1 de 11 Pablo Adrian Solorzano Bedoya | Patología del sistema nervioso periférico

5 Patología del sistema nervioso periférico

Orientación REM
Tema poco preguntado, estudiar la sensibilidad que recoge cada nervio en la mano y los músculos que mueve cada uno de ellos. Los nervios me-
diano y cubital son esenciales, sin descuidar el radial y todos aquellos nervios que se suelen lesionar durante las fracturas (tercio distal de húmero,
el radial; fractura de radio distal, el mediano) o luxaciones (luxación glenohumeral, el axilar).

Perineureo

1. Estructura y función del sistema Endoneureo

nervioso periférico
Epineureo
En las fibras mielínicas del nervio periférico el axón está recu-
bierto por células de Schwann. El axón y su vaina están rodeados
a su vez por una capa de tejido conjuntivo laxo denominado en-
doneuro. Varios axones incluidos en el endoneuro y rodeados por
perineuro forman un fascículo. El perineuro proporciona resis-
tencia a la tracción del nervio. El nervio periférico lo constituyen
varios fascículos rodeados de epineuro, la capa más externa de
tejido conjuntivo del nervio (Fig. 5-1 y Fig. 5-2).
Célula de
Los nervios espinales son el resultado de la unión de una raíz Schwann
dorsal o sensitiva y de una raíz ventral o motora; posteriormente
este nervio se divide en una rama dorsal (para piel y musculatura Axones
Nódulo de mielíticos
de buena parte de la espalda) y una rama ventral (para el resto del Rannier
cuerpo) (Fig. 5-3). A nivel cervical y a nivel lumbosacro las ramas
ventrales de estos nervios se organizan formado plexos. En la Fig. 5-2 | Esquema de la microanatomía de un nervio periférico. Manual de
Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2ª Ed. Sociedad Española de Cirugía Orto-
Fig. 5-4 se puede apreciar la distribución metamérica de las raí-
pédica y Traumatología ©2010 Editorial Médica Panamericana.
ces nerviosas en la piel (dermatomos). Además del componente
motor o sensitivo, algunos nervios espinales poseen un compo- Raíz dorsal Sustancia blanca

nente simpático/parasimpático.
Rama
dorsral

2. Agresión, regeneración y degeneración

Consideraremos tres tipos de lesiones según la clasificación de
Seddon: la neuroapraxia, donde hay una contusión o compresión
leve del nervio, por la cual se rompe la transmisión del impulso Rama
ventral
nervioso, el cual, se recupera completamente en días o semanas;
Ramo
Ramo comunicante
comunicante gris
Epineureo blanco Raíz ventral Sustancia gris
Perineureo
Fig. 5-3 | Estructura de formación y división del nervio espinal.

Endoneureo

C2

C3
C7
C5 C4 C7
C6 C5
T1 T2 C6
T1
C8
C8

Mielina

Axón T12 L3 L1
S1
L2
L1
L5 L2 S3
L3 S4 S2 L5
L4 S3 S5
L3 S1
L4

Fig. 5-1 | Estructura interna de los nervios periféricos. Cirugía Ortopédica y Fig. 5-4 | Distribución metamérica de las raices nerviosas en piel (demato-
Traumatología, 3ª Ed. Delgado Martínez AD. ©2015 Editorial Médica Paname- mos). Cirugía Ortopédica y Traumatología, 3ª Ed. Delgado Martínez AD. ©2015
ricana. Editorial Médica Panamericana.

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la axonotmesis, donde hay degeneración walleriana distal pero
sin interrupción del tubo endoneural y en la que la recuperación
espontánea es buena; y la neuronotmesis, con la sección comple-
ta de todas las capas del nervio y sin recuperación espontánea es-
perable. Esta clasificación fue completada por Sunderland más
tarde, y estableció cinco grados (Fig. 5-5). El pronóstico de la le-
sión empeora según se asciende en la clasificación. Lo más fre-
cuente es que tras una fractura o luxación sólo haya neuroapra-
xia.
La neuroapraxia es la lesión más frecuente tras una fractura o
luxación, y su recuperación es espontánea casi siempre, sin re-
querir normalmente tratamiento.
Tras la sección de un axón, distalmente al punto de corte
se va a producir una degeneración walleriana, desintegrán-
dose el axón en 2 semanas. Si el corte es muy proximal, tam-
bién puede morir el soma neuronal (cuerpo celular de la neu-
rona); si no es así, éste producirá una serie de ramificaciones
amielínicas en busca del cabo distal, llamadas unidad de re-
generación. Para que ésta triunfe tiene que haber continui-
dad en el tejido perineural. Hallado el camino para regene-
rarse, el crecimiento del axón puede ser de 1-2 mm al día (3-
5 mm en niños).
La degeneración walleriana que se produce tras la sección
de un nervio ocurre exclusivamente en el cabo distal, no en
el proximal.
En la lesión de un nervio se afectan sus fibras motoras,
sensitivas, las del sistema autónomo (cambios en sudoración,
piloerección o vascularización) y los arcos reflejos. Los elec-
tromiogramas (EMG) no mostrarán cambios hasta pasadas 2
semanas de la lesión. El tratamiento de la sección nerviosa se-
rá la sutura nerviosa (neurorrafia) perineural o epiperineural
(Fig. 5-6 y Fig. 5-7) antes de 2-3 semanas. Si hay pérdida de
sustancia se pueden usar injertos nerviosos (nervio sural) o
tubos de colágeno sintéticos que guíen el crecimiento. Es de
buen pronóstico que el paciente sea joven, el nervio sólo sen-
sitivo o sólo motor (puro), la lesión distal y la reparación pre-
coz. La recuperación sensitiva es mejor que la motora.
3. Lesiones del plexo braquial
El plexo braquial está formado por las ramas anteriores de
los nervios espinales C5 a T1. Se divide en una pars supracla-
vicularis (que discurre entre los músculos escaleno anterior y
medio), formada por los troncos primarios, y una pars infra-
clavicularis, formada por los troncos secundarios. De estos
troncos surgen las ramas terminales del plexo (nervios
musculocutáneo, axilar, mediano, radial y cubital)
(Fig.  5-8). En pediatría se estudian las parálisis obstétricas:
parálisis de Duchenne-Erb (C5-C6) y parálisis de Déjerine-
Klumpke (C8-T1).
El pronóstico de una lesión del plexo braquial es peor cuanto
más cerca esté de la médula espinal.
Los traumatismos del plexo braquial pueden ser abiertos
(por armas blancas o de fuego) o cerrados, que a su vez pue-
den ser por compresión (cargar peso, rápel, apoyo en muletas
axilares) o por tracción (más frecuentes y de peor pronósti-
co). La tracción se suele deber a accidentes de tráfico, labo-
rales o deportivos, donde la cabeza se inclina hacia un lado y
el hombro desciende en sentido contrario (raíces superiores)
o hay una hiperabducción del brazo (raíces inferiores). Se
clasifican según el grado de la lesión (neuroapraxia, axonot-
mesis, neuronotmesis); también se dividen en pregangliona-
res (arrancamientos desde la misma médula espinal, asocia-
das a necrosis del soma neuronal y desgarro dural, no repa-
rables) o posganglionares (lesiones distales al ganglio sensi-

1. Neurapraxia

2. Axonotmesis

3. Pérdida de continudad del axón con el

perineureo intacto

4. Perdida de continuidad del axón con

perineureo roto pero con epineureo intacto

5. Sección completa del nervio (neurotmesis)

Fig. 5-5 | Esquema de la clasificación de Sunderland de las lesiones nervio-

sas. Cirugía Ortopédica y Traumatología, 3ª Ed. Delgado Martínez AD. ©2015 Fig.  5-6 | Neurorrafia epineural.Cirugía Ortopédica y Traumatología, 3ª Ed.
Editorial Médica Panamericana. Delgado Martínez AD. ©2015 Editorial Médica Panamericana.

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Neuroapraxia Axonotmesis

Neurotmesis Avulsión

Fig. 5-9 | Lesiones preganglionares (avulsiones) y postganglionares (neuroa-

praxias, axonotmesis, neuronotmesis). Cirugía Ortopédica y Traumatología, 3ª
Ed. Delgado Martínez AD. ©2015 Editorial Médica Panamericana.

Parálisis total: miembro flácido, sin reflejos ni sensibilidad.

