ISBN DE LA OBRA

ISBN-13: 978-84-611-2176-2

INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA (3ª

edición) ISBN-13: 978-84-612-6342-5

DEPÓSITO LEGAL
M-39975-2006

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR)

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permiso del propietario de los derechos de autor.
Infecciosas y Microbiología
GARCÍA-POZUELO

Relación de autores
AUTORES

INFECCIOSAS Y
MICROBIOLOGÍA

Dirección editorial
Hospital Universitario Clínico San Carlos.
BORJA RUIZ MATEOS
Madrid Hospital Universitario 12 de Octubre.
JAIME CAMPOS PAVÓN
Madrid Hospital Universitario de La Princesa.
JAVIER ALONSO
Madrid Hospital Universitario Clínico San
GARCÍA-POZUELO AIDA
Carlos. Madrid Hospital Universitario Clínico
SUAREZ BARRIENTOS
San Carlos. Madrid
ÓSCAR CANO VALDERRAMA

Autores principales
Hospital General de Móstoles. Madrid
LUIS BUZÓN MARTÍN
Hospital Universitario La Paz. Madrid
MIRIAM ESTÉBANEZ
Hospital Universitario Clínico San Carlos.
MUÑOZ BORJA
Madrid Hospital Universitario de Getafe.
RUIZ MATEOS
Madrid Hospital Universitario de Guadalajara
JUAN MIGUEL ANTÓN
Hospital Universitario Clínico San Carlos.
SANTOS DAVID Madrid Hospital Universitario de La Princesa.
BERNAL BELLO Madrid
ÓSCAR CANO
VALDERRAMA JAVIER ALONSO
EDUARDO FORCADA FERRER JUAN PEDRO
MELERO ABAD MONTES
ELISEO VAÑÓ GALVÁN KAZUHIRO TAJIMA
AIDA SUÁREZ
ENRIQUE JOSÉ POZO
BARRIENTOS
BALBACID DOMINGO
ALBERTO TOUZA
ESTELA LORENZO
FERNÁNDEZ
HERNANDO
ALFONSO JURADO
FERNANDO
ROMÁN
CARCELLER LECHÓN
ALICIA JULVE SAN
FERNANDO MORA
MARTÍN
MÍNGUEZ
ALONSO BAU
FRANCISCO
GONZÁLEZ
ARNALICH MONTIEL
ÁLVARO GONZÁLEZ
GONZALO
ROCAFORT ANA
BARTOLOMÉ GARCÍA
DELGADO LAGUNA
GUILLERMO
ANA GÓMEZ ZAMORA
SCHOENDORFF
ANA MARÍA
RODRÍGUEZ Clínica Universitaria de
VALVERDE VILLAR
INMACULADA GARCÍA Navarra. Navarra Fundación
BORJA RUIZ MATEOS
CANO Jiménez Díaz. Madrid
BORJA VARGAS ROJO Hospital de Ciudad Real
JAIME CAMPOS
CARMEN VERA BELLA Hospital de la Santa Creu i
PAVÓN
CLARA MARCUELLO San Pau. Barcelona Hospital
JORGE ADEVA General de Móstoles. Madrid
FONCILLAS CRISTIAN
ALFONSO Hospital Infanta Leonor.
IBORRA CUEVAS JORGE ASO VIZÁN Madrid
CRISTINA IGUALADA JOSÉ MANUEL Hospital Niño Jesús. Madrid
BLÁZQUEZ CRISTINA GONZÁLEZ LEITE Hospital Sant Joan de Déu.
VIRGINIA TORRES JOSÉ MANUEL Barcelona
DÍAZ DAVID BUENO MARTÍNEZ DIEZ JUAN Hospital Severo Ochoa de
SÁNCHEZ Leganés. Madrid Hospital
JOSÉ GONZÁLEZ
 Universitario 12 de Octubre. SANZ MARÍA DEL VIDAL Getafe. Madrid
Madrid Hospital Universitario PILAR ANTÓN MARTIN Hospital Universitario de
Clínico San Carlos. Madrid Guadalajara
MARÍA LUISA GANDÍA
Hospital Universitario de Hospital Universitario de La
Bellvitge. Barcelona GONZÁLEZ MARÍA Princesa. Madrid Hospital
(11) (14) (10) (10) (14) (11) MOLINA VILLAR Universitario Fundación de
(10) (19) (19) (11) (5) MARÍA TERESA RIVES Alcorcón Hospital
(19) (11) (19) (18) (2) FERREIRO Universitario Gregorio
(19) (10) (11) (11) (10) (7) MARÍA TERESA Marañón. Madrid Hospital
(6) Universitario La Paz. Madrid
TRUCHUELO DÍEZ Hospital Universitario
(22) (18) (1)
(10) (10) (18) (10) (18) (19) MARTA MORADO Príncipe de Asturias. Madrid
(11) (18) (11) ARIAS Hospital Universitario Puerta
MERCEDES SERRANO de Hierro. Madrid Hospital
GIMARE Universitario Ramón y Cajal.
Madrid Hospital Universitario
Virgen del Rocío. Sevilla
(12) (10) (11) (18) (23) (22)
(2)
(21) (14) (19) (9)
(19) (22) (19) (8)
(4)
(10) (11) (10) (14) (19) (17)
(10) (18) (10) (11) (11) (11)
(11) (11) (3)
(13) (10) (7)

