2023-2024 Enrollment Form W - Out Opt Out SPANISH 3-27-2023

201 West Burleigh Boulevard Superintendente: Miembros de la Junta Escolar:
Tavares, FL 32778-2496 Diane S. Kornegay, M.Ed. Distrito 1: Bill Mathias

(352) 253-6500 Distrito 2: Tyler Brandeburg
Distrito 3: Marc Dodd
Fax: (352) 253-6503
Distrito 4: Mollie Cunningham
www.lake.k12.fl.us Distrito 5: Stephanie Luke
Estimado Padre/Tutor:
¡Bienvenido a las Escuelas del Condado de Lake! Estamos felices de tenerte como
parte de nuestra familia.
El formulario de matricula de estudiante que se le pide que complete es un

documento legal donde usted proporcionará información esencial para ayudar al
personal de la escuela a cuidar adecuadamente a su hijo/a. Es extremadamente
importante que toda la información sea exhaustiva y precisa. Se solicitarán registros
educativos de todas las escuelas a las que asistió anteriormente. Nuestro personal
revisará esos registros para asegurarse de que su hijo/a esté inscrito en el grado, las
clases y los programas apropiados.
Informe cualquier arreglo de vivienda temporal u otras situaciones de vivienda no

tradicional a la persona que lo ayude con la matricula del estudiante, ya que puede
ser elegible para recibir servicios escolares adicionales para su hijo/a. Se realizarán
correcciones después de la inscripción sí se descubren imprecisiones. Esto podría
significar cambiar de escuela sí se proporciona una dirección incorrecta o al hacer
otros ajustes al programa educativo.
Si hay problemas de custodia o situaciones familiares que pueden imponer

restricciones sobre quién tiene acceso legal a su hijo/a o sus registros educativos, le
aconsejamos entonces a revisar cuidadosamente la sección del Código de Conducta
del Estudiante titulada “Acceso a los Estudiantes” y “Acceso a los Registros
Estudiantiles de los Padres".
Gracias por elegir las Escuelas del Condado Lake. ¡Hagamos que este sea un gran
año!
_____________________________________________________________________________________________________________
“Igualdad de oportunidades en educación y empleo”
61D 014 Revisado 03/10/2023 RVS Presentado por Servicios Estudiantiles i

INFORMACION DE INSCRIPCION DE ESTUDIANTES
2023 - 2024
Para matricular al estudiante en la escuela, los siguientes documentos son necesarios:
Verificación de Nombre Legal

• Certificado de Nacimiento
Verificación de edad (con uno de los siguientes):
• Certificado de Nacimiento
• Pasaporte
Para ingresar a VPK, el niño/a debe tener 4 años de edad en o antes del 1 de septiembre Y haber completado el registro de VPK
Para entrar al grado Kinder, el niño/a debe de tener 5 años de edad en o antes del 1ro de septiembre.
Para entrar al primer grado, el niño/a debe tener 6 años de edad en o antes del 1ro de septiembre y haber completado
Kinder con éxito.
Verificación de Vacunas y Examen Físico
• Prueba de vacunas en el Formulario 680, el cual se puede obtener en el Departamento de Salud del
Condado Lake o por medio de su médico privado.
• Prueba de examen físico realizado por un médico de los EE. UU. dentro del año de inscripción (primer día
de ingreso a la escuela).
Verificación del Historial Academico
• Formulario de retiro de la escuela anterior.
• Última tarjeta de notas
• Transcripción
Verificación de Información del Programa Especial (si aplica)
• IEP Actual
• EP Actual
• Plan actual de 504
• ESOL/ELL
Verificación de Residencia / Domicilio en el Condado Lake según la Póliza de la Junta
Escolar 5.2112 se requiere lo siguiente:
• Licencia de conducir / identificación valida de la Florida con dirección física actual O una Tarjeta de Registro
de Votante de la Florida con la dirección física actual Y una identificación con foto del padre con custodia /
tutor legal registrando al estudiante.
• Arrendamiento actual o contrato de alquiler (se puede solicitar documentación adicional), O
factura de venta o escritura de la casa con dirección física actual, O
factura de exención de Homestead con la dirección física actual.
• Factura de depósito de servicios públicos O factura de servicios públicos actual con dirección física actual.
Verificación de Custodia (con uno de los siguientes):
• Birth Certificate and Custodial Parent / Guardian ID
• Documentación de custodia del tribunal (esto incluye decretos de divorcio, documentación de cuidado
de crianza, etc.)
Formulario de Consentimiento de Medicaid
• Si recibe beneficios de Medicaid, complete y firme el formulario de Consentimiento de Medicaid.
Exención de documentación temporal: los estudiantes que carecen de una residencia nocturna fija, regular y adecuada, tienen derecho a
la inscripción inmediata en virtud de la Ley de Asistencia para Personas sin Hogar McKinney-Vento 42 U.S.C. 11435. Se necesita un
cuestionario de residencia estudiantil completo para determinar la elegibilidad.
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Office use: Date Entered/Initials:
Student name: Student #: Student Grade:
ESCUELAS DEL CONDADO DE LAKE

