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Lenguas, A.L., Ortega, R., Samara, G., López, M.A. Tomografía computerizada de haz cónico.
Aplicaciones clínicas en odontología; comparación con otras técnicas. Cient Dent 2010;7;2:147-159.
KEY WORDS
Cone-beam computed tomography; CBCT; Digital
imaging; X-ray.
Indexada en / Indexed in:
– IME.
– IBECS.
– Latindex.
– google académico.
Correspondencia:
leticialenguas@gmail.com
CBCT vs TC
En comparación con una tomografía computerizada con-
vencional médica, el CBCT es de un coste menor y utiliza
Fig. 4. Esquema que muestra los diferentes tamaños de FOV de más pequeño (Izda.) a
más grande (Dcha.).
una dosis de exposición relativamente menor.
Fig. 6. Pantalla de navegación con imagen axial (arriba, izq.), sagital (arriba, dcha.) y
Fig. 5. Imagen CBCT con FOV de volumen limitado. frontal (abajo, izq.).
simultáneamente los cortes en los otros planos reconstrui- res CBCT de limitado FOV puede obtenerse una resolución
dos permitiendo el cambio dinámico en tiempo real para de voxels isotrópica por debajo de las 100µm.22
ver el área de interés. (Fig.6). La calidad de la imagen de Aquellas aplicaciones que no necesiten un extremo detalle
los escáneres de CBCT es superior a la TC helicoidal para de las estructuras pero sí requieran una representación de
el análisis de tejidos dentales duros en la zona maxilofacial una parte significativa de la cara, como en ortodoncia o en
según algunos autores.9,10,11 la reconstrucción para implantes, podrían beneficiarse de
Varios estudios12-15 han confirmado la exactitud geomé- un escáner CBCT de moderado a gran FOV. De forma al-
trica tridimensional del CBCT. ternativa, aquellas aplicaciones que precisan de la imagen
Ludlow15 et al (2007) concluyeron que CBCT daba medi- de una pequeña parte del complejo orofacial son más apro-
ciones precisas en 2 y 3 dimensiones independientemente piadas para un sistema CBCT de limitado FOV, por ejemplo,
de la orientación de la cabeza y también que era fiable para para el diagnóstico de alteraciones dentales.
obtener mediciones lineales del esqueleto maxilofacial. Los parámetros de CBCT deberían seleccionarse con el fin
de obtener la mejor resolución posible y no sólo limitar la
Dosis efectiva exposición a la radiación del paciente sino, lo más impor-
Una de las mayores ventajas de CBCT frente a CT es la tante, aportar un detallado diagnóstico para las aplicacio-
dosis efectiva menor. Aunque las dosis efectivas de los es- nes en periodoncia y endodoncia.23
cáneres CBCT varían en función de factores como el FOV
pueden ser casi tan bajas como una panorámica y consi- DIAGNÓSTICO DE CARIES
derablemente menores que un escáner CT médico.16-20 El La imagen dentaria con radiografía convencional sobrees-
haz está más enfocado y la radiación menos dispersa.17 La tima la presencia de caries, pero los estudios que comparan
radiación total equivaldría a un 20% de TC convencional y la eficacia en el diagnóstico de caries de la tecnología CBCT
a una exposición radiográfica de una serie periapical com- con Rx convencional tipo aletas de mordida, periapicales e
pleta.21 intraorales no son concluyentes:
Como podría esperarse, los escáneres de volumen limi- Mientras que en unos estudios el CBCT mostró una mayor
tado que son específicamente diseñados para capturar in- precisión cuando se trataba de evaluar la profundidad de la
formación de una zona pequeña de maxilar o mandíbula caries interproximal al compararlo con las radiografías pe-
liberan una dosis efectiva menor ya que la zona irradiada riapicales digitales24 y una sensibilidad de casi el doble en
es menor. aquellas lesiones proximales que se extendían a dentina,25
Teniendo en cuenta la exactitud de reproducción documen- en el estudio de Tsuchida et al (2007) no se encontró nin-
tada ya por algunos autores y la disminución de dosis de guna diferencia en la detección de lesión de caries entre
radiación comparativamente con la TC, la CBCT se significa CBCT limitado y película radiográfica en las superficies pre-
como una técnica de gran potencial en odontología, lo que molares proximales observadas.26
obliga a conocer sus aplicaciones en este campo y las ven- En un estudio similar de dientes no cavitados, el CBCT rea-
tajas e inconvenientes en relación a las técnicas convencio- lizado con un mayor FOV se comportó peor en la detección
nales hasta ahora habituales. de caries mientras que CBCT con un FOV limitado mostró
una mayor sensibilidad sólo para la caries oclusal en com-
