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I.E.

“POLITÉCNICO NACIONAL DEL CALLAO”


DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN DEL CALLAO
Av. ELMER FAUCETT CDRA. 7 S/N – CALLAO

PROCESO DE RATIFICACIÓN DE MATRÍCULA 2024


N° DE FICHA

DATOS DEL ESTUDIANTE:


años
Apellidos Paternos Apellidos Maternos Nombres Fecha de Nacimiento Edad cumplida

Indicar si sufre de alguna enfermedad Exonerado de religión Discapacidad del estudiante Correo electrónico

DOCUMENTOS DE IDENTIDAD DEL ESTUDIANTE

DNI/Código del Estudiante Extranjero País Departamento Provincia Distrito Celular Sexo

DATOS DE LA MATRÍCULA:

GRADO DE ESTUDIOS SECCIÓN TURNO Institución Educativa de Procedencia UGEL (Indicar) DRE (Indicar)

ESSALUD SIS
Cuenta con seguro

DATOS DEL PADRE /MADRE/APODERADO :

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI Parentesco con el Telf. Fijo Celular
estudiante (Casa) (Personal)

Dirección Domiciliaria Referencia

DATOS ADMINISTRATIVOS:

Apellido y nombre del responsable de matricula V°B° Responsable de Matricula

Callao, ……….de…………………del año 2024

Firma del Padre /Tutor V°B° de la dirección

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