FORMULARIO DE REGISTRO ESTUDIANTIL
AÑO ESCOLAR 2023 - 2024
FECHA DE HOY (MM/DD/AAAA): ____________________________
Nombre (como en el certificado de Segundo Nombre (como en el certificado de Apellido (como en el certificado de
Sufijo
nacimiento) nacimiento) nacimiento)
Fecha de Nacimiento
Sexo al nacer # de Seguro Social (opcional) También conocido como (apodo)
(MM/DD/AAAA)
Varon Hembra
Nivel de grado que se

Fecha de inicio Tipo de escuela a la que asistió por última vez
inscribe en Nombre de la última escuela a la que asistió
Público Privado Educación en casa
Distrito de la última escuela a la que asistió Ciudad de la última escuela Estado de la última escuela País de la última escuela
Seleccione todas las opciones que correspondan:

Elección de Escuela Educativa con solicitud aprobada [A] Elección de escuela del empleado con solicitud aprobada [A]
Beca de Empoderamiento Familiar con solicitud aprobada [O] VPK o programa Titulo 1 PreK con solicitud aprobada
Beca Hope con solicitud aprobada [U]
Si seleccionó una de las opciones de la parte de arriba, ¿cuál es la escuela, el condado y el estado de su zona?
Estado: Condado / Distrito: Escuela:

¿Se ha transferido usted a esta escuela ¿Fue la escuela permanentemente cerrada? Was the school permanently closed?
debido a un desastre natural?
Sí No Sí No
*Aunque no está obligado a proporcionar información demográfica de su estudiante, LCS está obligada, según varias leyes, normas y reglamentos federales y de Florida, a informar la información
demográfica de todos los estudiantes de LCS para calificar para ciertos programas, fondos, etc. Si elige no proporcionar información demográfica de su estudiante, LCS se basará en las observaciones del
personal para informar la información demográfica de su estudiante.
Ciudad Natal Estado Natal Condado de Nacimiento País de Nacimiento
Raza Estatal / Local (requerido:elige

Miembro de la Familia Militar? Etnicidad (requirido: elige solo uno)
solo uno)
Sí No El padre es un miembro activo en servicio de los Isleño Asiático o del Pacífico No-Hispano/No-Latino
servicios uniformados, incluyendo miembros de
la Guardia Nacional o la Reserva en órdenes de Negro, No Hispano Hispano/Latino
servicio activo.
Hispano Raza Federal (se requiere: marque todo el que aplique)
Sí No El padre es un miembro o veterano de los Indio Americano o Nativo de Alaska Indio Americano o Nativo de Alaska
servicios uniformados que están gravemente
heridos, dados de alta médicamente o retirados Multirracial Asiático
por un período de 1 año después de alta médica
o la jubilación. Blanco, No Hispano Negro o Afroamericano
Sí No El padre murió como miembro en servicio activo Nativo Hawaiano u Otro Isleño del Pacífico
de los servicios uniformados o dentro de 1 año
de la lesión. Blanco
Idioma principal actual del estudiante Idioma Nativo Idioma del Hogar Idioma de Contacto
¿El estudiante habla con más frecuencia en un ¿Tuvo el estudiante un primer idioma ¿Se habla en la casa algún idioma que no sea ¿Necesita que se le envíe la
idioma que no sea Inglés? ademas del Ingles? Inglés? comunicación a la casa en un idioma que
no sea Inglés?
Sí No Sí No Sí No Inglés
Sí es asi, ¿cual Idioma? Sí es asi, ¿cual Idioma? Sí es asi, ¿cual Idioma? Español
_________________________ ______________________ ______________________
Si nació fuera de los Estados Unidos, ¿cuál es la fecha en que el estudiante ingresó por primera vez a una escuela en los Estados Unidos?
(MM/DD/AAAA):
61D 014 Revisado 03/10/2023 RVS Presentado por Servicios Estudiantiles Página 1
Estudiante es. . . (seleccione todas las opciones que correspondan):

En Cuidado de
En una casa de grupo Estudiante de intercambio Padre adolescente Gemelos, trillizos, etc.
Crianza Temporal
Si no es residente del condado de Lake, ¿en qué condado vive? ¿Alguna vez el estudiante ha sido retenido en un grado(s)?
No Sí Qué grado:__________________________________
Si este estudiante está en la escuela secundaria, ¿en qué año ingresó al
noveno grado? Qué Estado:________________________________________
Qué Condado:_______________________________
Si está inscribiendo a este estudiante para el jardín de infantes, seleccione su entorno de prejardín de infantes.
Clase de discapacidades LCS PK Programa de un año de VPK basado en tarifas no LCS Programa Head Start
Clase de discapacidades PK no LCS Programa de un año de LCS Título 1 VPK Programa de preparación para coaliciones locales
Programa para padres adolescentes que no pertenecen

Programa semestral LCS VPK Programa de un año de VPK que no es del Título 1 de LCS
a LCS
Programa semestral de VPK que no es de LCS Programa VPK de escuela privada Educación en el hogar
Programa de un año de VPK basado en tarifas de LCS Escuela privada de guardería Ninguno
¿Tiene el estudiante un IEP, EP, plan de la Sección 504 o un plan ELL-LEP actual?
No Sí ¿En qué estado se emitió?
Si respondió afirmativamente a la pregunta anterior, seleccione las designaciones del programa (marque todas las que correspondan)
ASD – Desorden del Espectro Autista H/H – Hospital/Confinado en la Casa Seccion 504
DD – Retraso en el Desarrollo InD - Discapacidad Intelectual SI – Discapacidad del Habla
DHH – Sordo o con Problemas de Audición LI – Discapacidad de Idioma SLD – Discapacidad Específica de Aprendizaje
DSI – Discapacidad Sensorial Dual OHI – Otro Deterioro de la Salud TBI – Lesion Cerebral Traumatica
E/BD – Incapacidad Emocional/Comportamiento OI – Deterioro Ortopedico VI – Discapacidad Visual
ESOL – Inglés para Personas de Otros Idiomas OT – Terapia Ocupacional (Servicios Relacionados) Otro _______________________
Dotado PT – Terapia Fisica (Servicios Relacionados)
De conformidad con la Sección 1006.07, Estatuto de Florida, LCS debe hacer las siguientes preguntas:
¿Alguna vez el estudiante ha sido expulsado o colocado alternativamente ¿Alguna vez el estudiante fue arrestado, lo que resultó en un cargo?
de una escuela anterior?
¿Actualmente
No Sí expulsado/alternativo en el No Sí No Sí
momento de la inscripción?
Fecha (MM/DD/AAAA): _____________________ Fecha (MM/DD/AAAA): _____________________

Estado:______________________
Condado:____________________ Estado:______________________
Condado:____________________
Escuela:__________________________________
Qué grado?________________
¿Alguna vez el estudiante ha tenido una acción de justicia juvenil en su ¿Alguna vez el estudiante ha sido referido para servicios de salud mental?
contra?
No Sí No Sí
Fecha (MM/DD/AAAA):: _____________________ Fecha (MM/DD/AAAA): _____________________
Estado:______________________
Condado:____________________ Estado:______________________
Condado:____________________
837.06 Declaraciones oficiales falsas. - Quien, a sabiendas, haga una declaración falsa por escrito con la intención de engañar a
un servidor público en el desempeño de su deber oficial será culpable de un delito menor de segundo grado, punible según lo
dispuesto en el s. 775.082 o s. 775.083.
Esto es para certificar que toda la información en cada página de este formulario de registro es verdadera a mi leal saber y
entender. La falsificación de información perderá la elegibilidad extracurricular atlética del estudiante. (Política SB 2431.01). La
Junta Escolar del Condado de Lake, Florida, está autorizada a recopilar los números de seguro social ("SSN") de los estudiantes
según lo establecido en las Secciones 1008.386 y 119.071 (5)(a) 6 de los Estatutos de Florida. La provisión del SSN de un
estudiante en el formulario de inscripción es opcional y no se requiere como condición para la inscripción dentro del Distrito.
_______________________________________________________________________
_______/________/_______
Firma del Padre / Tutor Fecha: MM / DD / AAAA
Consentimiento de los Padres para revelar información de identificacion personal

con el fin de obtener el reembolso de Medicaid para el Distrito Escolar del Condado de Lake
La Ley de Educación para Personas con Discapacidades de 2004 (IDEA) permite a los distritos escolares obtener el
reembolso de Medicaid por servicios prestados en la escuela. Nuestro distrito escolar desea obtener el reembolso de
Medicaid por ciertos servicios prestados a su hijo. IDEA requiere que obtengamos su consentimiento informado por
escrito para fines de revelar cierta información relacionada con el reembolso de Medicaid. El reembolso de Medicaid
ayuda al distrito escolar a sufragar los costos de proporcionar educación especial y servicios relacionados.
Servicios de Plan Educativo Individual (IEP)

La Ley de Education para Personas con Discapacidades del 2004 (IDEA) permite a los distritos escolares solicitar el
reembolso de Medicaid por los servicios prestados en la escuela (Título 34, Sección 300.154 (d) (2) (iv) (A) - (B),
Código Federal Regulaciones [CFR]).
Servicios que No Pertenecen al IEP

Los distritos escolares también pueden solicitar el reembolso de Medicaid por los servicios prestados bajo la regla de
Medicaid del Código Administrativo de la Florida para servicios basados en la escuela (Regla 59G-4.035).
Consentimiento dado o denegado: (sírvase leer, escribir sus iniciales y la fecha, y firme abajo)
Entiendo y doy mi consentimiento al distrito para compartir información acerca de mi hijo con la Agencia Medicaid del
estado (Agencia del Estado de Florida para la Administración del Cuidado de la alud), su agente fiscal y el agente de
facturación o el facilitador de facturación del distrito, con el fin de verificar su elegibilidad para recibir Medicaid, solicitar el
reembolso de Medicaid y satisfacer las solicitudes de verificación y revisión relacionadas con los servicios prestados a mi
hijo. Entiendo que si rehúso dar el consentimiento, esto no releva al distrito escolar de su responsabilidad de proporcionar el
IEP y otros servicios requeridos sin costo alguno para mí. Entiendo que puedo revocar este consentimiento para revelar
información para la facturación de Medicaid en cualquier momento; si revoco este consentimiento, esto aplicará a la
facturación de los servicios desde esa fecha en adelante.
La información compartida puede incluir el nombre de mi hijo, así como su fecha de nacimiento, dirección, la discapacidad
primaria para recibir educación especial, el número de Seguro Social, el número de identificación de Medicaid de Florida, y
el tipo y la cantidad de los servicios de salud provistos, incluyendo las veces y las fechas en que se prestaron los servicios.
Los servicios pueden incluir servicios de comunicación asistida, servicios de fisioterapia, servicios de terapia del habla,
servicios de terapia de audición y lenguaje, servicios de terapia ocupacional, servicios de comportamiento, servicios de
transporte y servicios de enfermería. Los expedientes que se proporcionarán o intercambiarán pueden incluir planes de
educación individual (IEP), registros de evaluación y elegibilidad, expedientes y registros de servicios de terapia
relacionados, registros de transporte, notas de progreso, y registros y expedientes de enfermería.
Los expedientes que se proporcionarán o intercambiarán pueden incluir planes de educación individual (IEP),
registros de evaluación y elegibilidad, expedientes y registros de servicios de terapia relacionados, registros de
transporte, notas de progreso, y registros y expedientes de enfermería.
No doy mi consentimiento al distrito para compartir información acerca de mi hijo con el fin de verificar
su elegibilidad para recibir Medicaid, solicitar el reembolso de Medicaid y satisfacer las solicitudes de
verificación y revisión relacionadas con los servicios prestados a mi hijo.
Número de Medicaid:__________________________________
Firma del padre o tutor: _____________________________________________________________