Para el diagnóstico es básico la exploración nerviosa y la eva-

luación del signo de Horner o la parálisis diafragmática. En las
Fig.  5-7 | Neurorrafia epiperineural. Cirugía Ortopédica y Traumatología, 3ª radiografías se pueden apreciar fracturas de las apófisis transver-
Ed. Delgado Martínez AD. ©2015 Editorial Médica Panamericana.
sas. La RM, el EMG y sobre todo la mielo-TC son importantes en
tivo de la raíz dorsal, podrían ser reparables) (Fig.  5-9). el estudio (Fig. 5-10). En la Tabla 5-1 se pueden ver las diferen-
También se pueden clasificar, en función de los niveles afec- cias entre la lesión preganglionar y la lesión posganglionar.
tados, en: El tratamiento comienza siendo ortopédico, mediante férulas y
ortesis posicionales (hombro y codo a 90 grados), e incluye movi-
Parálisis superior (C5-C6): afecta al hombro, flexión del lización de las articulaciones, protección de las zonas anestesia-
codo y extensión de la muñeca. das y tratamiento del dolor. El tratamiento quirúrgico en el mo-
Parálisis media (C7): se añade además la falta de función mento agudo se indica en lesiones abiertas y lesiones vasculares
del tríceps. (no hace falta en armas de fuego sin lesión vascular). En el resto
Parálisis inferior (C8-T1): afecta a la flexión de dedos, pul- se ha de esperar 3 meses y no más de 1 año. La cirugía diferida
gar e intrínsecos de la mano. puede consistir en la reconstrucción con injertos nerviosos libres
(sural u otros), neurólisis (liberación y despegamiento de cicatri-
ces perineurales) o neurotizaciones (conectar nervios sanos, co-
Contribución
de C4 mo el espinal o el supraclavicular, a músculos denervados). En la
Nervio fase de secuelas se deben realizar trasposiciones tendinosas o ar-
escapular dorsal
Nervio trodesis en posición funcional.
subclavio C5
Nervio
supraescapular
Nervio frénico
(C3, C4, C5) C6
r
Nervio
pectoral lateral
onco
sup
erio 4. Síndromes de compresión nerviosa
Tr
Nervio subescapular superior
Nervio subescapular inferior
C7 del miembro superior
Nervio toracodorsal
ral edio
late co m 4.1. Síndromes compresivos del nervio mediano
nco Tron
Tro C8

Nervio rior El nervio mediano es flexor de los dedos, pronador del ante-
musculocutáneo oste
co p T1
Nervio axilar o Tron brazo, inerva los dos primeros lumbricales y es el responsable de
circunflejo o in ferior
Tronc la pinza de la mano (flexión de falanges distales de primer y se-
Nervio mediano
o me
dial Nervio gundo dedo). Recoge la sensibilidad palmar de los primeros tres
Tronc intercostal
Nervio radial dedos, la mitad radial del cuarto, el dorso de las falanges distales
Nervio
torácico
Nervio cubital largo de esos dedos y de la palma radial de la mano. La Fig. 5-11 recoge
Nervio la sensibilidad de las diferentes zonas de la mano.
antebraquial
cutáneo Nervio
pectoral medial
Nervio braquial
cutáneo
Los síntomas de casi todos los síndromes de compresión ner-
Ramas terminales Troncos secundarios Troncos primarios Raíces nerviosas viosa descritos son el dolor neuropático, los hormigueos y pa-
Fig. 5-8 | Representación esquemática del plexo braquial. Cirugía Ortopédica restesias en el territorio que inervan y el signo de Tinel positivo.
y Traumatología, 3ª Ed. Delgado Martínez AD. ©2015 Editorial Médica Pana-
mericana.

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Tabla 5-1. Diferencias entre lesión preganglionar y posganglionar del plexo braquial

Lesión preganglionar Lesión posganglionar

Afectación del diafragma (C4), romboides y escápula alada (serrato anterior) (C5-C6-C7), síndrome de Horner (C8- Sólo extremidad
Inspección
T1) superior

Signo de Tinel No Sí

Mielo-TC Mielomeningocele y rotura de duramadre Normal

Denervación de musculatura paravertebral No

Electromiograma Puede haber conducción sensitiva No

Respuesta axonal normal (vasodilatación, pápula y areola) tras inyección de histamina en el territorio de distribución
No
del nervio

fibrosus (inserción del bíceps, síntomas al flexionar codo y supi-

nar), dentro del músculo pronador redondo (síndrome del pro-
nador o del escritor, empeora al pronar) o bajo el arco del flexor
superficial de los dedos (empeora al flexionar dedos). En la
Fig. 5-12 se muestran los diferentes puntos de compresión.
Habrá tanto síntomas sensitivos como motores. El diagnós-
tico es clínico y el tratamiento conservador, al menos que los
síntomas persistan, caso que requerirá la liberación del nervio
quirúrgicamente.

Fig. 5-10 | Mielo-TAC. Avulsión de raiz. A. Plano axial a nivel de C4-C5 con

cortes de espesor de 2 mm que muestra el trayecto normal de las raices des-
de la médula hasta el agujero de conjunción. B-C. El plano inferior muestra la
avulsion aislada de la raiz anterior derecha, con un pequeño fragmento o mu-
ñon proximal residual (flecha). D. La comparación con la RMN del mismo pa-
ciente muestra menor resolución espacial y de contraste. Manual de Cirugía
Ortopédica y Traumatología, 2ª Ed. Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y
Traumatología ©2010 Editorial Médica Panamericana.

Inervación dorsal Inervación palmar

Nervio radial

Nervio mediano

Nervio cubital

Fig. 5-11 | Sensibilidad de la mano recogida por los nervios mediano, radial y

cubital.

