Trastornos de la personalidad: Teo 8 y prac 10

Biblio:
- APA. Trastornos de la personalidad. En: DSM
- Que es mentalizar. Bateman y Fonagy
- Trastornos de la personalidad y apego: dx y evolucion. Etcheveres
- Psicopatologia y personalidad. Villar

TEMA 10 – TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

DSM V

Definiciónà Un trastorno de personalidad es un patrón permanente de experiencia interna

y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del
sujeto, es un fenómeno generalizado y poco flexible, tiene un inicio en la adolescencia o
edad adulta temprana es estable en el tiempo y da lugar a malestar o deterioro.

Criterios

A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta

acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos
(o más) de las siguientes áreas:

1) Cognición (formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a otras personas y a los

acontecimientos).

2) Afectividad (el rango, la intensidad, la labilidad y la adecuación de la respuesta

emocional).

3) Funcionamiento interpersonal.

4) Control de los impulsos.

B. El patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones

personales y sociales.

C. El patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro de la

actividad social, laboral o en otras áreas importantes.

D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la

adolescencia o edad adulta temprana.

E. El patrón persistente no se explica mejor como una manifestación o consecuencia de otro

trastorno mental.

F. El patrón persistente no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
una droga o un medicamento) o de otra afección médica (p. ej., traumatismo
craneoencefálico).
El clínico debe valorar la estabilidad de los rasgos de personalidad a lo largo del tiempo y a
través de diferentes situaciones.

En muchas ocasiones estos rasgos son egosintónicos para el paciente, lo cual dificulta el
diagnóstico.

Características diagnosticas

Los rasgos de personalidad son patrones persistentes del modo de percibir, pensar y
relacionarse con el entorno y con uno mismo, que se muestran en una amplia gama de
contextos sociales y personales. Tan sólo cuando los rasgos de personalidad son inflexibles
y desadaptativos, y causan deterioro funcional o malestar subjetivo significativo, constituyen
un trastorno de la personalidad.

Rasgos de personalidad

- Patrones persistentes del modo de percibir, pensar y relacionarse con el entorno y con
uno mismo, que se muestran en una amplia gama de contextos sociales y personales.

- Cuando son inflexibles y desadaptativos, y causan deterioro funcional o malestar

subjetivo significativo, constituyen un trastorno de la personalidad.

- Los TP desde la perspectiva dimensional serían expresiones disfuncionales del modo

de ser de los individuos

TRES GRUPOS:

GRUPO A:

Muestran un patrón penetrante anormal de cognición (por ejemplo sospecha y/o lenguaje
extraño) y de relación con los otros (aislamiento). Presentan gravedad y persistencia de los
síntomas

· TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD PARANOIDE

Criterios diagnósticos

A. Desconfianza y suspicacia intensa frente a los demás, de tal manera que sus motivos se
interpretan como malévolos, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está
presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes
hechos:

1) Sospecha, sin base suficiente, de que los demás explotan, causan daño o decepcionan
al individuo.

2) Preocupación con dudas injustificadas acerca de la lealtad o confianza de los amigos o

colegas.
3) Poca disposición a confiar en los demás debido al miedo injustificado a que la
información se utilice maliciosamente en su contra.

4) Lectura encubierta de significados denigrantes o amenazadores en comentarios o actos

sin malicia.

5) Rencor persistente (es decir, no olvida los insultos, injurias o desaires).

6) Percepción de ataque a su carácter o reputación que no es apreciable por los demás y

disposición a reaccionar rápidamente con enfado o a contraatacar.

7) Sospecha recurrente, sin justificación, respecto a la fidelidad del cónyuge o la pareja.

B. No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, un trastorno bipolar o un

trastorno depresivo con características psicóticas, u otro trastorno psicótico, y no se puede
atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica.

Nota: Si los criterios se cumplen antes del inicio de la esquizofrenia, se añadirá “previo”, es
decir, trastorno de la personalidad paranoide (previo).

· TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD ESQUIZOIDE

Criterios diagnósticos

A. Patrón dominante de desapego en las relaciones sociales y poca variedad de expresión

de las emociones en contextos interpersonales, que comienza en las primeras etapas de la
edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más)
de los siguientes hechos:

1) No desea ni disfruta las relaciones íntimas, incluido el formar parte de una familia.

2) Casi siempre elige actividades solitarias.

3) Muestra poco o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona.

4) Disfruta con pocas o con ninguna actividad.

5) No tiene amigos íntimos ni confidentes aparte de sus familiares de primer grado.

6) Se muestra indiferente a las alabanzas o a las críticas de los demás.

7) Se muestra emocionalmente frío, con desapego o con afectividad plana.

B. (lo mismo) Nota: (lo mismo)

· TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD ESQUIZOTÍPICA

Criterios diagnósticos

A. Patrón dominante de deficiencias sociales e interpersonales que se manifiesta por un

malestar agudo y poca capacidad para las relaciones estrechas, así como por distorsiones
cognitivas o perceptivas y comportamiento excéntrico, que comienza en las primeras etapas
de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o
más) de los siguientes hechos:

1) Ideas de referencia (con exclusión de delirios de referencia).

2) Creencias extrañas o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y que no

concuerda con las normas subculturales (p. ej., supersticiones, creencia en la
clarividencia, la telepatía o un “sexto sentido”; en niños y adolescentes, fantasías o
preocupaciones extravagantes).

3) Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas ilusiones corporales.

4) Pensamientos y discurso extraños (p. ej., vago, circunstancial, metafórico,

superelaborado o estereotipado).

5) Suspicacia o ideas paranoides.

6) Afecto inapropiado o limitado.

7) Comportamiento o aspecto extraño, excéntrico o peculiar.

8) No tiene amigos íntimos ni confidentes aparte de sus familiares de primer grado.

9) Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiaridad y tiende a asociarse a

miedos paranoides más que a juicios negativos sobre sí mismo.

B. (lo mismo) Nota: (lo mismo)

GRUPO B

En el grupo B suelen aparecer dramáticos, emotivos o inestables. Muestran un patrón

penetrante de violación de las normas sociales (por ej. Conducta criminal), comportamiento
impulsivo, emotividad excesiva y grandiosidad. Con frecuencia presentan acting-out.

· TRASTNORNO DE LA PERSONALIDAD ANTISOCIAL

A. Patrón dominante de inatención y vulneración de los derechos de los demás, que se

produce desde antes de los 15 años de edad, y que se manifiesta por tres (o más) de los
siguientes hechos:

1) Incumplimiento de las normas sociales respecto a los comportamientos legales, que se

manifiesta por actuaciones repetidas que son motivo de detención.
2) Engaño, que se manifiesta por mentiras repetidas, utilización de alias o estafa para
provecho o placer personal.

3) Impulsividad o fracaso para planear con antelación.

4) Irritabilidad y agresividad, que se manifiesta por peleas o agresiones físicas repetidas.

5) Desatención imprudente de la seguridad propia o de los demás.

6) Irresponsabilidad constante, que se manifiesta por la incapacidad repetida de mantener

un comportamiento laboral coherente o cumplir con las obligaciones económicas.

7) Ausencia de remordimiento, que se manifiesta con indiferencia o racionalización del

hecho de haber herido, maltratado o robado a alguien.

B. El individuo tiene como mínimo 18 años.

C. Existen evidencias de la presencia de un trastorno de la conducta con inicio antes de los

15 años.

D. El comportamiento antisocial no se produce exclusivamente en el curso de la

esquizofrenia o de un trastorno bipolar

· TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD LÍMITE

Criterios diagnósticos

Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones ¡nterpersonales, de la autoimagen y de

los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta
y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los
siguientes hechos:

1) Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado. (Nota: No incluir el

comportamiento suicida ni las conductas autolesivas que figuran en el Criterio 5.)

2) Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una

alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.

3) Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del

sentido del yo.

4) Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos,
sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios). (Nota: No incluir el
comportamiento suicida ni las conductas autolesivas que figuran en el Criterio 5.)

5) Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o conductas autolesivas.

6) Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej.,
episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas
horas y, rara vez, más de unos días).
7) Sensación crónica de vacío.

8) Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p. ej., exhibición
frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).

9) Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.

· TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD HITRIÓNICA

Criterios diagnósticos

Patrón dominante de emotividad excesiva y de búsqueda de atención, que comienza en las

primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se
manifiesta por cinco (o más) de los siguientes hechos:

1) Se siente incómodo en situaciones en las que no es el centro de atención.

2) La interacción con los demás se caracteriza con frecuencia por un

comportamiento sexualmente seductor o provocativo inapropiado.

3) Presenta cambios rápidos y expresión plana de las emociones.

4) Utiliza constantemente el aspecto físico para atraer la atención.

5) Tiene un estilo de hablar que se basa excesivamente en las impresiones y que

carece de detalles.

6) Muestra autodramatización, teatralidad y expresión exagerada de la emoción.

7) Es sugestionable (es decir, fácilmente influenciable por los demás o por las
circunstancias).

8) Considera que las relaciones son más estrechas de lo que son en realidad.

· TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA

Criterios diagnósticos

Patrón dominante de grandeza (en la fantasía o en el comportamiento), necesidad de

admiración y falta de empatia, que comienza en las primeras etapas de la vida adulta y se
presenta en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los siguientes
hechos:
 1) Tiene sentimientos de grandeza y prepotencia (p. ej., exagera sus logros y
talentos, espera ser reconocido como superior sin contar con los
correspondientes éxitos).

2) Está absorto en fantasías de éxito, poder, brillantez, belleza o amor ideal

ilimitado.

3) Cree que es “especial” y único, y que sólo pueden comprenderle o sólo puede
relacionarse con otras personas (o instituciones) especiales o de alto estatus.

4) Tiene una necesidad excesiva de admiración.

5) Muestra un sentimiento de privilegio (es decir, expectativas no razonables de

tratamiento especialmente favorable o de cumplimiento automático de sus
expectativas).

6) Explota las relaciones interpersonales (es decir, se aprovecha de los demás

para sus propios fines).

7) Carece de empatia: no está dispuesto a reconocer o a identificarse con los

sentimientos y necesidades de los demás.

8) Con frecuencia envidia a los demás o cree que éstos sienten envidia de él.

9) Muestra comportamientos o actitudes arrogantes, de superioridad.

GRUPO C

Los sujetos con estos trastornos suelen parecer ansiosos o temerosos. Muestran un patrón
penetrante de temores anormales (monto de ansiedad o miedo anormal), incluyendo
relaciones sociales, separación y necesidad de control. Focalización en evitación de
ansiedad.

· TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD EVITATIVA

Criterios diagnósticos

Patrón dominante de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a

la evaluación negativa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está
presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes
hechos:

1) Evita las actividades laborales que implican un contacto interpersonal significativo por
miedo a la crítica, la desaprobación o el rechazo.

2) Se muestra poco dispuesto a establecer relación con los demás, a no ser que esté
seguro de ser apreciado.
3) Se muestra retraído en las relaciones estrechas porque teme que lo avergüencen o
ridiculicen.

4) Le preocupa ser criticado o rechazado en situaciones sociales.

5) Se muestra inhibido en nuevas situaciones interpersonales debido al sentimiento de

falta de adaptación.

6) Se ve a sí mismo como socialmente inepto, con poco atractivo personal o inferior a los
demás

· TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD DEPENDIENTE

Criterios diagnósticos

Necesidad dominante y excesiva de que le cuiden, lo que conlleva un comportamiento

sumiso y de apego exagerado, y miedo a la separación, que comienza en las primeras
etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por
cinco (o más) de los siguientes hechos:

1) Le cuesta tomar decisiones cotidianas sin el consejo y la reafirmación excesiva

de otras personas.

2) Necesita a los demás para asumir responsabilidades en la mayoría de los

ámbitos importantes de su vida.

3) Tiene dificultad para expresar el desacuerdo con los demás por miedo a perder
su apoyo o aprobación. (Nota: No incluir los miedos realistas de castigo.)

4) Tiene dificultad para iniciar proyectos o hacer cosas por sí mismo (debido a la
falta de confianza en el propio juicio o capacidad y no por falta de motivación o
energía).

5) Va demasiado lejos para obtener la aceptación y apoyo de los demás, hasta el

punto de hacer voluntariamente cosas que le desagradan.

6) Se siente incómodo o indefenso cuando está solo por miedo exagerado a ser
incapaz de cuidarse a sí mismo.

7) Cuando termina una relación estrecha, busca con urgencia otra relación para
que le cuiden y apoyen.

8) Siente una preocupación no realista por miedo a que lo abandonen y tenga que
cuidar de sí mismo.
· TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVA

Criterios diagnósticos

Patrón dominante de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e

interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la franqueza y la eficiencia, que comienza en las
primeras etapas de la vida adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta
por cuatro (o más) de los hechos siguientes:

1) Se preocupa por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o
los programas hasta el punto de que descuida el objetivo principal de la
actividad.

2) Muestra un perfeccionismo que interfiere con la terminación de las tareas (p. ej.,
es incapaz de completar un proyecto porque no se cumplen sus propios
estándares demasiado estrictos).

3) Muestra una dedicación excesiva al trabajo y la productividad que excluye las

actividades de ocio y los amigos (que no se explica por una necesidad
económica manifiesta).

4) Es demasiado consciente, escrupuloso e inflexible en materia de moralidad,

ética o valores (que no se explica por una identificación cultural o religiosa)

5) Es incapaz de deshacerse de objetos deteriorados o inútiles aunque no tengan

un valor sentimental.

6) Está poco dispuesto a delegar tareas o trabajo a menos que los demás se
sometan exactamente a su manera de hacer las cosas.

7) Es avaro hacia sí mismo y hacia los demás; considera el dinero como algo que
se ha de acumular para catástrofes futuras.

8) Muestra rigidez y obstinación.

MENTALIZACIÓN Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

MENTALIZACION

DEFINICION → Capacidad de mentalizar o función reflexiva que denota la

comprension de la conducta de uno mismo y la de los otros en terminos de estados
mentales (2-3 años)

Permite comprender que a las conductas o comportamientos de las personas subyacen

intenciones y emociones que son inobservables, cambiantes y dinamicas. Permite ver que
los estados mentales organizan y aportan coherencia a nuestras propias conductas.
Es una funcion especifica de la regulacion afectiva y una habilidad clave en la
organizacion del self. Se relaciona con la posibilidad de crear una trama representacional.
En su ausencia no puede haber un sentido robusto del self, ni interacciones sociales
constructivas, ni reciprocidad en las acciones, asi como tampoco seguridad personal.
Actividad mental, predominantemente preconsciente e imaginativa en la que tenemos que
imaginar lo que otras personas pueden estar pensando o sintiendo.

Implica un componente autoreflexivo y uno interpersonal. Posibilita la capacidad de

distinguir realidad interna de realidad externa

CONSTRUCCION DE LA CAPACIDAD DE MENTALIZAR:

Se adquiere a traves de las relaciones interpersonales tempranas. → La comprension de los

demas depende de si nuestros propios estados mentales se vieron comprendidos
adecuadamente por adultos cariñosos, atentos y no amenazadores..

El proceso es intersujetivo → El niño consigue conocer la mente del cuidador de acuerdo a

como el cuidador intenta commprender y contener el estado mental del niño.

Un cuidador reflexivo incrementa la probabilidad de apego seguro en el niño, apego que a

su vez, facilita su desarrollo de la capacidad de mentalizar → Una relacion de apego seguro
provee un contexto tambien seguro para que el niño explore la mente del cuidador y de esta
manera conozca mas acerca de las mentes

Existen tres componentes críticos en su construcción:

1) Especularizacion → Alude al proceso por el cual el cuidador, mediante su

funcion reflexiva, refleja la experiencia interna emocional del infante y la
organiza, al calmar y reafirmar, en lugar de intensificar su emociones, devuelve el
estado emocional del infante de forma metabolizada, como algo tolerable.

o De esta manera estimula al niño para comenzar a organizar una

experiencia del self de a cuerdo a grupos de respuesta (emociones o
deseos)

o Proceso de ligazon simbolica mediante el cual el niño es capaz de nombrar

la experiencia como correspondiente a una emocion especifica.

2) Parentalizacion reflexiva→ cambio hacia la interpretacion de la conducta del

cuidador en terminos intencionales mas que teleologicos

o Importancia en la capacidad de los padres de observar los cambios en el

estado mental del niño → cuidador sensible → piedra angular del apego
seguro.
 o Inconscientemente, y de manera profunda, el cuidador adscribe un estado
mental al niño con su conducta, trata al niño como un agente mental, lo
que es percibido por el niño y usado en la transformacion de los modelos
teleologicos, y entonces, en el desarrollo de un sentimiento de mismidad
mental.

o La atribucion al niño de una mente diferente favorecera el desarrollo de la

capcidad de discriminar exterior - interior.

3) Cambio desde una realidiad psiquica dual a una singular y unica → En un

comienzo los niños pequeños operan con modelos prementalizadores
(teleologicos de la conducta). Es decir, la conducta de los objetos se
interpreta por lo que se ve, no por inferencias.

a. Modelo de equivalencia psiquica → realidad mental se equipara con la

realidad exterior

b. De manera progresiva, se adquiere la capacidad del niño de modular y

simbolizar la experiencia afectiva a traves del lenguaje, el cual produce un
salto crucial en el 4to año de vida con el establecimiento de la teoria de la
mente → Proceso posibilitado por la funcion reflexiva de sus otros
significativos.

c. El desarrollo del niño y la percepcion de los eestados mentales propios y

de los demas depende de su observacion del mundo mental de su
cuidador.

La realidad interna y externa estan relacionadas pero se acepta que son

diferentes

MENTALIZACION MULTIDIMENSIONAL → 4 dimensiones

Una mentalizacion eficaz requiere, no solo que el individuo sea capaz de mantener un
equilibrio entre estas dimensiones, sino tambien que sepa aplicarlas adeccuadamente
dependiendo del contexto.

1. MENTALIZACION AUTOMATICA (IMPLICITA) VERSUS CONTROLADA

(EXPLICITA)

Controlada → refleja un proceso relativamente lento y secuenciado, normalmente verbal,

que exige reflexion, atencion, conciencia, intencion y esfuerzo.
Automatica → Procesamiento mucho mas rapido, tiende a ser un acto reflejo y exige poca
o ninguna atencion, conciencia, intencion y esfuerzo

La mayor parte de nuestras mentalizaciones tienden a ser automaticas. La mayoria de los

intercambios directos no requieren de mayor atencion. En un entorno de apego seguro,
relajamos la mentalizacion controlada y vigilamos menos las intenciones sociales

El buen funcionamiento de la mentalizacion implica la capacidad de poder cambiar de

forma flexible desde la mentalizacion automatica a la controlada cuando la situacion lo
exige.

2. MENTALIZACION SOBRE OTROS VERSUS UNO MISMO

Implica la capacidad de mentalizar nuestro propio estado, el self, o el estado de otras

personas. Ambas capacidades se hallan estrechamente vinculadas, dado que dependen
de substratos neurologicos comunes.

3. MENTALIZACION INTERNA VERSUS EXTERNA

Mentalizar puede implicar que tengamos que hacer inferencias basadas en los
indicadores externos de los estados mentales de una persona (ej expresiones faciales) o
averiguar la experiencia interna de alguien a partir de lo que sabemos de el y la situacion
en la que se encuentra

Incluye tambien pensar en uno mismo y en los propios estados mentales → se aplica al self.
La falta de confianza en el propio estado interior crea una sed de pistas aun cuando no
esten dirigidas a uno mismo.

Interna:
● Capacidad de formular juicios sobre los estados mentales basandose en los estados
internos.
● Asociado a la hipermentalizacion

Externa:
● Sensibilidad a la comunicacion no verbal
● Tendencia a hacer juicios basados en percepciones y caracteristicas externas
● Puede abocar asunciones tempranas no controladas por vigilancia interna

4. MENTALIZACIÓN COGNITIVA VERSUS AFECTIVA

Cognitiva → Capacidad de razonar, reconocer y nombrar los estados mentales.

● Un foco cognitivo implica una menor empatia emocional, una lectura de la mente
como mere juego intelectual y racional y una tendencia a la hipermentalizacion vacia
de nucleo emocional.
Afectiva → Capacidad de comprender el sentimiento que acompaña dichos estados →
empatia y sentido del self.
● Un foco afectivo implica una hipersensibilidad a las señales emocionales, una
tendencia a verse desbordado por los afectos cuando se piensa en estados
mentales

Todos tendemos a ser más o menos hábiles en algunas de las 4 dimensiones.

Individuos con TLP → Desequilibrios o rotundos fallos para mentalizar. Suelen perder la
capacidad para la mentalización controlada y les cuesta imaginar un escenario lógico con el
que comprender los estados mentales ajenos

- Los pacientes con trastornos personalidad suelen presentar dificultades en esas

dimensiones y como consecuencia se producen fallos al mentalizar.

- Ej. cuando hay una situación emocionalmente intensa cuesta tener en cuenta el punto
de vista del otro y es probable haga suposiciones basadas en observaciones triviales
(Ej. bostezó, no quiere estar conmigo).

- La activación del sistema de apego está vinculada a la desactivación de la

mentalización.

- Cuando falla la mentalización emergen modos no mentalizadores

- Cuando falla de esta manera la mentalizacion tiende a producirse una reemergencia

de los modos de conducta no mentalizadores, abocando profundas complicaciones y
perturbaciones en las relaciones.

MODOS DE PENSAMIENTO NO MENTALIZADORES → modo de equivalencia psiquica,

modo teleologico, modo simulado.

1) Equivalencia psíquica

- Los pensamientos y sentimientos se tornan demasiado reales, hasta el punto en

el que se le hace difícil concebir posibles alternativas.--> concrecion del
pensamiento
- El individuo cree cada vez más que su propia perspectiva es la única posible. Es
una abrumadora sensación de certeza acerca de su experiencia subjetiva que
lleva a un dramatismo y a un riesgo de las experiencias vitales
- Da lugar a la identificación proyectiva, principal mecanismo de defensa del TLP
(Kernberg, 1999).
- Inevitable en situaciones donde la emoción domina a la cognición.

2) Modo teleológico
 - Los estados mentales son reconocidos y creídos solo si sus resultados son
físicamente observables.
- Sólo se consideran verdaderos indicadores de las intenciones de los demás los
cambios en la dimensión física, expresados a través de conductas que generan
resultados observables.
- Pérdida momentánea de la mentalización controlada.
- Focalización sólo en lo externo.
- Ausencia de mentalización implícita.
- Abuso de mentalización para controlar a otros (fines teleológicos). Se da cuando
el foco se centra exclusivamente en lo externo

3) Modo simulado / como sí

- Disociación total entre los estados mentales y la realidad física, entre lo interno
y lo externo.
- Las ideas no tienden un puente entre la realidad externa y la interna.
- El discurso del paciente le parece al oyente vacío, carente de significado,
inconsecuente y circular.
- Con frecuencia los afectos no se corresponden con el contenido de los
pensamientos
- Pobre razonamiento sobre las creencias-deseos y vulnerabilidad a la fusión con
los demás
- Los pensamientos y sentimientos se desgajan de la realidad. Crea modelos
mentales y mundos simulados que solo pueden mantener mientras permanezcan
completamente separados del mundo real.
- Pueden hipermentalizar o pseudomentalizar un estado del cual pueden decir
muchas cosas, pero con poco significado verdadero o con escasa conexión con
la realidad
- Aparece cuando el foco se centra exclusivamente en las características
externas y se descuidan las internas. Se torna inevitable cuando no está bien
establecida la mentalización controlada, reflexiva y explicita

ALIEN SELF → Dado que la mentalizacion genera coherencia en el self, la vacilacion en la

mentalizacion puede indicar un sentido de fragmentacion.

El alien self refiere a una discontinuidad en el yo → cuando el niño no puede desarrollar

una representacion de su propia experiencia a traves del reflejo parental internaliza la
imagen de su cuidador, afirmandola como una parte de la representación de sí mismo

CLINICA:

CONFIANZA EPISTEMICA → Enfatiza la importancia social y emocional de la confianza

que depositamos en la información que nos transmiten otras personas sobre el mundo
social → el grado y las formas en las que podemos considerar que el conocimiento social es
genuino y relevante para nosotros.
Sensibilidad especial a las formas de comunicación de este tipo → el cuidador señala al
niño que aquello que le trasmite es relevante y puede ser considerado como un
conocimiento cultural, útil y valido.

El cuidador se sirve de las SEÑALES OSTENSIVAS ya que los niños se muestran

preparados para responder con una particular atención a estas → contacto ocular,
reactividad contingente por turnos, utilización de un tono de voz especial.

Estas señales indican al bebe que el cuidador lo reconoce como individuo y agente
mentalizador, que piensa y siente. Promueven la confianza epistémica e indican que el
cuidador está tratando de transmitir algo relevante y significativo que debe ser recordado

En los pacientes con TP tiende a predominar la desconfianza epistémica, esto hace que
tiendan a no poder aceptar e incorporar experiencias o informaciones nuevas. Por eso
proponen pensar al TP como un fallo en la comunicación.
El individuo con una historia traumática tendrá pocas razones para confiar y rechazará
información que no sea consistente con sus creencias (En terapia serán de difícil acceso).
La persona no puede cambiar porque es incapaz de aceptar nueva información.

Los Individuos con experiencias sociales que abocaron un estado de desconfianza

epistémica:

- Imaginan que los motivos de comunicación son negativos

- Son resistentes a la nueva información y son vistos como rígidos, tercos e
incluso irracionales porque tratan con sospecha el nuevo conocimiento del
comunicador, sin internalizarlo.
- El individuo con una historia traumática tiene pocas razones para confiar y
rechazara la información que no sea consistente con sus creencias.
- Resistencia al cambio, oír sin escuchar.
- A pesar de las conductas solidarias de uno de los padres o del terapeuta,
insistira en sentirse abandonado, traicionado y falto de apoyo.
- Ciego a la evidencia contraria a sus convicciones

Tratamientos en estos casos → Basados en tres sistemas esenciales de comunicacion

basados en la confianza epistemica y el aprendizaje social

El tratamiento basado en la mentalización (MBT) buscará restablecer la confianza

epistémica. Que le permita incorporar informaciones y experiencias nuevas. La
mentalización será el foco central de la terapia.

Se ha encontrado que en los casos de Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), resultan

eficaces tres tipos de terapias diferentes: MBT (Terapia Basada en la Mentalización), TFT
(Terapia Focalizada en Transferencia) y DBT(Dialectical Behavioral Treatment). Tienen en
común que poseen un claro armazón teórico y un modelo fiable para la administración del
tratamiento.

Bateman y Fonagy sugieren que todo tratamiento eficaz implica los siguientes tres sistemas
de comunicación, que relacionan la confianza epistémica y el aprendizaje social.
1) Sistema de comunicación 1. Comunicación del modelo terapéutico basado
en el contenido. La enseñanza y el aprendizaje de contenidos y el aumento
de la apertura epistemica.
- Permite al paciente examinar las cuestiones que se consideran centrales para el
- Se informa cómo se trabajará.
- Identificación de vulnerabilidades, discusión diagnóstica, revisión patrones
apego, psicoeducación, objetivos con paciente.
- Comunicación que sirve de señal ostensiva incrementando la confianza
epistemica del paciente.
- Desencadena en el paciente una sensacion de verse personalmente reconocido
por el terapeuta. → reduce su vigilancia epistemica.
- Suministra modelo de mente y comprensión de su trastorno, se siente
reconocido como agente para tomar decisiones (entendido y reflejado)

2) Sistema de comunicación 2. Mentalización como factor común. La

reemergencia de la mentalizacion robusta

- Genuina postura de no saber.

- Exploración desde la perspectiva del paciente.
- Validación empática.
- Contexto de apego para explorar.
- El paciente tiene en cuenta el punto de vista del terapeuta y viceversa.
- Se espera acceda a nueva información.
- El terapeuta muestra de qué modo se acopla su mentalización con la del
paciente. De modo que tanto el paciente como el terapeuta llegan a verse
mutuamente con más claridad como agentes intencionales
- La mente del terapeuta se abre al paciente a tal punto que le muestra
activamente su mentalización acerca del paciente, comunicándole su
perspectiva. Le indica al paciente que otra mente puede ser útil para aclarar los
estados mentales y aumentar la sensación de agencia. → incrementa la
confianza epistemica

3) Sistema de comunicación 3. Aprendizaje social en contexto de confianza

epistémica. La reemergencia del aprendizaje social con una mentalización
mejorada.

- Mejora de la comprensión de las situaciones sociales propiciada por la mejora

de la mentalización, conduce a la posibilidad de comprender a otras personas
importantes en la vida del paciente.
- Focalización en respuestas sensibles de los demás y se sienta entendido.
- Reconocimiento de que las respuestas negativas no son más que eso. Poder
tolerarlas.
- Las respuestas sociales pueden ser fuentes de aprendizaje (actualizan
conocimiento de si y de los demás).
- Cambio es posible si puede utilizar al entorno social de manera positiva.
 - Favorecer la auto-agencia (sentirse dueño de sí). Poder anticipar cómo puede
sentir ante situaciones
- La mejora en la comprensión de situaciones sociales, propiciada por la mejora
en la mentalización conduce a una mejora a la hora de comprender a otras
personas importantes en la vida del paciente, lo cual crea a su vez el potencial
de que este perciba una respuesta sensible y se sienta entendido

Dar lugar a unas relaciones interpersonales mas confiadas y abrir asi al paciente a
una nueva comprension de situaciones sociales especificas de la vida diaria.

Se relaja el estado de →→→→→→→ Aumenta su capacidad para confiar y

hipervigilancia epistemica descubrir nuevas formas de aprender acerca
de los demas
↓↓

Experiencias sociales del paciente, positivas pero descartadas por la hipervigilancia tienen
ahora potencial de impactar positivamente y convertirse en fuentes de aprendizaje
↓↓

A medida que experimentan las interacciones sociales como venignas actualizan sus
conocimientos sobre si mismo y los demas
↓↓

La mentalización promueve a una mejoría en la sensación de confianza epistémica, la cual

nos permite aprender de las experiencias sociales → se mantiene más allá de la terapia

‘’La mentalizacion es una funcion especifica de la regulacion afectiva’’

REGULACION AFECTIVA

● Entendida como la capacidad de controlar y modular nuestras respuestas afectivas.

Interviene a lo largo de toda la vida, relacionandose con la capacidad de tener un
buen contacto consigo mismo y con el entorno, al igual que con la capacidad de
mentalizacion.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y APEGO: DIAGNÓSTICO Y EVOLUCIÓN.

(ETCHEVERS, M., HELMICH, N. & GIUSTI, S.)

Modelo de los cinco factores y los TP

El desarrollo analítico factorial del Modelo de los cinco factores proporciona una estructura
coherente, conceptual y empírica (Lynam & Widiger 2001). En esta línea, Thomas Widiger y
Thomas Costa (2012) proponen considerar a los trastornos de la personalidad como
variantes desadaptativas de la personalidad. Retoman el Modelo de los cincos factores para
explicar la estructura general de la personalidad en la cual se distinguen cinco dominios:
apertura a la experiencia, responsabilidad, extraversión, amabilidad, neuroticismo.

Según Robert McCrae y Paul Costa (2012) la Apertura a la experiencia hace referencia a
la presencia de imaginación activa, sensibilidad estética, capacidad de introspección o
curiosidad intelectual. Costa y McCrae (1980) definen la Responsabilidad como aquellos
rasgos ligados a la capacidad para controlar los impulsos, actuar con propósitos o metas
claras, planificar, organizar y llevar adelante proyectos e ideas. En el 2008, David Funder,
Oliver John, Robins Richard y Lawrence Pervin ubican como rasgos de la Extraversión a
aquellos que reflejan la tendencia a comunicarse con las demás personas, a ser asertivos,
activos y verbalizadores. La Amabilidad agrupa los rasgos que se asocian a la capacidad
para establecer vínculos psicosociales, al altruismo, y a una amplia disposición a
preocuparse por los demás (McCrae y Costa, 2012) . El Neuroticismo se define como la
predisposición a experimentar emociones negativas como miedos, sentimientos de culpa,
tristeza, enojo, o como la inestabilidad emocional (Costa & McCrae, 1980; Widiger, 2009).

Distintos autores retoman el Modelo de los cinco factores y observan que los pacientes con
TLP tienden a puntuar bajo en nivel de agudeza y conciencia, y alto en nivel de
neuroticismo

Apego

La estructuración psíquica en el ser humano se constituye a partir de la protección brindada

por un cuidador que responda a las necesidades del infante.

Bowlby plantea cuatro sistemas de conductas relacionados íntimamente entre sí, las cuales
son consideradas heterogéneas y dependen de distintos factores contextuales e
individuales para su activación y desactivación, su intensidad y morfología.

El primer sistema se basa en las conductas de apego, es decir, en aquellas que fomentan
la proximidad y el contacto con las figuras de los cuidadores, considerados como base
segura que promueven la exploración. Entre estas conductas se encuentra el llanto, la
sonrisa, las vocalizaciones y los balbuceos. Al distanciarse de la figura de apego o sentirse
en peligro, las mismas se activan para restablecer la proximidad. En el segundo sistema
se encuentran aquellas conductas de exploración, las mismas disminuyen al aumentar las
conductas de apego.

Los dos sistemas anteriores se ven facilitados por la activación de un tercer sistema en
relación a las conductas de miedo a los extraños. Mientras que el cuarto sistema
denominado afiliativo, implica sostener la proximidad y la interacción con los otros
cercanos y con aquellos con los que aún no hay un vínculo afectivo.

El patrón de apego seguro, implica un patrón de apego saludable y se observa en aquellos

casos donde el cuidador se muestra atento, sensible y disponible. De esta forma, el niño se
siente seguro en presencia de su cuidador y al ausentarse experimenta ansiedad y malestar
por la separación, reduciéndose la exploración y el juego. Cuando el cuidador reaparece,
busca el contacto físico, la ansiedad disminuye, y retoma la conducta exploratoria.
Por otra parte, en el apego inseguro-evitativo, se observó que algunos niños exploraban e
inspeccionaban los juguetes ignorando la presencia de la madre, mostrándose bastante
independientes. Cuando ésta abandona la habitación, no se observaron modificaciones en
la conducta de los niños, ni se veían afectados, y al regresar la misma, no intentaban el
contacto físico con ella. Ainsworth y Bell (1970) interpretaron que estos niños sentían que
no contaban con el apoyo de la figura de apego y respondían de una forma defensiva,
negando la necesidad de su madre para evitar frustraciones.

Otro patrón de apego es el inseguro-ambivalente. Estos niños se mostraban preocupados

y con poca exploración. Al retirarse la madre de la habitación se incrementa la ansiedad de
separación. Mientas que al regresar se los observaba irritables y ambivalentes en relación a
la resistencia y el acercamiento de contacto. La hipótesis asociada a estas pautas de apego
es que las madres de estos niños se habían mostrado responsables y sensibles en algunas
ocasiones, y frías e insensibles en otras. Estas inconsistencias por parte de la figura de
apego conlleva a la inseguridad en el niño respecto de la disponibilidad de la madre.

A los tres tipos de apego desarrollados por Ainsworth y Bell (1970), se ha propuesto
recientemente un cuarto tipo denominado inseguro desorganizado el cual presenta
características en común con los dos apegos inseguros (Main y Solomon, 1986). Se
observa en estos niños un comportamiento inentendible y bizarro ante la separación de la
madre. Cuando se reúnen con la misma y como consecuencia de una total desregulación
emocional, el niño responde con conductas confusas y contradictorias como: esterotipias,
quedarse inmóvil, autolesionarse o incluso querer escapar de la habitación. En los niños
que desarrollan este patrón de apego se observa mayor inseguridad.

Bateman y Fonagy (2004) afirman que las personas con TLP son inseguras en su apego,
sin embargo, consideran que las descripciones de apego inseguro desde la infancia o
adultez no proporcionan un relato clínico adecuado ya que el apego ansioso es muy común
(Broussard & Northup, 1995), y que estos patrones de apego persisten relativamente
estables de la infancia a la adultez (Main, Kaplan & Cassidy, 1985). En contraposición, se
ubica como rasgo distintivo de los TLP la ausencia de estabilidad del patrón de apego
(Higgitt & Fonagy, 1992).

4.1 Apego y regulación afectiva

La regulación afectiva fue definida como la capacidad de controlar y modular nuestras

respuestas afectivas. La misma interviene no sólo en la primera infancia sino a lo largo del
desarrollo de la vida adulta propiciando la capacidad de simbolización, un buen contacto
con uno mismo y con el ambiente.

Fonagy, Gergely, Jurist y Target (2002) establecen una relación entre regulación afectiva y
mentalización, siendo la mentalización un factor primordial en la organización del self y en la
regulación afectiva, que integra aspectos afectivos y cognitivos.

La mentalización, es definida como la capacidad de percibir y comprender la conducta

propia y la de los demás en términos de estados mentales. Implica un componente
autorreflexivo y un componente interpersonal, que posibilitan al individuo distinguir la
realidad interna de la externa (Fonagy, 1999). Mientras que la regulación del afecto
consiste en el proceso de elaborar estados mentales logrando un sentido de agencia (Stern,
1985). De todas formas, el sentido de ser agente de sí mismo también depende de la
mentalización, en tanto el sentimiento de propiedad de las acciones está en relación al
estado mental que inició la acción

5. Características nucleares del TLP

El TLP se encuentra clasificado en el DSM-5 (APA, 2014) dentro del grupo B de la categoría
de trastornos de la personalidad, junto con los subtipos límite, histriónico y narcisista. Se
caracteriza por pensamientos polarizados y dicotómicos, y una desregulación emocional
que conlleva a la impulsividad y vínculos interpersonales inestables

5.1 Inestabilidad emocional

Distintos autores convergen en que en el TLP se presenta una grave disfunción en cuatro
áreas: emocional, conductual, interpersonal y cognitiva (Gunderson, 2001; Linehan, 1993;
Skodol et al, 2002). Entre aquellas características que aumentan la vulnerabilidad
temperamental en el TLP se encuentra la agresividad impulsiva, la inestabilidad afectiva
(Siever et al, 1991; Skodol et al, 2002), y la vulnerabilidad emocional (Linehan, 1993;
Livesley et al, 1998; Zanarini et al, 1997). Sin embargo, los autores incluyen un nuevo factor
como una característica fundamental en la vulnerabilidad intelectual: la sensibilidad a la
ansiedad. La misma es considerada como una característica diferencial individual y estable,
incluye la propensión a la creencia de que los síntomas relacionados con la ansiedad
tendrán consecuencias somáticas, cognitivas y/o sociales negativas (Reiss, 1991).

Calkins y Hill, (2007) definen a la regulación emocional como conductas habilidad y

estrategias ya sea conscientes o inconscientes, automáticas o voluntarias que permiten
modular, inhibir o aumentar la expresión o experiencia emocional.

La disregulación emocional suele manifestarse como enfado intenso e injustificado.

Mosquera, Gonzalez y Van der Hart (2010) señalan que en el TLP predomina una
inestabilidad emocional, acompañada de una sensación de vulnerabilidad casi permanente,
una marcada reactividad a factores externos, y una dificultad para funcionar
adaptativamente por largos períodos de tiempo. Esto se ve reflejado en la sintomatología
del TLP dado que la mayoría llevan vidas caóticas y presentan conflictos interpersonales,
siendo tanto su visión de los eventos así como el autoconcepto frágiles y variables. Se trata
de sujetos con un alto nivel de autoengaño, incapacidad para escuchar, y entienden al otro
como un ser manipulable (Rubio Larrosa, 2006).

5.2 Impulsividad

La inestabilidad afectiva y la amplitud e intensidad de los estados de ánimo negativos ha

sido asociada una significativa probabilidad de impulsividad.

La impulsividad es entendida como una dificultad en la reflexión del impacto de las propias
acciones en los demás o en uno mismo. Al respecto, Fonagy (2000) explica que la
impulsividad de estos pacientes puede ser por falta de conciencia de sus estados
emocionales asociada con la ausencia de representación simbólica de los mismos y por las
estrategias físicas centradas en la acción que predominan mayormente en las relaciones
amenazantes, es decir, los comportamientos del otro son interpretados según las
consecuencias observables y no por su intencionalidad.

Bateman y Fonagy (2016), han observado que la impulsividad afecta diversas áreas:
atención, planificación y acción. La atención se ve disminuida ya que los pacientes tienden a
aburrirse con facilidad y presentan dificultad para sostener el foco en un tema o
concentrarse en una tarea. Por otra parte, los pacientes con diagnóstico de TLP presentan
una falla en planificación debido a una carencia en la premeditación, la consideración o la
preocupación sobre las consecuencias de sus acciones. Por último, la acción es ejecutada
sin reflexión previa, a veces en relación a acciones agradables como desagradables.

El diagnóstico de TLP se considera un factor de riesgo suicida. La tasa de suicidio ronda

entre el 3% y el 9,5% de pacientes con TLP, siendo el número de intentos anteriores de
suicidio, el predictor más fuerte del comportamiento suicida futuro.

Existen ciertas variables en la historia personal que generan más riesgo de suicidio
consumado, entre los cuales se encuentran: trauma infantil, abuso sexual, entorno familiar y
social desfavorable, familiares que se hayan suicidado, autolesiones no letales e intentos
anteriores de suicidio. La etiología del TLP se encuentra vinculada, entre otros factores, a
una alta prevalencia de situaciones de abuso infantil y que se correlaciona
significativamente con la cantidad de intentos de suicidios, debido a que se considera un
factor determinante en el desarrollo de conductas autolesivas.

La alta tasa de intentos de suicidio en pacientes con TLP se encuentra relacionada con las
características predominantes del trastorno, tales como la desregulación emocional, los
cambios bruscos de humor, los conflictos de identidad, el miedo a la soledad, y la
impulsividad, siendo esta última la más asociada al comportamiento suicida. En este
sentido, el tratamiento de la impulsividad debe ser un objetivo relevante en la terapia para
prevenir futuros intentos de suicidios

Forti Sampietro y Forti Buratti (2012) clasifican las conductas autolesivas en cinco
subgrupos.