(1) SILVIA PÉREZ TRIGO

(2) MONCEF BELAOUCHI
(3)
SUSANA GARCÍA
OLGA NIETO
(4) MUÑOZGUREN
VELASCO
(5) SUSANA PERUCHO
(6)
PABLO DÁVILA
MARTÍNEZ
(7) GONZÁLEZ
TERESA BASTANTE
(8) PABLO SOLÍS MUÑOZ
VALIENTE
(9) PALOMA IGLESIAS
(10) (11) (12) VERÓNICA SANZ
BOLAÑOS
LAIA CANAL DE LA SANTIAGO
PATRICIO GONZÁLEZ
IGLESIA PIZARRO
LUIS MANUEL MANSO PAULA MARTÍNEZ
SÁNCHEZ MANUEL SANTOS (13) (14) (15) (16) (17) (18)
GÓMEZ SERRANO RICARDO SALGADO (19) (20) (21) (22) (23)
MANUEL GONZÁLEZ ARANDA
LEYTE ROBERTO MOLINA
MANUEL LEOPOLDO ESCUDERO
RODADO ROCÍO CASADO
PICÓN
RODRIGO FERNÁNDEZ
JIMÉNEZ
RUTH LÓPEZ
MARCO SALES SANZ GONZÁLEZ
MARÍA ASENJO SARA BORDES
MARTÍNEZ Hospital Universitario de
GALVÁN Fuenlabrada. Madrid
MARÍA DE LAS SARA ELENA GARCÍA Hospital Universitario de
MERCEDES SIGÜENZA

] AUTORES [ 3
] ORIENTACIÓN MIR [ 5
Infecciosas y Microbiología

ÍNDICE
• TEMA 1 GENERALIDADES ........................................................................................9 1.1.
ESTRUCTURA BACTERIANA Y FACTORES DE PATOGENICIDAD ..................................9 1.2.
ANTIBIÓTICOS............................................................................................................10 1.3.
GENERALIDADES SOBRE EL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS...................................................................................14
• TEMA 2. SÍNDROMES CLÍNICOS................................................................................14
2.1. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
......................................................................................14 2.2. INFECCIONES DEL
SISTEMA NERVIOSO ......................................................................17 2.3. INFECCIONES
RESPIRATORIAS ....................................................................................22 2.4.
INFECCIONES ABDOMINALES Y DEL TRACTO DIGESTIVO...........................................25
2.5. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN
SEXUAL....................................................................26 2.6. INFECCIONES DE PARTES
BLANDAS ...........................................................................27 2.7.
OSTEOMIELITIS...........................................................................................................28 2.8.
BACTERIEMIA Y SEPSIS ..............................................................................................28
2.9. INFECCIONES NOSOCOMIALES
..................................................................................29 2.10. INFECCIONES EN
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS ......................................30 2.11. FIEBRE DE
ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)...................................................................31
 • TEMA 3. INFECCIONES POR BACTERIAS...................................................................32
3.1. COCOS GRAMPOSITIVOS...........................................................................................33
3.2. BACILOS GRAMPOSITIVOS.........................................................................................37
3.3. COCOS GRAMNEGATIVOS
(NEISSERIA)......................................................................40 3.4. BACILOS Y
COCOBACILOS GRAMNEGATIVOS...........................................................42 3.5. BACILOS
GRAMNEGATIVOS ENTÉRICOS ....................................................................44 3.6.
OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS...........................................................................48
3.7. OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS
..........................................................................50 3.8. TUBERCULOSIS Y OTRAS
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ...................................51 3.9. ESPIROQUETAS
..........................................................................................................58 3.10. INFECCIONES
POR RICKETTSIACEAE ..........................................................................63 3.11.
INFECCIONES POR MYCOPLASMA .............................................................................66
3.12. INFECCIONES POR CHLAMYDIAS
SPP.........................................................................67 • TEMA 4. INFECCIONES POR VIRUS
..........................................................................68 4.1. GENERALIDADES Y TERAPIA
ANTIVÍRICA ...................................................................68 4.2. INFECCIONES POR VIRUS ADN
...................................................................................70 4.3. INFECCIONES POR VIRUS
RESPIRATORIOS (ADN Y ARN) .............................................73 4.4. GASTROENTERITIS VÍRICAS
........................................................................................75 4.5. INFECCION POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y
SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA ......................................................76
4.6. INFECCIONES POR OTROS VIRUS ARN........................................................................87 •
TEMA 5. INFECCIONES POR HONGOS ......................................................................91
5.1. MICOLOGÍA BÁSICA ..................................................................................................91 5.2.
TERAPIA ANTIFÚNGICA..............................................................................................91 5.3.
INFECCIONES POR LEVADURAS..................................................................................92 5.4.
INFECCIONES POR HONGOS FILAMENTOSOS.............................................................92 5.5.
INFECCIONES POR HONGOS DIMÓRFICO...................................................................93 • TEMA 6.
PARASITOLOGIA.........................................................................................93 6.1.
INFECCIONES POR PROTOZOOS .................................................................................93 6.2.
INFECCIONES POR HELMINTOS ..................................................................................97 • TEMA 7.
BIOTERRORISMO MICROBIANO ................................................................99 7.1.
CLASIFICACIÓN .........................................................................................................99 7.2. AGENTES
DE CATEGORÍAS A .....................................................................................100 7.3. AGENTES DE
CATEGORÍAS B Y C...............................................................................100
7

] ÍNDICE [
Infecciosas y Microbiología
peptido glicano (PG) (son términos sinónimos mureína,
glicopéptido y mucopéptido), una sustancia química
exclusiva del mundo bac teriano. Es una cubierta rígida que
TEMA 1 GENERALIDADES ENFOQUE da forma y consistencia a la célula y la protege en medios
MIR hipotónicos. Su pérdida origina las denominadas "formas L"
(protoplastos y esferoplastos). La pared celular determina
Este capítulo puede considerarse, por número de las propiedades tintoriales de la bacte ria, permitiendo
preguntas, poco rentable, especialmente en los clasificarlas como Gram positivas o Gram nega tivas.
últimos años. Hay que fi jarse sobre todo en la parte Las paredes de las bacterias grampositivas son gruesas,
de antibióticos (indicaciones, efec tos adversos), com pactas y formadas casi exclusivamente por PG.
donde hay muchos datos e ideas que manejaremos Muchas contie nen ácidos teicoicos (polímeros de
en las infecciones específicas. ribitol-fosfato), unidos covalentemente a los residuos
N-acetil-murámico del PG, con propiedades antigénicas y
1.1.- Estructura bacteriana y factores de que pueden actuar como factores de virulencia (MIR 07,
227). Todas las bacterias grampositivas con tienen ácido
patogenicidad
lipoteicoico (polímeros de glicerol-fosfato), unido
covalentemente a la membrana plasmática. Algunas
Estructura bacteriana bacterias grampositivas tienen, además, proteínas de
Elementos constantes superficie unidas covalentemente a la membrana
1. Pared celular plasmática o al PG, que pueden actuar como factores de
Presente en todas las bacterias, excepto las pertenecientes virulencia o servir para propósitos de clasificación.
al género Mycoplasma. Compuesta principalmente por Las paredes de las bacterias gramnegativas son más
delga das, menos compactas, y de composición química
más com pleja. Están formadas por una membrana
externa (bicapa fosfolipídica que contiene porinas (cuya
principal función es permitir la entrada de nutrientes), otras
proteínas, y el lipopo lisacárido (MIR 05, 227), (con
actividad de endotoxina que de pende sobre todo de la
porción denominada lípido A), unida a una fina capa de PG
mediante las lipoproteínas. El espacio de limitado por las
dos membranas (plasmática y externa) consti tuye el
espacio periplásmico. Las uniones de Bayer son
conexiones entre membrana plasmática y membrana
externa a través de la pared celular.
2. Membrana plasmática
Envoltura lipoproteica (40% fosfolípidos, 60% proteínas, no
es teroles). Barrera selectiva de permeabilidad. Las
bacterias Gram negativas poseen además una membrana
externa, que contiene el lipopolisacárido y las porinas.
Varios procesos metabólicos biosintéticos mediados por
enzimas, así como el transporte de electrones y la
fosforilación oxidativa ocurren en la membrana plasmática.
Los mesosomas son invaginaciones de la membrana
plasmática que tienen importancia en el proceso de división
bacteriana. 3. Ribosomas
no hay histonas).
Elementos facultativos
1. Cápsula
Compuesta generalmente por polisacáridos (excepto
género Ba cillus, peptídica). Es una estructura mucoide bien
definida que recubre externamente la pared celular de
algunas bacterias. Puede demostrarse mediante tinción
negativa con tinta china. Algunas cápsulas de consistencia
laxa reciben el nombre de gli cocálix. Propiedades
antifagocitarias (confiere virulencia, p.ej. Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria
meningitidis). Sus propiedades antigénicas permiten la
preparación de algunas vacunas compuestas por
polisacáridos capsulares, así como la realización de ciertas
técnicas de diag nóstico rápido utilizando anticuerpos
específicos anti-capsulares.
2. Orgánulos exteriores
- Flagelos: apéndices de considerable longitud, muy finos,
ori ginados en el cuerpo basal a nivel de la membrana
citoplás mica de algunos bacilos, vibrios y espirilos.
Confieren movilidad, y pueden facilitar la invasividad de la
bacteria. Dis posición polar, en uno o ambos extremos
(mono/lofotrica, an fitrica) o peritrica (rodeando
completamente a la bacteria). Compuestos por una
proteína (flagelina),antigénica. Las espi roquetas poseen
ADN bicatenario, recubierto de ARN y
Se localizan en el citoplasma. Son el
proteínas (polimerasas,
lugar donde se realiza la síntesis
proteica. Son más pequeños que los Plásmidos
ribosomas de las células eucarióticas Ribosomas
(70s, con dos subunidades, una de 50s y
otra de 30s). Compuestos por proteínas
y ARN ribosómico (ARNr).
4. Núcleo bacteriano = nucleoide =
cromosoma Sin membrana nuclear. Se
trata de una sola molécula circular de
Manual A Mir
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bacteriana vegetativa (germinación) cuando las
condiciones me dioambientales vuelven a ser adecuadas.
5. ADN extracromosómico = plásmidos
Moléculas adicionales de ADN circular, que algunas
bacterias pueden poseer en número variable. Muy
importantes en distin tos aspectos de la función bacteriana,
un tipo especial de flagelos, también de na turaleza
proteica, localizados en el espacio periplásmico (flagelos
periplásmicos, endoflagelos, filamentos axiales).
- Fimbrias (pili): se encuentran principalmente en
bacterias gramnegativas. Compuestos por una proteína
denominada pi lina. Hay dos tipos de pili:
• Pili sexuales: número escaso (1-4 por bacteria),
intervie nen en la transferencia de material genético
entre bacterias por conjugación.
• Pili comunes: abundantes (hasta 200 por bacteria),
distri buidos regularmente en la superficie celular,
intervienen en la adherencia a las superficies mucosas del
huésped. 3. Inclusiones citoplásmicas
Son reservas energéticas. Hay distintas variedades:
gránulos de polifosfatos (“gránulos metacromásicos”,
“volutina”), poli-β OH-butirato (se tiñe con negro Sudán),
glucógeno, azufre, otros.
4. Esporas (endosporas)
Producidas por algunas bacterias Gram positivas (Bacillus
y Clos tridium). Son formas de resistencia, capaces de
sobrevivir al calor y agentes químicos, que pueden persistir
viables durante mu chos años en el medio ambiente. Se
forman tras una división nuclear. Bajo contenido en agua.
Contienen dipicolinato cálcico. Se forman en condiciones
desfavorables para la bacteria (espo rulación), y pueden
transformarse nuevamente en una célula
Flagelo
Fimbria
Mesosoma
Inclusiones de
reserva
Cromosoma
Figura 1. Estructura bacteriana.
Membrana plasmática
Pared celular
] GENERALIDADES [ 9
especialmente relevantes en cuanto a que son mediadores
frecuentes de resistencia bac teriana a diversos
antibióticos.
Mecanismos de daño tisular y enfermedad
Toxinas bacterianas
La producción de toxinas (exotoxinas) es uno de los
mecanismos patogénicos mejor caracterizados. Ejemplos
de enfermedades infecciosas mediadas por toxinas son
difteria, tétanos, botu lismo; diarreas enterotóxicas por E.
coli, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium
perfringens, V. cholerae; citotoxinas de Shigella
dysenteriae, E. coli enterohemorrágico, Clostridium difficile;
síndrome del shock tóxico estafilocócico y estreptocó cico,
tosferina…
Endotoxina
El lípido A, que forma parte de la estructura del
lipopolisacárido (LPS) de la membrana externa de las
bacterias gramnegativas, tiene potentes acciones
biológicas que causan muchas de las
en estado de latencia hasta que la respuesta inmune
disminuye, entonces pueden reactivarse (Herpes virus).
Muchos virus producen moléculas que inhiben distintos
meca nismos de la respuesta inmune (complemento,
citoquinas, mo léculas de adhesión, expresión de MHC,
procesamiento antigénico, etc.).
Otros dificultan la presentación de antígenos y la activación
de células T al infectar las células dendríticas (virus del
sarampión). Otro mecanismo es la infección directa de las
células inmuno
competentes (linfocitos). Es el caso, por supuesto, del VIH.
Las bacterias pueden ser infectadas por virus específicos
de las bacterias denominados bacteriófagos (MIR 07,229).

