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Formulario de evaluación inicial

( trad. de Treating Eating Problems- Keith Williams por Lizzete Varos)
@capacitacionesabc - Taller de Selectividad Alimentaria 2021 – Lic. Mariana Fraga BCBA

Instrucciones:
Para ayudar con nuestra evaluación, proporcione copias de los siguientes elementos:

1. La evaluación médica o el registro médico más reciente del niño.

2. Las evaluaciones educativas y psicológicas más recientes del niño, incluidas copias de los
programas educativos actuales.
3. Todos los programas (anteriores y actuales) diseñados para tratar los problemas de
alimentación.
4. El horario diario típico del niño.

Cuando venga a su cita, traiga algo de comida para que coma su hijo. Lleve alimentos que le gusten y no le
gusten a su hijo. Si actualmente está trabajando con un terapeuta, maestro u otro proveedor sobre
alimentación, pueden asistir a la cita de su hijo.

Parte I. Biografía

Nombre: Fecha de nacimiento:

Nombre del apoderado (s): Teléfono:

Dirección:

Colegio/jardín al que asiste:

Dirección:

Teléfono:

Profesor o terapeuta:

Parte II. Información de alimentación

1. Registre a continuación las dificultades de alimentación que actualmente son

problemáticas. Incluya el inicio de cada problema.

Problema de alimentación ¿Cuándo comenzó el problema?

2. ¿Se interrumpió la alimentación en algún momento de la historia del niño?? □ Si □ No
¿Por cuanto tiempo?

¿Por cual razón?

3. Ambiente de alimentación
Marque la respuesta adecuada.
□ regazo □ alzador □ silla para bebé
□ mesa/silla □ silla alta □ otro (por favor
especifique)

¿El niño come solo o con la familia?

4. ¿Tiene el niño problemas de comportamiento durante las comidas?

□ Si □ No
5. En caso de ser afirmativo, especifique:
□ Tira comida □ Come desordenado
□ Escupe comida □ Toma comida de otros
□ Llora, grita □ Se niega a comer
□ Abandona la mesa antes de terminar □ Otro (especifique)
□ Solo como ciertos alimentos □ Come en exceso

6. ¿Qué hace cuando su hijo tiene problemas de comportamiento durante una comida?

7. Prácticas de alimentación
¿A que edad comenzó a comer o introducir los alimentos sólidos?
¿Utilizó chupete/pacificador durante el periodo neonatal?
□ Yes □ No
Durante la infancia, fue alimentado con:
mamadera □ pecho □ ambos □

Consistencia de los alimentos: Marque todas las que correspondan: (si su hijo puede comer una
textura de comida, pero actualmente no lo realiza, marque "puede comer").

Come Puede Nunca ha No come

Comer probado
Líquidos / sopas □ □ □ □
Comida para bebés □ □ □ □
colados
Alimentos cremosos □ □ □ □
(pudín)
 Comida licuada □ □ □ □
Comida triturada □ □ □ □
Comida picada □ □ □ □
Comida de mesa regular □ □ □ □
alimentos crocantes □ □ □ □
(galletas)
alimentos masticables □ □ □ □
(carne)
alimentos crujientes □ □ □ □
(apio)

Anote el motivo del rechazo de cualquier alimento.

Describa alguna dieta o alimento especial.

8. Patrón de comidas

• Escriba un historial de dieta de 3 días en el reverso de una de estas páginas o en otra hoja de
papel. Incluya todo lo que su hijo tiene que comer o beber, las cantidades aproximadas que
comió y la hora a la que lo comió.

• Describe una comida típica. Incluya la secuencia en la que se le ofrece la comida al niño (es
decir, los líquidos siempre primero, etc.), lo que sucede durante la comida y cómo se termina la
comida.

• ¿Los hábitos y preferencias alimentarias del niño coinciden con los de la familia? □ Si □ No

• ¿El niño come pequeñas comidas y/o refrigerios durante el día? □ Si □ No

9. El apetito del niño se describe mejor como (encierre en un circulo):

Pobre regular bueno excelente come demasiado

10. ¿Cuánto tiempo le toma al niño completar una comida? (encierre en un circulo)

Menos de 10 minutos 10-30 minutos 30-60 minutos más de 60 minutos

¿ Cómo indica el niño que tiene hambre?
Otra información (especifique los alimentos preferidos; el método actual que usan los padres para
manejar los problemas de alimentación, etc.).

Parte III. Información médica

1. Diagnósticos:

2. Problemas médicos actuales

3. Medicamentos y dosis actuales:

4. ¿Su hijo tiene alergias o intolerancias alimentarias conocidas o sospechadas?

5. Estado motor oral actual

Responda las siguientes preguntas encerrando en un círculo sí o no:
¿Su hijo babea? Si No
¿Tiene su hijo problemas para succionar? Si No
¿Puede su hijo morder trozos de comida voluntariamente? Si No
¿Su hijo tiene poca movilidad de la lengua o empuja el bolo con la lengua? Si No
¿Su hijo se ahoga o se atraganta con frecuencia? Si No
¿Puede su hijo mantener la boca cerrada ? Si No
¿ Tiene su hijo problemas para masticar? Si No
¿Su hijo es hipersensible a las texturas o la temperatura de los alimentos? Si No
 6. Problemas de alimentación asociados
Estime la frecuencia de ocurrencia de cada uno de los siguientes por día:
vómitos / rumiación rechinar los dientes arcadas
alergia alimenticia Aspiración Toser

7. ¿Se utilizó alguno de los siguientes durante el período neonatal/de la primera

infancia?

Fecha Fecha
□ Cánula de traqueotomía □ Sonda
nasogástrica
□ Cánula Nasal □ otro
□ Sonda de gastrostomía

Si el niño está recibiendo alimentación por sonda,

complete las secciones pertinentes a continuación.
Tubo de alimentación (encierra en un circulo)

Tubo G Tubo GJ Tubo NG Tubo NJ

¿Qué porcentaje de la ingesta diaria es por tubo?

Tipo de fórmula utilizada:

Cantidad de fórmula alimentaria (en onzas o cc):

Cómo se realiza la alimentación:

Alimentaciones continuas: ¿cuánto? Tiempo de ejecución: alimentación en
bolo: ¿cuanto? ¿cuantas veces?
Persona que alimenta:
Parte IV. Comportamiento adaptativo
1. Habilidades de alimentación
□ ¿Bebe de la mamadera/biberón
□ Adaptación especial, tipo
¿La sostiene el niño?
□ ¿Es alimentado por los padres?
□ ¿Cómo?
□ ¿Se alimenta con los dedos?
□ ¿Se alimenta solo usando cuchara ? Adaptación especial, tipo

□ Independiente □ Necesita ayuda

□ ¿Se alimenta solo usando un tenedor?
□ Independiente □ Necesita ayuda
□ ¿Usa cuchillo? □ unta □ corta
□ ¿Bebe de un vaso? Adaptación especial, tipo

□ ¿Bebe de una bombilla o pajita?

□ ¿Se sirve su propia bebida?
□ ¿Prepara su propio snack?
□ ¿Alguna vez se ha alimentado solo?

2. ¿Tiene su hijo algún otro problema de comportamiento o de desarrollo

además de la alimentación? (problemas para dormir, retrasos en el habla,
problemas de comportamiento, problemas para ir al baño)

Problema y su descripción:

Parte V. Motivación
Por favor enumere lo siguiente:
Comidas favoritas:
Materiales recreativos favoritos:

Actividades favoritas: