Datos del participante Curso #:

 Nombre de la clase: ESPECIALISTA EN BOMBAS ESTACIONARIAS Fecha: Ciudad: CARTAGENA

DE PROTECCIÓN CONTRAINCENDIOS

Datos del participante (rogamos poner una letra en cada casillero; todo en mayúscula; preferiblemente con tinta negra)
N E L S O N
Nombre de pila legal:

Segundo nombre legal:

P A L A C I O P A R D O
Apellido legal:

Sufijo del apellido: (Sr., Jr., III, etc.)

S R Fecha de
*Nº Seguro Social: - - - - (Mes-día-año)
0 8 1 8
nacimiento: 1 9 7 1
Identificación
ID estudianteTEEX:
7 3 1 5 3 3 0 5
no-EEUU:

Puesto/cargo: S U P E R V I S O R

Compañia/ O I L T A N K I N G C O L O M B I A
Organización:

Dept./División: O P E R A C I O N E S

Nombre del A L I R I O S E R R A N O
supervisor:

C A R T A G E N A M A M O N A L K M 1 2
Dirección del
empleo: N E L S O N . P A L A C I O _ @ O I L T A N K I N G. C O M
(Incluye Entrega de correo)
Código
Ciudad: C A R T A G E N A Estado: -
postal:
Dirección fuera de EEUU País: COLOMBIA
N E L S O N _ P P
Dirección correo
H O T M A I L . E S
electrónico: @
Teléfono en + 5 7 6 4 7 5 8 1 5 Teléfono + 5 7 6 4 7 5 8 1 4
el empleo: adicional:

Indicar si la dirección perferida es igual a la del empleo Nº de fax:

Dirección de
correo preferida:
(Incluye Entrega de correo)
Código
Ciudad: - Estado:
postal:
¿Tiene licencia otorgada por la Comisión de Texas sobre normas y educación para oficial de policía (TCLEOSE)?
¿Sí? Ponga aquí su número de identidad PID

¿Necesita asistencia especial para tomar esta clase? Si No ¿Cómo podemos localizarlo?

Reservado para ESTI: Certificado de estudiante (S) Certificado de Instructor Invitado (G)
Reservado Nombre del perro
para US&R: del rescate:

TEEX Form 30-101-13 Page 1 of 2 See back

Approved as of 05/15/15
 Formulario de Descargo General de Responsabilidades de TEEX
REQUERIDO PARA LA PARTICIPACIÓN
Declaración de responsabilidad civil general
En consideración por recibir permiso para participar en el curso anterior, patrocinado por Texas A&M Engineering Extension Service (TEEX), miembro
del Texas A&M University System (TAMUS), por la presente LIBERO COMPLETAMENTE, EXIMO A PERPETUIDAD Y ACUERDO
MANTENER INDEMNE, para cualesquiera propósitos, a TEEX, TAMUS, la Junta de Regentes de TAMUS y sus respectivos funcionarios, servidores,
agentes, voluntarios y empleados (colectivamente denominados “Partes Liberadas”), de cualesquiera responsabilidades hacia mí, mis representantes
personales, cesionarios, herederos y parientes más cercanos, por cualquier daño y perjuicio o pérdida de mi propiedad, así como cualquier lesión a mi
persona, incluida la muerte, que surjan directa o indirectamente de mi participación en el curso, LO CUAL INCLUYE CUALQUIER DAÑO Y
PERJUICIO, PÉRDIDA O LESIÓN CAUSADOS POR CUALQUIER ACTO U OMISIÓN DE LAS PARTES LIBERADAS. Asimismo, acuerdo
INDEMNIZAR, DEFENDER Y MANTENER INDEMNES a las partes liberadas de cualesquiera responsabilidades, daños y perjuicios, demandas,
juicios, costos (incluso costas judiciales, honorarios de abogados y costos de investigación) y acciones de cualquier clase o descripción por cualquier daño
o pérdida de propiedad o lesiones a personas, incluida la muerte, resultantes del curso o de mi participación en el mismo, LO CUAL INCLUYE
CUALQUIER DAÑO Y PERJUICIO, PÉRDIDA O LESIÓN CAUSADOS POR CUALQUIER ACTO U OMISIÓN DE LAS PARTES
LIBERADAS, INCLUIDA CUALQUIER CONDUCTA NEGLIGENTE DE LAS PARTES LIBERADAS, con exclusión de cualquier negligencia
grave o conducta dolosa de las Partes Eximidas.
Al firmar a continuación, reconozco por el presente que existen riesgos inherentes a este curso, y reconozco y asumo todos los riesgos asociados con la
participación en el mismo. ASIMISMO RECONOZCO QUE ES IMPORTANTE DEMOSTRAR QUE CUENTO CON COBERTURA DE
SEGURO QUE SE EXTIENDE A MI PERSONA MIENTRAS PARTICIPE EN EL CURSO Y QUE OBTENDRÉ TAL COBERTURA DE
SEGURO SI AÚN NO LA TUVIESE. Entiendo que TEEX no proporciona tal cobertura y que no puede existir una cobertura de seguro por intermedio de
TEEX para cubrir cualquier lesión, daño o perjuicio que pueda sufrir o las reclamaciones que puedan surgir como resultado de mi participación en el curso.