1.2.- Antibióticos
Ehrlichia, Mycobacterium leprae, Leishmania).
- Multiplicación en el citoplasma (Listeria, Shigella, NIVEL DE PRECAUCIÓN ANTIBIÓTICO EXCRECIÓN No
Francisella, Rickettsia).
necesita ajuste Biliar Azitromicina
Mecanismos propios de los virus
Algunos virus pueden detener la replicación y permanecer
manifestaciones clínicas de la de estas bacterias). Sí (cuando se administra iv en
altas dosis) Ceftazidima
sepsis por gramnegativos.
Actúa induciendo la síntesis Respuesta inflamatoria Linezolid
de potentes citoquinas, Participa en mayor o menor Metronidazol
particularmente el TNF-α. Nafcilina
medida en la destrucción Quinupristina/dalfopristina
tisular y Metabolismo Biliar
Invasión CBiliar
Muchas bacterias tienen C Metabolismo
capacidad para invadir en CRenal/biliar Renal/biliar
profundi dad los tejidos y Renal/biliar Renal/biliar Renal
multiplicarse en ellos, por Mínima reducción en insuficiencia PRenal
renal severa Sólo en insuficiencia P
ejemplo el neumo coco, Biliar
meningococo, H. influenzae b, renal severa Renal
ERenal
E. coli K1 (en estos casos la
AmRenal
invasividad se relaciona
claramente con la cápsula Sólo con ClCr Renal
antifago citaria característica <40 mL/min
la aparición de los signos y síntomas de la enfermedad Sí Renal Levofloxacina
infec ciosa, por producción de citoquinas y liberación de
productos
tóxicos por las células inflamatorias
activadas, capaces de dañar los Mecanismos de evitación de los Tabla 1. Ajuste de dosis en pacientes con
sistemas de defensa insuficiencia renal.
tejidos.
Ticarcilina Renal Renal
Vancomicina
Muchos microorganismos tienen potencial de variación
antigé
ANTIBIÓTICO TOXICIDAD GRUPO DE RIESGO
Variación antigénica
nica por mutación o - Reconocimiento y indicado a término Artropatía en animales inmaduros
recombinación y han opsonización: Bajo peso en animales
Contra
desarrollado múl tiples • Cápsula (Streptococcus Toxicidad en animales
indicado
variantes (serotipos, cepas). El pneumoniae, Neisseria Toxicidad embrionaria y fetal en
Cloranfenicol
ratas Desconocida
ejemplo más característico es meningiti dis, Haemophilus
Aminoglucósidos Carcinógeno en ratas
el virus de la gripe. influenzae b). Desconocida
Otros microorganismos poseen • Proteína A (Staphylococcus Fluorquinolonas
Ertapenem Desconocida
un mecanismo de reordena aureus); proteína M (Strepto Imipenem/cilastatina Linezolid Anemia hemolítica en recién
miento génico programado coccus pyogenes). Meropenem nacidos Hemólisis en recién nacido
que hace variar periódicamente • IgA proteasas (Neisseria). Metronidazol con déficit de G6PD, kernicterus
las proteínas antigénicas de la • Inhibición de la fijación del Quinupristina/dalfopristina
superficie. Es el caso de complemento (Ag O del LPS). Vancomicina
Trypano soma brucei y Borrelia Precaución a término Precaución Teratogenicidad en animales
Nitrofurantoína Hepatitis colestásica
recurrentis. Mecanismos
Sulfamidas Discoloración dental, inhibición
parecidos se han descrito
creci miento óseo fetal,
también en Salmonella hepatotoxicidad
typhimurium y Neisseria gonor
Claritromicina
rhoeae.
Eritromicina (estolato) Tetraciclinas
Síndrome gris en recién nacido
Evitación de la destrucción
por fagocitosis Toxicidad 8º nervio craneal
Precaución, contra
Legionella, Chlamydia).
- Inhibición quimiotaxis y destrucción de las células - Resistencia a las enzimas lisosómicas (Salmonella, Coxiella,
fagocíticas: leucocidina de Panton Valentine Tabla 2. Antibióticos en el embarazo.
(Staphylococcus aureus). - Inhibición fusión
lisosoma-fagosoma (Mycobacterium tuber culosis, Antibióticos β-lactámicos
 Mecanismo de acción
10 ] GENERALIDADES [
las proteínas fijadoras de penicilina (PBPs) que son las
enzimas encargadas de generar los enlaces peptídicos
cruzados entre las cadenas lineales del peptidoglicano de
la pared celular.
Clasificación
Penicilinas
Todas las penicilinas, excepto las penicilinas
penicilinasa-resis tentes antiestafilocócicas, son
hidrolizadas por β-lactamasas y no son efectivas frente a
bacterias productoras de estas enzimas. La penicilina G
es el antibiótico de elección en sífilis y otras tre
panomatosis, leptospirosis, estreptococos grupos A y B,
actino micosis, infecciones orales y periodontales,
meningitis meningocócica y meningococcemia, endocarditis
por estrepto cocos viridans, mionecrosis por clostridium,
carbunco, fiebre por mordedura de rata, Pasteurella
multocida y erisipeloide. Ampicilina y amoxicilina
amplían el espectro de la penicilina G a algunos bacilos
gramnegativos. Cuando se combinan con un inhibidor de
β-lactamasas (ácido clavulánico, sulbactam) pue den ser
eficaces frente a bacterias productoras de β-lactamasas.
Ampicilina/amoxicilina son de elección en otitis media
aguda, infecciones por Hemophilus influenzae no tipables,
meningitis por Listeria, infecciones urinarias por organismos
susceptibles (incluyendo enterococos).
Penicilinas penicilinasa-resistentes (cloxacilina): su
única in dicación es el tratamiento de infecciones por
estafilococos me ticilinsensibles, pero en la actualidad
cerca de 40% de aislamientos de S. aureus y >70% de
estafilococos coagulasa negativos en hospitales de EEUU
son meticilin-resistentes.
Penicilinas anti-Pseudomonas: amplían el espectro de la
am picilina a Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos
enté-ricos (Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Providencia,
Serratia…). Se utilizan siempre en combinación con
inhibidores de β-lacta masas (ticarcilina/clavulánico,
piperacilina/tazobactam). Estas combinaciones también son
efectivas frente a estafilococos me ticilinsensibles y
anaerobios.
Cefalosporinas
Las cefalosporinas de 1º generación tienen un espectro
