTENER EL MISMO ESTÁNDAR PARA CADA CELD
FAVOR LEER LA SIGUIENTE INFORMACIÓN EN CASO DE NO COMPRENDER LOS PARÁMETROS SOLICITADOS
NA: NO APLICA
NO: NO TIENE
 EN CASO DE QUE FIGURE
COMPLEMENTO
ESTE DATO EN EL NÚMERO
(SI
DE SU CÉDULA DE
CORRESPONDE):
IDENTIDAD
CÓDIGO QUE SE
CÓDIGO PROPORCIONÓ A TODO EL
FUNCIONARIO PERSONAL PARA LE
OTORGADO POR REMISIÓN DE
EL ÁREA DE DOCUMENTACIÓN A LA
ARCHIVO UNIDAD DE RECURSOS
HUMANOS
GENERO FEMENINO - MASCULINO

LICENCIA DE COLOCAR SOLO LA

CONDUCIR CATEGORÍA - ESTE
(SOLO REQUISITO ES SOLO PARA
CONDUCTORES) CONDUCTORES

CUENTA BANCARIA DONDE

CUENTA BANCO SE DEPOSITA EL SUELDO, SI
UNIÓN - NÚMERO NO CUENTA SOLO
COLOCAR "NO"
 EL PRESENTE LIBRO DE EXCEL, ANTES DE COMENZAR EL LLENADO DEL FORMULARIO
ENTE DEL MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES (CON ÍTEM)
LECTRÓNICO DESCRITO EN EL INSTRUCTIVO, ES INDIVIDUAL (NO POR DIRECCIÓN, NI UNIDAD, CENTRO DE S
UNTOS, SIN COMAS, SIN ABREVIACIONES Y CON LETRA MAYÚSCULA

INFORMACIÓN GENERAL - DATOS PERSONALES

TELÉFONO O
DEPARTAMENTO CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO FIJO CELULAR 1 CELULAR 2 CELULAR DE DIRECCIÓN DONDE RADICA
REFERENCIA DONDE RADICA PERSONAL

ZONA GUERREROS DEL

4492012 / CHACO CALLE LOS
NO 72941946 NO
78545854
POTOSI
CANARIOS BLOQUE "C"
pbpdperezlopez@gmail.com
Nº 33

ZONA MIRAFLORES
2495025 72585458 NO 2901826 LA PAZ CALLE PROLONGACIÓN filomena00891@hotmail.com
OBISPO CARDENAS Nº 15

ZONA BRASIL CALLE "A"

NO 72585458 75685489 79725871 TARIJA NO
Nº 8975

ECTA, SIN ERRORES DE DEDO NI ORTOGRAFÍA ANTES DE REMITIRLA

AR PARA CADA CELDA
SOLICITADOS
NIDAD, CENTRO DE SALUD, HOSPITAL O ÁREA)

SEGURO CORTO PLAZO AFP´S

FECHA DE LIBRETA DE SERVICIO CUENTA BANCO CAJA DE SEGURO DE NRO. DE SEGURO NOMBRE DE LA
NUA - CUA
NACIMIENTO MILITAR (NÚMERO) UNIÓN - NÚMERO CORTO PLAZO SOCIAL AFP

SERIE "B" Nº CAJA BANCARIA AFP

8/15/1978 1000002512541 78-0815PLP 27022900
154488 ESTATAL PREVISIÓN

CAJA NACIONAL
10/17/1970 NA 10000021549723 70-1017CQF AFP FUTURO 4546547
DE SALUD

CAJA BANCARIA
5/24/1984 NA NO 84-0524GCS AFP FUTURO 45787855
ESTATAL
 INFORMACIÓN CENVI (EX
CALIFICACIÓN DE AÑOS DE SERVICIO SIPPASE) INFORMACIÓN PERSONAL O

CÓDIGO DE FECHA NRO. CENVI (EX FECHA ÚLTIMA DISCAPACIDAD

NRO. DE TRÁMITE AÑOS MESES DIAS
VERIFICACIÓN CERTIFICACIÓN SIPPASE) PRESENTACIÓN (NÚMERO DE CARNET)

PZ1UW7G9O04
13818/2018 1/15/2018 8 3 2 12584 3/18/2020 NA
7

XP25DAS5OP2
12548/2019 1/15/2019 15 2 1 545587 2/19/2021 02-19701017CQF
11

GFS25DAS5OP
12548/2019 3/2/2020 2 8 4 7454646 8/15/2020 02-20150518PCV
87
NFORMACIÓN PERSONAL O TUTORES CON DISCAPACIDAD INCOMPATIBILIDAD FUNCIONARIA

NOMBRE DE LA NOMBRE Y LUGAR DE

TUTOR O
PERSONA CON PARENTESCO VIGENCIA APELLIDOS DEL PARENTESCO TRABAJA EL
FUNCIONARIO DISCAPACIDAD FAMILIAR FAMILIAR

CENTRO DE
PEREZ LOPEZ SALUD LOS
NA NA NA NA HERMANA
NEILA POZOS - LA
PAZ

CABEZAS
FUNCIONARIO QUISPE NA 4/14/2023 NO NO NO
FILOMENA

PARDO CHOQUE
TUTOR HIJA 5/12/2021 NO NO NO
VANESA
 INFORMACIÓN PROFESIONAL

BACHILLER EN NRO DE TÍTULO UNIVERSIDAD/

HUMANIDADES - PROVISIÓN MATRÍCULA SUB
PROFESIÓN INSTITUTO/CENTRO ESPECIALIDAD
UNIDAD NACIONAL (SI EDUCATIVO PROFESIONAL ESPECIALIDAD
EDUCATIVA CORRESPONDE)