Declaración de no discriminación
Ninguna persona, sobre la base de raza, color, sexo, religión, origen nacional, edad o discapacidad, podrá ser excluida de participar, ser privada de los
beneficios ni ser objeto de discriminación en cualquier programa o actividad del Sistema. Si usted, como estudiante, considera que ha sido objeto de
discriminación, comuníquese con la Oficina de Recursos Humanos de TEEX al 979-458-6801, o por correo electrónico a HR@teex.tamu.edu.

Divulgación a los medios

Ocasionalmente, la capacitación dictada por TEEX es fotografiada y/o grabada en video con fines promocionales y de comercialización. Si surge tal
necesidad, el instructor notificará a la clase y usted tendrá la oportunidad de optar por no participar. De lo contrario, su participación otorga a TEEX el
derecho a utilizar cualesquiera fotografías tomadas o videos grabados durante la capacitación, con fines promocionales o de comercialización.

Leyes y políticas de privacidad

Se informa a todos los participantes de los cursos, asistencia técnica y ejercicios de TEEX que proporcionar el número de Seguro Social (SSN) completo es
opcional, a menos que se requiera para notificar de su beca o contrato a la organización certificadora profesional del participante o a un patrocinador. El
SSN se utiliza para mantener registros precisos de la capacitación del participante y para informar tales datos de un modo confiable a los supervisores u
otras agencias. El SSN del participante no será compartido con ninguna otra persona o personas sin el consentimiento previo y por escrito del participante.

El Artículo 559.003 del Código Gubernamental de Texas requiere que todos los participantes sean informados de que, salvo unas pocas excepciones, tienen
derecho a solicitar, recibir, revisar y corregir cualquier información obtenida por medio de este formulario. La política de TEEX establece que deben
cumplirse todas las leyes federales pertinentes al empleo y reclutamiento de estudiantes sin distinción de raza, sexo, color, religión, origen nacional, edad o
discapacidad.

RECONOCIMIENTO
Reconozco y declaro que he leído el texto precedente en su totalidad, que lo comprendo y que firmo voluntariamente de manera libre y discrecional. No se
me ha efectuado ninguna declaración o declaraciones para inducirme a firmar este documento. Firmo este documento en consideración absoluta, adecuada
y completa, con plena intención de quedar obligado a su cumplimiento, tanto ahora como en el futuro.

Liberación de Información del Estudiante

Autorizo la divulgación de mis registros académicos, incluyendo resultados de exámenes, por la Universidad Texas A&M Engineering Extension Service
(TEEX) a mi empresa patrocinadora o departamento con el propósito de la verificación de mi asistencia y finalización de la formación facilitada por
TEEX. Tenga en cuenta, el certificado puede ser enviado a su patrocinador empresa/departamento, independientemente de su respuesta.
Seleccione su respuesta.

No (Si No, también completar el Permiso de Liberación No aplicable (no inscribirse como parte de una
Si empresa de Información del Estudiante.) o departamento)

Firma:NELSON PALACIO PARDO

Fecha: 08/18/2021
(Mes / día / año)

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Folleto/volante (F) Catálogo (C) Correo electrónico (E) Internet (I) Curso anterior (P) Empleador (T)
Compañero (W) Feria industrial/congreso (S) Agencia certificadora (A) Otra (O) (dar detalles, por favor)

TEEX Form 30-101-13 Page 2 of 2 Approved as of 05/15/15