FORMATO DE RESPONSABLE DE PAGO

CODIGO DEL ESTUDIANTE APELLIDOS Y NOMBRES DEL ESTUDIANTE

Es importante que el responsable de pago o familiares del estudiante lean detenidamente lo que
a continuación se detalla.

• La persona cuyos datos se consignen en el presente formato, padre o madre (sin límite
de edad) o tutor (menor de 65 años), que solvente económicamente la educación del
estudiante, será registrada por la universidad como su responsable de pago.
• En caso de fallecimiento del responsable de pago registrado, la Universidad Peruana
Unión cubrirá el pago de parte o del íntegro de los créditos restantes de la carrera en la
que se encuentre cursando el estudiante, hasta la culminación de la misma (siempre y
cuando acredite carecer de recursos económicos). Es imprescindible completar el
formato. Para más información de los beneficios y exclusiones, consultar con Bienestar
Universitario.
• Solo se considera para evaluación aquellos estudiantes que presentaron la información
en el sistema.
DATOS GENERALES DEL RESPONSABLE DE PAGO
Apellidos y Nombres:
Dirección:
Parentesco: Correo electrónico:
Fecha de Nacimiento: DNI:
Ocupación: Teléfono:
Centro de trabajo:
Teléfono: Celular:

• ADJUNTAR COPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL RESPONSABLE DE PAGO

Si por motivos excepcionales desearía cambiar de responsable de pago, deberá presentar

una solicitud con el sustento correspondiente y firmada por ambos padres, y Bienestar
Universitario evaluará para ver si procede hacer el cambio.

La presente información proporcionada es veraz y es una DECLARACIÓN JURADA.

Firma del responsable de pago

Firma del estudiante
N° DNI o documento de
N° DNI o documento de
identidad:
identidad: