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FORMULARIO ---------------

FECHA DE APROBACIÓN 10-0CTUBRE-2016

@ MINDEFENSA VERSION:016

UNICO DE PAGO CÓDIGO TR-NA-FM-001

l. AFILIADO (Los dotas solicitados en este numeral son obligatorios, incluso en el caso de of1/Jados fallecidos)
Tipo documento de identidad:

DDDDDDDDDDDD Activo
o Pensionado
o
o o
No.
ce.O NUIP.o TI.o CE. o
Fuerza: 1 Grado: 1 Unidad donde labora: Retirado Beneficiario

Nombre(s): Apellido(s):

Dirección: Barrio: Teléfono fijo:

Ciudad/Municipio: 1 Departamento: Teléfono celular:

Correo electrónico:
1 Estado civil: Soltero O Casado O Unión Libre O
Nombre(s) y Apellido(s) Cónyuge / Compañero(a) Permanente

2. BENEFICIARIO (Para ser diligenciado únicamente por BENEFICIARIOS DE AFILIADOS FALLECIDOS- Si requiere, listado ad1c1onal en oficio anexo)
1 Tipo documento de identidad:
No.
ce. o NUIP. o TI.O CE.O

Nombre(s): Parentesco: Nombre(s): Parentesco:

Apellido(s): Apellido(s):
Tipo documento de identidad:
ccQ "" O nQ "·º "°000000000000 "'
[ ::Z1 "'• 1 <�c.¡1Hont)l¡I
11 ""'º
Tipo documento de identidad:
ccQ nQ c,Q
"'000000000000 [ ::zt•m>J• 1 (&er ..."9C.,lionof)
IJ
Nombre(s): Parentesco: Nombre(s): Parentesoo:

Apellido(s): Apellido(s):
Tipo documento de identidad:
ccQ '"'· O nQ c,Q
"°000000000000 1 r4 1
rcentaje
[
11
(l,,du-c.¡.,Honor) J ccQ ""'º
Tipo documento de identidad:
nQ ceQ
"'000000000000 [ r.tt•...J• 1
(Exet ...M>ca¡aHotw)JJ

3. DESTINATARIO DE PAGO
Tipo documento de identidad:
ce.O NUIP. o

Nombre o Razón Social:


TIº CE.o NJ.T o
No.
DDDDDDDDDDDDD Dirección:

Ciudad/Municipio: 1 Teléfono fijo: Entidad bancaria:

o1
No. Cuenta:

'-
Ahorros
o
Tipo de cuenta
Corriente No. Crédito:
D
D 000000000000000000000
DDDDDDDDDDDDD
/

Tipo documento de identidad:


No.
ce.O NUIP. o TI o CE. o NJ.T o

Nombre o Razón Social: Dirección:

Ciudad/Municipio: Teléfono fijo: Entidad bancaria:

Tipo de cuenta No. Cuenta:


1

D
Ahorros
o Corriente
ol No. Crédito: D 000000000000000000000
4. MODELO SOLUCIÓN DE VIVIENDA, MODALIDAD Y VALOR A GIRAR

VIVIENDA14 VIVIENDAS VIVIENDA LEASING ., ,,,, .. ''''''


• Compra de vivienda usada
o O . Vivienda nueva O
• Compra de vivienda nueva
o
• Compra de vivienda nueva
o
• Compra de vivienda usada
• Compra de vivienda usada
o
• Construcción sobre lote propio
o
• Compra de vivienda nueva O • Construcción sobre lote
o
• Liberación de gravamen hipotecario
o o[
• Mejoras de vivienda
o
o
Vivienda 8 CANON $
• Leasing habltaclonal
PRIMER PAGO o [:::$=========='. o $
(Cesantías, ahorros, intereses) EXTRAORDINARIO
�------�

o (::=======:::::
• Liberación de gravamen hipotecario

o (�---------�
(Cesanllas, ahorros, PRIMER PAGO $
(
intereses)
o[$
..
�------�
OPCIÓN DE
SEGUNDO PAGO
(Subsidio) 0[�$___� ADQUISICIÓN SEGUNDO PAGO $

FUTURO (cesantías)
• Compra de vivienda
D
• Construcción sobre lote
D • Cesantías definitivas
(Retiro de la institución) D
• Mejora de vivienda
D
• Liberación de gravamen hipotecario
D
Valor solicitado (Cesantías) ( $
�-----------------� ) • Devolución de aportes por desafiliación D
• Educación
D • Devolución de saldos D
• Leasing Habitacional
D
Declaración juramentada de autorización: asumo plena responsabilidad por la información y documentación anexa. así mismo autorizo la verificación y
validación integral de tr�mite, el cual podrá ser revisado posteriormente por taja Honor, quien podrá validar la destinación del subsidio, aportes y cesantías
IDENTIFICACIÓN BIOMltrRICA (Sello biometría):

solicitadas en !os diferentes Modelos de Solución de Vivienda, declaro que los recursos propios no províenen de una actividad ilícita de las contempladas en
el Código Pena! Colombiano o en cualquler norma que lo modifique o adícíone_

Para fínes pertinentes autorizo a Caja Honor, a efectuar consultas en las diferentes centrales de riesgo, así mismo y de acuerdo con la Ley 1581 del 2012
(ley de protección de datos personales) y ley 1266 de 2008 (Hábeas data y manejo de información contenida en bases de datos personales), autorizo a Caja
Honor.a almacenar en bases de datos o archivos de información personal y las posteriores actualizaciones y rectificaciones que se hagan al respecto

FIRMA DEL SOLICITANTE


ESPACIO PARA STICKER
RADICACIÓN
HUELLA INDICE DERECHO
DEL SOLICITANTE e.e.No.

5. DATOS BIEN INMUEBLE (Espacio exclusivo CAJA HONOR)


Dirección: N' Escritura: Notaria: Fecha:

_

Número de matrícula inmobiliaria:

- -
000000000000

l ---�
Departamento/Ciudad:

6. FIRMAS Y APROBACIÓN (Espacio exclusivo CAJA HONOR)

APROBACIÓN TRÁMITE Y VERIFICACIÓN SARLAFT

FIRMA

NOMBRE ORIENTADOR

Señor Afiliado RECUERDE QUE LOS TRÁMITES ANTE CAJA HONOR SON GRATUITOS, NO UTILICE INTERMEDIARIOS NI TRAMITADORES LA RADICACIÓN DEL TRÁMITE DEBERÁ ADELANTARSE DE FORMA PERSONALIZADA EN LAS INSTALACIONES DE LA SEDE PRINCIPAL O
EN LOS PUNTOS DE ATENCIÓN A NIVEL NACIONAL. PARA LO CUAL DEBERÁ CONTAR CON LA IDENTIFICACIÓN BIOMÉTRICA. Diligencie este formulario con letra legible. No se aceptan tachones. borrones ni enmendaduras - Obtenga este formulario SIN COSTO ALGUNO
en el Punto de Atención más cercano o por interne\ en el portal web: www.cajahonor.gov.co (IMPRIMIR EN VERTICAL - TAMAÑO OFICIO). VER REQUISITOS Al RESPALDO.

ESPACIO PARA STICKER


RADICACIÓN
FIRMA ORIENTADOR

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