que incluye los estafilococos meticilina-sensibles,
estreptococos sen sibles a penicilina y la mayoría de cepas
de E. coli, Klebsiella y Proteus mirabilis, y están entre los
fármacos de elección para tratamiento presuntivo de
infecciones urinarias no complicadas adquiridas en la
comunidad.
Las cefalosporinas parenterales de segunda
generación (cefuroxima, cefoxitina, cefotetán) incluyen
más bacterias gram negativas en su espectro, pero pierden
efectividad frente a grampositivos. Cefoxitina es la
cefalosporina con mayor acti vidad frente a anaerobios,
incluyendo Bacteroides.
Las cefalosporinas orales de segunda y tercera
generación (cefixima, cefuroxima axetilo, cefditoren
cefpodoxima…) son ac tivas frente a cocos grampositivos y
H. influenzae y se utilizan mucho en el tratamiento
ambulatorio de otitis media, sinusitis, e infecciones
respiratorias bajas.
Las cefalosporinas parenterales de tercera generación
(ce fotaxima, ceftriaxona, ceftizoxima, ceftazidima,
cefepima) tie nen amplio espectro incluyendo bacilos
entéricos gram negativos, aunque son en general menos
activas frente a cocos grampositivos. Ceftazidima es el
fármaco del grupo con menor actividad anti-estafilocócica.
La ceftriaxona se ha convertido en uno de los fármacos de
elec ción para tratamiento empírico de meningitis
bacterianas (ex cepto Listeria y neumococos con
resistencia de alto nivel a penicilina), infecciones
Bactericidas. Inhiben la síntesis de la pared celular. Se unen a
Infecciosas y Microbiología
gonocócicas, salmonelosis y fiebre tifoi dea. Ceftazidima y
cefepima son activas frente a Pseudomonas. La cefepima
es más resistente a las β-lactamasas cromosómicas
producidas por Enterobacter spp. en comparación con otras
ce falosporinas de 3º generación, y es más activa frente a
S. aureus meticilin-sensible.
Carbapenems
Imipenem y meropenem son los β-lactámicos de más
amplio es pectro, pero no son eficaces frente a
Stenotrophomonas, esta filococos meticilin-resistentes y E.
faecium. Aproximadamente un 20% de P. aeruginosa
aisladas en infecciones nosocomiales son resistentes.
Aztreonam
Aztreonam tiene un espectro similar a ceftazidima,
igualmen te eficaz frente a Pseudomonas. Como ventajas,
respeta la flora grampositiva y no produce reacción alérgica
cruzada con el resto de β-lactámicos.
Mecanismos de resistencia
1. β-Lactamasas
Es el mecanismo más frecuente.
Penicilinasas y cefalosporinasas son enzimas que
hidrolizan el anillo β-lactámico. Habitualmente están
codificadas en plásmi dos o transposones (resistencia
extracromosómica). En algunos casos, la producción de
penicilinasas y cefalosporinasas está me diada por genes
cromosómicos.
Las bacterias gramnegativas concentran las β-lactamasas
en el espacio periplásmico. Las bacterias grampositivas
excretan las enzimas al medio extracelular.
Algunos β-lactámicos de “generación avanzada”, como
ceftria xona y ceftazidima, son estables en presencia de
β-lactamasas plasmídicas y son activas frente a bacterias
resistentes a β-lac támicos de generaciones anteriores. Sin
embargo, algunas β lactamasas codificadas por plásmidos
o transposones (Klebsiella, Escherichia) o cromosómicas
(Enterobacter) tienen un espectro muy amplio y son
capaces de hidrolizar prácticamente todas las penicilinas y
cefalosporinas.
El ácido clavulánico es un inhibidor de β-lactamasas, por
ello potencia la actividad de los antibióticos β-lactámicos
cuando se administra junto a amoxicilina (MIR 97, 17).
Otras combinacio nes con inhibidores de β-lactamasas
utilizados en clínica son ampicilina/sulbactam y
piperacilina/tazobactam. De todas for mas, estos
inhibidores no se unen a todas las β-lactamasas (es
pecialmente las cromosómicas de Enterobacter).
2. Alteración de las PBPs
Las PBPs (proteínas fijadoras de penicilina,
“penicillin-binding proteins”) son las enzimas de la pared
celular encargadas de los últimos pasos de la síntesis del
peptidoglicano.
Este mecanismo se da en los estafilococos
meticilin-resistentes y en los neumococos. Otras bacterias
que desarrollan resisten cia por este mecanismo son
Enterococcus faecium y los estrep tococos viridans.
Puede deberse a mutaciones cromosómicas que
disminuyen la afinidad de las propias PBPs por el fármaco,
pero es más fre cuente la adquisición de nuevos genes que
codifican PBPs “nue vas” con menor afinidad por los
antibióticos β-lactámicos.
3. Modificación de la permeabilidad
Es un tercer mecanismo, de menor importancia que los
ante riores. Sólo se da en bacterias gramnegativas.
Se debe a la modificación de alguna porina específica o
adqui sición de algún sistema de bombeo activo del
antibiótico al ex terior de la célula bacteriana.
Estos mecanismos se han descrito para Pseudomonas
aerugi nosa y enterobacterias.
Efectos adversos
El efecto adverso a β-lactámicos más temido es la reacción
 alér gica. Ocurre en 1-4% de los tratamientos, y en
0,4-0,15% en forma de anafilaxia. Sólo 10-20% de los
pacientes que dicen ser alérgicos tienen prueba cutánea
positiva, y los pacientes con prueba negativa rara vez
reaccionan en sucesivos tratamientos.
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Otros efectos menos importantes son intolerancia
gastrointes tinal, diarrea (incluyendo colitis por C. difficile).
Rara vez se pro ducen convulsiones (altas dosis de
penicilina G, imipenem).
Glucopéptidos
El principal antibiótico de este grupo es la vancomicina.
Bactericida. Inhibe la síntesis de peptidoglicano de la pared
ce lular, uniéndose al extremo D-alanina del pentapéptido,
blo queando la adición de nuevas unidades a las cadenas
lineales. La vancomicina es el fármaco de elección en
infecciones por es tafilococos meticilin-resistentes,
Corynebacterium jeikeium, e in fecciones serias por
bacterias grampositivas en pacientes alérgicos a penicilina.
Por vía oral es de segunda elección (tras metronidazol) en
la colitis por C. difficile. No es activo frente a bacterias
gramnegativas (MIR 96, 155).
La resistencia se debe a enzimas, codificadas por
plásmidos, que sustituyen la D-alanina por D-lactato en el
pentapéptido del peptidoglicano. Con ello se impide la
unión del fármaco. Este mecanismo se describió
inicialmente en enterococos en 1988, y permaneció
confinado a éstos hasta 2002, en que se describie ron
varias cepas de S. aureus y S. epidermidis resistentes a
van comicina por un mecanismo similar.
El efecto adverso más frecuente de la vancomicina es el
“sín drome del hombre rojo”, debida a liberación de
histamina. Ha bitualmente es leve y se previene
aumentando el tiempo de infusión y administrando
antihistamínicos. Tiende a disminuir en dosis sucesivas.
La nefrotoxicidad es rara y leve, y la ototoxicidad es rara si
se ajusta la dosis en pacientes con insuficiencia renal. La
teicoplanina es otro glucopéptido usado en la práctica clí
nica.
Aminoglucósidos
Inhiben la síntesis proteica bacteriana (MIR). Tienen efecto
bac tericida uniéndose de forma irreversible a la subunidad
30s del ribosoma bacteriano bloqueando el inicio de la
síntesis proteica. La entrada de los aminoglucósidos en la
bacteria depende de un mecanismo aeróbico que requiere
energía, lo que explica la inefectividad de los
aminoglucósidos frente a bacterias anaero bias.
Los aminoglucósidos son antibióticos de elección
(generalmen te en combinación sinérgica con un
β-lactámico) en el trata miento de infecciones severas por
gramnegativos (exceptuando las del SNC) (MIR 05, 228).
La tobramicina es ligeramente más activa que otros
aminoglu cósidos frente a Pseudomonas aeruginosa, y la
amikacina es menos sensible a las enzimas modificantes
de los aminoglucó sidos, por lo que sigue siendo eficaz
frente a muchas bacterias resistentes a los otros
aminoglucósidos.
La estreptomicina es aún fármaco de elección en tularemia,
peste, muermo y brucelosis, y es un fármaco de segunda
línea en la tuberculosis.
La resistencia se debe a inactivación del antibiótico por
enzimas modificantes generalmente codificadas por
plásmidos. Los efectos adversos más frecuentes de los
aminoglucósidos son nefrotoxicidad (rara con
estreptomicina) y la ototoxicidad (audi tiva o vestibular), que
puede ser irreversible. También pueden causar depresión
neuromuscular por interferir en la unión neu romuscular,
que rara vez puede causar problemas respiratorios (MIR).
Una pequeña proporción (<2%) de pacientes alérgicos a
peni cilina reaccionan también con cefalosporinas o
carbapenems. El aztreonam es seguro en estos casos.
] GENERALIDADES [ 11
Macrólidos
Bacteriostáticos (MIR 97, 17). Inhiben la síntesis proteica
bacte riana, uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma,
inhibiendo la elongación de la cadena peptídica (MIR).
Son tratamiento de elección en infecciones por Legionella,
Campylobacter y Mycoplasma, y están entre los antibióticos
de elección en las neumonías extrahospitalarias, en la
faringoamig
dalitis estreptocócica en pacientes alérgicos a penicilina.
Tam bién son de elección en la angiomatosis bacilar
(Bartonella hen selae).
La resistencia se debe a la modificación de algún
componente del ribosoma. Lo más frecuente es que, por la
acción de una metilasa, codificada por un plásmido, se
altere el ARN ribosó mico.
Las bacterias resistentes a eritromicina lo son también a
clari tromicina y azitromicina.
Los efectos adversos más frecuentes de los macrólidos
son gas trointestinales (hasta en 50% de los pacientes).
Azitromicina y claritromicina son mejor tolerados que
eritromicina. Menos fre cuentes son hepatotoxicidad
(eritromicina estolato) y ototoxici dad (altas dosis iv), ligera
y reversible.
Cetólidos
Familia estructuralmente muy cercana a los macrólidos de
14 carbonos. El principal integrante de esta familia es la
telitromi cina, introducida en el mercado a comienzos del
siglo XXI. El principal interés radica en que es una buena
opción de trata miento para neumonías adquiridas en la
comunidad en paciente sin patología de base significativa,
puesto que casi todos los agentes etiológicos causantes de
estas (S. pneumoniae, L. pneu mophila, M.pneumoniae,
C.pneumoniae, C.burnetii…) son sis temáticamente
sensibles a telitromicina. Aunque determinados gram
negativos (Neisseria, Moraxella, Legionella…) son sensi
bles, no lo son las Enterobacterias ni los bacilos
gramnegativos no fermentadores, por lo que no es una
buena opción para neumonías nosocomiales. Presentan
buen espectro frente a anaerobios pero B.fragilis es
resistente. Se administra por vía oral y el principal problema
es la aparición desde su introducción de un número
significativo de fracasos hepáticos agudos idiosin crásicos
en relación con su uso.
Lincosamidas
La única en uso actualmente es la clindamicina. El
mecanismo de acción y de resistencia es idéntico a los ma
crólidos.
La clindamicina se utiliza en el tratamiento de infecciones
por anaerobios y también en infecciones invasivas por
estreptoco cos del grupo A.
Los efectos adversos más frecuentes de la clindamicina
son gas trointestinales, destaca la inducción de colitis
pseudomembra nosa por C. difficile.
Cloramfenicol
Bacteriostático. Inhibe la síntesis proteica bacteriana
uniéndose a la subunidad 50s en un sitio distinto a
macrólidos y lincosamidas. El cloramfenicol sigue siendo
uno de los fármacos de elección en fiebre tifoidea y peste, y
sigue siendo útil en brucelosis y menin gitis neumocócica y
meningocócica en pacientes alérgicos a pe nicilina.
 El cloramfenicol causa dos tipos de supresión medular, uno
dosis dependiente y reversible (frecuente a dosis altas), y