Fecha de la firma: _______/_______/_______
Nombre del padre o tutor (en letra de molde): ________________________________________________________________________
Nombre completo del niño o estudiante (en letra de molde):_____________________________________________________________
Fecha de nacimiento del niño o estudiante: _______/_______/_______

INFORMACIÓN MÉDICA / DE SALUD

Nombre del Médico/Doctor Nombre del Dentista Hospital de Preferencia
Número de Teléfono del Doctor/Medico Número de Teléfono del Dentista Actualmente bajo el cuidado del Médico
Yes No
Seguro Medico Número de Teléfono del Seguro Numero de la Poliza Numero de Grupo
Medicamentos Tomando Actualmente Historial Medico/Quirurgico Alergias (Indique la Reacción)
*Condición Médica Actual Diagnosticado por un Médico (Marque todo el que Aplique)
Alergia Trastorno del espectro autista Epilepsia Condiciones de salud mental / conducta
Ambiental:____________ Enfermedad autoinmune Gastrointestinal Trastorno convulsivo

Insecto:____________ Trastorno bipolar La discapacidad auditiva Celulas Falciforme
Comida:______________ Cancer Hemofilia Espina bífida
Medicamento:__________ Trastorno Cardiaco Hipertension Sindrome de Tourette
Otro______________ Enfermedad celíaca Hipoglicemia Condición del Tracto Urinario
Anemia Paralisis Cerebral Trastorno de Riñón Discapacidad visual
Asma Fibrosis quística Leucemia Otro______________________
Desorden de déficit de atención Diabetes Tipo 1 Lupus Nota del Médico adjunta
Déficit de Atención con Hiperactividad Diabetes Tipo 2 Distrofia Muscular
Si su hijo/a necesita alojamiento especial o asistencia durante el horario escolar, favor de llamar al 352-742-6954
* La documentación del médico actual debe adjuntarse para todas las condiciones aprobadas
En caso de una EMERGENCIA, entiendo que la escuela tendrá acceso al sistema médico de emergencias 911 de inmediato.
Para acelerar el cuido, autorizo al personal de la escuela a proporcionar información médica al equipo de emergencia que
responde para iniciar el tratamiento y el transporte a una instalación adecuada. Entiendo que el personal médico apropiado y el
los empleados iniciarán el tratamiento inmediatamente después de llegar al centro apropiado. Entiendo que se me notificará de la
condición y la admisión de mi hijo/a lo antes posible. Si no me pueden localizar, entiendo que el centro de admisión notificará a
una de las otras personas que figuran como padres/tutores u otros contactos, sobre la condición y la admisión de mi hijo/a.
También entiendo que seré financieramente responsable del tratamiento total y el transporte de mi hijo/a.
_______________________________________________________________________ _______/________/_______
Firma de Padre/Tutor Fecha: MM / DD / AAAA
Es responsabilidad del padre / tutor informar a la escuela en persona de cualquier cambio en la información que figura en este
formulario durante el año escolar.
Office use:
2023-2024 Cuestionario de Residencia del Estudiante