4.1.1. Compresión a nivel del codo

A nivel del codo el mediano se puede comprimir a cuatro nive-
les: por debajo del ligamento de Struthers, por debajo del lacertus
Fig. 5-12 | 1. Lacertus fibroso (expansión aponeurótica del biceps. 2. Nervio
mediano. 3. Haz profundo del pronador redondo. 4. Haz superficial del prona-
dor redondo. 5. Espolón supraepitroclear. 6. Ligamento de Struthers. 7. Ar-
cada del flexor común superficial de los dedos.

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Si la afectación es sólo motora se conoce como síndrome del Túnel carpiano:

nervio medianoy tendones flexores
interóseo anterior o síndrome de Kiloh-Nevin, con incapacidad
para realizar la pinza (hacer la «O» con pulgar e índice o signo Tendón del Conducto de Guyon:
palmar mayor arteria y nervio cubital
de «Ok»), y puede deberse al pronador o al flexor superficial de
los dedos (Fig. 5-13). Pisiforme

4.1.2. Síndrome de túnel carpiano

Compresión del mediano por debajo del ligamento anterior del

carpo, que va de trapecio-escafoides a pisiforme-ganchoso. Es la
neuropatía por compresión más frecuente en el organismo, y es
más prevalente en mujeres adultas. En el túnel discurren también Escafoides
nueve tendones (cuatro flexores superficiales, cuatro profundos y
el flexor largo del pulgar) (Fig. 5-14). Antes de entrar en el túnel
el nervio mediano da la rama palmar (sensitiva) y nada más salir Piramidal
del túnel da una rama motora para la eminencia tenar y ramas Semilunar
sensitivas para los cuatro primeros dedos.
Sección transversal de la muñeca
El 95% de los casos son idiopáticos, pero existen otras causas:
anomalías anatómicas, diabetes, alcoholismo, amiloidosis, hipo- Fig. 5-14 | Anatomía del túnel carpiano y del canal de Guyon. Cirugía Ortopé-
dica y Traumatología, 3ª Ed. Delgado Martínez AD. ©2015 Editorial Médica Pa-
tiroidismo, tenosinovitis (artritis reumatoide), embarazo, hemo- namericana.
diálisis, mucopolisacaridosis, muñeca en posición de flexión
mantenida, obesidad, tabaquismo o la edad avanzada. Fig. 5-17). También se puede realizar la liberación por vía endos-
Son típicas las parestesias nocturnas en los 3-4 primeros de- cópica (técnicamente más exigente). La recuperación de la sensi-
dos aunque otros pacientes tienen un síndrome dinámico que bilidad es rápida, pudiendo tener pérdida de fuerza en la mano
aparece al realizar un trabajo manual repetitivo, asociado a tener algunas semanas.
los músculos lumbricales con un origen muy proximal. Tras una
fractura de radio se puede desarrollar el cuadro de manera aguda
El paciente típico con síndrome del túnel carpiano es: mujer de
y está indicada la descompresión quirúrgica de manera precoz.
edad media, con dolor y parestesias en los tres primeros dedos
El diagnóstico es clínico, con signo de Tinel positivo (la percu-
de la mano, sobre todo por la noche.
sión sobre el nervio genera una sensación eléctrica o parestesias
en el trayecto del mismo), prueba de Durkan positiva (la compre-
sión carpiana reproduce síntomas) (Fig. 5-15) y/o prueba de Pha-
len positiva (las muñecas y codo flexionados 1 minuto reproducen 4.2. Síndromes compresivos del nervio cubital
los síntomas). No es necesario realizar EMG de forma sistemática.
Inicialmente el tratamiento es conservador, con cambios de El cubital inerva en la mano la eminencia hipotenar, todos
hábitos posturales, férulas de muñeca, infiltración de corticoides los interóseos, el tercer y cuarto lumbrical y el aductor del
y rehabilitación. El tratamiento quirúrgico es la liberación del tú- pulgar; en el antebrazo, el cubital anterior y el flexor profun-
nel carpiano abierto por abordaje corto palmar (Fig.  5-16 y do del cuarto y quinto dedo. De esta forma, será responsable
de la separación y aproximación de los dedos y de la extensión
de las articulaciones interfalángicas. Recoge la sensibilidad de

Fig. 5-13 | Incapacidad para realizar el signo de "OK" por la lesión del nervio
interóseo anterior (lesión del flexor largo del pulgar y del flexor profundo del ín- Fig.  5-15 | Test de compresión carpiana de Durkam. Cirugía Ortopédica y
dice). Cirugía Ortopédica y Traumatología, 3ª Ed. Delgado Martínez AD. ©2015 Traumatología, 3ª Ed. Delgado Martínez AD. ©2015 Editorial Médica Paname-
Editorial Médica Panamericana. ricana.

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Arcada
de Struthers

Septo
intermuscular
medial

Músculo
braquial

Nervio
cubital

Ligamento
de Osborne

Dos cabezas Flexor

Epitróclea Pronador común
redondo del flexor cubital
del carpo

Fig. 5-18 | Estructuras de compresión del nervio cubital a nivel del canal epi-
trócleo-olecraniano. No confundir el ligamento de Struthers (nervio mediano)
con la Arcada de Struthers (nervio cubital).

dedo de la mano (signo de Wartenberg) o la necesidad de flexio-

nar la articulación interfalángica del pulgar para sujetar un papel
entre el primer y el segundo dedo (signo de Froment, por debili-
dad del aductor del pulgar). En casos graves se puede observar
garra del cuarto y quinto dedo. El EMG mostrará cambios en la
Fig. 5-16 | Abordaje corto palmar para síndrome del túnel carpiano, cura tras velocidad de conducción del nervio (< 50 m/s).
retirada de puntos. El tratamiento puede ser conservador si los síntomas son le-
ves, con coderas, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), cam-
la región cubital de la mano, el quinto dedo y el lado cubital bios de hábitos posturales, infiltraciones, etc. Si no mejora o la
del cuarto. afectación es grave (< 40 m/s) se puede plantear la descompre-
sión del nervio con o sin transposición del mismo (debatido ac-
tualmente).
4.2.1. Síndrome del túnel cubital

Compresión del nervio a nivel del canal epitrócleo-olecraniano
(Fig. 5-18). Se ha relacionado con trabajos con el codo demasiado
tiempo flexionado, antiguas fracturas de codo, lesiones ocupantes
de espacio o enfermedades metabólicas sistémicas (diabetes, al-
coholismo, etc.).
Cursa con dolores o parestesias anteromediales en el codo, an-
tebrazo y en cuarto y quinto dedo. Los síntomas mejoran al ex-
tender el codo. Más adelante puede haber atrofia de la muscula-
tura hipotenar e interósea, con incapacidad para separar el quinto
Línea para identificar
la rama recurrente, paralela
al palmar mayor
Rama
recurrente
4.2.2. Síndrome del canal de Guyon
Se produce en el espacio entre el ganchoso y el pisiforme, cu-
bierto por un ligamento que es una expansión del ligamento an-
terior del carpo (Fig. 5-14). Habrá tanto afectación motora como
sensitiva de los dedos, pero no se afecta la palma cubital de la
mano ya que la rama sensitiva sale antes del canal de Guyon, ni
habrá garra del cuarto y quinto dedo ni tampoco se afectará el cu-
bital anterior. Los microtraumatismos repetidos son la causa más
frecuente, aunque también lo son los gangliones, fracturas o
aneurismas de la arteria cubital. Presentará signos de Wartem-
berg y Froment positivos. El tratamiento se inicia de forma con-
servadora y se operará sólo si no hay mejoría con el tratamiento
conservador o si se asocia a fracturas o compresión nerviosa por
masa en el canal.

El síndrome de compresión del nervio cubital en la muñeca

Línea de Línea de rara vez es idiopático, todo lo contrario que el síndrome del tú-
Kaplan Kaplan
Rama nel carpiano.
palmar Incisión
Incisión
Palmar
mayor Pisiforme
Pisiforme

Palmar
menor 4.3. Síndromes compresivos del nervio radial
Nervio mediano

Fig. 5-17 | Abordaje corto palmar para el abordaje del síndrome del túnel car- El nervio radial recoge la sensibilidad dorsal de los primeros
piano. Cirugía Ortopédica y Traumatología, 3ª Ed. Delgado Martínez AD.
©2015 Editorial Médica Panamericana. tres dedos, del lado externo del cuarto (sin incluir las falanges

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distales) (Fig. 5-11) y de la región posterior del antebrazo. Su fun-

ción es extender las metacarpofalángicas, la muñeca y el codo
(tríceps y ancóneo). Húmero

4.3.1. Compresión a nivel del brazo

Nervio
radial
Se produce en las fracturas desplazadas de húmero (típica-
mente en las fracturas de Holstein-Lewis, pero también en
otras), tras la cirugía o tras formarse el callo de fractura. Rama
profunda
del nervio
radial

Las fracturas cerradas de la diáfisis del húmero con parálisis

radial asociada se tratan mediante observación durante 5-6 Músculo
Arcada de
meses. Si tras este plazo no hay recuperación, está indicada la Fröhse supinador

exploración quirúrgica.
Músculo
extensor
carpi radialis
brevis
Rama superficial
4.3.2. Compresión a nivel del codo del nervio radial

Se produce sobre todo en la arcada de Fröhse (arco fibroso

que forma el supinador), afecta sólo a la rama motora del ner-
vio, dando lugar al síndrome del nervio interóseo posterior
Cúbito
(Fig. 5-19). Es típico de gente que realiza trabajos con el codo
en extensión, produciendo un dolor que irradia por los múscu-
los epicondíleos. Se palpa dolor unos 5 cm distal al epicóndilo,
también se produce al supinar cotrarresistencia. El cuadro me- Radio
jora con rehabilitación, reposo y estiramientos. Si no es así, hay
que descomprimir el nervio. También se puede producir en
gente que se queda dormida sobre el antebrazo pronado, típico
de alcohólicos.
Fig. 5-19 | Compresión del nervio interóseo posterior en la arcada de Fröhse.

4.3.3. Compresión en la muñeca 4.5. Síndrome del desfiladero torácico

Es el síndrome de Wartenberg o quiralgia parestésica, sólo Compresión de nervios y vasos que pasan por el desfiladero
sensitivo, propio de mujeres portadoras de brazaletes-relojes, torácico, espacio entre el escaleno anterior y medio, entre la cla-
que provoca parestesias en el borde dorsorradial de la mano vícula y la primera costilla o debajo del pectoral menor. Tam-
(Fig. 5-20). bién puede deberse a la presencia de una costilla cervical o a
bandas fibrosas (Fig.  5-23). La sintomatología es muy variada,
con molestias, dolor, parestesias, debilidad, fatiga y frialdad que
4.4. Síndrome de compresión del nervio irradia por el brazo afecto, que empeora al llevar peso colgando y
supraescapular
La compresión del nervio supraescapular puede tener lugar a Retináculo
nivel de la escotadura coracoidea (afecta al supraespinoso e in- Rama superficial extensor
del nervio radial Extensor largo
fraespinoso) o en la escotadura espinoglenoidea (afecta sólo al del pulgar
infraespinoso). La Fig. 5-21 muestra el nervio supraescapular y
el nervio axilar. Produce dolor en la región posterior del hom-
bro y debilidad en la abducción y rotación externa. Puede haber
atrofia de los músculos (Fig. 5-22). El EMG valora la afectación
y la RM puede mostrar un ganglión comprimiendo el nervio a
uno de los dos niveles e infiltración grasa de los músculos atro-
fiados. Si fracasa el tratamiento conservador (6-12 meses) o
presenta un ganglión comprimiendo el nervio, se recomienda la
liberación quirúrgica. Abductor largo
Arteria
Extensor corto radial
del pulgar
del pulgar

Fig. 5-20 | Zona de compresión del nervio radial superficial (sensitivo exclusi-

vamente) en la muñeca.

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Supraescapular se alivia al colocar el brazo en el reposabrazos de una silla. El

Radial
Supraespinoso diagnóstico del cuadro es principalmente clínico, la prueba diag-
nóstica más usada es la maniobra de Adson, en donde se toma el
Rama superior pulso radial a la vez que se realiza una rotación de la cabeza ha-
del axilar
cia el mismo lado con la mandíbula elevada y se realiza una ins-
piración profunda; si se pierde el pulso radial, la maniobra es po-
Rama inferior
sitiva (Fig. 5-24). El tratamiento conservador con rehabilitación
del axilar suele ser suficiente. En caso de fracaso, se puede realizar la re-
sección de la primera costilla por vía axilar o liberar la causa de
Ramas la compresión.
cutáneas Infraespinoso

4.6. Síndrome de stingers o burners

Redondo
Nervio a
menor Es una lesión neurológica transitoria unilateral del plexo
Tríceps redondo menor
Redondo braquial en deportes de contacto, típico del fútbol americano o
mayor
rugby (stingers, «aguijonazos»; burners, «quemazón»), por
Fig. 5-21 | Inervación del hombro donde se observan los nervios supraesca- desplazamientos bruscos del hombro hacia abajo con el cuello
pular (inerva supraespinoso e infraespinoso) y el nervio axilar (inerva el deltoi- inclinado al otro lado. Si no cede en 3 semanas, se debe hacer
des y el redondo menor).
un EMG del plexo para valorar los daños.

4.7. Lesión del nervio torácico largo

Es una rama colateral del plexo braquial que inerva el serra-
to anterior. Su lesión causará la separación de la escápula del
tórax conocida como escápula alada medial (Fig. 5-25) (la es-
cápula alada lateral se produce por paresia del músculo trape-
cio, por lesión del XI par craneal, Fig. 5-26).

4.8. Lesión del nervio axilar

Tras una luxación glenohumeral o tras su reduccion, hasta
el 48% de los pacientes presenta alteraciones en el EMG del
nervio axilar, que suelen ser neuroapraxias, aunque debido al
dolor y la inmovilización tras la luxación muchas veces pasan
desapercibidas, ya que la mayoría se recuperan en unos días. El
nervio (raíces C5 y C6) se introduce por el espacio cuadrilátero
(entre redondo mayor, menor, diáfisis humeral y cabeza larga
del tríceps) para recoger la sensibilidad del hombro e inervar el
deltoides y el redondo menor (Fig. 5-21).

Compresión
interescalénica

Compresión
costoclavicular

Compresión
tendón pectoral menor
Fig. 5-22 | Atrofia del infraespinoso que se nota a la exploración física de la
región escapular. Consecuencia de un atrapamiento del nervio supraesca- Fig.  5-23 | Obsérvense los diferentes niveles de compresión del plexo bra-
pular. quial a nivel de su salida del tórax.

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Inhalación profunda
Fig. 5-24 | Maniobra de Adson. Se realiza una inspiración forzada, con giro de
la cabeza hacia el mismo lado donde se toma el pulso radial, con la cabeza en
extensión (mandíbula alta). Es positivo si se pierde el pulso radial al realizar
esta exploración.
Nervio axilar: deltoides y redondo menor.
Nervio supraescapular: supraespinoso e infraespinoso.
Nervio musculocutáneo: bíceps, coracobraquial y braquial an-
terior.
Nervio radial: tríceps y extensores y supinadores del ante-
brazo.
Nervio mediano: flexores y pronadores del antebrazo.
Nervio cubital: interóseos, cubital anterior, aductor del pulgar y
la mitad cubital de los lumbricales y flexor profundo de los
Fig.  5-25 | Escápula alada medial, por lesión del nervio torácico largo que
inerva el músculo serrato anterior.
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Pablo Adrian Solorzano Bedoya | Patología del sistema nervioso periférico
Fig. 5-26 | Escápula alada lateral, por lesión del nervio que inerva el músculo
trapecio, el nervio espinal o accesorio del vago (XI par craneal).
la mitad cubital de los lumbricales y flexor profundo de los
dedos.
5. Síndromes de compresión nerviosa
del miembro inferior
5.1. Meralgia parestésica
Es la compresión del nervio femorocutáneo (raíces L2 y
L3) por debajo del ligamento inguinal. Se da en personas obe-
sas, embarazadas o por cinturones apretados, también se ha
descrito en corredores. Produce acorchamiento y quemazón
por la cara anterolateral del muslo. Si la pérdida de peso, es-
tiramientos o infiltraciones no funcionan, se opera, liberando
el nervio.
5.2. Neuropatía del safeno
Es una rama cutánea del nervio femoral que recoge la sen-
sibilidad de la parte distal interna del muslo y la región ante-
rointerna de la pierna (Fig. 5-27). Se puede dañar tras cirugía
de varices (vena safena), tras extracción de plastia del semi-
tendinoso en reconstrucciones ligamentosas de rodilla o com-
primirse en corredores y surfistas en el canal aductor (o con-
ducto de Hunter). Su lesión produce anestesia (lesión total) o
parestesias (compresión o lesión parcial) en el territorio que
inerva el nervio.
5.3. Síndrome del piramidal
Es la compresión del nervio ciático por debajo del músculo
piramidal (Fig. 5-28). Produce un dolor en la nalga que irradia
por la parte posterior de la pierna al sentarse. Hay dolor a la
rotación interna pasiva de la cadera y a la rotación externa
contrarresistencia. Es obligado diferenciarlo de una lumbociá-
tica. El tratamiento es conservador y es rara la necesidad de
cirugía. Tras una luxación posterior de cadera el ciático se
puede ver afectado a este nivel.
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Fig. 5-27 | Región de la pierna cuya sensibilidad es recogida por el nervio sa-
feno.
5.4. Compresión del nervio peroneo común
Su compresión alrededor del cuello del peroné (Fig.  5-29)
se puede producir por lesiones ocupantes de espacio (gan-
gliones de la tibioperonea proximal), por fracturas, por in-
movilizaciones inadecuadas o en el postoperatorio de la ci-
rugía de rodilla al ser traumatizado por algún separador.
Habrá anestesia en la región anterolateral de pierna y pie y
presentará déficit a la extensión de tobillo y dedos y ever-
sión del pie (pie equino). Dependiendo de la causa e intensi-
dad del daño, su recuperación puede ser espontánea o preci-
sará cirugía.
5.5. Compresión del nervio sural
Formado por la fusión de ramas del nervio tibial y nervio
peroneo. Su patología provoca hormigueo y dolor en la cara
posterolateral de la pierna y lateral del pie y tobillo. Suele ser
Piriforme
Obturador
interno
Nervio
ciático
Fig. 5-28 | El nervio ciático puede ser comprimido al salir de la pelvis por el
músculo piramidal. Dará un cuadro similar a la ciática de origen discal, que
obliga a descartar patología en la columna lumbosacra.
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Pablo Adrian Solorzano Bedoya | Patología del sistema nervioso periférico
Nervio
peroneal
Peroné
Tibia
Fig. 5-29 | Nervio peroneo común en su estrecha relación con el cuello del pe-
roné. Disalmente se dividirá en nervio peroneo superficial y peroneo profundo.
Su lesión producirá incapacidad para la dorsiflexión del pie.
causado por esguinces de repetición o gangliones que com-
primen el nervio (Fig. 5-30).
5.6. Síndrome del túnel tarsiano
Se debe a la compresión del nervio tibial o alguna de sus
ramas en el túnel osteofibroso entre tibia-calcáneo-astrágalo
en la región retromaleolar tibial (le acompañan en este túnel
el tendón tibial posterior, el flexor largo de los dedos, el flexor
largo del hallux y la arteria tibial posterior (Fig. 5-31). La sin-
tomatología suele ser un dolor quemante o parestesias por la
planta del pie, con signo de Tinel positivo y posible debilidad
en la flexión de los dedos. Son útiles la ecografía, la RM (valo-
ran masas o gangliones) y el EMG. Si el tratamiento conserva-
dor (plantillas supinadoras, infiltraciones o rehabilitación) no
funciona se liberarán el nervio y sus ramas bajo el retináculo
flexor.
Hay que sospechar síndrome del túnel tarsiano en pacientes
con una sensación de quemazón en la planta del pie.
Nervio sural
Fig. 5-30 | Nervio sural en su recorrido por la región retromaleolar externa y
región externa del pie.
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Tibia Tendón del

