HISTORIA PERSONAL

APELLIDOS Y NOMBRES DEL NIÑO (A).......................................................................................

FECHA DE NACIMIENTO.......................................LUGAR..................................EDAD...................
NOMBRE DEL PADRE....................................................PROFESION/OCUPACION........................
LUGAR DE NACIMIENTO.......................................EDAD..............VIVE..........FECHA DE
FALLECIMIENTO.....................................................................................................................................
NOMBRE DE LA MADRE..............................................PROFESION/OCUPACION........................
LUGAR DE NACIMIENTO............................................................EDAD..............VIVE.........FECHA
DE FALLECIMIENTO..............................................................................................................................

HERMANOS : NOMBRES SEXO EDAD OCUPACION

1. .................................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................................
3. .................................................................................................................................................................
4. .................................................................................................................................................................
5. .................................................................................................................................................................

ANTECEDENTES PERSONALES :

EMBARAZO : Dificultad en la concepción.............................................................................................

Madre : Edad y salud en el momento de la concepción..............................................................................
Padre : Edad y salud en el momento de la concepción.............................................................................
Consanguinidad de los padres.....................................................................................................................
Transcurrió bajo vigilancia médica..................................................Duración...........................................
Problemas de la madre durante el embarazo :
( ) Albúmina.................( ) Anemia.......................( )Eclampsia ............................... ( )Gripe .............
( ) Hipertensión............ ( ) Hincompatibilidad RH .......................( ) Sarampión................................
( ) Otras.........................
Intoxicaciones............................................................................................Mes.........................................
Transtornos (renales, cardiacos, etc ).........................................................Mes.........................................
Otras enfermedades....................................................................................Mes.........................................
Perturbaciones Emocionales......................................................................Mes.........................................
Vómitos......................................................................................................Mes.........................................
Síntomas de aborto , especifique................................................................Mes........................................
...................................................................................................................................................................
Hemorragias, accidentes, operaciones.......................................................Mes........................................
....................................................................................................................................................................
Tuvo rubeola..............................................................................................Mes.........................................
Presentó convulsiones................................................................................Mes.........................................
Tomó medicamentos..................................................................................Mes.........................................
Se expuso a rayos X...................................................................................Mes.........................................
Que sexo esperaba que su bebé sea.............................Le informaron sobre el sexo del bebé.................
Soñó con el sexo de su bebé........................................Le preparó ropa con el sexo deseado...................

PARTO :

Sencillo ( ) ..................Múltiple ( ) .....................A término ( )....................Prematuro ( ).................

Duración del parto ...................................................Asistido por.............................................................
Lugar del parto..........................................................................................................................................
El parto fue : ( ) Natural..............................( ) Inducido .....................( ) Cesárea..............................
Complicaciones.......................................................................................................................................
Se usó ( ) forceps ..........( ) Ventosa....................( ) Vacum.............( ) Anestesia............................
Intervenciones quirúrgicas en el parto.....................................................................................................
Hubo doble circular, en el cordón umbilical...........................................................................................
Asfixia al nacer .......................................................Se le aplicó oxígeno...............................................
Ictericia (se puso color amarillo)............................................................................................................
Lloró inmediatamente al nacer.............................Pesó.............................Midió....................................

DESARROLLO :

Lactancia : Pecho..............hasta...................Biberón..............hasta .............Mixta..............hasta..........

Problemas de alimentación.....................................................................................................................
Se sentó sin ayuda a..................................................Comenzó a gatear a..............................................
Se levantó y se sostuvo en pie a................................Comenzó a andar a..............................................
Dificultades de locomoción....................................................................................................................
Se orinó durante el día hasta ....................................Durante la noche hasta .........................................
Se ensució los pantalones en el día hasta..................Durante la noche hasta .........................................
Dificultades presentadas..........................................................................................................................
Empezó a hablar palabras a ......................................Frases a ................................................................
Que dificultades presentó .......................................................................................................................
Come siempre sin ayuda...........................................Desde cuando .......................................................
Se viste solo .............................................................Desde cuando .......................................................
Lateralidad : Zurdo ( ) ..............Diestro ( )............Contrariado ( ) ................Ambidiestro ( ) ..........
Tiende o tendió a usar la mano izquierda ...............................................................................................
Se le obligó a usar la derecha...................................................................................................................
Problemas posteriores..............................................................................................................................

ANTECEDENTES DE SALUD FíSICA :

Anotar todas las enfermedades padecidas, edad y complicaciones si las tuvo ......................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Intoxicaciones..........................................................................................................................................
Traumatismo craneales............................................................................................................................
Intervenciones quirúrgicas......................................................................................................................
Accidentes .............................................................................De que tipo ..............................................
Ha consultado con algún especialista......................................................................................................
Cuál fue su diagnóstico ...........................................................................................................................
Problemas fisiológicos ( aparato digestivo, circulatorio ) ......................................................................
Problemas de Audición............................................................................................................................
Dificultades de visión..............................................................................................................................
Ha presentado fiebres altas .....................................................................................................................
Ataques convulsiones y pérdidas de sentido , etc ...................................................................................
Reacción anormal a ciertos medicamentos..............................................................................................
Problemas neurológicos ( dolor de cabeza, vómitos, mareos )................................................................
Estuvo hospitalizado ( )...............No ( ) .................Motivo ..................................................................
Cuanto tiempo ........................................................................................................................................
Duerme : Bien ( )............Mal ( ) ..................Mucho ( ).............Poco ( ) .........Suficiente ( )...........
Cuanto...............................................................Sufre de pesadillas........................................................
Es sonámbulo....................................................Habla dormido..............................................................
Otros problemas : tics, se orina, come algo inapropiado (arena, tierra, etc )...........................................
ANTECEDENTES EDUCATIVOS :

Nido donde se inició.............................................Lugar ...........................................................................

Cantidad de años que asistió.................................Fue cambiado de Nido.................................................
Repitió algún grado....................................................................................................................................
Problemas presentados..............................................................................................................................
Cuál ha sido la actitud general hacia su escolaridad..................................................................................
Ha consultado al Psicólogo (a) o personal especializado ...............A qué edad............Por qué................
...................................................................................................................................................................
Dificultades de aprendizaje.......................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Dificultades de lenguaje ...........................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

SITUACIÓN FAMILIAR :

Padre : Carácter y / o temperamento - salud .........................................................................................

.....................................................................................................................................................................
Madre : Carácter y / o temperamento - salud .........................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Relación marital .........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Relación entre hermanos ............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Comparte el ambiente del hogar con otros familiares ( abuelos, tíos, primos..)........................................
....................................................................................................................................................................
Ambiente afectivo del hogar .....................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES :

Indicar si en la familia del esposo o esposa existen antecedentes de :

Perturbaciones Emocionales ( ) Drogadicción ( )
Retardo Mental ( ) Homosexualismo ( )
Epilepsia ( ) Psicosis ( )
Alcoholismo ( ) Otros ( )

INTERESES DEL NIÑO ( A ) Y LA FAMILIA :

Describa brevemente al niño ( a )...............................................................................................................

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Cuáles son los principales gustos o intereses de su hijo (a)........................................................................
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Qué actitud le ha observado frente al presente examen..............................................................................
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Desearía agregar algo más..........................................................................................................................
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MUCHAS GRACIAS POR EL TIEMPO INVERTIDO PARA SU HIJO ( A ) EL CUAL ES
SUMAMENTE VALIOSO AL COLABORAR EN LLENAR LA PRESENTE FICHA DE
INFORMACION.

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FIRMA DEL PADRE- MADRE FIRMA DEL EVALUADOR(A)