1) Autolesiones no autolíticas directas: conductas meditadas que implican un daño directo

en el cuerpo, aunque sin intención suicida, como cortes superficiales;

2) Autolesiones no autolíticas indirectas: no causan un daño directo sobre el cuerpo pero

sí un perjuicio a uno mismo como las relaciones abusivas o el consumo problemático de
sustancias, entre otros;

3) Intento autolítico frustrado no letal: tentativa de suicidio que no alcanza su objetivo

debido a que el método utilizado no es letal.

4) Intentos autolíticos letales frustrados: intento de suicidio que no ha llegado a su fin pero
que cuenta con un método viable y riesgoso.

5) Suicidio consumado: termina con la vida del paciente.

Si bien las autolesiones no autolíticas son un factor de riesgo, cumplen la función de regular
emocionalmente al paciente y no siempre tienen por objetivo al suicidio. Las mismas se
encuentran asociadas a altos niveles de impulsividad, agresividad, sentimientos negativos,
baja autoestima y depresión. Es significativo aclarar que no toda autolesión implica riesgo
de suicidio consumado o un diagnóstico de TLP. Tampoco lo es la frecuencia y variedad de
la lesión, pero sí la gravedad de la misma

Fonagy (2000) retoma la temática del suicidio por la relevancia que tiene para los clìnicos.
Refiere que los mismos deben estar alertados de los modelos de apego desorganizado que
caracterizan a estos pacientes. En relación a ésto, sostiene que los intentos de suicidio son
un intento forzado de restablecer una posible respuesta para evitar el abandono. Este autor
explica al abandono como la reinternalización de la intolerable autoimagen “ajena” que lleva
a la destrucción del self. Desde esta perspectiva, el suicidio sería la destrucción fantaseada
de este otro “ajeno” dentro del self.

5.3 Conflicto interpersonales

Los pacientes con TLP experimentan mayores dificultades para resolver los problemas
sociales y perturbaciones en sus relaciones románticas.

Fonagy (2000) señala que los pacientes con TLP no pueden imaginar al otro teniendo una
construcción de la realidad diferente de las que ellos experimentan como convincentes, es
por esto que sus esquemas interpersonales son extremadamente rígidos.

Estos pacientes realizan grandes esfuerzos para evitar un abandono real o imaginado, lo
cual podría dar lugar a cambios en la autoimagen, el afecto, la cognición y el
comportamiento, así como percibir sentimientos crónicos de vacío. Como consecuencia de
esto, las relaciones interpersonales suelen ser intensas e inestables debido a que la
idealización o devaluación de la percepción que tienen de las personas se encuentran
sujetas a cambios bruscos y caprichosos.
Trastornos de la personalidad Borderline: Teo 9 y prac 11.
Apegos patologicos y accion terapeutica. Fonagy

- Existe una asociacion especifica entre el maltrato infantil y ciertos trastornos de

personalidad. → Cuidadores dentro del llamado espectro Borderline.

Hay estudios que demuestran distorsiones considerables de la representación del apego en

individuos con trastornos de personalidad, sobre todo Borderline → Mayoritariamente
patrones de apego preocupados (AAI, Entrevista del Apego Adulto). Asociados con
experiencias no resueltas de trauma y una llamativa reduccion de la capacidad reflexiva

Individuos que han afrontado el maltrato infantil rechazando captar los pensamientos de sus
figuras de apego, evitando tener que pensar sobre los deseos de sus cuidadores de
hacerles daño. → Alteran defensivamente su capacidad para representar estados
mentales propios y de los demas, cuestión que los lleva a operar con impresiones
esquematicas e imprecisas sobre pensamientos y sentimientos.

Impacto del maltrato e n la funcion reflexiva:

- El maltrato infantil puede hacer que los infantes se retiren del mundo mental →
Estudios que demuestran deficits especificos en tareas que requieren
mentalizacion, especialmente en quienes sufrieron abusos sexuales/fisicos.

El aislamiento psicologico aumenta el malestar y activa el sistema de apego. La necesidad

de proximidad persiste asi e incluso se incrementa como consecuencia del malestar del
abuso. La proximidad mental se hace insoportablemente dolorosa y la necesidad de
cercania se expresa a nivel fisico. El infante puede paradójicamente sentirse impulsado a
acercarse físicamente al abusador.

Su capacidad para adaptarse, modificar o evitar la conducta del abusador se ve reducida

por una limitada capacidad de mentalizacion → Apego desorganizado. (predomina en
infantes maltratados)

Borderline → Se corresponde con una organizacion del self no mentalizante. Formas de

apego despreocupado y preocupado (AAI)

- Estos individuos se ven en desventaja porque:

a) Sus cuidadores no facilitaron su capacidad de mentalizacion en una relacion de
apego seguro → vulnerabilidad
b) Han adquirido una falta de interes emocional para considerar la perspectiva de los
demas → trauma
c) Las relaciones subsecuentes se ven amenazadas por la falta de un modelo que
haga atribuciones sobre el estado mental en el trauma original y en las experiencias
ulteriores → falta de resistencia
d) Se vuelven hipervigilantes hacia los otros pero sin aprehender sus propios estados.
Reparten sus recursos mentalizantes de forma no balanceada entre sus mundos
internos y externos → adaptacion no balanceada.
La funcion reflexiva y su contexto de apego son la base de la organizacicon del self. La
internalizacion de la imagen que el cuidador tiene del infante como un ser intencional es
capital, → Self constitucional = Representacion emergente del self del infante

En caso de malos tratos → la representacion no se correspondera con la experiencia

primaria del infante → la intencionalidad hostil del cuidador excluye una imagen del self
coherente = la experiencia interna no encuentra comprension externa y el afecto contenido
genera mas desregulacion.

Esencia del apego desorgnaizado:

- Ante la falla para encontrar su estado actual especularizado por el otro es probable
que el infante internalice el estado actual de su madre como parte de su propia
estructura del self
- Cuando se ve confontado con un cuidador asustado o atemorizante, el infante
incluye como parte de si mismo el sentimiento de ira, odio, o miedo de su madre y la
imagen de si mismo como atemorizante o inmanejable
- Esta dolorosa imagen debe externalizarse para que el infante adquiera una
autorrepresentación coherente y soportable → Su comportamiento posterior
(manipulacion) debe ser entendido como un intento rudimentario paara hacer
desaparecer los aspectos inaceptables de la autorrepresentacion.

La externalizacion de la imagen de la madre desde dentro de la autorrepresentacion sirve

asi a la funcion de adquirir una autorrepresentacion coherente. → Esta ultima solo puede
ser adquirida si se controla a la madre lo suficiente como para ser un vehiculo adecuado
para que la autorrepresentacion ajena sea experimentada como externa
↓↓
Identificación proyectiva
↓↓
El apego desorganizado se enraiza en un self desorganizado. El individuo cuando esta solo
se siente vulnerable por la proximidad de una representacion torturadora y destructiva de la
que no puede escapar porque es experienciada desde dentro del self, a menos que su
relacion le permita la externalizacion. Se siente literalmente en riesgo de desaparecer, hay
una disolucion de todos los limites entre si y el otro

Sintomatologia Borderline:

1. Sentido inestable del self, como consecuencia de la ausencia de la capacidad

reflexiva. El potencial para una relacion real se pierde, el paciente esta preparando
el camino para el abandono, debido a forzar al otro a comportarse como si fuera
parte de su propia representacion
2. Impulsividad, debida a la falta de conciencia de sus estados emocionales, la
dominancia de estrategias pre mentalisticas centradas en la accion. El
comportamiento se interpreta en terminos de sus consecuencias observables
3. Inestabilidad emocional e irritabilidad. La ausencia de mentalizacion reduce la
complejidad de la representacion de la realidad; solo es posible una version de la
realidad no pueden existir falsas creencias. Los esquemas interpersonales son
 notablemente rigidos porque no pueden imaginar que el otro pueda tener una
construccion de la realidad diferente de la que ellos experimentan como convincente.
4. Suicidio. Hay un enorme temor de abandono fisico en los pacientes Borderline.
Cuando se necesita al otro para la propia coherencia, el abandono significa la
internalizacion de la intolerable autoimagen ‘’ajena’’ y la consecuente destruccion del
self. El suicidio representa la destruccion fantaseada de este otro ajeno dentro del
self. Los intentos de suicidio son una manera de evitar la posibilidad de abandono,
un ultimo intento forzado de reestablecer una relacion
5. La escisión. Posibilita al individuo crear imagenes mentalizadas del otro pero que
son inexactas, simplificadas y solo permiten una ilusion de un intercambio
interpersonal mentalizado. Escindir la representacion del otro en diversos
subconjuntos coherentes de intenciones (como al abusador). Tiene de esa manera
una representacion idealizada y otra persecutoria y puede emplear ambas
simultaneamente.
6. Sentimiento de vacio. Consecuencia directa de la ausencia de representaciones
secundarias de los estados del self, ciertamente a nivel consciente y de la
superficialidad con la que se experimentan a los demas y sus relaciones. El vacio y
en extremo la disociacion es la mejor descripcion que tales individuos pueden dar de
la ausencia de sentido que crea el fallo de la mentalizacion

Psicoterapia y mentalizacion:

- La psicoterapia, en cualquiera de sus formas, trata de la reactivacion de la

mentalizacion. Se intenta:

1. Establecer una relacion de apego con el paciente

2. Utilizar dicha relacion para crear un contexto interpersonal donde la comprension de
los estados mentales se convierta en un foco
3. Recrear, principalmente de forma implicita, situaciones donde se reconoce el self
como intencional y real para el terapeuta y que este reconocimiento sea percibido
por el paciente.

- El nucleo de la terapia con pacientes con trastornos de la personalidad sera la

facilitación de los procesos reflexivos.
- El terapeuta debe ayudar al paciente a comprender y poner nombre a los estados
emocionales con un foco en el fortalecimiento del sistema representacional
secundario.
- No solo interpretando los cambios de actitud emocional del px, sino focalizando la
atencion del px sobre la experiencia del terapeuta.
- El terapeuta evitara describir estados mentales complejos, raramente referira a los
conflictos del px o su ambivalencia
- El cambio en estos pacientes se genera con interpretaciones breves y
especificas.

¿Se debe trabajar en la transferencia? → Si y No.

No → Sin mentalizacion, la transferencia no es un desplazamiento si no que se experimenta

como real. El terapeuta es un abusador (no es como si lo fuera). Las interpretaciones
transferenciales de este tipo pueden arrojar al px a un mundo simulado, y gradualmente, el
px y el tx pueden elaborar un mundo que, aunque detallado y complejo, tiene poco contacto
experiencial con la realidad.

Una linea mas productiva es el reconocimiento simple del afecto en el aqui y ahora. A la vez
que se transmite con las palabras, el tono y la postura, que el tx es capaz de hacer frente al
estado emocional del px.

Si → Usando un sentido mas abarcativo de la transferencia, es util como una demostracion

concreta de perspectivas alternativas. El contraste entre la percepcion del px de como es
imaginado el tx y como en realidad es puede ayudar a colocar entre comillas la experiencia
transferencial.

El self del Borderline. El mito del Fracaso. Ortiz Fragola

Crisis y errores en el terapeuta del Borderline:

Gabbard → Los terapeutas con frecuencia padecen el ‘’splitting’’ de una suerte de

contratransferencia cuasi psicótica por la cual tienden a repetir el mismo tipo de relacion
patoquena vivida por el px en su infancia. El terapeuta se transforma en el abusador del
px y su px en la victima.

El terapeuta puede ver perturbada su propia perspectiva y su evaluacion de la situacion y

del caso puede verse sutilmente alterada

La perdida de referencias claras puede llevar a no distinguir con nitidez las diversas
variantes psicopatologicas y diagnosticas que implican estos casos. Es facil caer en errores
de apreciacion psicopatologica que llevan dx equivocados (falsos positivos/falsos
negativos)

- Las perturbaciones del si mismo (trastornos del self) abarcan un amplio espectro:

1. Perturbaciones relativamente benignas → crisis adolescente patologica o trastorno

por stress postraumatico
2. Cuadros medianamente graves → trastornos narcisistas de la personalidad
3. Graves trastornos fronterizos o psicosis incipientes

Perturbaciones del self

Benigna ←—-------------------------------------------------------------------------------------> Maligna

Crisis adolescente Trastornos narcisistas Trastorno Borderline

Crisis vitales (TNP) Psicosis Incipiente

- Si bien todos estos cuadros tienen elementos comunes que pueden confundir al
observador, implican pronosticos y posibilidades terapeuticas sustancialmente
diferentes.
Benignos → Pronostico y evolucion favorable. Aparecen en sujetos capaces de establecer
vinculos estables, integrados y reciprocos

TNP —> El psiquismo no posee una estructura solida pero si alberga sectores con
capacidades que permiten experiencias terapeuticas estabilizadoras que atenuan y
compensan fallas estructurales

Malignos → T Borderline mas comprometidos en su extremo. Impulsividad caotica y fallas

graves de la identidad que sugieren un deficit estructural severo que hace sombrio el
pronostico y exige al maximo a familias y terapeutas.

Mito del fracaso terapeutico → Fonagy y Bateman plantean que a pesar de las
dificultades, el px borderline puede tener una evolucion mas benigna de lo que se pensaba
tradicionalmente. Un gran porcentaje experimenta una relacion sustancial de su
sintomatologia mucho antes de lo que se presume (aprox 5 años)

Narcisismo:

En los px borderline se producen estados de desequilibrio narcisista que perturban su

estabilidad emocional

La angustia existencial, vivencias de vacio fenomenos hipocondriacos, sentimientos de

inadecuacion, procesos alternantes de idealizacion y desvalorizacion de los vinculos
personales se asocian a profundos disturbios en la regulacion del estado del si mismo

La perturbacion en la identidad, perdida transitoria de la cohesion, vigor e integracion del

self es consecuencia de los fenomenos de desequilibrio narcisista (y pueden hallarse
tambien en cuadros benignos)

En el mundo de las relaciones objetales y los vinculos interpersonales el fenomeno

borderline emerge en un campo intersubjetivo compuesto por un self precario y vulnerable
inmerso en una matriz de relaciones arcaicas y fallidas. → Medio ambiente como incapaz
de sintonizar afectivamente con el sujeto, brindarle suficiente contencion emocional y lograr
alguna comprension empatica de sus vivencias

Depresion:

- Hay una controversia clinica en la relacion entre borderline y trastornos afectivos.

Las intensas vicisitudes emocionales de la vida del sujeto borderline van a teñir
incisivamente todas las facetas de su psiquismo, sin que necesariamente esto signifique la
presencia de un cuadro depresivo o un estado maniaco.

Fonagy → Las formas de apego ansioso y desorganizado que caracterizan a los vinculos
del borderline plantean un modo de relacion interpersonal dependiente, que confiere un
caracter dramatico a las situaciones de perdida. Esto es vivido como un desamparo y
abandono que atenta contra el inestable sentido del self. → ‘’pseudodepresion’’
Pseudodepresión en px Borderline:

- Vivencia subjetiva de vacio

- Angustia existencial
- Falta de sentido de la vida
- Indiferencia afectiva
- Aburrimiento, tedio
- Necesidad de estimulacion

Origen → Etiologia mutlifactorial.

1. Un porcentaje ha desarrollado el cuadro sobre la base de una carga genetica de

trastorno afectivo. (Padeceran sintomas relacionados con las alteraciones de humor
entre otros)
2. Otro porcentaje enferma sobre la base de abusos severos en la vida temprana. Se
hallan tempranos vinculos objetales patogenos que suele perpetuarse a lo largo de
la vida en sus vinculos interpersonales.
3. Un tercer grupo padece la enfermedad como resultado de la interaccion dinamica
entre el terreno de la predisposicion y un marco de vinculos interpersonales
perturbadores. (Cuadros con manifestacion central de impulsividad caotica -
agresividad)

Estos px cuentan con un Self desafortunado → Especialmente en su juventud tienen que

atravesar la experiencia de sentirse de una manera definida como ‘’misfit’’ (Arnold
Goldberg) que seria algo como inadaptado, que no encaja con el resto, inadecuado.

Zarini → Tipos de manifestaciones.

- Agudas → conductas autolesivas, relacionadas con amenazas e intentos suicidas y
los sintomas psicoticos tienden a resolverse en corto tiempo
- Caracterologicas → relaciones afectivas tempestuosas, ansiedad por abandono,
resentimiento, persisten por mas tiempo.

Tratamiento basado en la mentalizacion. Bateman y Fonagy (TBM/ MBT)

- Es desarrollada Anthony Bateman y Peter Fonagy en la década del ´90 a partir del
intento de comprender y abordar el trastorno límite de personalidad (TLP).

La mentalizacion es el proceso por el cual damos sentido a los demas y a nosotros mismos,
implicita y explicitamente, en terminos de estados subjetivos y procesos mentales.

Es un termino profundamente social; como seres humanos formamos creencias sobre los
estados mentales de aquellos con quienes interactuamos y nuestros propios estados
mentales se ven fuertemente influenciados por estas creencias.

El TLP es un trastorno complejo y grave caracterizado por un patron generalizado de

dificultades en la regulacion de la emocion, el control de impulsos y una inestabilidad tanto
en las relaciones como en la imagen del self.
 - Se sugiere que los TLP son un trastorno de la mentalizacion.
- La MBT (terapia basada en la mentalizacion) para el TLP se fundamenta en la base
de que la vulnerabilidad a la perdida frecuente de mentalizacion es la patologia
subyacente que da lugar a estos sintomas caracteristicos.

Los pacientes con TLP pierden a menudo temporalmente la capacidad para mentalizar con
presicion dentro de las relaciones interpersonales

La mentalizacion solida esta fuertemente relacionada con el apego seguro. → Los

mentalizadores maduros tienen la seguridad interna para explorar y verbalizar incluso los
recuerdos y experiencias dificiles y estan claramente interesados en hacerlo. Seguridad en
la exploracion mental

TLP → Usan estrategias de apego diferentes con efectos devastadores en su capacidad

para reflexionar sobre si mismos y sobre los otros, impactando negativamente en sus
interacciones y relaciones.

- Estrategias de hiperactivacion del apego:

Desplegada por pacientes ansiosos con tlp que se apega a otros facil y rapidamente.
- Hace que los individuos formen apeggos inapropiadamente intensos con otros
- Inhibe los sistemas neuronales asociados con el juicio de la confianza que merecen
los otros
Rapidadmente idealizan su tratamiento y a su terapeuta y se vuelven excesivamente
confiados y muestran tendencia a saltarse los patrones sociales establecidos, incluyendo el
encuadre de la terapia.
- Muestran mayor tiempo para recuperar la capacidad de la mentalizacion
- Es peligroso ofrecer un tratamiento que sobreestimule el apego, ni tampoco seria
recomendable una terapia que intensifique la relacion px - tx demasiado pronto.
MBT → La intensidad de la relacion px - tx solo aumenta mas adelante en el tratamiento,
cuando el px es capaz de mantener la mentalizacion durante las interacciones personales
mas intimas.

- Estrategias de desactivacion del apego:

Los individuos son capaces de mantener la mentalizacion por mas tiempo. Frente al estres
interpersonal se distancian emocionalmente.
- Muestran indicadores de estres biologico considerables (ej presion arterial)
- No solo aparentan estar calmados, tambien informan que subjetivamente no se
sienten estresados.
- Aparentan estar calmados para x situacion (ej relato de su historia de abandono), no
pueden dar ejemplos concretos, ilustran afirmaciones generales. O bien parecen
estar calmados pero luego repentinamente se sienten extremadamente incomodos
(ej sudoracion, mareos) atribuyendo los cambios repentinos no al tema del que se
habla si no a circunstancias externas (ej no han comido suficiente, durmieron mal)
 - El paciente puede parecer que es capaz de mentalizar pero esta usando procesos
racionales e intelectuales desprovistos de afecto (modo simulado)

- Estrategias mixtas:

Los individuos con apego desorganizado pueden mostrar un deficit marcado en la

mentalizacion como tambien una tendencia a hipermentalizar

Estrategias hiperactivantes → Perdida de la mentalizacion y por lo tanto fracasos a la hora

de entender estados mentales
Estrategias de desactivacion → Minimizacion y evitacion de contenidos afectivos. Como
resultado, se tiende a hipermentalizar mediante intentos continuos pero sin exito de
entender sus propios estados mentales y los de los demas

La mayoria de los px llevan a cabo una mezcla de estas estrategias y el proceso de

evaluacion deberia identificar las circunstancias que pueden desencadenar una estrategia u
otra. Esto orientara al evaluador respecto de las areas de sensibilidad, lo que a su vez
permite al px y al tx identificar areas de tratamiento problematicas.

Tratamiento basado en la mentalizacion:

El foco del tratamiento → Favorecer la capacidad de mentalización necesaria para lograr

un sentido del self, de la identidad más fuerte y seguro

Los tratamientos que han demostrado ser eficaces tienden a:

- Estar bien estructurados
- Dedicar un esfuerzo a el aumento del cumplimiento
- Tener un foco claro
- Ser relativamente largos
- Favorecer una relacion de apego potente entre tx y px
- Estar integrados con otros servicios disponibles para el px

MBT → 18 meses. Comienza con un procedimiento de evaluacion y sesiones introductorias.

Continua la terapia semanal individual y grupal junto con la planificacion de las crisis y el
cuidado psiquiatrico integrado.

Fase Inicial: Evaluación

- Conocer detalladamente los tipos concretos de fallo en la mentalizacion y en

especial los contextos de apego concretos en los que se manifiestan las
deficiencias orientan el foco del tratamiento, al evaluador y al terapeuta grupal e
individual sobre el tipo de relacion y los deficits en la mentalizacion asociados a ella
que pueden darse en el tratamiento

Fase intermedia: establecimiento de la alianza terapéutica

 - Tras la evaluación, px y tx en conjunto analizan el dx de tlp y empiezan a considerar
los principales problemas presentados con respecto a la mentalizacion, conduciendo
a una formulacion como tarea conjunta → Su objetivo es que el paciente inicie el
proceso de mentalizacion. Se le pide que articule sus propias experiencias al tiempo
que reflexiona sobre la experiencia del tx. Los terapeutas focalizan en el estado
mental del paciente enfatizando el hecho de que los estados mentales son opacos.
El objetivo es identificar a lo largo del proceso puntos de vista alternativos y
considerar las distintas perspectivas unas en relación con otras.

Fase final: A los 12 meses de tratamiento

- El énfasis está puesto en las relaciones interpersonales y los aspectos de

funcionamiento social junto con la consolidación de lo trabajado anteriormente. Se
elabora la separación asociada a la pérdida. Se desarrolla un plan de seguimiento.

La posicion del Tx:

- Posicion de no saber → Crucial para garantizar que el terapeuta mantenga la

curiosidad sobre los estados mentales de su px. Debe aceptar que ninguno de los
dos tiene la primacia de conocimiento sobre el otro o sobre lo que ocurre entre
ambos
Todos los px con tlp estarian rapidamente de acuerdo con cualquier sugerencia del
terapeuta, aceptando su estado mental y entrando en un funcionamiento de modo
simulado. Esto les impide descubrir exactamente lo que sienten.
- Legitimar y aceptar otras perspectivas
- Preguntar activamente al px sobre su experiencia. Pedir descripciones en lugar de
explicaciones
- Facilitación de procesos reflexivos. Ayudar a comprender y poner nombre a los
estados emocionales.
- Evitar describir estado complejos. El cambio se genera con interpretaciones breves y
específicas.
- Trabajar con los precursores de la mentalización. Transformar modelos teleológicos
en intencionales. Su tarea es estimular un proceso mentalizador y convertirlo en un
rasgo esencial de la interaccion terapeutica
- El terapeuta debe ser capaz de hacer frente a los estados emocionales. En ausencia
de mentalización, la transferencia no es un desplazamiento, sino que se la
experimenta como real. Por ej. “es el abusador”, no “como si”. El terapeuta deberá
convertirse en lo que el paciente necesite de él.
- Reconocimiento afecto. Palabras, tono y postura.
- Establecer una relación de apego. Debe incorporar una base segura. Ser
predecibles (Por ejemplo evitar cambios innecesarios en encuadre).
- Pensar en uno mismo y en los otros se desarrolla, en parte, por identificacion → La
capacidad del terapeuta para usar su mente y mostrar un cambio de opinion cuando
se le presentan visiones alternativas sera internalizado por el px. Poco a poco se
volvera mas curioso respecto de su mente y la de los demas, por lo tanto es mas
capaz de representarse a si mismo y a lo que piensan los otros.

Ejes centrales:
 1. Centrarse exclusivamente en el estado mental actual del paciente (pensamientos,
sentimientos, deseos).
2. Objetivo: construir representaciones de estados internos.
a- Evita hacer énfasis en las preocupaciones inconscientes profundas en favor del
contenido consciente; menos énfasis en el pasado, más énfasis en el presente
b- El objetivo no es hacer insight sino lograr coherencia representacional e integración de
estados mentales.
c- Evitar describir estados mentales complejos (conflictos, ambivalencia).
3. La terapia crea un espacio transicional de relación en el que se puede jugar con
pensamientos y emociones.
4. No se interpretan en términos de su significado inconsciente sino en términos de la
situación y afectación a la misma.

Intervenciones basicas: presentadas en forma simple, clara y con preguntas y

afirmaciones inequivocas (Intervenciones terapeuticas - Vernengo y Stordeur)
1. Apoyo y validacion → Demostrar empatia por su estado subjetivo actual, respetando
y validando los relatos del px
2. Aclaracion y elaboracion → Reconstruir el contexto emocional e interpersonal que
condujo a una ruptura de la mentalizacion
3. Confrontacion y desafio → Estimular en el paciente un interes en asumir el riesgo de
aprender a autocontrolarse y serr mas efectivo en las relaciones, ejercitando la
capacidad de entender y representar los estados mentales propios y de los demas.
4. Mentalizar la relacion → Se vuelve posible cuando los pacientes demuestran la
capacidad parra comprometerse con una mentalizacion mas compleja
Transferencia:
- No es verdad que la MBT no hace uso de la transferencia.
- Esta diseñada para evitar los posible efectos nocivos de interpretaciones
transferenciales burdas y demasiado entusiastas realizadas sin afirmaciones
reestructurantes. Aborda con precaucion el uso de la transferencia
Mentalizar la relacion → Animar a los px a pensar en la relacion en la que estan en el
momento actual (con el tx) con el objetivo de focalizar la atencion del px en otra mente y
ayudarlo a contrastar la percepcion de si mismo con como es percibido por otro.

El terapeuta de la MBT se mueve por los niveles segun su sensibilidad al nivel de excitacion
del px y su capacidad de mentalizacion:

- Ante una perdida de la capacidad de mentalizacion:

Solo pueden utilizarse intervenciones seguras → Aquellas que hacen disminuir la excitacion
permitiendo la mejor oportunidad para restaurar la mentalizacion (Primer o segundo nivel de
los listados anteriormente)

Son mas seguros porque es menos probable que estimulen la excitacion y los estados
emocionales problematicos y no requieren un nivel mas alto de capacidad de mentalizacion
por parte del px

- Una vez que el px es capaz de reflexionar en cierta medida sobre los estados
mentales actuales, es posible considerar ampliar el proceso terapeutico utilizando
intervenciones de tercer y cuarto nivel
Psicoterapia psicodinamica en el trastorno limite de la personalidad.
Gunderson

Psicoterapia → Se la utilizara no para hacer referencia a una modalidad diseñada para

frenar las cosas negativas, aunque tambien puede reducir sintomas desadaptativos, sino
que se caracterizara por su intencion de hacer cosas positivas.

Tratamiento → son administrados a los pacientes, el px los recibe de manera pasiva o se

rersiste a ellos pero no los pone en marcha (medicacion, dieta, hospitalizacion)

Terapia → requieren de la participacion activa, objetivos comunes y colaboracion

Las psicoterpaias individuales han sido la piedra angular del tratamiento del trastorno limite
de la personalidad

Disposicion favorable del px y del tx para la psicoterapia. → Kemberg

Paciente Terapeuta

Motivacion, disposicion psicologica y la Experto en estrategias que facilitan el

capacidad para la introspeccion. cambio

El paciente debe ver el problema en si Esta de acuerdo con los objetivos de

mismo y desear el cambio cambio del px

El paciente u otra persona puede asumir la Puede contener las propias emociones o
responsabilidad basica para su seguridad las emociones del px pero no garantiza la
seguridad del px

- Solo los psiquiatras o psicologos con experiencia y adecuada supervision

psicodinamica y que despues inician una formacion psicoterapeutica avanzada son
buenos candidatos para llevar a cabo terapias psicoanaliticas intensivas con px
limite adecuadamente seleccionados.
- Requiere por parte del tx determinadas cualidades personales de caracter y actitud;
Responsables, audaces, orientados a la accion y alegres. Receptivos y activos.

Fases terapeuticas:

Vision general → La construccion de una alianza terapeutica tiene especial relevancia en

los tratamienttos del trastorno limite de la personalidad.

Tres formas de alianza terapeutica:

- Contractual → acuerdo inicial entre el px y el tx en cuanto a objetivos y roles (fase 1)

- Relacional → Relaciones rogerianas centradas en el cliente; el px considera al tx
como alguien atento, comprensivo, amable (fase 2)
 - De trabajo → El px considera que el tx es un colaborador en quien puede confiar
para intentar entenderse a si mismo- (fase 3 y 4)

Fase 1: Construccion de una alianza contractual.

- Es muy importante establecer un contrato para los pacientes limite antes de iniciar la
terapia dialectico conductual. Se dedican como minimo dos sesiones al acuerdo de
papeles y objetivos antes de iniciar la terapia.
- Acuerdo sobre aspectos practicos, por lo general cuestiones de comportamiento, o
interpersonales. Y establecer algunos puntos sencillos acerca del papel del tx
- Enfasis especial en que cabe esperar cambios; el cambio es la medida explicita por
la que se valora y estimula a los pacientes a que valoren si la terapia es una buena
inversion de tiempo y dinero
- Si se pretenden cambios estructurales y que el paciente llegue a entenderse a si
mismo probablemente haran falta dos sesiones o mas de psicoterapia por semana.
(con excepción de aquellos que cuentan con un apoyo de tres veces por semana o
mas a un programa residencial o ambulatorio intensivo)
- Papel del tx → manejo del caso

Fase 2: Construccion de una alianza relacional.

- El mayor proceso de aprendizaje de esta fase consiste en el control emocional y

conductual y en desarrollar una alianza relacional que consiste en establecer el
caracter responsable y afable del tereapeuta, asi como la percepcion de que se
puede esperar un futuro mejor
- Las intervenciones empaticas de apoyo son cruciales en esta fase

Tres componentes que pueden facilitar el desarrollo de una alianza relacional:

- Identificacion de sentimientos → Mostrar interes, transmitir expectativas viables,

ser flexible ante la oposicion y sobre todo hacer uso de la empatia y la validacion.
Estas declaraciones ayudan a los px a representar mentalmente las emociones y las
formas no conductuales en que afectan a los demas
- Validacion → Reforzar activamente la realidad de las percepciones de los pacientes
limite e identificar las funciones adapttativas que desempeñann sus defensas y
comportamientos. Es suficiente con trasmitir que la vida parece haber sido bastante
horrible para ellos y que usted puede entender porque bajo esas circunstancias se
comporta de la manera que lo hace.
- Introspeccion de las necesidades interpersonales → Ayudar a los pacientes
limite a entender que su intensa necesidad de atencion suscita exigencias
interpersonales y provoca rechazo o ira que ellos tanto temen.

La creencia de muchos pacientes limite sobre que la psicoterapia puede ser util se ve
potenciada despues de los 6 meses por los progresos realizados en la alianza relacional y
los aprendizajes que han tenido lugar. Al finalizar el año, el paciente deberia estar
comprometido en la terapia y vinculado al terapeuta.
Nota: En las fases mas avanzadas del tratamiento (3 y4) disminuyen los problemas del
manejo del caso, y el psicoterapeuta dinamico puede asumir la responsabilidad de aspectos
residuales del manejo, como la colaboracion con terapeutas de grupo o con la familia

Fase 3: Dependencia positiva.

- Consiste en la sensibilidad extrema a los estados de animo, actitudes y ausencias

del terapeuta
- No se resisten tanto a hablar sobre ellos mismos y apenden mas de las
observaciones realizadas por el terapeuta
- Reaparecen tanto las demandas de cuidadores y atenciones como la manera de
manejar de forma adaptativa la frustracion de dichas demandas
- Los intercambios son bastante intensos y la tranquilidad y contencion del tx suele
proporcionar el apoyo necesario sin tener que ir saltando del papel del terapeuta al
papel del manejo del caso, sin necesidad de introducir una segunda modalidad
- Los terapeutas deben esperar ser considerados objetos transicionales e intentar
hacer tan explicitas como sea posible las funciones tacitas que realizan
- Puede finalizar como pronto a los dos años, y por lo general al tercer año → Para
entonces el px ha adquirido la capacidad de mantener relaciones de apoyo estables
y un trabajo estable poco exigente. Seguira sintiendose inseguro ante el rechazo,
temera ante las separaciones y sera proclive a hacerse cortes, beber, atracones,
rendirse ante los conflictos aunque de manera menos intensa y prolongada que en la
fase 1.

Fase 4: Conseguir no ser limite.

- Las tecnicas psicoterapeuticas ya no son muy especificas de la

psicopatologia del px limite.
- Es la fase menos indispensable para la rehabilitacion y la de duracion mas
indefinida
- Se asume una alianza de trabajo en colaboracion. Se hace evidente la
capacidad para una relacion segura con el tx, entendiendo que es una
relacion en la que la ausencia puede provocar ansiedad u objeciones pero
que no necesita sustitutos ni objetos asociados al tx
- La relacion deja de estar contaminada por el temor a ser rechazado o
abandono.
- Puede darse la expresion directa de odio hacia el terapeuta
- Los problemas que se han negado durante mucho tiempo asociados a los
traumas tempranos pueden retomarse de manera util, o pueden explorarse
los aspectos evolutivos de las distorsiones de la imagen corporal
- Conlleva a conseguir, por parte del px, una narracion coherente de su vida
sin que existan brechas, consolidando asi el sentido de si mismo.
- Los tx deben impulsar activamente la competitividad de los px. Esta requiere
que tomen la iniciativa en su propio beneficio sin sentirse culpables.
- El hecho de ser autonomos y no tener que disculparse resulta un logro al
igual que la adquisicion de relaciones estables no sexuales intimas
- La finalizacion de esta fase viene determinada por la plenitud de la vida del
px; implicacion y satisfaccion en el trabajo y en las relaciones fuera de terapia
Intervenciones y acciones terapeuticas

El proceso de cambio se pone en movimiento no simplemente por la habilidad técnica del

terapeuta sino por el hecho de que este se vuelva disponible para el desarrollo de una
nueva relacion de objeto.

- La evidencia mas solida que relaciona el proceso y el resultado es la alianza

terapeutica
- Se deja atras la polarizacion y exclusion entre el insight mediante la interpretacion
(patologias de conflicto) y el cambio mediante la experiencia de un nuevo tipo de
relacion (patologias de deficit) para pensar que estos dos mecanismos de cambio
operan sinergicamente en la mayoria de los casos.

Un modo importante de accion terapeutica implica la busqueda para facilitar al px la

creciente habilidad para percibirse en la mente del analista, al tiempo que deesarrolla
simultaneamente un mayor sentido de la subjetividad como separada de la del analista →
reconocimiento del self propio y de los otros

Proceso terapeutico → devenir temporal de sucesos que se encadenan, incluyendo las

acciones que se realizan para lograr cambios.
- Las representaciones que se tengan sobre el proceso influyen en las metas del
tratamiento y las intervenciones que se desprenden
- Para que un MODELO del proceso sea util debe ser flexible, individual y tener
regularidad (Thoma y Kachele)

Tecnica terapeutica → tradicionalmente se reducia solo a las intervenciones especificas.

En la actualidad refiere al conjunto de reglas que permite la maximizacion de los factores
curattivos. Se toma en cuenta los aportes del px y sus respuestas a las acciones o
intervenciones del tx.

Intervenciones → parte de ese espacio potencial, transicional, compartido con el px

- Pensadas como construcciones surgidas dentro de la relacion terapeutica, sin excluir
la asimetria de la relacion, en donde el analista es quien sostiene la responsabilidad
de lograr comprender los procesos psiquicos y afectivos del px
- Son instrumentos esenciales del proceso terapeutico → agentes de cambio
- Toda intervencion persigue un objetivo, explicito o no para el px y tx

Greenson → tres tipos de intervenciones

- Analiticas → promueven el insight
- No analiticas → preparatorias/ favorecedoras del insight
- Anti analiticas → Obturan el insight

Intervenciones comunes → Compartidas por mas de un marco teorico. A su vez pueden

ser entendidas como especificas o no especificas dependiendo de que los marcos teoricos
posean o no una conceptualizacion sobre las acciones a llevar a cabo por los terapeutas
Intervenciones especificas → Teorizadas o definidas por un modelo teorico en particular.

La disposicion del paciente y la persona del terapeuta constituyen factores curativos a toda
forma de psicoterapia. Ambos factores se suman al establecimiento de la alianza
terapeutica → factor central y generico de cambio. Alianza terapeutica positiva →
predictor de buena respuesta a la psicoterapia.

Wallerstein → señala que hay dos tipos de intervenciones que suelen combinarse y que
ambas dan lugar a cambios profundos, estructurales de la personalidad.

Intervenciones exploratorias o interpretativas → exploran y descubren (expresan) el

conflicto inconsciente detras de los sintomas del px. Se trata de explorar el afecto y los
temas interpersonales, hacer conexiones entre las diferentes relaciones en la vida del px
(interpretaciones de transferencia)
- Exploracion e interpretacion de las defensas, de los patrones de relacion con los
otros y de la transferencia.

Intervenciones de apoyo → Refuerzan las respuestas adaptativas (defensas del yo) en el

px
- reflexion, clarificacion y ofrecimiento de apoyo emocional, validacion empatica,
aliento y consejos o directivas
- especialmente importantes en las primeras etapas del tratamiento. Se usan tanto
para recabar informacion como para mejorar la alianza terapeutica
- Intervenciones vinculares → ligadas a las intervenciones de apoyo
Aquellas que permiten al px fomentar los procesos de regulacion afectiva y mentalizacion.
Intervenciones que promueven a crear activamente el vinculo, a traves de la resonancia
empatica (acento puesto en los aspectos preverbales como el tono de voz, mas que en el
contenido)
Favorecer a que pueda considerar el espacio de la psicoterapia como un ambito seguro en
donde se puede experimentar la expresion de los afectos, al sentirse contenido.

Killingmo → Patologias de deficit = fallas en la capacidad de feedback emocional.

Intervenciones que permitan fortalecer el sentimiento del self → Intervencion Afirmativa

Realizar intervenciones que posibiliten no solo reflejar el estado emocional del px, sino
tambien devolverlo en forma metabolizada, elaborada,, para que sea tolerable e integrable a
su experiencia

Gabbard → A partir de la relacion entre insight y relacion señala tres grupos de estrategias
tecnicas que colaboran con el cambio terapeutico

1. Dirigidas a fomentar el insight → Asoc libre, interpretacion, y observacion desde una

perspectiva externa
2. Derivadas de la relacion terapeutica → La relacion terapeutica es agente de cambio
por la experiencia de una forma diferente de relacion, por la internalizacion de; la
funcion terapeutica, la actitud emocional del terapeuta y de su forma de
autorreflexión
 3. Intervenciones secundarias → Favorecen los procesos del pensamiento del px y el
desarrollo del preconciente (sugestion, confrontacion, exposicion afirmacion y
tecnicas facilitativas que van desde el humor hasta la explicacion del funcionamiento
mental)
Fiorini → Entiende a las intervenciones como instrumentos, recursos tecnicos, utilizados
por el terapeuta en el encuentro con el paciente. No considera una jerarquia entre ellos.
Busco definir algunas intervenciones verbales para analizar sus objetivos y alcances dentro
de la sesion y a lo largo del proceso

- Interrogar → Ampliar el campo perceptivo. Constituye uno de los recursos

esenciales. Supone al terapeuta una actitud investigadora, no omnipotente, busca
indagar la perspectiva que el paciente hace de su situacion.

Favorece la construccion de la alianza terapeutica, en el sentido de un vinculo de

colaboracion positivo y con el paciente en un lugar activo

Al preguntar el tx pone en accion estimulos que promuevevn el cambio; percepcion y

reflexion del px, y el comprender las diferentes perspectivas → favorece la mentalizacion

- Informar → Crear perspectiva psicosocial. Crea una perspectiva en la cual, los

problemas del paciente, con toda su singularidad, dejan de ser vistos como algo
estrictamente individual que solo le pasan a el.

- Confirmar → Consolidar confianza en los recursos. Consolida en el paciente una

confianza en sus propios recursos. Refuerza logros positivos. Se crea un clima de
ecuanimidad, propio de una relacion madura. (Se debe atender a las respuestas del
px ante las confirmaciones, si trabaja en forma activa con ellas o se trata de una
respuesta infantil, para complacer al tx)

- Rectificar enunciados del paciente → Mostrar los puntos ciegos. Poner de relieve
el papel de las defensas y las limitaciones del campo de la conciencia (Atender a
como el px manipula el aporte rectificador del tx, nos permitira continuar con el
trabajo en pos de la elaboracion y discriminacion de las conflictivas del px

- Clarificaciones → Aclarar relatos confusos. Recortar los elementos significativos

del relato del px, dandole claridad a temas que parecen vagos, difusos o
desconectados (preparan el campo para los señalamientos o interpretaciones)

- Recapitulaciones → estimula la capacidad de sintesis. Permite una mirada

panoramica sobre lo que se ha venido trabajando o los acontecimientos que ha
vivido el px.

- Señalamientos → Relaciona datos, elementos. Favorece el insight. Busca recortar

los eslabones de una secuencia, llamando la atencion sobre los componentes
significativos de la experiencia que han sido pasados por alto; muestran relaciones
entre sucesos.
 En psicoterapias se propone señalar antes de interpretar. Estimula al px a
interpretarse a partir de elementos recortados. Es un llamado a su capacidad de
automprension

- Interpretaciones → Hipotesis, su verificacion es un proceso siempre abierto.

Introduce una racionalidad posible en donde habia datos sueltos, inconexos, ilogicos
o contradictorios. Supone un pasaje del nivel de los hechos al nivel de las
significaciones, y el manejo singular del sujeto con estas,

Constituye un instrumento primordial como agente de cambio. Cada px y cada

momento del proceso terapeutico puede requerir un tipo diferente de interpretacion

- Sugerencias → Promover el insight desde otras areas. Proponer conductas

alternativas, insights desde otros angulos. Posibilitan el aporte de nuevos datos de la
problematica

- Intervenciones directivas → Previenen. Cuando el px no cuenta con recursos.

Dirigidas a acciones o actitudes que se consideran relevantes evitar o ensayar fuera
del ambito terapeutico. Se utilizan con pacientes que no cuentan con recursos
emocionales o psiquicos para afrontar determinada situacion o ante situaciones de
riesgo.

- Operaciones de encuadre → Reajustar la tarea. Trabajo de elaboracion y reajuste

en conjunto con el paciente acerca del encuadre. En un encuadre impuesto por el tx
muchos datos quedan oscurecidos.

- Meta intervenciones → Mostrar relacion de reciprocidad. Fortalecer la alianza

terapeutica. Busca precisar los fundamentos de la intervencion para que el paciente
pueda trabajar psiquica y emocionalmente con la misma y no quede atrapado en el
impacto. Aclarar el sgdo de una intervencion o cuestionar la misma.

Cooper y Bond → Escala de Calificacion de Intervencion Psicodinamica (PIRS) para

codificar las declaraciones del terapeuta

1. Intervenciones interpretativas → dos tipos

- De defensa: Señalar, referir, o explicar los motivos de los procesamientos
que mitifan o disminuyen el afecto en el paciente o procesos que reflejan
cambios en el contenido de las representaciones (abordar aspectots del
conflicto dinamico)
- De transferencia: Señalan, refieren, preguntan o explican la experiencia del
px acerca de la relacion terapeutica

2. Intervenciones no interpretativas → Aceptacion/feedback, clarificacion, preguntas,

asociaciones, reflexiones, estrategias para favorecer el trabajo terapeutico,
convenios sobre el contrato. Apuntan al trabajo sobre los procesos conscientes y
preconscientes
Combinacion de tratamientos: estrategias formales e informales de
complementariedad terapeutica y la importancia de la relacion
terapeutica

Tratamiento combinado (TC) → Aplicacion conjunta de dos modalidades terapeuticas

diferentes. En general referidos al empleo conjunto de una psicoterapia y un tratamiento
psicofarmacologico en un plan de tratamiento.

- TC formal → Implementado por los profesionales de la salud siguiendo los criterios

basados en conocimientos teoricos.
Se habla de medicinas complementarias cuando el tratamiento se hace en forma
simultánea al biomédico en tanto alternativa cuando lo reemplaza. Es frecuente la
integración de prácticas biomédicas y orientales.

- TC informal → Combinaciones que realizan los usuarios del sistema de salud,

siguiendo su sistema de creencias, influidos por los factores culturales

Segal → En relacion al TC para la depresion existen tres tipos de combinacion formales de

tratamientos

- TC formal y simultaneo → Aplicacion conjunta de dos modalidades terapeuticas

desde el inicio del tratamiento en la fase aguda.
- TC formal y secuencial → Agregar un segundo tratamiento para aumentar la
respuesta al primero y alcanzar asi la remision. Se aplica en aquellos pacientes que
no han alcanzado respuesta, han alcanzado respuesta parcial o conservan sintomas
residuales (Se agrega psicoterapia o medicacion segun cual se este aplicando
hasta el momento)
- TC formal y alternado → Implementar un segundo tratamiento durante la fase de
mantenimiento cuando el primero ha logrado alcanzar la remision del trastorno,
teniendo como objetivo prevenir las recaidas y recurrencias. (Principalmente en px
con depresion mayor recurrente.

Hay investigaciones que demuestran el éxito del tratamiento combinado en el tratamiento de

la depresión (la medicación actúa más rápidamente y la psicoterapia muestra efectos
duraderos).

Provoca adherencia al tratamiento la percepción de que ambos profesionales (Ej. psiquiatra

y psicólogo) están de acuerdo con el rumbo del tratamiento.

El proceso psicoanalitico. Thoma

Proceso terapeutico → Camino total que el px y el ax recorrecon juntos.

 - Debe destacarse que el terapeuta no puede conducir ni evaluar un tratamiento sin
tener un modelo de los cursos posibles de una terrapia que lo provea de
instrucciones para la accion y de criterios de evaluacion
- No se puede definir el proceso psicoanalitico sin recurrir a las representaciones yy
modelos que el analista tenga de el. Estas cumplen una importante funcion
reuladora en la conversion de sus metas de tratamiento en las intervenciones

El analista no tiene otra alternativa que entender el proceso terapeutico en base al modelo
que tenga de el.

- La cuestion critica no reside en que el ax deduzca pautas de accion de su modelo de

proceso sino en que las maneje como prescripciones estrictas
- Los modelos de proceso no pueden ni deben tomar una funcion de ‘’receta’’, su
aplicacion tiene que ser siempre heuristica y creativa
- El ax debe poner especial atencion a la informacion que no cuadre con su modelo,
debido a que aquella informacion que no puede ser integrada al modelo le sirve
como incentivo para modificar su comprension del modelo analitico, hasta hacerla
compatible con la nueva informacion

Funcion esencial de los modelos de proceso → Introducir orden en la multiplicidad de

informacion, dirigir la percepcion y la conducta del terapeuta y asi garantizar la continuidad
de sus medidas terapeuticas → es totalmente entendible que nadie quiera perder este
apoyo, admitir que la concepcion del proceso analitico aplicada no sirve.

- Esta tarea se vuelve mas facil si se abandona la seductora idea de que existe un
modelo procesal verdadero y otros falsos.
- Depende de cada ax que el modelo procesal sea tomado, erroneamente, como una
realidad, y que las intervenciones se ajusten a una estereotipia correspondiente, o
que por lo contrario se lo considere una herramienta para la organizacion que puede
ser revisada.

¿Hasta que punto un modelo dado parte de la suposicion de un proceso psicoanalitico que
sigue un curso casi natural?

Entre los modelos que suponen un curso natural del tratamiento → Ver al proceso
terapeutico como analogo al desarrollo infantil temprano. El px progresa en el curso de la
terapia desde etapas masa tempranas a etapas posteriores del desarrollo

Complicado problema epistemologico referente a la temporalidad del proceso

psicoanalitico:

- Modelos basados en la idea de que el proceso psicoanalitico sigue un tipo natural de

crecimiento, el desarrollo del px ocupa el centro de atencion
- Si se considera al tratamiento psicoanalitico como un proceso de negociacion
interaccional, la contribucion del tx a el pasa a ser muy importante

Mientras mas ‘’natural’’ sea la concepcion del proceso, menos se dira sobre el papel que
juega el analista en el.
¿El px entrevistado es adecuado para un proceso, que no puede ser modificado por el
analista, pues su curso esta determinado por su ‘’naturaleza misma’’? → Riesgo que se
hace mayor mientras mas naturalistamente se concibe al proceso analitico

- El peligro de que el analista evada su oblifacion de velaar por una configuracion

responsable y flexible del proceso terapeutico y, de este modo, clasificar un numero
siempre creciente de pacientes, falsamente, como no analizables

En contraposicion → Le asignamos al ax un papel central como codeterminante del

proceso terapeutico, papel que desempeña en dependencia de su propia personalidad y la
del px. Esto es incompatible con una concepcion naturalista del proceso psicoanalitico

Modelos del proceso psicoanalitico → La manera alternativa de arreglarselas con la

complejidad del proceso psicoanalitico, es limitar la exigencia de que el modelo suministre
una concepcion global del proceso

- Modelo del proceso ULM → Concepcion de la terapia psicoanalitica como un

proceso terapeutico dirigido estrategicamente

Basado en los siguientes axiomas:

1. La asociacion libre del px no conduce por si sola al descubrimiento de los aspectos
icc del conflicto
2. El psicoanalista selecciona segun sus metas tacticas a corto plazo y sus metas
estrategicas a largo plazo
3. Las teorias psicoanaliticas sirven para la generacion de hipotesis, que deben ser una
y otra vez evaluadas a traves de ensayo y error
4. La utilidad de los medios terapeuticos se mide por el cambio que se desea en el px;
si este cambio no tiene lugar, los medios deben ser variados.
5. Los mitos de uniformidad en psicoanalisis y en psicoterapia conducen a
autoengaños

Concepto central del modelo → el foco. Enfocar significa reunir en un punto los haces de
luz. No se propone una rigidez de quedarse fijo en un tema, si no mas bien llamar la
atencion sobre nuestra muy humana limitacion en la capacidad de recepcion y
procesamiento de informacion, que no permite mas que una percepcion selectiva y como
consecuencia de esta, la elaboracion en torno a un foco.
- Ej: Si el px habla de sus angustitas, este llegara a ser el foco psicodinamico si es
que:
1. El ax es capaz de generar hipotesis sobre motivos icc que tengan sentido
para el px
2. Logra guiar al px hacia el tema a traves de intervenciones apropiadas
3. El px puede comprometerse emocional y cognitivamente con este tema

La accion de enfocar debe entenderse como un proceso heuristico decisivo cuya utilidad
debe ser demostrada en el progreso del trabajo. Un indicio de un foco certero se produce
cuando un tema focal general, como la angustia de separacion icc, es tematizado de
multiples maneras
Consideramos el foco configurado internacionalmente como plataforma giratoria central del
proceso y por este motivo concebimos la terapia psicoanalitica como una terapia focal
continuada de duracion indefinida y de foco cambiante

Segun donde fijemos nuestra atencion, que depende de la teoria que manejemos,
identificaremos mas, menos, u otros conflictos nucleares.

- Conflictos nucleares → constelaciones infantiles que en forma cc y a traves de

estructuras adquiridas psicogeneticamente, determinan la sintomatologia y el
caracter del px

Fase diagnostica → Ax busca obtener una primera vision de los conflictos posibles aun
independientes de sus intervenciones terapeuticas (Instante TO)

Despues de la primera entrevista, al ensayar los primeros pasos terapeuticos (Instante TI)
→ Se configura una primera constelacion focal (F1). Tendra que probar su utilidad en la
primer fase del tratamiento

- Descripcion del conflicto focal → debe contener informacion sobre la fuente

originaria (estimulos icc infantiles), motivos desencadenantes (sucesos actuales),
mecanismos de defensa principales y los intentos de solucion.

La segunda oportunidad para el desarrollo, metafora del proceso

terapéutico en Winnicott

Analogia entre los procesos de desarrollo psicologico observable en la infancia y los

procesos de cambio observables en el contexto de la relacion e influencia terapeutica

- Debe entenderse que ya no se encuentra al mismo sujeto de desarrollo (infantil) sino

que pasamos a un mundo subjetivo ya organizado producto de un desarrollo
singular, que ya no dispone de la capacidad madurativa e integradora de los estados
evolutivos precoces.
- Este adulto, no va a recorrer de nuevo potencialmente las etapas del desarrollo
infantil, sino que en todo caso, va a tener una segunda oportunidad para el
desarrollo.

Cambio terapeutico como una segunda oportunidad para el desarrollo confluye con las
teroias sobre la psicopatologia de deficit.

- Las fallas ambientales tempranas han dado lugar a un congelamiento de la situacion

de fracaso. → La situacion y relacion terapeutica brindan una nueva oportunidad
para que todas las sensaciones consecuentes de dicho fracaso puedan ser
manifestadas y superadas.
 La sesion terapeutica da una segunda oportunidad para el desarrollo emocional
dentro del proceso analitico, pues existe la posibilidad de otorgar el sostenimiento
suficientemente bueno que el individuo no tuvo en su infancia,

- La relacion terapeutica es, en esencia, un entorno emocional favorable organizado

como relacion en la que puede desplegarse la funcion de sostenimiento (holding)
- El objetivo del analista es entrar en contacto con el verdadero self del paciente,
facilitando su desarrollo y expresion con las ganancias estructurales que ese
proceso implica
- El analista ofrece la necesaria constante de objeto que hace posible el desarrollo,
una presencia estable, predecible, se preocupa realmente por el px, no juzga
moralmente el material que es presentado, ni a la persona que lo presenta

El proceso analitico y terapeutico es visto como un espacio transicional que favorece el

desarrollo y el ax como un objeto transicional del paciente a traves de los fenomenos de
transferencia y contratranferencia exprresados y usados ambos tecnicamente de forma
activa.

- Una zona de experiencia intermedia entre la realidad exterior (relaciones

interpersonales) y la realidad interna (mundo interno) que se despliega como una
ilusion, de la misma manera que la madre/ cuidador suministra el objeto justo en el
momento que el niño lo necesita, fomentando la ilusion de haberlo creado el mismo
Situaciones de crisis: Teo 11 y prac 12

TEMA 12 - SITUACION DE CRISIS

TRASTORNOS RELACIONADOS CON TRAUMAS Y FACTORES DE ESTRÉS à TEA Y

TEPT

Exposición a un evento traumático o factores de estrés de manera explícita

Acontecimientos traumáticos que pueden generar TEPT – TEA:

1) Guerra

2) Ataque violento, violación, robo

3) Secuestro o toma de rehén

4) Tortura, encarcelamiento

5) Desastres naturales o provocados por el hombre

6) Accidente automovilístico grave

7) Diagnóstico de enfermedad potencialmente mortal

8) En niños, experiencias sexuales inapropiadas para la edad

9) Observación de cualquiera de todos los hechos enumerados

anteriormente.

-Especialmente grave o duradero cuando el agente estresante es obra de

otros seres humanos.

A mayor cercanía e intensidad del agente estresante, mayor probabilidad de

presentar este trastorno.

· TRASTORNO DE ESTRÉS AGUDO – TEA

- Como consecuencia de la exposición a un evento traumático

- Como respuesta a un estrés excepcional

- Es un cuadro de carácter agudo, transitorio

- Las manifestaciones clínicas aparecen dentro del plazo de algunas horas de haber sido
experimentado el suceso

- Permanencia mínima de tres días y máxima de seis semanas

Criterios diagnósticos

A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o
más) de las formas siguientes:

1) Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).

2) Presencia directa del suceso(s) ocurrido(s) a otros.

3) Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a

un amigo íntimo. Nota: En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o
amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental.

4) Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej.,
socorristas que recogen restos humanos, policías repetidamente expuestos a detalles
del maltrato infantil).

Nota: Esto no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas

o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.

B. Presencia de nueve (o más) de los síntomas siguientes de alguna de la cinco categorías

de intrusión, estado de ánimo negativo, disociación, evitación y alerta, que comienza o
empeora después del suceso(s) traumático(s):

Síntomas de intrusión

1) Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s)

traumático(s).

Nota: En los niños, se pueden producir juegos repetitivos en los que se expresen temas o
aspectos del suceso(s) traumático(s).

2) Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está
relacionado con el suceso(s).

Nota: En los niños, pueden existir sueños aterradores sin contenido reconocible.

3) Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el individuo siente o
actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden
producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de
conciencia del entorno presente.)

Nota: En los niños, la representación específica del trauma puede tener lugar en el juego.
4) Malestar psicológico intenso o prolongado, o reacciones fisiológicas importantes en
repuesta a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del
suceso(s) traumático^).

Estado de ánimo negativo

5) Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad,

satisfacción o sentimientos amorosos). Síntomas disociativos:

6) Sentido de la realidad alterado del entorno o de uno mismo (p. ej., verse uno mismo
desde la perspectiva de otro, estar pasmado, lentitud del tiempo).

7) Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido

típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral,
alcohol o drogas).

Síntomas de evitación

8) Esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o

estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).

9) 9. Esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones,

actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o
sentimientos angustiosos acerca del o estrechamente asociados al suceso(s)
traumático(s).

Síntomas de alerta

10) Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño
inquieto).

11) Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se
expresa típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.

12) Hipervigilancia.

13) Problemas con la concentración.

14) Respuesta de sobresalto exagerada.

C. La duración del trastorno (síntomas del Criterio B) es de tres días a un mes después de
la exposición al trauma. Nota: Los síntomas comienzan en general inmediatamente después
del trauma, pero es necesario que persistan al menos durante tres días y hasta un mes para
cumplir los criterios del trastorno.

D. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u

otras áreas importantes del funcionamiento.
E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
medicamento o alcohol) u otra afección médica (p. ej., traumatismo cerebral leve) y no se
explica mejor por un trastorno psicótico breve.

· TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO – TEPT

Criterios diagnósticos

Nota: Los criterios siguientes se aplican a adultos, adolescentes y niños mayores de 6 años.
Para niños menores de 6 años, véanse los criterios correspondientes más adelante).

A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o
más) de las formas siguientes:

1) Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).

2) Presencia directa del suceso(s) ocurrido(s) a otros.

3) Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar

próximo o a un amigo íntimo.

En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s)

ha de haber sido violento o accidental.

4) Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s)

(p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente
expuestos a detalles del maltrato infantil).

Nota: El Criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos,

televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con
el trabajo.

Síntomas: (criterios B, C, D y E)

B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso(s)

traumático^), que comienza después del suceso(s) traumático(s):

1) Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s)

traumático(s).

Nota: En los niños mayores de 6 años, se pueden producir juegos repetitivos en los que se
expresen temas o aspectos del suceso(s) traumático(s).

2) Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está
relacionado con el suceso(s) traumático(s).

Nota: En los niños, pueden existir sueños aterradores sin contenido reconocible.
3) Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o
actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden
producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de
conciencia del entorno presente.)

Nota: En los niños, la representación específica del trauma puede tener lugar en el juego.

4) Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos

que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).

5) Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se

parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).

C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza

tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos
características siguientes:

1) Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos

acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).

2) Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares,

conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos,
pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados ai
suceso(s) traumático(s).

D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s)

traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se
pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:

1) Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido

típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral,
alcohol o drogas).

2) Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los

demás o el mundo (p. ej., “Estoy mal”, “No puedo confiar en nadie”, “El mundo es muy
peligroso”, “Tengo los nervios destrozados”).

3) Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s)

traumá[1]tico(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás.

4) Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza).

5) Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas.

6) Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.

7) Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad,

satisfacción o sentimientos amorosos).
E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que
comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por
dos (o más) de las características siguientes:

1) Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se

expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.

2) Comportamiento imprudente o autodestructivo.

3) Hipervigilancia.

4) Respuesta de sobresalto exagerada.

5) Problemas de concentración.

6) Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño
inquieto).

F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.

G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u

otras áreas importantes del funcionamiento.

H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
medicamento, alcohol) o a otra afección médica.

CRISIS

Definiciones:

- Pérdida repentina de los aportes básicos del sujeto.

- “Desequilibrio entre la dificultad y la importancia del problema y los recursos de los que
se dispone para enfrentarla” (Caplan).

- Ruptura de un equilibrio anterior y búsqueda de nuevo equilibrio.

- “Estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado principalmente por la

incapacidad del individuo para manejar situaciones particulares utilizando métodos
acostumbrados para la solución de problemas y por el potencial para obtener un
resultado radicalmente positivo o negativo” (Slaikeu).

G. CAPLAN DE “PRINCIPIOS DE PSIQUIATRÍA PREVENTIVA”

El individuo enfrenta siempre situaciones que requieren la resolución activa de problemas,

pero con una demora muy pequeña puede superarlas por medio de reacciones y
mecanismos habituales.
Estas alteraciones de la estructura considerada en lapsos amplios se deben a poderosas
fuerzas anabólicas y metabólicas que actúan dentro del sistema, sea individuo o grupo, y a
la interacción entre tales fuerzas y las externas. Superponiéndose con estos cambios
evolutivos y contribuyendo significativamente a las alteraciones de la estructura, se
encuentran las discontinuidades más repentinas que ocurren en los puntos de crisis.

La coherencia normal de la estructura, o equilibrio, se mantiene por mecanismos

homeostáticos reequilibradores, de manera que las desviaciones temporarias ponen en
acción fuerzas opuestas que automáticamente retrotraen al estado previo. En otras
palabras, puede decirse que el equilibrio se altera cuando el individuo o el sistema enfrentan
una fuerza o situación que modifica su funcionamiento previo; llamamos a esto un
“problema”. En general, el problema provoca el despliegue de una variedad de mecanismos
habituales de resolución, uno de los cuales permite superar la situación en un lapso y de
una manera similares a los que caracterizaron el caso en ocasiones previas. Si el período
anterior a la solución tiene une duración normal, el estado de tensión del organismo no
resulta excesivo porque el individuo (o el grupo), al enfrentar el problema con métodos
análogos en experiencias previas; desarrolló la expectativa de un resultado exitoso y una
capacidad de soportar ese grado de tensión, así como una serie de técnicas para
mantenerla dentro de ciertos límites por medio de mecanismos de descarga.

En una crisis este proceso se amplifica porque el estímulo del problema es mayor, y las
fuerzas reequilibradoras ordinarias no alcanzan a actuar dentro del margen de tiempo
común. El periodo de incongruencia de las estructuras de conducta es más prolongado el
de costumbre y cuando se logra eventualmente un equilibrio, la nueva estructura, puede
diferir significativamente de la previa, pero ser estable y constituir a su vez un equilibrio
sostenido por fuerzas hemostáticas, como en el pasado.

Características de la crisis

El factor esencial que determina la aparición de una crisis es el desequilibrio ente la

dificultad y la importancia del problema y los recursos de los que se dispone
inmediatamente para enfrentarlo. Los mecanismos directos, los dispositivos homeostáticos
comunes son inútiles y el problema es tal que ningún otro método parece poder usarse. Por
lo tanto, la tensión debida a la frustración de la necesidad se eleva y esto en sí mismo
involucra problemas de mantenimiento de la integridad del organismo o grupo y puede estar
asociado a sentimiento de malestar y esfuerzo subjetivos.

El individuo está "alterado". Esta alteración generalmente se asocia con sentimientos

displicentes como la ansiedad, el miedo, la culpa o la vergüenza, según la naturaleza de la
situación. Existe una sensación de impotencia e ineficacia frente al problema insoluble,
sensación que da lugar a cierta desorganización del funcionamiento, de manera que la
persona parece menos efectiva de lo que es generalmente.

Durante esta fase la tensión que en el individuo depende de problemas biológicos

fundamentales de ingreso y egreso de estímulos y que se concibe como actuando en un
plano más orgánico que psicológico, puede elevarse constantemente, fluctuar en picos
sucesivos, o Ilegar a un estado elevado uniforme. El efecto de la elevación de la tensión
sobre el funcionamiento del individuo depende en parte de su intensidad y en parte de su
duración. El efecto total incluye cuatro fases características:
- Fase 1 à La elevación inicial de la tensión por el impacto del estímulo pone en acción
las habituales respuestas homeostáticas de solución de problemas.

- Fase 2 à La falta de éxito y la prosecución del estímulo determina la elevación de la

tensión y el estado ya descrito de alteración e inefecividad.

(Falta de éxito, el estímulo continúa y aparece el sentimiento de trastorno e

ineficacia.Elevación de tensión)

- Fase 3 à La tensión sigue aumentando y traspasa un tercer umbral al comenzar a

actuar como poderoso estimulo interno para la movilización de recursos internos y
externos. El individuo recurre a sus reservas de energía y a sus mecanismos de
emergencia para resolver problemas. La solución generalmente involucra una alteración
del papel del individuo frente a su grupo, restableciéndose la complementación
perturbada durante la alteración previa.

(Se movilizan otros recursos que pueden tener éxito o no (más extremos) Aumento mayor
de tensión.)

- Fase 4 à Si el problema continúa y no puede resolverse con la gratificación de la

necesidad, o evitarse por medio de la resignación a la insatisfacción, o la distorsión
perceptiva, la tensión se eleva hasta un punto de ruptura. Se produce entonces una
importante desorganización en el individuo, con resultados graves.

(Si no cede, se produce una desorganización emocional grave. Problema continúa.

Desorganización psíquica.)

Factores que influyen sobre el desenlace de la crisis

Cada crisis representa una situación nueva que implica nuevas fuerzas, tanto internas como
externas. El desenlace está determinado por las elecciones, activas en parte y en parte
azarosas, y por otros aspectos de la situación. El estado corporal del individuo en ese
momento, los aspectos puramente fortuitos de la evolución del dificultad externa, la
disponibilidad de recursos sociales y el sistema de comunicación del medio, son todos
factores importantes, como también lo es la personalidad del individuo, que es la
cristalización psicológica de su experiencia.

1. ¿Está relacionada simbólicamente con problemas similares del pasado?

La rememoración de estos problemas antiguos se acompaña de una significativa reacción

emocional que demuestra que no fueron enfrentados forma satisfactoria en el pasado. El
fracaso previo puede actuar como carga adicional en el caso presente, haciendo que se
repitan los mecanismos, de defensa -anteriormente usados, una solución quizá inadecuada
que tiende a atenuar la dificultad evitándola. Por otra parte, algunas diferencias
significativas en la nueva situación. pueden estimular otras soluciones (tiene que ver con la
madurez de la personalidad). Si los antiguos problemas revividos fueron correctamente
encarados en el pasado. actúan como guías para la acción presente exitosa.
Fracasos previos en resoluciones, constituyen una carga adicional y si fueron resueltas
adecuadamente serán guía/ayuda para la nueva situación.

2. La percepción de la situación como penosa depende de la experiencia.

Depende de la cultura y la personalidad se vivencie como exigencia, pérdida, amenaza

La nueva estructura de superación pasa a formar parte de su repertorio de respuestas

La resolución de la crisis tienen una considerable significación para la futura salud mental
del individuo. Su nuevo equilibrio puede ser mejor o peor que el del pasado, por cuanto el
reordenamiemo de fuerzas - tanto dentro su personalidad como en las relaciones con las
personas significativas de su medio— puede conducir a una menor o mayor satisfacción de
sus necesidades.-Si ha encarado los problemas de la crisis desarrollando nuevas técnicas
socialmente aceptables y basadas en la realidad, habrá aumentado su capacidad para
enfrentar en forma sana dificultades futuras. Si en cambio ha elaborado respuestas
socialmente inaceptables o que tiendan a la evasión, al manejo mágico irracional, o a la
regresión y la alienación, será mayor la posibilidad de que tampoco sepa enfrentar las
dificultades venideras. En otras palabras, la nueva estructura desuperación que el sujeto
elabora cuando se encuentra en crisis pasa a ser una parte integral de su repertorio de
respuestas para la resolución de problemas, y aumenta la posibilidad de que enfrente en
forma más o menos realista los riesgos que se presenten en adelante.

A) Influencias socioculturales

- La crisis se enfrentan ayudados o trabados por los que nos rodean (familia, amigos,
vecindario, nación, etc.) que actúan por medio de valores introyectados para la
resolución de problemas à (Por lo general, un hombre no enfrenta solo la crisis, sino
ayudado o trabado por quienes lo rodean, por su familia, sus amigos, el vecindario, la
comunidad y aun la nación, que actúan por medio de valores y tradiciones introyectados
que proporcionan conocimiento y confianza para resolver los problemas en
ciertasformas aceptables y a través de otros individuos e instituciones comunitarias que
asumen roles complementarios de estímulo y apoyo a ciertas líneas de acción que la
cultura en cuestión, empíricamente o por si concordancia con los sistemas de creencias,
sostiene como métodos exitosos en la mayor parte de los casos.)

- Lo ideal es que se pueda seguir formando parte grupo à (Se ayuda al individuo a aliviar
su tensión y solucionar el problema por medio de una acción real, que satisfaga sus
necesidades o reduzca los deseos despertados, pero también, llevándolo a controlar sus
acciones, de manera que pueda seguir siendo un miembro aceptable de su grupo en un
rol complementario con los de los otros miembros.)

- Cualquier cambio puede alterar su rol y en consecuencia el sistema del que forma
parte.

B) Influencias familiares
- si un miembro de una familia o de otro grupo primario relacionado por estrechos lazos
personales, enfrenta un problema que encierra una amenaza a la satisfacción de
necesidades, el grupo como totalidad queda inevitablemente implicado, en una forma u
otra, en un grado que depende de la medida en que el problema tenga que ver con los
deberes del individuo para con el grupo. La familia u otras personas próximas apoyarán
entonces al individuo en la elección de ciertas formas de manejo del problema
consonantes con las tradiciones y experiencias comunes y en armonía con las
necesidades del grupo en tanto sistema con obligaciones externas, y con la necesidad
de satisfacer las demandas intragrupales de sus miembros.

- Se tiende a buscar respuestas según tradición o experiencia de ese grupo primario.

- Un grupo bien organizado dará apoyo (roles intercambiables)

- Importante que el grupo ofrezca posibilidades para enfrentar y no evitar. à Lo

importante para el mantenimiento de la salud mental es que las actividades de la familia
u otro grupo primario tiendan a ayudar a la persona en crisis a tratar su problema por
medio de alguna forma de actividad, más que a evitarlo o restringir la actividad a
mecanismos para aliviar la tensión

- La historia de las resoluciones tienen importancia à .Las familias pueden estar

organizadas y cumplir satisfactoriamente las tareas externas, pero ser inefectivas para
cubrir las necesidades emocionales de las personas que las componen y viceversa. En
particular, es posible que actividades de la familia no ayuden de ninguna manera a la
persona afectada a manejar sus sentimientos negativos; quizá incluso le hagan la tarea
más difícil, aumentando su culpa, su ansiedad y su hostilidad. El individuo queda
entonces entregado a sus propios recursos psíquicos, y éstos, debido a las
complicaciones y reacciones familiares, pueden estar demasiado forzados como para
abordar eficazmente el problema

- En Crisis el sujeto es más dependiente de las relaciones. à en los períodos de crisis un

individuo depende aún más que de costumbre de las relaciones personales, ya sea que
éstas aumenten sus aflicciones. Que lo ayuden a hallar salidas satisfactorias

C) Influencias de los miembros claves de la comunidad

- Cuando la tensión llega a cierto punto, punto, el individuo comienza a movilizar no sólo
sus propios recursos, sino también a solicitar ayuda de otros

- En crisis el sujeto es influenciable fundamentalmente por lazo primarios y aquellos que

se adecuan a necesidades de autoridad y dependencia. Roles formales: sacerdotes,
médicos, enfermeros, asistentes sociales etc. Roles informales; gente mayor con
sabiduría, taxistas etc. que poseen dotes naturales de empatía. Puede ser útiles, pero
por falta de objetividad pueden llevar a salidas enfermizas
- estos consultores informales son ubicuos y con frecuencia la gente con problemas los
elige en, primer término antes de procurar asistencia profesional. Están mucho más
cerca; del individuo en crisis, tanto geográfica como sociológicamente, que los
asistentes profesionales; ocupan una posición intermedia entre estos últimos y los
miembros de la familia.

D) Influencia de los asistentes profesionales

- Asistentes formales que por su profesión los pone en contacto con personas en crisis.
Maestros, médicos, enfermeras, psicólogos.

- Durante el período de desequilibrio de la crisis, ayudan a tomar decisiones que pueden

tener efectos de largo alcance sobre el sujeto.

- Se evidencia falta instrucción en la asistencia en crisis (es importante se implemente).

- La conducta de un profesional particular, en sus principales rasgos, estará influida por

esta persona profesional, que determinará en gran medida lo que se enfoque, lo que se
perciba, el orden que se le dé y las vías de intervención que se consideren adecuadas.
Las cuestiones de detalle dependen por cierto del carácter individual y de la experiencia
de esta persona profesional.

- Situación en la que aspectos humanos son centrales (gestos, tonos) à Aunque la

manera en que cada profesional interviene en tina crisis depende de las funciones
básicas de su profesión, hay ciertos aspectos "humanos" de la situación que por lo
general son percibidos y tratados sobre la base de un conocimiento informal, no
sistematizado en la especialidad del caso, sino inherente a la sensibilidad y experiencia
personales. Los detalles del contenido verbal, el tono de voz, un gesto comprensivo o
amistoso, la elección de un momento especial para un acercamiento alentador y no
exigente, etc.

- Cada crisis representa tanto la oportunidad de desarrollo como el peligro de deterioro.

Cada crisis representa tanto la oportunidad de un desarrollo como el peligro de un deterioro

psicológico. El desenlace de la crisis depende del reacondicionamiento de un complejo de
fuerzas conflictivas durante el período de desequilibrio. Algunas de ellas se originan en el
interior del individuo y se relacionan con la estructura de su personalidad y con la
experiencia biopsicológica pasada. Otras surgen del medio ambiente habitual,
particularmente los cambios en la intensidad de las circunstancias peligrosas y la ayuda o
interferencia perjudicial de terceros: familiares, amigos y consejeros formales e informales a
los que se pueda recurrir.
Tres aspectos de las crisis son particularmente significativos para la prevención primaria:

1) El desenlace de la crisis no está determinado en la mayoría de los casos por

antecedentes tales como la naturaleza del peligro, la personalidad o la experiencia
biopsicosocial del individuo. Estos factores inclinan la balanza hacia un desenlace
favorable o desfavorable para la salud mental, pero lo que realmente ocurra depende de
la interacción de las fuerzas endógenas (experiencias pasadas) y exógenas
(medioambiente) que actúen en el curso de la crisis. La intervención externa durante el
desequilibrio puede contrarrestar la disposición previa, y llevar a un resultado
inesperado, bueno o malo.

2) Durante la crisis. el individuo experimenta una intensa necesidad de ayuda, y los signos
de su anhelo provocan la respuesta de quienes lo rodean, lo que parece una reacción
biosocial primitiva.

3) Durante el desequilibrio, el sujeto es más susceptible a la influencia de otros que en los

periodos .de funcionamiento estable. Cuando, por así decirlo, los platillos de la balanza
oscilan; una intervención relativamente pequeña puede decidir la situación en un sentido
o en otro. El estado firme resultante será entonces relativamente duradero. Las crisis
proporcionan a los agentes asistenciales comunitarios una notable oportunidad de
desplegar sus esfuerzos con un máximo provecho e influir sobre la salud mental de los
individuos que pasan por ellas

CRISIS – APORRTES PSICOANALÍTICOS

TEXTO “CRISIS: TÓPICA DE LO TRAUMÁTICO” (Rita Irigoyen, Haydée Minotto,

Claudia Pérez Lloveras)

Definición de conceptos

TRAUMAà l efecto de un acontecimiento que se caracteriza por ser intenso y por superar
las posibilidades del sujeto para elaborar una respuesta adecuada.

Freud lo definió como un aflujo de magnitudes de energía excesivo en relación a la

capacidad del aparato psíquico para ligarlo y demorar la descarga. A este exceso le atribuyó
efectos patógenos duraderos en la organización psíquica

CRISISà a) mutación considerable en un proceso, para mejorar o empeorar; b) situación de

un proceso en el que se duda de su continuidad; c) situación dificultosa y complicada; d)
crítica: análisis y juicio de una situación.

Desde una perspectiva psicoanalítica, vemos que todos los autores parecen acordar en que
la situación de crisis implica un desborde del yo que lo impulsa a una cierta transformación
interna, una reorganización mediante la cual se desarrollan nuevos recursos para superar el
estancamiento.

TRAUMA Y CRISIS à La imposibilidad de ligar la energía en representaciones. Por:

- Acumulación de represntaciones penosas

- Intensa significación conflictiva de un suceso

- Debilitación de la instancia simbolizadora (Yo)

Aparato psíquico y acontecimiento traumático

El acontecimiento traumático, entonces, configura un cuerpo extraño que no se integra al yo

y amenaza sus límites, ya que aporta un exceso de excitaciones, superior a su capacidad
para simbolizarlos. En consecuencia, el psiquismo busca su rápida descarga a través de la
actuación.

Ahora bien, ¿qué es lo que hace traumático a un acontecimiento? Lo que lo hace traumático
es la magnitud de energía, o sea, la intensa excitación que lo, acompaña. Esto se produce
por tres motivos.

El primero estaría relacionado con el factor cuantitativo, ya sea por:

a. el incremento pulsional que moviliza una crisis evolutiva, como la adolescencia, por
ejemplo;

b. la acumulación de representaciones penosas, en la configuración de una situación,

cada una de las cuales, aislada, podría ser tolerada por el yo.

El segundo estaría relacionado con una razón cualitativa, ya sea por:

a. la intensa significación conflictiva de un acontecimiento;

b. la resignificación de una representación que trae aparejada un aumento excesivo de la

cara afectiva a ella ligada.

Y habría una tercera razón, esta vez del lado de la instancia simbolizadora:

a. cuando por diversas razones, el sistema narcisista se debilita en sus posibilidades de

generar las contrainvestiduras que participan en el proceso de ligadura.

Para sintetizar, entonces las excitaciones sin ligar se inscriben como representaciones
traumáticas que desencadenan angustia automática y atacan al yo desde las
representaciones internas, así se trate de crisis evolutivas o accidentales. El yo debe, así,
abocar todas sus fuerzas a la tarea de preservar su integridad y descargar el exceso de
excitaciones con el menor perjuicio posible para sí

Entendemos, entonces, que las situaciones traumáticas son el resultado de una función, en
el sentido matemático del término, es decir, función de una relación entre dos términos,
aparato psíquico y acontecimiento, que varían correlativamente. Así, una situación
conflictiva deviene traumática si las representaciones se inscriben como traumáticas por su
intensa significación afectiva, o por acumulación de la tensión libidinal, pero también puede
ocurrir cuando el yo, debilitado por procesos patógenos, no puede mantener constante el
trabajo de elaboración psíquica habitual.
¿Qué le sucede al Aparato Psíquico?

- Ingresa exceso de energía

- No puede simbolizarse

- Se inscribe como representaciones traumáticas

- Desencadena Angustia Automática

- Defensas extremas: Negación, Proyección,

El YO en la situación de crisis

La angustia que la crisis desencadena involucra no sólo a las investiduras de objeto, sino
más precisamente a las investiduras narcisistas. Y esta brecha abierta en el yo es vivida
como una experiencia interna y continua que ataca la integridad narcisista.

La instancia yoica es, así, el lugar donde impacta el trauma y también donde se genera la
reacción. El yo procura recuperar la homeostasis y el sentimiento de unidad e identidad, es
decir su función como sistema de investiduras de nivel constante, y recurre en
consecuencia a su repertorio de defensas más drásticas y más arcaicas: la escisión y la
proyección, posibilitando la descarga masiva del afecto a través de los actos sintomáticos.
Mientras que para las representaciones penosas al aparato le basta con acudir a la
represión, frente a las representaciones traumáticas recurre a mecanismos más primitivos.

Los actos sintomáticos incluyen descargas a través de la acción (crisis de excitación

psicomotriz), o descargas a través del cuerpo (somatizaciones). Le queda al yo, de ser
necesario, un recurso aún más extremo: la desinvestidura del objeto o de la realidad como
defensa masiva frente al dolor mental.

En la situación de crisis, estas defensas extremas no son necesariamente estructurales,

sino funciónales: en otras palabras, son recursos momentáneos del yo, que frente a una
situación inesperada intenta mantener su integridad y continuar en su función reg uladora
de los intercambios con los objetos.

La resolución de las situaciones de crisis dependerá, entonces, de la posibilidad del yo de

realizar un profundo trabajo de transformación, que ineludiblemente pasará por una
reelaboración de las representaciones de sí mismo. Esta reestructuración presupone
siempre un doloroso proceso de duelo, durante el cual algo del yo se pierde y algo se crea.
Se pierden las identificaciones que sostenían el equilibrio anterior y se construyen nuevos
referentes identificatorios que permiten recuperar el trabajo coherentizador entre presente y
pasado que sostiene el futuro, y preserva las investiduras del sistema narcisista.

Toda crisis implica un trabajo de duelo, pero no todo duelo lleva a una situación de crisis. El
trabajo de duelo implica reelaborar aspectos narcisistas ligados a la representación del
objeto perdido, mientras que en las crisis las magnitudes de excitación en juego conmueven
en su totalidad a la instancia yoica.
La resolución de las crisis, en la que la desestructuración da paso a nuevas
reestructuraciones, puede tener un sentido progresivo o un sentido regresivo.

Las salidas regresivas de las crisis dan lugar a procesos de desorganización yoica, o
sobreadaptación y formación de falso self. En el primer caso, el conflicto instalado dentro de
la instancia yoica destruye su precaria integración y la ligazón de su investidura narcisista.
En el segundo caso, la reestructuración del yo se apoya en identificaciones que no se
integran con las ya existentes

La salida progresiva de una crisis, en cambio, consiste en una reestructuración del yo que
implica un trabajo de historización, de dotar de sentido al conflicto elaborado y a restablecer
la continuidad entre pasado y futuro, a partir del trabajo dialéctico del presente. Esta
recuperación de la temporalidad implica el acceso del yo a una historización simbolizante,
que restablece los datos y le permite interpretar lo vivenciado.

Etapas del proceso de elaboración

- Confusión desestructurante à Tiempo de caos que se vive como irrepresentable,

sentimiento de enloquecimiento, no se entiende que ha pasado, corte temporal y se
borran los límites interno-externo. Vivencia de corte en la continuidad temporal, deseos
de detener el tiempo.

La ansiedad es confusional, no se entiende qué ha pasado, no puede ser pensado. Fallan

las defensas habituales. Es lo mejor que puede hacer para sobrevivir, esta inadaptación es
temporal. Sufrimiento narcisista. Importante evaluar el contexto.

- Enfrentamiento paranoide à Primer esbozo de organización rudimentaria que

consiste en encontrar un enemigo. Se restablece un adentro y un afuera, al depositarse
afuera la rabia y el dolor se hacen más tolerables. Predominio de la ansiedad paranoide.
Es iatrogénico incrementar de afuera este modo de reacción (ej estimular venganzas)

- Trabajo de duelo à Comienza a restablecerse la temporalidad, la preocupación por

uno mismo y los demás. Se reconoce que algo se ha perdido, hay cierta aceptación y se
reorganiza la imagen de sí mismo.

- Adaptación al cambioà Hay un cambio en la posición subjetiva, comienza el

investimiento de metas y nuevos objetivos. Hay un sentimiento de aceptación del
cambio. A veces hay reconocimiento de cierto aprendizaje o descubrimiento de nuevas
capacidades.