otro idiosin crásico e irreversible (1:25000 a 40000
tratamientos), descrito incluso tras gotas oculares, y que
puede aparecer meses después de suspender el
tratamiento. En neonatos prematuros causa el síndrome
gris (cianosis, hipotensión y muerte).
Tetraciclinas
12 ] GENERALIDADES [
marinum (minociclina).
El mecanismo de resistencia más frecuente es un
mecanismo de bombeo activo del fármaco al exterior de la
célula bacteriana, codificado por un plásmido.
Efectos adversos: el más frecuente, gastrointestinal.
También puede producir fototoxicidad (sobre todo
doxiciclina). Contrain dicadas en niños <8 años por
discoloración de los dientes (menos con doxiciclina).
Sulfamidas y trimetoprim
Interfieren con la síntesis de ácido fólico en las bacterias.
Las sulfamidas (cotrimoxazol) son de elección para
nocardiosis, lepra (dapsona), toxoplasmosis (sulfadiazina),
infecciones urina rias no complicadas (aunque hay
resistencias), infecciones respi ratorias altas…En
infecciones hospitalarias por Stenotrophomonas, el
cotrimoxazol es el tratamiento de elección.
El mecanismo de resistencia se basa en la adquisición de
plás midos que codifican una enzima (dihidrofolato
reductasa para trimetoprim, dihidropteroato sintetasa para
sulfamidas) sin afi nidad por el fármaco.
Efectos adversos de las sulfamidas: reacciones cutáneas
(espe cialmente frecuentes en VIH+), hiperpotasemia en
VIH+, ane mia hemolítica en déficit G6PD, neutropenia en
VIH+, insuficiencia renal, kernicterus en recién nacidos.
Fluorquinolonas
Inhiben la síntesis de ADN bacteriano uniéndose a la ADN
girasa y topoisomerasa IV. Efecto bactericida, en general.
Las fluorquinolonas son los fármacos de administración oral
con mayor actividad frente a Pseudomonas aeruginosa.
Están entre los fármacos de elección para infecciones
urinarias, gastroente ritis bacterianas, neumonía
extrahospitalaria, fiebre entérica… No son efectivos, en
general, frente a bacterias anaerobias (MIR 99, 121; MIR
97, 14), siendo la única excepción el Moxifloxa cino.
La resistencia se debe a mutaciones cromosómicas que
produ cen bien la modificación de la DNA-girasa, bien la
disminución de la entrada del fármaco o un mecanismo de
expulsión activa. Efectos adversos: más frecuentes (<5%)
los gastrointestinales y SNC (insomnio, mareos).
Fototoxicidad. Contraindicadas en <18 años por evidencia
de daño en cartílago en articulaciones en desarrollo en
animales. Contraindicadas en el embarazo.
Rifampicina
Inhibe la síntesis de ARN (transcripción) uniéndose a la
ARN po limerasa ADN dependiente bacteriana. Su
indicación principal es el tratamiento de la tuberculosis, pero
también es activa
frente a muchas otras bacterias. Se utiliza en combinación
con otros antibióticos en las infecciones estafilocócicas
S. Viridans Res. a bacitracina: S. Res. bilis, NO
(Res. a optoquina) agalactiae
Sen. a bacitracina: S. Res. bilis y ClNa:
Neumococo
(Sen. a optoquina) pyogenes Enterococo
Bacteriostáticas. Inhiben la síntesis proteica bacteriana
unién dose de forma reversible a la subunidad 30s del
ribosoma bac teriano.
Las tetraciclinas están entre los fármacos de elección para
las exacerbaciones de bronquitis crónica, granuloma
inguinal, bru celosis (+estreptomicina), tularemia, muermo,
melioidosis, bo rreliosis (Lyme, fiebre recurrente:
doxiciclina), Vibrio vulnificus, Aeromonas,
Stenotrophomonas (minociclina), Mycobacterium
Infecciosas y Microbiología
sobre mate rial protésico y en infecciones graves por
Legionella, y como qui mioprofilaxis de la meningitis
meningocócica (ver Tuberculosis).
Metronidazol
Produce daños en el ADN, pero sólo cuando se activa por
un mecanismo dependiente de un sistema energético de
transporte de electrones que solo actúa en condiciones de
anaerobiosis. El metronidazol es uno de los antibióticos de
elección en cual quier absceso en que se sospecha la
presencia de anaerobios estrictos (pulmonar, cerebral,
intraabdominal). Es tratamiento de elección en la vaginosis
bacteriana y la colitis pseudomem branosa por C. difficile.
También se utiliza en algunas infeccio
nes por protozoos (tricomoniasis, amebiasis, giardiasis).
La resistencia es poco frecuente y los mecanismos son mal
co nocidos.
Los efectos adversos son poco frecuentes y leves
(gastrointesti nales, percepción de sabor metálico,
ocasionalmente glositis/es tomatitis). La polineuropatía de
miembros inferiores de predominio sensitivo es frecuente
tras tratamientos prolongados.
Linezolid
Inhibe la síntesis proteica uniéndose a la subunidad 50s del
ri bosoma bacteriano.
Linezolid es activo sólo frente a grampositivos. Es uno de
los fár macos de elección en el tratamiento de infecciones
por entero cocos vancomicina-resistentes. Al ser
bacteriostático, su utilidad en infecciones complicadas por
S. aureus es limitada. Una gran ventaja es que además de
por vía iv, se puede administrar por vía oral.
La resistencia se debe a una mutación en el componente
23s del ARN ribosómico.
El efecto adverso más temido del linezolid es una
mielosupresión reversible relacionada con la duración del
tratamiento (>1 sema na), manifestada principalmente por
trombocitopenia. Se han comunicado igualmente un
número significativo de casos de re tinopatía reversible tras
la retirada del fármaco.
Estreptograminas
Quinupristina (estreptogramina B) / dalfopristina
(estreptogra mina A). Inhiben la síntesis proteica uniéndose
a la subunidad 50s del ribosoma bacteriano, de la misma
forma que macrólidos y lincosamidas.
Las estreptograminas tienen espectro similar a linezolid,
aunque E. faecalis es intrínsecamente resistente. Son de
elección en in
Catalasa
-+
α Hemolíticos β Hemolíticos γ Hemolíticos Estafilo
ClNa: No entero
Coagulasa
 +

