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PPRROOG GRRA
AMMA ADDEE SSEEGGUURRIIDDA ADD
RREESSO
OLLU
UCCIIO
ONN SSRRTT N
Nºº 5511//9977

NOMBRE DE LA EMPRESA:

OBRA:

CONTRATO N°:

FECHA INICIO DE OBRA:

Representante de Director de obra Responsable de Por MAPFRE

la Empresa Higiene y Seguridad ARGENTINA A.R.T.
Matrícula N°
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INDICE

1) DATOS DE LA EMPRESA AFILIADA

2) DATOS DE LA A.R.T.

3) DATOS DEL COMITENTE O CONTRATISTA PRINCIPAL

4) NOMINA DEL PERSONAL DE LA EMPRESA AFECTADO A LA OBRA

5) FECHA DE CONFECCION DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD

6) DESCRIPCION DE LA OBRA Y SUS ETAPAS CONSTRUCTIVAS CON FECHAS

PROBABLES DE EJECUCION

7) ENUMERACION DE LOS RIESGOS GENERALES Y ESPECIFICOS, PREVISTOS POR

ETAPA DE OBRA

8) APROBACION CONFORME EL INC. h), ANEXO I, RESOLUCION SRT N° 51/97

9) OBSERVACIONES

Representante de Director de obra Responsable de Por MAPFRE

la Empresa Higiene y Seguridad ARGENTINA A.R.T.
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1) DATOS DE LA EMPRESA AFILIADA:

a) Empresa:
b) Actividad:
c) Domicilio:
d) Localidad:
e) Provincia:
f) Contrato de afiliación:
g) C.U.I.T.:
h) C.I.I.U:
i) T.E.:

2) DATOS DE LA A.R.T.:

a) Aseguradora : MAPFRE ARGENTINA A.R.T.

b) Domicilio : Juana Manso 205
c) Localidad : Capital Federal
d) Código Postal : (C1107CBE)
e) C.U.I.T. : 30-68649089-7
f) Código de Aseguradora : 00264
g) T.E. : (011) 4320 -6700 / 4320 -9400

3) DATOS DEL COMITENTE O CONTRATISTA PRINCIPAL:

a) Empresa:
b) Actividad:
c) Domicilio:
d) Localidad:
e) T.E.:

4) NOMINA DEL PERSONAL DE LA EMPRESA AFECTADO A LA OBRA:

Nombre y apellido CUIL Fecha de alta Tarea

5) FECHA DE CONFECCION DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD:

Representante de Director de obra Responsable de Por MAPFRE

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6) DESCRIPCION DE LA OBRA Y SUS ETAPAS CONSTRUCTIVAS CON FECHAS

PROBABLES DE EJECUCIÓN:

a) Datos de la obra:

Domicilio:

Localidad:

Provincia:

b) Tipos de los trabajos a realizar:

c) Detalle de los trabajos:

d) Etapas de la obra:

Etapas de obra Fecha probable de ejecución

7) ENUMERACION DE LOS RIESGOS GENERALES Y ESPECIFICOS, PREVISTOS POR

ETAPA DE OBRA:

Riesgos Generales:

Riesgos Específicos:

Representante de Director de obra Responsable de Por MAPFRE

la Empresa Higiene y Seguridad ARGENTINA A.R.T.
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Etapa de obra Tipo de riesgo Medidas de Higiene

y Seguridad
adoptadas

8) APROBACION CONFORME EL INC. h), ANEXO I, RESOLUCION SRT N° 51/97

El Programa de Seguridad para la actividad de la construcción de la obra cuyos

datos y características fueron señalados precedentemente, se elaboró de
acuerdo a lo prescripto en el Anexo I de la Resolución SRT N° 51/97, por lo que se
firma la presente documentación para su aprobación por parte del profesional en
Higiene y Seguridad de la Aseguradora.

Por la Empresa Afiliada: (firma y aclaración en todos los casos)

Director de Obra:

Responsable de Higiene y Seguridad:

Por MAPFRE ARGENTINA A.R.T.:

9) OBSERVACIONES:

IMPORTANTE:

1) Todas las hojas del Programa de Seguridad deben estar firmadas y aclaradas
las mismas por el Responsable de la Empresa afiliada, el Director de Obra y el
Responsable de Higiene y Seguridad de la Empresa afiliada.

2) Debe presentarse original y copia. La copia quedará en poder de la Empresa

afiliada.

3) El presente formulario comprende el contenido mínimo que es requerido por el

Representante de Director de obra Responsable de Por MAPFRE

la Empresa Higiene y Seguridad ARGENTINA A.R.T.
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Anexo I de la Res. SRT 51/97 para la elaboración del Programa de Seguridad. De

no ser completado en todos sus aspectos, dicho Programa no será aprobado por
la Aseguradora. No se deberá efectuar transcripciones textuales de normas
legales vigentes.

4) Este Programa deberá presentarse con al menos 5 (cinco) días hábiles de

anticipación al inicio de obra.

Representante de Director de obra Responsable de Por MAPFRE

la Empresa Higiene y Seguridad ARGENTINA A.R.T.
Matrícula N°