Página 1

HISTORIA CLÍNICA DE OPTOMETRÍA Versión 004

Código FT-SS-017
Fecha: 15-11-2019

Fecha: Ciudad:
Hora: Tienda:

Datos personales del paciente

Tipo Documento:
Nombre Completo:
N° Documento:
Género: Ocupación:
Edad: Estado Civil:
Dirección Residencia
UbiGeo: Teléfono:
EPS: Vinculación:

Acompañante/s
Tipo Nombre Parentesco Teléfono

Información Covid-19
Tiene o ha tenido fiebre mayor a 38ºC. SI NO
Tienen síntomas respiratorios SI NO
Convive, ha convivido o ha tenido contacto con algún familiar o personas con las que se relacione estrechamente que hayan sido diagnosticadas, o estén en cuarentena por el COVID-19. SI NO

Antecedentes
Tipo Alteración Descripción
Personales
Familiares
Oulares
Observaciones

Agudeza Visual Lensometria

Visión Lejana Visión Cercana Ph Tipo Lente
Ojo SC CC SC CC SC CC Esfera Cílindro Eje Adición DP Altura
O.D O.D
O.I O.I
A.O
 Página 2
HISTORIA CLÍNICA DE OPTOMETRÍA Versión 004
Código FT-SS-017
Fecha: 15-11-2019

Oftalmoscopia
Ojo Derecho Ojo Izquierdo
Rel A/V Rel A/V
Exc/Disco Ext/Disco
Mácula Mácula

Observaciones Observaciones

Motilidad Test Color P.I.O Test Profundidad Queratometria

Ocular
VL O.D O.I O.D
Cover Test VP O.I
PPC Miras

Refracción Subjetivo

Ojo Esfera Cílindro Eje A.V.L Esfera Cílindro Eje A.V

.L
OD

0I

Prescripción Final
OD Esfera Cílindro Eje Adición A.V.L A.V.P DNP Alt
ura
OI

Diagnóstico Final

Recomendaciones

Código RIPS Control

Dando cumplimiento a las disposiciones legales vigentes sobre la protección de datos personales y, con el fin de prestar una mejor atención a nuestros clientes, Ópticas Gmo S.A.S se permite informar al usuario, los términos y condiciones de tratamiento y administración
de los datos personales, su política de privacidad, así como los procedimientos establecidos bajo las leyes de protección de datos personales en Colombia. Para conocer, actualizar, rectificar, y suprimir el dato y revocar la autorización, debe ingresar a la página
www.gmo.com.co y escribir en el formulario de contáctenos. Autorizo a Ópticas GMO Colombia S.A.S para recolectar datos personales míos, como nombre, número de identificación, sexo, correo electrónico, fecha de nacimiento, edad, dirección de residencia y teléfonos
entre otros. La información proporcionada será recolectada, almacenada, usada, circularizada o suprimida para: (ii) Monitorear y grabar su imagen durante su estadía en el local comercial de propiedad de ÓPTICAS GMO COLOMBIA S.A.S para efectos de seguridad (iii).
Reproducir las imágenes y sonidos captados para vigilar y monitorear cualquier actividad realizada por el visitante dentro del Establecimiento de Comercio de Propiedad de ÓPTICAS GMO COLOMBIA S.A.S. Ley 1582 de 2012, Decreto 1377 de 2013

El optómetra que lo atiende porta adecuadamente todos los implementos de protección personal y sanitaria, adicionalmente se
realiza el protocolo de limpieza y desinfección de equipos de optometría.

Firma Paciente Firma Optómetra

Documento: Código
Nombre: Nombre:

Si el paciente es menor de edad la firma

registrada debe ser del acudiente