Manifestaciones clínicas y abordaje terapeutico

El sujeto experimenta un gran aumento de ansiedad, con sentimientos de confusión,
desconfianza e inseguridad, malestar consigo mismo y con los demás. Suele aparecer
también incertidumbre frente a la acción, con incremento de la duda y las inhibiciones, junto
con algunas alteraciones en ciertas funciones ligadas a la autoconservación (alimentación,
sueño, cuidado personal).

El incremento de la duda y las vacilaciones trae aparejados sentimientos de impotencia que

despiertan necesidades de dependencia, por lo cual el sujeto en situación de crisis suele ser
más receptivo a la ayuda.

La alteración de la temporalidad hace que el sujeto experimente las crisis como campos
cerrados, en los que se hace necesario hacer un cambio que es vivido como imposible. Esta
situación despierta ambigüedad, confusión y temor frente a lo nuevo. La pérdida de
iniciativa y sensación de fracaso se suman a los de encierro y sentimiento de soledad. La
inhibición de diferentes actividades y la aparición de síntomas de depresión observados
clínicamente, son reflejo del sufrimiento del sujeto y de la posibilidad de iniciar un trabajo de
elaboración.

El sujeto que atraviesa una situación de crisis se torna más receptivo a la ayuda terapéutica.
La presencia de "otro" .en función de "escucha" opera como continente y regulador de la
ansiedad y posibilita en un primer momento la descarga catártica, con el consiguiente alivio
de la angustia

El terapeuta utiliza un amplio espectro de intervenciones verbales, que tienden a introducir

nexos causales de pensamiento, a la organización del discurso y a la recuperación del
proceso secundario. Frente a los momentos de incertidumbre así como también frente a
aspectos confusionales, las intervenciones tenderán a desarrollar y favorecer funciones
relacionadas con las capacidades yoicas de discriminación y organización.

Abordaje terapéutico:

Objetivos à Ampliar percepción, crear experiencia grupal (nosotros), favorecer pensamiento

(consciente preconsciente, proceso secundario). Terapeuta receptivo (tolerando
depositación de aspectos confusionales /persecutorios), continente.

Intervenciones à Amplio repertorio de intervenciones verbales que tienden a introducir

nexos causales de pensamiento (clarificación, confirmación, recapitulación, directivas,
información, señalamiento, vinculares contenedoras).

CRISIS, RESILIENCIA Y VÍNCULO TERAPÉUTICO. ABORDAJE EN PSICOTERAPIAS

(STORDEUR, 2017)

- Desde las teorías de la complejidad podemos pensar a la situación crítica como una
oportunidad que mediante la transformación del azar en organización el psiquismo
puede engendrar nuevas formas y desarrollar potencialidades. (Morin 1998)

- En la crisis fracasa la posibilidad de ligar el aumento de la excitación psíquica, por la

intensidad o suma de eventos que aisladamente podrían haber sido tolerados; por el
 incremento pulsional de una crisis evolutiva y también por razones cualitativas
(significación de un suceso o cuando resignifica una representación con importante
carga afectiva).

- Se quiebra la continuidad, la historicidad del sujeto. La posibilidad de mantener una

línea identificatoria en el tiempo se discontinúa.

- La pérdida de cohesividad del self es vivida como ausencia de futuro.

- Siempre algo se pierde y si se detiene el duelo por esa pérdida no es posible realizar
una elaboración

Crisis, resiliencia y vínculo terapéutico

RESILIENCIA à es la capacidad humana para enfrentar, sobreponerse y ser fortalecido o

transformado por las experiencias de adversidad. Es decir que resiliencia no significa
protegerse de una situación adversa, sino vivirla.

- No es algo con lo que se nace, ni es algo que se mantiene estable a lo largo de la vida,
sino que uno puede ser más o menos resiliente según el momento.

- En las situaciones donde se investigaron personas que mostraron resiliencia se vio que
en los que lo habían logrado siempre había habido una persona que los había aceptado
(familiar o no), fomentado sus logros y reconocido sus acciones. Se vio que fracasan
aquellos que no contaron con apoyos

- El vínculo terapéutico podrá funcionar como ese apoyo necesario. En un primer

momento sostiene los excesos de excitación, y en un segundo momento, otorga alguna
significación a esto irrepresentado, adquiriendo calidad de lo nuevo.
Situaciones de emergencia y catastrofes sociales: Teo 12 (preguntar si entra lo del prac 14)
Biblio:
- Emergencia y catastrofes Carac de las intervenciones de primera rpta (...) Bodon
- Argentinian Mental Health during the covid 19 pandemic (...) Etcheveres
- texto mallo
- dsm 5
- informe OPSA

TEMA 13 – SITUACIONES DE EMERGENCIA Y CATÁSTROFE SOCIALES

EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES:

CARACTERÍSTICAS DE LAS INTERVENCIONES DE PRIMERA RESPUESTA: “Primeros

Auxilios Psicológicos/ Emocionales” Lic. María Cecilia Bodon1 y Lic María Alejandra
Ríos

Introducción

La Psicología de la Emergencia surge como una manera de responder a esa situación (la
catástrofe) y se define como el estudio del comportamiento humano antes, durante y
después de las situaciones de emergencia; o sea, ante situaciones que ocurren
inesperadamente. (Valero S. 2001)

Es necesario aclarar que un evento no es por sí mismo traumático, que lo sea dependerá de
condiciones subjetivas y personales del afectado. Por ende, se puede afirmar que algunas
situaciones son “traumatogénicas” (potencialmente traumáticas); es decir, que por sus
características pueden provocar efectos adversos permanentes en la salud psicofísica de
las personas.

Karl Slaikeu define a las crisis como un “estado temporal de trastorno y desorganización,
caracterizado principalmente por una incapacidad del individuo para manejar situaciones
particulares utilizando métodos acostumbrados para la solución de problemas, y por el
potencial para obtener un resultado radicalmente positivo o negativo” (Slaikeu K., 1988,
pp16).

Un incidente será crítico cuando desborde la capacidad de afrontamiento de la persona

debido a la interrupción “temporaria” de sus recursos adaptativos, provocando una serie de
reacciones físicas (cansancio, taquicardia, sudoración, etc.), cognitivas (confusión, falta de
concentración, rumiación, etc.), emocionales (tristeza, culpa, irritabilidad, etc.) y de
comportamiento (aislamiento, hiperactividad, alteraciones del sueño etc.).

A esas reacciones iniciales se las considera “normales”, lo que se presenta como “anormal”
es el evento vivido. Es por ello que en las intervenciones que se realizan en las primeras
etapas de las crisis no se habla de “pacientes” sino de “afectados”, distinción fundamental al
momento de llevar adelante una intervención de ayuda.

El vocablo “crisis” se refiere a las respuestas de un organismo que se vio sobrepasado, en

cambio cuando se hace referencia al tipo de suceso que lo provoca se utilizan los conceptos
de urgencia, emergencia, desastre y catástrofe.

Estas palabras suelen emplearse en sentido indistinto, sin embargo es importante entender
que a pesar de tener ciertos aspectos en común (amenaza, riesgo, imprevisibilidad), sus
diferencias radican en relación al número de personas involucradas y la disponibilidad de
recursos sociales existentes para acudir en su ayuda.

- Urgencia o accidenteà es un suceso que afecta a una o a pocas personas, sin

impacto a nivel de la comunidad y en el que los recursos existentes de asistencia son
suficientes para su atención adecuada. (Ej. Un accidente de auto con pocos individuos
involucrados).

- Emergenciaà es una situación en la que el número de afectados es mayor, tiene

impacto social pero en la que los recursos locales de asistencia alcanzan para cubrir las
 necesidades de atención adecuadamente. (Ej. Un choque de dos ómnibus de
pasajeros).

- Desastreà es un evento causado por sucesos naturales o creados por el hombre, que
provoca alteraciones intensas, involucra a gran parte de la población y en el que se
agotan las estructuras de asistencia, con el consiguiente costo económico y alarma
general. Incluye múltiples emergencias. (Ej. La inundación de una región).

- Catástrofeà es una situación que afecta a la colectividad de forma global, incluidos sus
sistemas de respuestas (desastre masivo); por eso al menos en los primeros momentos
no se podrá contar con ayuda institucional. Se requerirá de ayuda externa para la
asistencia (Ej. Tsunami Indonesia 2004).

En el marco de la Psicología de la Emergencia, según el momento en el que se intervenga

y el tipo de ayuda ofrecida, se distinguen: Intervenciones de Primer y Segundo Orden.

Las Intervenciones de primer orden son aquellas que se brindan inmediatamente

después de acontecido el evento traumatogénico (dentro de las primeras 72hs), situación
que en algunas personas puede derivar en trauma. Se apuntará a la recuperación del nivel
de funcionamiento que se tenía antes de la crisis, restableciendo el equilibrio emocional y
facilitando la activación de recursos de afrontamiento.

Estas intervenciones de primer orden pueden ser impartidas por personas que no
necesariamente son profesionales de la salud pero que sí, indispensablemente se han
entrenado y formado en la temática.

Las intervenciones de segundo orden son llevadas a cabo por profesionales de la salud
mental y se implementan cuando las intervenciones de primer orden no han alcanzado a
resolver o paliar los efectos del suceso. Estas consisten en procesos psicoterapéuticos que
suelen durar varias semanas o meses y que tienen como objetivo lograr la translaboración
del suceso traumático (Slaikeu, K.,1988).

Intervenciones de Primera Respuesta: Primeros Auxilios Psicológicos o Emocionales

(PAP/PAE)

Los Primeros Auxilios Psicológicos (PAP) o Emocionales (PAE) son intervenciones de ayuda
y soporte emocionales que se implementan durante los primeros momentos de acaecida
una situación crítica (primeras 72 hs.) con las personas que acaban de sufrir el
impactodeunanoticia,unaccidente,quehansidovíctimasde unatentadoovividouna catástrofe.

Constituyen la primera atención que recibirán los afectados, por eso se las enmarca dentro
de las intervenciones de primera respuesta.

El objetivo primordial de dichas intervenciones será proteger a las personas de sufrir daños
mayores evitando la re victimización, reduciendo las complicaciones, buscando la
recuperación, promoviendo el funcionamiento adaptativo y las habilidades de afrontamiento
para lidiar con lo sucedido.

Debido al estado de vulnerabilidad en el que se encuentran los afectados, es fundamental

como marco general de la intervención, no prometer en la intervención aquello con lo que
no se va a poder cumplir.

Según la OMG y otras instituciones, los objetivos de las intervenciones de primera

respuesta son:

- Detener el proceso agudo de descompensación psicológica, aliviando las

manifestaciones sintomáticas y el sufrimiento.

- Estabilizar al individuo y protegerlo de estrés adicional, reduciendo los sentimientos de

anormalidad o enfermedad.

- Evitar complicaciones adicionales.

- Restaurar las funciones psíquicas y readaptar a la persona a las nuevas condiciones

tan rápido como sea posible.

- Prevenir y mitigar el impacto del estrés pos traumático.

- Facilitar u orientar la asistencia profesional a mediano o largo plazo si fuera necesario.

Existen pautas protocolizadas que detallan secuencia actuaciones, son procedimientos

consensuados que apuntan a facilitar la intervención simplificando el accionar

Características específicas de PAP/PAE:

George Engel propone el modelo “biopsicosocial” para la comprensión de los procesos
salud- enfermedad, en contraposición al modelo médico tradicional (división mente-cuerpo);
estableciendo la coexistencia de factores biológicos, psíquicos y sociales siempre
implicados y entrelazados en el desarrollo de dichos procesos (Engel G.,1977).

En situaciones de estrés agudo, la amígdala (parte del Sistema Límbico que se encarga de
procesar y almacenar las emociones) se sobreactiva y la nueva información sensorial
“excesiva” no puede acceder a los circuitos de memoria y asociación; por ende se produce
una disociación temporal (bloqueo de la respuesta racional) por la que pasa a primar la
esfera emocional sobre el área de la cognición.

En consecuencia, las intervenciones en PAP/PAE deberán considerar esta limitación

temporal presente en los afectados, ya que debido a ella, no se encontrarán en condiciones
adecuadas como para poder discernir, comprender los mensajes y actuar operativamente.
Como contrapartida, en el equipo de trabajo y en pos de una intervención eficaz, deberá
producirse una “disociación técnica”, también temporal, que permita en el accionar la
primacía de la razón por sobre la emoción.

La preparación profesional y el entrenamiento permiten, por efecto de la repetición

sistemática, un aprendizaje de respuestas adaptativas en el Sistema Límbico que
garantizan una mayor posibilidad de activación ante las situaciones de crisis inhibiendo las
respuestas límbicas emocionales y dando prioridad a respuestas que permitan el manejo
exitoso de la tarea

¿Con quiénes se interviene? Clasificación de Víctimas:

1- Víctimas Primarias: son aquellas personas que se encontraban ubicadas en el epicentro

del desastre (heridos, fallecidos e ilesos).

Los ilesos muchas veces son dejados sin los cuidados necesarios, ya que “aparentemente”
no han sufrido daños, pero se observó que pueden aparecer complicaciones de magnitud
en los días o semanas posteriores; por eso también deben ser identificados y asistidos, así
como también sucede con los heridos.

2- Víctimas Secundarias: conformadas por los familiares y amigos cercanos de las

víctimas primarias. Se calculan unas 10 personas afectadas directas por cada víctima de
primer nivel.
3- Victimas de tercer nivel: Integrado por todo el personal que interviene en el rescate y la
emergencia (médicos, bomberos, psicólogos, personal sanitario, etc.), quienes “necesitan
ayuda para mantener su rendimiento funcional durante algunas operaciones y hacer frente a
los posteriores efectos psicológicos traumáticos”

4- Víctimas de Cuarto Nivel: Conformado por la comunidad implicada (por inmediata

cercanía) en el suceso. Se deben considerar tanto a las personas que de manera
desinteresada ofrecen espontáneamente su ayuda, como a las que sufren pérdidas y robos
como producto del desastre.

5- Víctimas de Quinto Nivel: Lo integran las personas implicadas de manera indirecta, es

decir “personas que aunque no estén envueltas directamente en el área del impacto,
pueden desencadenar reacciones y consecuencias psicológicas, como en el caso de los
teleespectadores” (Taylor, A.J.W y Frazer, A.G., 1981). Se ha verificado la presencia de
reacciones de miedo, inquietud y angustia en sujetos que vieron imágenes de desastres sin
haber estado presentes en los mismos.

Los medios de comunicación, cuyo valor informativo no está en cuestionamiento, pueden

ser también productores de víctimas de quinto nivel. Por esta razón se apela a la posibilidad
de encontrar un equilibrio entre la realización de un trabajo periodístico serio y responsable
y la necesidad de cumplir con criterios éticos que hagan al cuidado de las víctimas,
primando el aspecto humano sobre el sensacionalismo, entendiendo que gran parte de las
víctimas de este nivel son “evitables”. Por ello es fundamental, limitar al máximo la
circulación de ciertas imágenes en medios audio-visuales (Fernández Millán, J.M, 2013).

Taylor y Frazer (Taylor, A.J.W y Frazer, A.G., 1981) refieren un sexto nivel de víctimas,
integrado por aquellos que podrían haber sido víctimas de primer nivel y no lo fueron por
distintos motivos (Por ej. perdieron el vuelo que sufrió el accidente). En algunos casos de
este nivel se corroboró que la situación referida les provocó sentimientos intensos de
remordimientos o culpa. En la práctica en general a estas personas se las incluye dentro de
las víctimas del quinto nivel.

El reconocimiento como víctimas permite la posibilidad de otorgarles ayuda y

fundamentalmente diseñar medidas preventivas tendientes a la reducción del número de las
mismas.

TRIAGE PSICOLOGICO: identifica a quienes necesitan prioridad en la atención

Secuencia de implementación de los PAE

Como primer paso el personal de asistencia, una vez que ha arribado al lugar del evento,
deberá ponerse al servicio de quienes estén coordinando la tarea y trabajar de forma
integrada y subordinada a ellos.

También se deberá obtener toda la información previa necesaria: lugar disponible donde se
va a trabajar, datos fehacientes sobre lo sucedido, estar al tanto de dónde se ofrecen
servicios esenciales y quiénes son los encargados de proveer la asistencia. (Instituciones y
organismos intervinientes).

Se identificarán a las personas que requieran asistencia, aspecto fundamental para

organizar la distribución del espacio existente y asegurar la atención para todos los que la
necesiten (empezando por las víctimas de primer nivel).

Respecto a la asistencia a los familiares y amigos cercanos (víctimas de segundo nivel) se

limitará el número a recibir según la disponibilidad de los recursos con los que se cuente
(espacio y recursos humanos).

Siempre que sea posible y con consenso en el grupo de trabajo, se deberá agrupar a las
personas bajo categorías específicas.

Lugar de la aplicación

Los primeros auxilios psicológicos o emocionales se aplican fuera de la zona donde ha

tenido lugar el suceso, en un espacio seguro lo más confortable posible (protegido de la
vista y sonidos del escenario primario) para cuidar a las personas de una re-exposición
innecesaria a eventos traumáticos adicionales.

Pautas generales para entrar en contacto directo con las víctimas

El primer contacto con los afectados es fundamental, el hacerlo de manera adecuada
aumenta la receptividad de los mismos. Se deberán contemplar variantes culturales
respecto al establecimiento del contacto visual, distancia física a mantener, etc.

Al acercarse para asistir a las víctimas siempre será importante solicitar permiso para
hablarle, presentarse en primer lugar, explicitando el nombre, rol y objetivo de la
intervención a realizar. También se deberá informar que la presencia del personal de
Primeros Auxilios tiene como objetivo brindar ayuda y establecer un contrato de
confidencialidad, se intentará garantizar la mayor privacidad posible, buscando el espacio
que se considere de mayor protección.

Se deberá hablar pausadamente, utilizando frases cortas, preguntar el nombre a la persona

y siempre referirse a ella utilizándolo. La actitud deberá ser calma y tolerante, sin perder el
contacto visual y entendiendo que las personas están bajo el efecto de la disociación
emocional, como se explicó anteriormente, por lo que a los asistidos se les dificulta la
comprensión y la regulación emocional adecuada. Se deberá señalar la necesidad de lograr
cierta tranquilidad para que el afectado pueda recibir la información pertinente.

Es fundamental brindar información, sin esperar a que las personas se acerquen a

solicitarla, puesto que el desconocimiento aumenta la confusión e incrementa el malestar.
Las comunicaciones se trasmiten a adultos. Siempre que se requiera asistir a menores se
debe pedir autorización a un adulto responsable y de haberse tenido una conversación con
un niño que se encontraba solo se les hará saber a sus familiares lo antes posible (Brymer
M et Al.,2006).

El tipo de lenguaje que se utiliza se conoce como “lenguaje cognitivo”. Para sintetizarlo,
sería el que responde a las preguntas: qué, quién, cómo, cuándo y dónde. Las respuestas a
esas preguntas serán la información a solicitar y transmitir.

Se debe evitar el uso del denominado lenguaje emocional, el que responde a preguntas
cómo, por qué, siento que, creo que, me parece que; ya que su imposibilidad de respuesta
en ese momento, tiende a aumentar la confusión y la desregulación, conduciendo a un
nuevo desborde emocional.

Para establecer una adecuada comunicación es preciso tener presente que el lenguaje
verbal implica sólo un porcentaje de lo que comunicamos (30%), los aspectos no verbales
de la comunicación (gestos, posturas, tonos, mirada, apariencia, etc.) en estas situaciones
se vuelven fundamentales.
Hay ciertas actitudes que se encuentran contraindicadas al momento de acercarse a ofrecer
asistencia, tales como: tener un comportamiento intrusivo al solicitar datos, mostrarse
ansioso, prometer cosas que no se podrán cumplir, mostrarse afectado emocionalmente
ante las reacciones de enojo de los asistidos, tener una actitud moralista, confrontar las
creencias que las personas pudieran manifestar.

Contener y acompañar no implica compadecerse sino poder brindar herramientas que le

permitan a quienes están atravesando una situación crítica recuperar el control mínimo de
su vida.

Es importante brindar información psico educativa acerca de las reacciones físicas y

psicológicas que pudieran registrarse, y que son esperables ante una situación de estrés
agudo. Normalizar la presencia de las mismas colabora con su posibilidad de comprensión.
Se recomienda entregar esta información en un escrito breve (anexo C) donde estén
consignadas las posibles reacciones, los tiempos en los que se deberá proceder a pedir
ayuda a un especialista si no cedieran y los datos de lugares de asistencia disponibles.

Protocolo para la comunicación de “malas noticias”

En muchas ocasiones las personas que realizan los primeros auxilios emocionales son las
encargadas de comunicar a los afectados y sus familiares “malas noticias”.