Túnel músculo tibial
del tarso posterior
Hueso Nervio peroneo
navicular Tendón del Nervio peroneo profundo
músculo flexor superficial
largo de los
Hueso dedos
cuneiforme
medial Arteria tibial
posterior
1erhueso
metatarsiano Nervio tibial

Tendón del
músculo flexor
largo del dedo Rama del
gordo peroneo profundo
para el extensor
Retináculo corto de los
de los músculos dedos
Tendón del flexores
músculo flexor largo Hueso Extensor
del dedo gordo Quiasma Tendón del músculo calcáneo corto de los
plantar flexor largo de los dedos dedos

Fig. 5-31 | Anatomía tunel tarsiano

5.7. Síndrome del túnel tarsiano anterior

Compresión del nervio peroneo profundo bajo el retináculo

extensor en el tobillo (Fig. 5-32). Típico de corredores o pacien-
Fig. 5-32 | El nervio peroneo profundo a su paso por debajo del retináculo ex-
tes con osteofitos en el tobillo. Cursa con parestesias en el primer tensor puede ser comprimido e irritado.
espacio interdigital. Si fracasa el tratamiento conservador se li-
bera quirúrgicamente.

5.8. Neuroma de Morton

Neuralgia causada por la compresión del nervio interdigital en
el tercer espacio intermetatarsiano (entre las cabezas del tercer y
cuarto metatarsiano) (Fig. 5-33). Es frecuente en mujeres adultas
y mayores, con calzado inadecuado (tacón) o con sobrecarga me-
Neuronas motoras
cánica. Hay un dolor quemante en el tercer espacio, sobre todo
durante la marcha o bipedestación, que irradia al tercer y cuarto
dedo y proximalmente. A la exploración molesta la presión digital
sobre el tercer espacio o la compresión lateromedial del pie (signo
de Mulder). El diagnóstico es principalmente clínico, pero la eco-
grafía o la RM pueden ser de ayuda. El tratamiento consiste en
calzado ancho, platillas blandas u ortesis de descarga. Se pueden
pautar AINE y realizar infiltraciones con corticoides a nivel local.
Si fracasa, se recomienda la cirugía con sección del ligamento
transverso y exéresis del neuroma.

Fig. 5-33 | Neuroma de Morton, típicamente localizado entre las cabezas del

3º y 4º metatarsianos, en el 3º espacio intermetatarsiano.

Recapitulando
La neuroapraxia es la lesión traumática neurológica más frecuente. Se debe permanecer expectante ante la misma, ya que la inmensa
mayoría se recuperan espontáneamente.
Las lesiones más frecuentes del plexo braquial son las acontecidas en el parto, las de Duchenne-Erb (C5-C6) y las de Déjerine-Klumpke
(C8-T1).
La neuropatía más frecuente es la del túnel carpiano, con dolor típico en mujeres, nocturno, en los tres primeros dedos y la mitad radial
del cuarto. Otras neuropatías frecuentes son la neuropatía cubital a nivel del codo (empeora con la flexión de éste, con parestesias en
cuarto y quinto dedo) y la del nervio tibial al pasar por el canal tarsiano (quemazón por la planta del pie hasta el dedo gordo).
La meralgia parestésica produce hormigueos por la cara lateral del muslo.

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