Las contestaciones de este cuestionario de residencia ayudarán a determinar la elegibilidad de servicios que usted pueda recibir a través de la Ley Federal 42 U.
S.C. 11435 de Asistencia para personas sin hogar de McKinney-Vento. Para asistencia favor de comunicarse con las Oficinas de Familias en Transición (F.I.T)
al (352) 742-6964 O (352) 742-6927
Seccion A: Tipo de Residencia Nocturna

¿Cuál es la situación de vida actual de este estudiante?
Vivir en un refugio de emergencia/transición.
Vivir en automóviles, parques, parques de casas rodantes temporales o campamentos debido a la falta de alojamiento alternativo
adecuado, o vivir en espacios públicos, edificios abandonados, viviendas precarias, estaciones de autobús o tren, lugares públicos o
privados que no están diseñados para dormir o que normalmente no se usan como lugares para dormir. alojamiento para seres
humanos o entornos similares.
Vivir en un hotel/motel, parques de casas rodantes, campamentos
Compartir la vivienda con otras personas debido a la pérdida de vivienda, dificultades económicas o razón similar.
Somos dueños o alquilamos nuestra residencia de domicilio.
Razón/Causa: Desastre Hecho por el Hombre Inundacion Tormenta Tropical Otras Causas de Falta de Vivienda:
Ejecución Hipotecaria Huracán Incendios Forestales (incluye falta de vivienda asequible, pobreza a largo
plazo, desempleo o subempleo, falta de atención
Terremoto Tornado Pandemia médica asequible, enfermedad mental, violencia
doméstica, desalojo forzoso, etc.)
Seccion A: Tipo de Residencia Nocturna

Sí, el estudiante no está bajo la custodia física de un padre o tutor
No, el estudiante no tiene hogar pero no cumple con la definición de joven no acompañado
No aplica
Section C: Mobility
¿Se ha mudado el padre/tutor del estudiante al condado de Lake en busca de trabajo en la industria agrícola, láctea o pesquera? Si No
¿Se ha mudado el estudiante al condado de Lake en busca de trabajo en la industria agrícola, láctea o pesquera? Si No
¿Se ha mudado el estudiante y la familia en los últimos tres años de un distrito escolar a otro en busca de trabajo
Si No
temporal o estacional en la industria agrícola, láctea o pesquera?
Si respondió sí a alguna de las anteriores, Trabajo en la granja Trabajo en una lechería Frutas recogidas, nueces y vegetales
marque todas las que correspondan: Trabajo en empaque Otro trabajo similar___________
Trabajo en una granja avícola/huevos
Seccion D: Hermanos (Enumere todos los hermanos que asisten a la escuela en el Condado Lake)
Nombre del Estudiante Sexo Fecha de Nacimiento Grado Escuela
V H
V H
V H
V H
V H
V H
Derechos adicionales de protección y servicios pueden ser disponibles a las familias que cualifican. Estos derechos incluyen inscripción
inmediata a la escuela, alimentos gratis, estabilidad en la escuela, y transportación a la escuela desde su origen (si más de 2 millas).
¿Permite que esta información se comparta con otras personas que posiblemente podrían brindarle asistencia solo para este año
escolar?
El abajo firmante certifica que la información provista es precisa.

_______________________________________________________________________ _______/________/_______
Firma de Padre/Tutor Legal Fecha: MM / DD / AAAA
Estatutos de la Florida 837.06 indica que cualquiera que con conocimiento haga una declaración falsa por escrito con la intención de desviar a un empleado
público en el desempeño de su labor oficial será culpable de un delito de segundo grado.
Office use:
Si el estudiante vive a más de 2 millas de la escuela Y asistirá a la escuela de su zona, ¿solicita Si

transporte en autobús? No
Ambos padres en una casa Padre adoptivo ¿Quién tiene la custodia Favor de proveer un código de seguridad
principal / tutela legal de este que todos los contactos de recogida
El Ambos padres en dos casas Hogar de Grupo estudiante? Indique el nombre conozcan para la verificación
estudiante legal y no la relación. (ejemplo: guineo)
vive con: Madre Solamente Alguna Otra Situación de
Padre Solamente Custodia:_______________
Dirección del estudiante

Dirección física principal de este estudiante Apt# Ciudad Estado Codigo Postal
Dirección postal (si es diferente) Ciudad Estado Codigo Postal
Tipo de teléfono de contacto principal Número de teléfono de contacto del tutor principal para este estudiante
Celular a Casa Trabajo Otro
Contactos familiares: ingréselos en orden de prioridad de contacto

Proporcione la documentación de custodia si corresponde
Contacto Familiar #1
Título (Sr., Sra., etc.) Nombre (como en la licencia de conducir) Segundo Nombre Apellido (como en la licencia de conducir) Relación al estudiante
Dirección de correo electrónico principal: ¿Padre con Custodia? ¿Contacto de emergencia? ¿Recoger el estudiante?
Si No Si No Si No
Tipo de teléfono de contacto Teléfono de contacto Opciones de teléfono
Cell a Casa Trabajo Otro Llamada Mensaje de texto (SMS)
Dirección física principal para este contacto Apt# Ciudad Estado Codigo Postal
Si No Si No Si No
Office use:
Si No Si No Si No
Si No Si No Si No
Office use:
OTROS CONTACTOS: ingréselos en orden de prioridad de contacto

¿Contacto de emergencia? ¿Recoger el estudiante?
Si No Si No

Si No Si No

Si No Si No

Si No Si No
Autorización para Enviar Expedientes Educativos
A Quien le Interese:
El siguiente estudiante se ha matriculado en nuestra escuela. Favor de enviar todos los registros, incluyendo copias de los
archivos acumulativos, calificaciones, cursos tomados, puntuación de examenes, planes de educación especial, plan educativo
individualizado actual (IEP), registros de salud, fechas de vacunas, informes psicológicos y/o de trabajadores sociales, registros
de salud mental, registros de disciplina y evaluaciones de amenazas de comportamiento, si existen. Además, incluya todas las
calificaciones actuales obtenidas este año escolar y/o las notas de retiro, si corresponde.
INFORMACION DEL ESTUDIANTE:
__________________________________________________________________ _______________________________
Nombre Legal del Estudiante (Apellido, Nombre, Inicial de Segundo Nombre) Fecha de Nacimiento ( MM/DD/AAAA)
__________________________________________________________________ _______________________________
Padre(s) / Tutor(es) Nombre Legal Número de Teléfono principal para Padres
SOLICITAR REGISTROS DE:
______________________________________________________________________________________________
Nombre de la última escuela que asistió
___________________________________________ __________________ ________ ______________

Dirección postal de la última escuela que asistió Ciudad Estado Codigo Postal
___________________________________________ ___________________________________________
Número de Teléfono Numero de Fax
DESPACHAR EL REGISTRO A:
______________________________________________________________________________________________
Recipiente en la Escuela del Condado de Lake
___________________________________________ __________________ ________ ______________

Dirección Postal de la Escuela Receptora Ciudad Estado Codigo Postal
___________________________________________ ___________________________________________
Número de Teléfono Numero de Fax
De acuerdo a FERPA, los registros educativos solicitados a una institución educativa receptora no requieren la firma de los padres para ser desplegados.
Firma del padre o tutor:________________________________________________ Fecha(MM/DD/ AAAA) ______________________
Data/Records Clerk Name:_________________________________________________________________________________
1st Request Date: ______________

2nd Request Date: ______________
3rd Request Date: ______________

2023-2024 Enrollment Form W - Out Opt Out SPANISH 3-27-2023

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201 West Burleigh Boulevard Superintendente: Miembros de la Junta Escolar:

Tavares, FL 32778-2496 Diane S. Kornegay, M.Ed. Distrito 1: Bill Mathias

El formulario de matricula de estudiante que se le pide que complete es un

Informe cualquier arreglo de vivienda temporal u otras situaciones de vivienda no

Si hay problemas de custodia o situaciones familiares que pueden imponer

“Igualdad de oportunidades en educación y empleo”

61D 014 Revisado 03/10/2023 RVS Presentado por Servicios Estudiantiles i

Verificación de Nombre Legal

ESCUELAS DEL CONDADO DE LAKE

Nivel de grado que se

Seleccione todas las opciones que correspondan:

Estado: Condado / Distrito: Escuela:

Ciudad Natal Estado Natal Condado de Nacimiento País de Nacimiento

Raza Estatal / Local (requerido:elige

Estudiante es. . . (seleccione todas las opciones que correspondan):

Programa para padres adolescentes que no pertenecen

DD – Retraso en el Desarrollo InD - Discapacidad Intelectual SI – Discapacidad del Habla

E/BD – Incapacidad Emocional/Comportamiento OI – Deterioro Ortopedico VI – Discapacidad Visual

Dotado PT – Terapia Fisica (Servicios Relacionados)

Fecha (MM/DD/AAAA): _____________________ Fecha (MM/DD/AAAA): _____________________

Consentimiento de los Padres para revelar información de identificacion personal

Servicios de Plan Educativo Individual (IEP)

Servicios que No Pertenecen al IEP

Firma del padre o tutor: _____________________________________________________________

Nombre del padre o tutor (en letra de molde): ________________________________________________________________________

Nombre completo del niño o estudiante (en letra de molde):_____________________________________________________________

Fecha de nacimiento del niño o estudiante: _______/_______/_______

INFORMACIÓN MÉDICA / DE SALUD

Medicamentos Tomando Actualmente Historial Medico/Quirurgico Alergias (Indique la Reacción)

Ambiental:____________ Enfermedad autoinmune Gastrointestinal Trastorno convulsivo

2023-2024 Cuestionario de Residencia del Estudiante

Seccion A: Tipo de Residencia Nocturna

Seccion A: Tipo de Residencia Nocturna

El abajo firmante certifica que la información provista es precisa.

Si el estudiante vive a más de 2 millas de la escuela Y asistirá a la escuela de su zona, ¿solicita Si

Dirección del estudiante

Dirección postal (si es diferente) Ciudad Estado Codigo Postal

Celular a Casa Trabajo Otro

Contactos familiares: ingréselos en orden de prioridad de contacto

Dirección postal (si es diferente) Ciudad Estado Codigo Postal

Dirección postal (si es diferente) Ciudad Estado Codigo Postal

Dirección postal (si es diferente) Ciudad Estado Codigo Postal

Dirección postal (si es diferente) Ciudad Estado Codigo Postal

OTROS CONTACTOS: ingréselos en orden de prioridad de contacto

Tipo de teléfono de contacto Teléfono de contacto Opciones de teléfono

Tipo de teléfono de contacto Teléfono de contacto Opciones de teléfono

Tipo de teléfono de contacto Teléfono de contacto Opciones de teléfono

Tipo de teléfono de contacto Teléfono de contacto Opciones de teléfono

INFORMACION DEL ESTUDIANTE:

SOLICITAR REGISTROS DE:

___________________________________________ __________________ ________ ______________

___________________________________________ __________________ ________ ______________

Firma del padre o tutor:________________________________________________ Fecha(MM/DD/ AAAA) ______________________

Data/Records Clerk Name:_________________________________________________________________________________

1st Request Date: ______________

También podría gustarte

Fecha (MM/DD/AAAA): _ Fecha (MM/DD/AAAA): _

Fecha de nacimiento del niño o estudiante: ___/_/_____

___________________________

___________________________

Firma del padre o tutor:__________________________ Fecha(MM/DD/ AAAA)