Los profesionales deberán contar con un procedimiento estipulado a seguir:

1) Contarconlainformaciónclaraycerteradeloquesedebecomunicar.Noanticiparsea
brindar información que no esté confirmada. Para una trasmisión adecuada suele
ser de utilidad confeccionar previamente una reseña escrita donde conste: qué
ha pasado? Cuándo? Cómo? Dónde? A Quién?.
2) Asegurarsedecorroborarlaidentidaddela/laspersonasconlasquesetienequehablar.
3) Presentarse, dando nombre, explicando tareas y funciones, pedir los respectivos
nombres a las personas y dirigirse a ellos usándolos en todo momento.
4) Buscar un lugar que brinde el ambiente lo más acogedor y privado que sea
posible.
5) Contarconmaterialauxiliarquepudierasernecesario(Pañuelosdepapel,agua,sillas,
teléfono, etc.).
6) Con actitud empática, mostrando interés por lo sucedido, haciendo contacto
visual directo, se procederá primero a preguntar por la información que las
personas posean, de esta manera podrán aclararse informaciones falsas o
distorsionadas que pudieran circular.
 7) Sebrindarálainformaciónnecesariaconunlenguajeclaroyconciso,evitandodetalles
innecesarios y en ninguna circunstancia dando falsas esperanzas. Si se debe
notificar una muerte, debe hacerse de manera clara, sin usar metáforas o
referencias indirectas.
8) Sedeberápermanecereltiempoqueseanecesario,ofreciendoseguirhablandoo
esperando al momento en el que la persona lo considere oportuno, nunca se
debe imponer una ayuda. Se respetarán los silencios siempre permaneciendo al
lado del asistido para que se sienta acompañado y respetado en su dolor. No se
dejará a la persona sola. Podrían darse reacciones emocionales de descarga
(llorar, gritar, maldecir), es fundamental en esta etapa entender esas respuestas
como parte de una reacción normal y validarlas como tal. La información por más
dura que sea siempre aporta calma y colabora con la recuperación del control.
9) Seresponderádemaneraconcisatodaslaspreguntasynecesidadesquepudieran
surgir.
10) Siempre que se deban brindar datos específicos (Ej. dirección del hospital al que
deben concurrir) deben darse por escrito ya que la situación de shock puede
impedir retener esa información de forma correcta.

Existe consenso sobre una secuencia de reacciones esperables que se hacen presentes
ante la comunicación de noticias y que implican un duelo por hacer. Estas fueron descriptas
inicialmente por Elizabeth Kubler Ross (1975), conocerlas permite comprender y acompañar
adecuadamente a los asistidos en cada una de ellas.

•Etapa de Negación, shockà Es una de las respuestas inmediatas a la recepción de la

noticia, constituyendo una de las maneras posibles que permiten amortiguar el impacto de
la misma. La información es imposible de ser aceptada por lo que se niega la realidad de la
noticia devastadora. Son comunes las frases como “no es posible”, “no es cierto”,”tienen
que estar equivocados”, etc.

Si bien en los inicios del duelo es una respuesta normal, permanecer en ella es perjudicial,
ya que impide la aceptación de lo sucedido.

• Etapa de Rabia, explosión à En esta etapa la persona reconoce lo sucedido pero no lo

acepta, presenta un comportamiento hostil con el ambiente, la ira es el sentimiento
predominante.

Es fundamental comprender este momento como parte del proceso y no juzgar a la persona
por ciertas reacciones emocionales que quizás podrían resultar inadecuadas.

• Etapa de la Negociación à se da una aceptación parcial de lo sucedido pero necesitando

algo a cambio. Se desea volver a la situación previa a lo sucedido, concentrando la atención
en aquello que se podría haber hecho para evitarlo. La frase más común que resume esta
etapa es “¿Qué hubiera sucedido si...?” Es un último intento de aliviar el dolor.

• Etapa de Depresión à en esta etapa se comprende y acepta lo sucedido con profundo

dolor. Son frecuentes síntomas de desinterés, apatía, desánimo.

• Etapa de Aceptación à la tarea de esta etapa es la resignificación de lo sucedido como

parte de la trama de la vida, aprender a vivir con ello, la persona vuelve a conectarse con
sus rutinas. Esa experiencia ya forma parte de la historia personal, se acepta la realidad y
se convive con ella.

Es fundamental para no incrementar el sufrimiento emocional de las víctimas ni las

reacciones de desborde, no dar las “malas noticias” de manera rápida, ni en lugares
inadecuados

Medidas de protección del equipo

Un profesional adecuadamente entrenado, tiene la posibilidad de aliviar el dolor, responder

a la emergencia de la mejor forma posible, reconociendo limitaciones propias y del equipo;
garantizando la posibilidad de trabajo futuro.

Para minimizar los efectos del estrés antes, durante y con posterioridad al desastre, es
fundamental contar con la capacitación y entrenamiento adecuado sobre el accionar en un
incidente crítico.

Trabajar con un compañero (BuddySystem) como forma de apoyo mutuo incrementa los
niveles de seguridad y eficiencia.

Las tareas se deben desarrollar en turnos de entre 4 y 6 horas de duración, con períodos de
descanso, destinados a la alimentación y relajación, cada dos horas.

Los miembros del equipo deberán conocer técnicas apropiadas de autocuidado para el
manejo del estrés (técnicas de control de la respiración, estimulación sensorial, uso de un
plan de manejo de estrés) y siempre someterse a una sesión de Defusing (ver apartado
técnicas) al finalizar cada intervención, con el objetivo de apuntar a reducir la posibilidad del
“desgaste por empatía” que constituye la mayor amenaza a la integridad de los equipos.

Como técnica de prevención secundaria, si se lo considera necesario, y hasta 72hs

posteriores al evento se puede implementar el Debriefing Psicológico (CISD-Critical Incident
Stress Debriefing). Técnica desarrollada inicialmente por Mitchel (1983) para la prevención
de Síndrome de Estrés Postraumático. En la misma, tanto los aspectos cognitivos como
emocionales del trauma pueden ser explorados logrando la integración del relato traumático
en forma lógica y cronológica para evitar la revictimización constante y comenzar a abrir la
posibilidad de habilitar el futuro

Algunas técnicas básicas a emplear en PAP/PAE

Dentro del repertorio de intervenciones de primera respuesta existen diferentes técnicas que
apuntan a facilitar el logro de los objetivos de la tarea. Algunas de ellas están destinadas al
manejo de los afectados, y otras apuntan al autocuidado del equipo interviniente en el
suceso.

Colaboran en la recuperación del control emocional de las víctimas en estados de desborde,

desorganización, excitación psicomotriz, etc. Incluyen elementos de Psicología Cognitiva,
Mindfulness, técnicas de respiración y relajación, entre otras.

1) Ejercicios respiratorios

Son indicados en las situaciones en que la persona no se encuentre en condiciones de

contener su emoción y con el objetivo de colaborar en la recuperación de la calma,
equilibrando los ritmos respiratorio y cardíaco, alterados por el impacto de la crisis.
Procedimiento:

1) Presentarse explicitando el nombre, rol y objetivo de la intervención. Hablar

pausadamente, con frases cortas, preguntar el nombre a la persona y señalar la
necesidad que se tranquilice para que pueda recibir la información pertinente.

2) Con el consentimiento de la víctima, sin movimientos bruscos, colocarse de costado

plantándose fuertemente con ambos pies, apoyando una palma de la mano sobre
hombro y la otra en el antebrazo. Estas dos zonas corporales son las recomendadas
para entrar en contacto con los afectados sin comprometer más desequilibrio emocional
para la víctima ni la posibilidad de romper la disociación instrumental para el profesional.
3) Con una mano sobre el hombro y la otra tomándola desde el dorso de la mano y
apoyándola sobre el pecho, se lo ayuda a controlar el ritmo de la respiración pidiéndole
que inspire y expire sintiendo cómo el aire ingresa en el organismo (respiración alta).

4) Sebajalamanoalaalturadelabdomen(siemprehablandolentoypausado)corroborando el
ingreso del aire en la zona.

5) Luego de dos respiraciones profundas y guiadas, el reflejo vagal (caída de los hombros)
indicará que la persona ha comenzado a tranquilizarse y puede estar en condiciones de
recibir la información y pautas necesarias que el equipo crea convenientes.

2) Plan para el manejo del estrés

Este plan es indicado tanto para los integrantes del equipo como para los afectados. Ayuda
a la normalización de niveles tolerables de estrés, atendiendo a necesidades de los tres
planos “bio- psico-social” (Engel, 1977) alterados por la situación experimentada.

Se elabora un plan “semanal” y la propuesta es sostenerlo activo y continuo entre 6 y 8

semanas. El lapso sugerido está en relación a los tiempos en que un Trastorno de Estrés
Agudo podría derivar en Estrés Pos Traumático.

Permite instalar una rutina, que pueda ser sostenida, colaborando con el inicio de un
procesamiento saludable del duelo, ya que en toda situación de crisis se da una cancelación
del tiempo futuro.

Se va confeccionando junto con la persona asistida, ubicando días de la semana y horarios

en la que puede realizar cada actividad y con el compromiso de mantenerlo, en principio,
durante 4 semanas. Luego de ese lapso, si es necesario se prolonga.

El plan incluye actividades sencillas, tales como:

Dieta sana, agradable, respetando 4 comidas diarias. En situaciones de alto estrés es

posible que se desordene la rutina alimentaria, por ello se remarca la importancia de
llevarlas a cabo en un ambiente grato, como por ej. sentarse a la mesa, usar vajilla, etc.

Realizar 10 minutos diarios de caminata atenta (conciente). Se realiza sin celular e implica
aprender a captar y ver el “aquí y ahora”. Consiste en ir hablando mentalmente y ponerle
palabras a todo lo que se ve, estimulando el área de la atención y ayudando a reducir la
presencia de los pensamientos intrusivos.
 Realizar una actividad placentera, creativa durante una hora y una vez a la semana. Por ej.
escribir, pintar, tejer. Debe implicar cierto nivel de creatividad y no ser pasiva, como por ej.
mirar una película. Las actividades creativas estimulan áreas cerebrales de ambos
hemisferios (Rendón Uribe, M A, 2012).

Realizar una actividad social una vez a la semana, registrar qué va a hacer y con quiénes
va a realizarla.

Realizar ejercicios de respiración durante 2 a 5 minutos, dos veces al día. Proporcionan

calma y ayudan a lograr una buena calidad del sueño.

3) Técnica de Estimulación Sensorial

Es una técnica de Mindfulness que ayuda a la mente a volver al presente y permitir liberar
tensión acumulada. La sobreestimulación recibida en una situación de emergencia provoca
un nivel de estrés elevado ocasionando dificultades cognitivas (pensamientos intrusivos). La
mente toma conciencia a través de los sentidos y ellos provocan las emociones, por eso
una técnica que permita sincronizar los sentidos primarios con estímulos positivos facilitará
la calma.

La técnica de estímulos sensoriales (Galfasó A., 2015) tiene la virtud de ser

autoadministrable, su implementación insume una duración máxima de 10 minutos. Apunta
a movilizar estímulos sensoriales en forma simultánea como forma de descontaminar los
sentidos que han sido expuestos en el desarrollo del evento, evitando que se acumulen
sensaciones desagradables. Simultáneamente y luego de respirar profundamente para
recuperar el ritmo cardíaco adecuado, manteniendo los ojos abiertos, se debe:

- Ingerir un alimento que le resulte sabroso (no habitual)

- Tomar alguna bebida predilecta (sin alcohol y no habitual)

- Pensar en algo que produzca alegría y/o placer (Por ej. Un recuerdo agradable, un
paisaje, etc.)

- Escuchar con auriculares algún tema musical preferido.

- Estimular el olfato con alguna fragancia placentera.

- No relajarse, ni meditar (Puede revictimizar).

Es recomendable como técnica de autocuidado, su sencillez y autoadministración permite
que sea realizada en los momentos en que cada integrante del equipo pueda sentirse
abrumado por la situación. Cada profesional deberá contar con los elementos necesarios
como parte de un kit de emergencias.

4) Técnica de Defusing (Mitchell 1983):

La técnica de Defusing (Mitchell, 1983) se implementa como sesión de descarga, con el

objetivo de minimizar los efectos de la experiencia en los equipo de trabajo, debido al riesgo
por la exposición a la disociación peri traumática (necesaria para desarrollar la tarea pero
contraproducente si se sostiene en el tiempo).

Se realiza en un lugar tranquilo, fuera de la mirada de otras personas, inmediatamente

concluida cada intervención y previo al retorno a los hogares. Es coordinada por una
persona entrenada, generalmente el jefe del equipo.

Consiste en una sesión informal, semiestructurada. Conducida en una atmósfera de apoyo

mutuo, donde los participantes tendrán oportunidad para describir sentimientos y reacciones
(des shocking) así como evaluar estrategias para la resolución de problemas a fin de que la
productividad del trabajo no se vea disminuida ni deteriorada (Guía Didáctica e Intervención
Psicológica en Desastres. Ministerio del Interior. España, 2005).

Durante su desarrollo no serán admitidas las críticas destructivas, la duración es entre 20

minutos y una hora como máximo y se realiza en grupos entre 6 y 15 personas bajo estricta
reserva de confidencialidad.

Al finalizar se chequea cómo se encuentran los participantes y se provee apoyo a aquellos

que estén más afectados.

Procedimiento:

1er Paso à consiste en el armado grupal de lo sucedido (¿Qué pasó?)

Dispuestos en círculo, cada integrante (inclusive el coordinador) de manera sucesiva irá

relatando lo sucedido. No se admiten interrupciones ni expresiones emocionales fuertes

Este paso no consiste en una ventilación emocional sino en la reconstrucción del relato
grupal en un nivel cognitivo, para obtener la información lo más completa posible del
suceso.

El coordinador aclara algún punto que haya sido cuestionado.

2do Pasoà se analiza la intervención respondiendo: ¿Que hicimos mal? ¿Por qué?

Por medio de intervenciones espontáneas se realiza un análisis conjunto en el que se van

mencionando aspectos que se consideran que fueron realizados de manera inadecuada,
por Ej. si faltó algún material, si falló la comunicación del equipo, etc. El objetivo de esta
etapa es tomar nota de ciertas dificultades para evitarlas en el futuro sin culpabilizar a
ningún miembro.

3er paso → se analiza la intervención poniendo acento en aquello que fue efectivo,
respondiendo ¿Qué hicimos bien? ¿Por qué?

De manera espontánea los integrantes del grupo rescatan aquellas cosas que resultaron
adecuadas en el accionar. Este paso contribuye a reforzar la interconexión del equipo,
asumiendo sus logros. Por ej. se menciona si llegaron a tiempo, si tenían los elementos
apropiados, si se pudieron organizar satisfactoriamente, etc.

4to paso →. Se evalúan necesidades grupales e individuales. ¿Qué

necesitamos/necesito?. Primero se plantea a nivel grupal y luego a nivel individual,
especialmente si hubiera algún integrante del equipo que se encontrara muy afectado por el
trabajo realizado.

Antes del cierre se recordarán las pautas de afrontamiento de estrés generales y refuerzo
positivo (aquello que ha servido en otras ocasiones vividas).

Al cerrar la sesión el coordinador agradece la presencia y participación de los asistentes.

LautilidaddelDefusingseencuentracuestionadadebidoaquesusprotocolosnosonrígidos y
carecen de rigor científico. Hay quienes consideran que no tiene ninguna utilidad y quienes

SUICIDIO

OMS (1976) à Define al suicidio como todo acto por el que un individuo se causa a si mismo
una lesion o un daño con un grado variable de la intencion de morir, cualquiera sea el grado
de intencion letal o de conocimiento del verdadero movil.

OMS (2010) à Lo reformula como el acto deliberado de quitarse la vida

- Cada vez se considera mas la complejidad de este acto. Supera ampliamente la esfera
de lo intimo y privado.

- Se lo considera un proceso complejo y multideterminado que va mas alla del acto,

rompiendo la concepcion del hecho suicida.

Es importante incluir y considerar en la definicion del comportamiento suicida a todas las

formas intermedias que conforman el espectro à Continuum autodestructivo
- Ideacion suicida à deseo de morir, representacion suiccida, ideacion suicida sin
planeamiento, con un plan inespecifico aun, con un metodo especifico no planificado o
con un especifico y adecuado metodo planificado

- Amenazas suicidas à expresiones verbales o escrittas que manifiestan el deseo de

matarse

- Gesto suicida à tambien denominado parasuicidio, tentativa de suicidio. Es aquel acto

sin resultado de muerte, en el que el individuo, de forma deliberada, se hace daño a si
mismo

Factores de riesgo:

- Factores psiquiatricos; depresion grave, trastornos del estado de animo, esquizofrenia,

ansiedad, trastornos de conducta, trastornos de la personalidad, impulsividad, abuso de
alcohol y drogas.

- Factores biologicos y medicos; antecedentes familiares de suicidio

- Acontecimiento desencadenante; Perdida de un ser querido, abuso, maltrato,

separaciones

- Factores sociales y ambientales; Disponibilidad del medio para cometer el suicidio en

lugar de la residencia de la persona, su situacion laboral, su credo religioso, su situacion
economica.

Factores de proteccion:

- Buen nivel de comunicación familiar

- Apoyo de la familia

- Buenas relaciones interpersonales

- Buenas habilidades sociales

- Adecuado nivel de autoestima y confianza en si mismo

- Buena capacidad de autocontrol

- Receptividad hacia las experiencias y soluciones de otras personas

- Receptividad y flexibilidad hacia conocimientos nuevos

- Integracion y participacion social (clubes, deportes, instituciones)

Comorbilidad à La presencia de ciertos trastornos mentales prevalentes se encuentran

sustancialmente ligados al suicidio

- Depresion, trastorno bipolar, alcoholismo, esquizofrenia, consumo de sustancias,

anoexia nerviosa
La principal causa de suicidio consumado como tambien de los intentos de los mismos,
según investigaciones, es la depresion.

Evaluacion de riesgo:

- Guias para evaluar riesgo suicida en la atencion primaria (ej: medico clinico)

Existen guias de items que completan el personal que realiza la atencion primaria a partir de
un interrogatorio al paciente o a un familiar en el caso de no contar con su colaboracion. El
entrevistador ira calificado la presencia de ciertos temas.

Según la valoracion total obtenida se decide el destino del paciente (hospitalizacion,

interconsulta, etc)

- Planilla de evaluacion de riesgo para los profesionales de urgencia (Guardia))

Planilla que se sugiere completar por los profesionales de la urgencia cuando reciben
pacientes con un intento de suicidio, dejando aclarado que la sola presencia de algunos
factores de riesog asociados al intento requieren la interconsulta con el equipo de Salud
Mental previa al alta.

- Cuestionario sugerido para la evaluacion por los profesionales de salud mental

Para la evaluacion de riesgo es fundamental la entrevista que realiza el profesional de salud

mental convocado por el profesional de urgencia

Cada profesional debe encontrar la modalidad con la que se sienta comodo para obtener los
datos necesarios para la evaluacion pero en todos los casos debera preguntarse
especificamente acerca de la existencia de la idea de muerte, y la intencionalidad de la
autoagresion. Es central poder realizar la entrevista que pueda establecerse un vinculo de
cierta confianza con el px

- Inventario de orientaciones suicidas (ISO 30)

La escala de ISO 30 es una herramienta tecnica de despistaje o screening que permite

evaluar el riesgo suicida.

Fue diseñado para considerando que los intentos suicidas se configuran a partir de un
sistema de creencias que puede ser evaluado de forma sistematica. El desarrollo de una
Orientacion Suicida supone una pogresion continua que trascurre tres etapas; miedo, crisis
y resolucion.

- Miedo à Surgen sentimientos depresivos o actuaciones frente a problemas que no se

resuelven con estretegias de afrontamiento fallidas

- Crisis à La idea de suicidio emerge como solucion adecuada

- Resolucion à Surge el plan suicida o se actua impulsivamente.

El inventario consta de 30 items que deben ser respondidos en una escala de cuatro
opciones (de 0 a 3 puntos)

- La escala permite evaluar los niveles de cinco factores asociados al riesgo suicida;
Desesperanza, baja autoestima, incapacidad para afrontar emocionees, aislamiento
social, ideacion suicida.

Permite llegar a la clasificacion del riesgo suicida en tres niveles; bajo, moderado y alto.

Modalidades de intervencion en los primeros momentos:

- La primera ayuda ante un intento de suicidio puede y debe ser brindada por aquel que
este mas cerca en en el momento de la crisis

- Se aconseja usar frases cortas, hacer sentir a las personas que las comprendemos y lo
tomamos enserio.

- Ayudar a encontrar otras alternativas a la autodestruccion, no dejar nunca a la persona

sola e intentar por todos los medios la intervencion de un profesional de la salud.

El intento de autodestruccion es una forma desesperada de querer decir algo y se considera

un pedido de ayuda. Por lo que hay que encontrar la causa del mismo

Es central poder evaluar si el sujeto puede responsabilizarse de su vida, se evalua su parte

sana y enferma.

Sera necesaria la indicacion de tratamiento farrmacologico ante episodios de ansiedad

grave, excitación psicomotriz, episodio alucinatorio o delirante y en caso de intoxicacion por
sustancias.

- El objetivo sera disminuir la sintomattologia, asegurar la integridad fisica del paciente y/o
de terceros

Solo resultaran eficaces y adecuadas aquellas intervenciones que se instrumenten desde

una verdadera interdisciplina, sostenida por solidas politicas de Estado que ayudan a
disminuir las tasas alarmantes de la poblacion en general y en partticular de los grupos
etarios mas vulnerables