APLICACIONES CBCT EN ODONTOLOGÍA paración con las radiografías periapicales digitales o con-
Como se ha señalado anteriormente, las unidades CBCT vencionales.27
pueden clasificarse de acuerdo al volumen de la imagen o A pesar de que estos estudios muestran los potenciales be-
campo de visión, en inglés, field of view (FOV), como siste- neficios de la tecnología CBCT en la detección de la caries,
mas de gran FOV (de 6 a 12 pulgadas o 15-30,5 cm.) o sis- han sido realizados en condiciones experimentales bien
temas de FOV limitado (de 1,6 a 3,1 pulgadas o 4 a 8 cm.). controladas que no reflejan la realidad de la práctica coti-
En líneas generales, a mayor FOV, más extensa la imagen diana ya que los artefactos en las imágenes de las estructu-
del área anatómica representada, mayor exposición de ra- ras dentales con el CBCT son frecuentes,28 principalmente
diación al paciente y menor resolución de las imágenes re- en las coronas dentarias.22 Estos artefactos causados por
sultantes. A la inversa, un sistema limitado de FOV da una restauraciones metálicas, implantes, material de restaura-
imagen de una pequeña parte de la cara, irradia menos y ción endodóntico, etc. crean distorsión de las estructuras y
produce una imagen de mayor resolución. Con los escáne- se proyectan como líneas de bandas claras y oscuras sobre
Fig. 8. Imagen CBCT mostrando lesión periapical en raíz palatina primer molar superior.
Evaluación prequirúrgica
Se recomienda el CBCT para la planificación adecuada de
cualquier cirugía periapical.42,43
Fig. 10. Imágenes laterales obtenidas con CBCT para valoración ortodóncica: (izq.: simula telerradiografía; centro y dcha.: proyecciones en máxima intensidad).
los tres ejes del espacio65 para obtener el mayor provecho bilita realizar el análisis de los desplazamientos/movimientos
de toda la potencial información que ofrece la imagen en óseos (en posición) y su remodelación (los cambios en ta-
3D. Por todo ello, la identificación de los puntos cefalomé- maño y forma) respecto a la base del cráneo, lo que mejora
tricos en 3D lleva más tiempo que la convencional en 2D. nuestra interpretación de la retroalimentación dinámica a tra-
Los puntos de coordenadas 3D corresponden a las localiza- vés de la cual el crecimiento y el tratamiento interactúan.70-
ciones reales anatómicas.64 72 Estudios recientes han demostrado que la superposición
La imagen para el plan de tratamiento de cirugía ortogná- con CBCT utilizando el registro completo de la superficie de
tica y el análisis de crecimiento se realiza en una propor- la base del cráneo es válida para pacientes adultos70 y en ni-
ción o escala real 1:1. Los avances en la imagen han evolu- ños en crecimiento cuando se utiliza la fosa craneal anterior
cionado el tratamiento de las deformidades dentofaciales y y el etmoides.73 También ha podido demostrarse, mediante
el campo de la cirugía ortognática; la utilización de la tecno- superposición en estructuras óseas fijas, una precisión acep-
logía de la fusión de la imagen permite crear una reconstruc- table de la tecnología CBCT en la cuantificación del despla-
ción anatómica real de ese paciente, con un registro preciso zamiento dentario en los tres ejes del espacio, con errores
de todas las imágenes tridimensionales (TC/CBCT, RMN, imá- de menos del 5% en traslación y del 19% en rotación con
genes faciales, tejidos blandos superficiales) superpuestas en lo que se podría utilizar en las predicciones de movimientos
una estructura anatómica tridimensional válida66 (Fig.11). dentarios con bastante fiabilidad.74
La superposición de las cefalometrías laterales ha sido la Mejora del análisis de la simetría/asimetría esquelética.71
forma estandarizada de cuantificar los cambios debidos al No olvidemos que la cefalometría postero-anterior basada
tratamiento y al crecimiento.67-69 Diferenciar la comparación en la radiografía convencional destinada a este mismo pro-
de pacientes tratados con sujetos controles mediante las su- pósito se puede afectar por un posicionamiento incorrecto
perposiciones tridimensionales en determinadas zonas posi- de la cabeza del paciente o una magnificación desigual.75
colocación y angulación de los microtornillos entre las raíces decible de estos pacientes reduciendo los riesgos asociados
ofreciendo localizaciones más seguras para los mismos81 a cualquier diente impactado91 y diseñar una cirugía mí-
con menor radiación.82 nimamente invasiva. En este aspecto, el CBCT ofrece una
clara ventaja respecto a la radiografía convencional.
Evaluación de injerto de hueso alveolar en pacientes
con hendidura palatina
Los métodos de imágenes habituales para analizar las con-
diciones postoperatorias del puente óseo después de co-
locar un injerto de hueso suelen ser radiografías dentales,
oclusales y panorámicas.83 Rosenstein et al (1997) encon-
traron diferencias, aunque no significativas, de hasta el
25% entre los cálculos de 2D de las radiografías 2D y 3D
de TC al evaluar la cobertura de hueso de las raíces de los
dientes adyacentes a la hendidura después de colocar el in-
jerto de hueso.84
Lee et al (1995) encontraron que la radiografía dental con-
Fig. 12. Imagen de fisura palatina.
vencional sobreestimaba el número total de defectos alveo-
lares oseoinjertados que podían ser manejados ortodónci-
camente hasta en un 17% e, incluso, argumentaban que Es de gran utilidad para el análisis de los caninos maxila-
la radiografía dental sola es inadecuada como base para to- res impactados, del tamaño del folículo, su posición labial o
mar decisiones clínicas ortodóncicas puesto que fracasa a la palatina, la cantidad de hueso que cubre el diente, la angu-
hora de aportar una información detallada sobre la profun- lación de su eje principal y en la posible reabsorción de los
didad y el volumen de hueso depositado en la hendidura.85 incisivos centrales y laterales adyacentes.92-94 (Fig.13).
Hay bastante concordancia entre las mediciones directas
realizadas en cráneos disecados y las indirectas tomadas de
imágenes de TC, por lo que la TC ha sido utilizada para
realizar mediciones lineales en las tres direcciones, análisis
volumétrico y seguimiento volumétrico del injerto.86,87
Con CBCT parece obtenerse una mejor visión de la canti-
dad de hueso en la zona del injerto en pacientes operados
de hendidura labiopalatina por lo que sus autores88 lo re-
comiendan por encima de la TC. (Fig.12).
Impactaciones
El método radiográfico tradicional para el diagnóstico de im-
Fig. 13. Corte coronal (ariba, izq.), sagital (abajo, izq.) y axial (dcha.) mostrando caninos
pactaciones se realiza con dos radiografías, desviando el tubo incluídos y su relación con estructuras anatómicas vecinas.
de rayos (técnica del paralelismo, mediante el movimiento de
un objeto respecto a otro) pero la imagen corresponde a una Si bien el desarrollo radicular, la relación con las estructuras
posición arbitraria y tan sólo aporta una idea aproximada de anatómicas vitales, incluyendo el conducto dentario infe-
la dificultad para el manejo del caso. Además, con este tipo rior, el seno maxilar y dientes adyacentes y la orientación
de radiografías, también se ha evaluado tradicionalmente la tridimensional de los dientes impactados dentro del alveolo,
extensión de la posible patología causada por el diente ectó- así como la detección de cualquier patología asociada que
pico y sus estructuras circundantes.89 puede causar la impactación puede ser determinada con
Los estudios clínicos que usan escáneres TC en 3D han de- mayor precisión en la imagen por CBCT91,95 no todos los
mostrado que la incidencia de reabsorciones radiculares de dientes impactados requieren de un escáner CBCT para su
los dientes adyacentes a los caninos incluidos es mayor que diagnóstico y plan de tratamiento, por ejemplo, en la ma-
la que se ha pensado en estudios previos.90 La tecnología yoría de los casos, la relación de las raíces de los cordales
CBCT puede aportar un manejo y un tratamiento más pre- inferiores impactados con el conducto dentario inferior
pueden evaluarse en una radiografía convencional, si dicha Identificar bordes anatómicos, determinar el grado de in-
radiografía revela una estrecha relación con dichas raíces, el fección y la presencia de pólipos, ayuda en los estudios de
escáner CBCT podría ser de utilidad.96 (Fig. 14). las vías aéreas102 y en el tratamiento de la apnea obstruc-
También es muy útil para el diagnóstico preciso de la po- tiva del sueño,103 cálculo del actual volumen del espacio de
sición de dientes supernumerarios, algunos autores reco- la vía aérea y determinación del punto de la constricción de
miendan su utilización rutinaria en estos casos.97 la vía aérea.104
En un estudio realizado en pacientes con aparatología fija
multibrackets antes de retirar los mismos, donde se trataba
de comparar la exactitud de la Rx panorámica vs CBCT en
determinar el contacto entre las raíces dentarias, Leuzinder
et al (2010) pudieron comprobar cómo la Rx panorámica so-
ciones). También permite ajustar el contraste de la escala de implantes dentales,116 con los usos y beneficios que se ex-
grises para visualizar una estructura en particular y posibilita ponen a continuación:
la determinación precisa de medidas lineales y angulares.110 Para localizar y determinar la distancia a las estructuras ana-
Ahora es mejorada con la tecnología CBCT siendo posible: tómicas vitales.
Analizar la anatomía condilar de la ATM sin superposición Medir la anchura del hueso alveolar y visualizar el contorno
ni distorsión de la imagen. del hueso.
Obtener una imagen real 1:1 de las estructuras condilares Determinar si es necesario un injerto de hueso o un levan-
para análisis más precisos. tamiento de seno.
La calidad de las imágenes de ATM con CBCT (Fig.16) es Seleccionar el tamaño y el modelo de implante más ade-
comparable a las obtenidas con CT, pero tiene como ven- cuado.
tajas que su imagen se recoge más rápidamente, es menos Optimizar la localización del implante y su angulación.
cara y se adquiere con una menor dosis de radiación para Reducir los tiempos quirúrgicos.
el paciente,111 a pesar de que el “gold estándar” de los Si además se utiliza la localización de implantes con una
métodos diagnósticos por imagen de la ATM es la RMN guía basada en escáneres TC de 3D, todos los beneficios
puesto que es el mejor para ver los tejidos blandos, no anteriores aumentan.117
produce radiación ni reacciones adversas conocidas112,113
y es muy eficaz en la detección de alteraciones internas de PATOLOGÍA
ATM.114 Quistes, tumores, otras anomalías.
CBCT ha mostrado mayor sensibilidad en detectar la inva-
sión por carcinoma gingival de células escamosas que la ra-
diografía panorámica.118,119
CONCLUSIONES
La CBCT puede considerarse una técnica de gran potencial
en odontoestomatología.
A pesar de que cada vez está siendo más disponible entre
los dentistas, CBCT está aún lejos de reemplazar las tecno-
logías de imagen tradicionales, puesto que son muchos los
factores que limitan su uso, incluyendo, el elevado coste del
equipo y el de los estudios de imagen, la dosis de radiación
más alta que la de las radiografías convencionales, la for-
mación sofisticada del operador, el mayor tiempo requerido
para la manipulación e interpretación y la afectación de la
calidad de la imagen por materiales metálicos u otros mate-
riales densos que la comprometen.120
Aún no hay suficientes publicaciones para establecer la evi-
dencia científica de que CBCT a pesar de su indudable me-
jor visualización de las estructuras craneofaciales, mejore el
plan de tratamiento y manejo.121
Tampoco han sido establecidos los criterios de selección
para la utilización de la tecnología CBCT para las distintas
Fig. 16. Imágenes axial (arriba), sagital (abajo, dcha.) y coronal (abajo, izq.) CBCT de
ATM.
aplicaciones en odontología, aunque ofrece una clara ven-
taja en implantología y ortodoncia principalmente en pa-
IMPLANTOLOGÍA cientes con disarmonías faciales o severas asimetrías, apnea
Los escáneres CT convencionales han sido utilizados de del sueño o caninos maxilares impactados; también puede
forma rutinaria para analizar las dimensiones de hueso, la ser útil en el caso de la planificación de colocación de mi-
calidad y la altura del hueso alveolar.115 crotornillos.
El escáner CBCT en 3D optimiza el plan de tratamiento con A pesar de que la RMN es la técnica de excelencia para los
pacientes con DTM, la tecnología CBCT también aporta in- de rutina para muchos dentistas que pueden verse desbor-
formación útil a nivel óseo de la ATM. dados por las posibilidades de reconstrucción ofrecidas por
El dentista está familiarizado con los hallazgos normales y esta tecnología CBCT en estas áreas.
patológicos que observa en las radiografías periapicales, La responsabilidad del dentista en la interpretación de las
de aleta de mordida, o panorámicas pero con la tecnolo- estructuras fuera del complejo orofacial y los derechos del
gía CBCT la imagen ofrece un volumen que suele incluir el paciente de un correcto diagnóstico de las anomalías que
cerebro, la base del cráneo, la naso y orofaringe y las cer- afectan estas estructuras aún no están claramente defini-
vicales cuya imagen radiográfica normal y patológica no es das.
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