COLEGIO SAN UNIVERSIDAD MÉDICO

MÉDICO
SEBASTIAN 1000122 AUTÓNOMA P-5684 ESPECIALISTA NO
CIRUJANO
PAGADOR TOMÁS FRÍAS SAFCI

UNIDAD
SECRETARIA INSTITUTO
EDUCATIVA NO NO NO NO
EJECUTIVA ATENEA
LORETO

UNIDAD LICENCIADA UNIVERSIDAD

NEONATOLOGÍ
EDUCATIVA EN 158784 MAYOR DE SAN G-1251 NO
A
LOS OLIVOS ENFERMERÍA ANDRÉS
NAL INFORMACIÓN DEL IDIOMA NATIVO

DIPLOMADO 1 DIPLOMADO 2 MASTERADO IDIOMA INSTITUTO FECHA

PSICOPEDAGOGÍA EN
EDUCACIÓN SUPERIOR PARA
ESCUELA DE GESTIÓN
MEDICINA FAMILIAR Y NO NO AYMARA 8/15/2015
PÚBLICA
ATENCIÓN PRIMARIA EN
SALUD

VICEMINISTERIO DE
NO NO NO QUECHUA 5/1/2018
DESCOLONIZACIÓN

INSTITUTO
PLURINACIONAL DE
EDUCACIÓN SUPERIOR NO NO GUARANÍ 8/5/2015
ESTUDIO DE LENGUAS Y
CULTURAS
ÓN DEL IDIOMA NATIVO DATOS LABORALES DE INGRESO A LA INSTITUCIÓN - MEMORANDO M

FECHA DE
HORAS FECHA DE
CALIFICACIÓN NIVEL ELABORACIÓN CITE - MEMO ITEM CARGO
ACADÉMICAS DE MEMO INGRESO

140 85/100 BÁSICO 9/13/2010 9/18/2010 3813/10 4207 MÉDICO

280 95/100 HABLANTE 7/3/2012 9/15/2012 933/12 32500 SECRETARIA

LICENCIADA EN
120 75/100 BÁSICO 5/24/2018 9/15/2012 802/2018 15
ENFERMERÍA
 ÚLTIMO MEMORANDO MINISTERIAL, SEA DE TRANSFERENCIA O RO
LA INSTITUCIÓN - MEMORANDO MINISTERIAL EN CADA CELDA)

DIRECCIÓN - UNIDAD - FECHA DE

PROYECTO - PROGRAMA DEPENDENCIA / FECHA DE
DEPARTAMENTO CITE - MEMO ELABORACIÓN ITEM
- ÁREA / HOSPITAL - MUNICIPIO DE MEMO TRANSFERENCIA
CENTRO DE SALUD - RED

CENTRO DE SALUD MUNICIPIO DE

POTOSI 111/14 9/13/2014 9/15/2014 4207
LOS CANARIOS COTAGAITA

DIRECCIÓN
GENERAL DE
UNIDAD DE
REDES Y LA PAZ 20/2015 7/3/2015 7/21/2015 181
DISCAPACIDAD
SERVICIOS DE
SALUD

UNIDAD DE
HEMODIÁLISIS DEL
YACUIBA TARIJA NA NA NA NA
HOSPITAL RUBEN
ZELAYA
IAL, SEA DE TRANSFERENCIA O ROTACIÓN (SI NO TIENE, SOLO PONER "NO" CONVOCATORIAS (SI
EN CADA CELDA) CORRESPONDE)

DIRECCIÓN - UNIDAD -
PROYECTO -
DEPENDENCIA /
CARGO PROGRAMA - ÁREA / DEPARTAMENTO CITE DE LA CONVOCATORIA FECHA
HOSPITAL - CENTRO DE MUNICIPIO
SALUD - RED

RESPONSABLE
IMPLEMENTACIÓN
PROGRAMA SAFCI POTOSÍ POTOSÍ NA NA
POLÍTICA SAFCI Y MI
SALUD

DIRECCIÓN
VICEMINISTERIO
GENERAL DE
DE MEDICINA
TÉCNICO MEDICINA
TRADICIONAL E LA PAZ NA NA
ADMINISTRATIVO TRADICIONAL E
INTERCULTURALI
INTERCULTURALI
DAD
DAD

CURSO DE MÉRITOS Y
NA NA NA NA EXAMEN DE COMPETENCIA 2/15/2017
DEPARTAMENTAL 05/2017
OTROS MEMORANDOS DE COMISIÓN O TRANSFERENCIA DE LUGAR O CARGO (EL LLENADO DE ESTE ESPACIO ES
EXCLUSIVO DEL PERSONAL QUE RECIBIÓ MEMORANDOS INTERNOS O DE OTRAS INSTANCIAS)

FECHA DE DIRECCIÓN - UNIDAD -

PROYECTO - PROGRAMA - DEPENDENCIA /
CITE - MEMO ELABORACIÓN DE FECHA ITEM CARGO
MEMO ÁREA / HOSPITAL - CENTRO MUNICIPIO
DE SALUD - RED
ADO DE ESTE ESPACIO ES
AS INSTANCIAS)

DEPARTAMENTO