-
facultativos).
S. aureus
S. epidermidis, S. saprophyticus, S.
lugdunensis …
Figura 2. Cocos gram positivos aerobios (o

] GENERALIDADES [ 13
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fecciones por E. faecium vancomicina-resistente. Su utilidad En productos biológicos (suero, LCR, orina, etc.) por
en infecciones estafilocócicas es limitada porque 80% de S. técnicas de:
aureus y S. epidermidis meticilina-resistentes y 20-40% de - Aglutinación por látex.
estafilococos meticilina-sensibles son resistentes a - Coaglutinación (antígenos capsulares de Haemophilus in
dalfopristina. fluenzae, Neisseria meningitidis y Streptococcus
El mecanismo de resistencia es similar a macrólidos y pneumoniae en LCR, sangre y orina).
lincosamidas. Efectos adversos: las estreptograminas son - Enzimoinmunoanálisis (Rotavirus en heces, Antígeno
bastante tóxicas. Par ticularmente, irritación venosa que manano de Candida albicans en sangre y orina).
obliga con frecuencia a uti lizar una vía central para - Radioinmunoanálisis.
completar el tratamiento. Artralgias y mialgias. Rash, - Contrainmunoelectroforesis.
hiperbilirrubinemia, molestias gastrointestinales.
Penicilina G técnicas de amplificación de ADN
1. Betalactámicos
Amoxicilina - clavulánico, (reacción en cadena de la polimerasa,
Piperacilina/Tazobactam PCR), se han convertido en los métodos
Ticarcilina/Clavulánico de diagnóstico más sensibles, y son cada
Cefoxitina vez más utilizados (MIR 98F, 198).
Carbapenem
2. Metronidazol - Inmunoblotting (Western-blotting). Diagnóstico indirecto (serología)
3. Clindamicina Hibridación de ácidos nucleicos
Pone de manifiesto la respuesta
Detección de fragmentos específicos de inmunitaria específica que el organismo
4. Moxifloxacino
ADN o ARN microbia no en muestras desarrolla frente a un determinado agente
Tabla 3. MIR y anaerobios.
biológicas mediante el uso de sondas pató
específi cas de ácido nucleico. Utilizando
1.3.- Generalidades sobre el diagnóstico Cultivos celulares
microbioló gico de las enfermedades infecciosas Aislamiento y tipificación de parásitos intracelulares
obligados (virus, Chlamydia, Rickettsia) (MIR 06, 230).
Diagnóstico directo (detección del agente Detección de efecto citopático
causal) Examen microscópico directo Detección de antígenos microbianos específicos en células
Examen en fresco del cultivo por técnicas inmunológicas
Diagnóstico de parasitosis y micosis, (inmunofluorescencia, mé todos inmunoenzimáticos).
fundamentalmente. Examen tras tinción
- Gram. Detección de productos o moléculas microbianas
Detección de sustancias químicas específicas En
- Ziehl-Nielsen (Micobacterias).
productos biológicos por técnicas cromatográficas (ej. detec
- Azul de toluidina (Protozoos).
ción de ácidos grasos en infecciones por anaerobios no
- Giemsa (Protozoos, Hongos). esporu lados).
- PAS, Hematoxilina-eosina (Hongos, Protozoos). - Detección de antígenos específicos
Tinciones fluorescentes: naranja de acridina (Bacterias),
geno. Se basa en la detección de anticuerpos específicos
aura mina-rodamina (Micobacterias), blanco de calcoflúor
para el microorganismo en el suero del paciente. Para
(Hongos).
diferenciar entre una infección aguda y una antigua a veces
Examen microscópico con técnicas inmunológicas -
es posible determinar anticuerpos de clase IgM. Otras
Inmunofluorescencia directa e indirecta (IFD, IFI) : veces es necesario hacer dos determinaciones en
Legionella, Bordetella pertussis, Chlamydia, Giardia, muestras diferentes extraídas con 2-3 se manas de
Cryptosporidium, Pneumocystis, Trichomonas, intervalo. Si en la segunda muestra los títulos son al menos
Citomegalovirus, Herpes simple, Varicela-zóster, Virus 4 veces superiores, (seroconversión) demuestra infección
respiratorio sincitial, Adenovirus, In fluenza virus, aguda.
Parainfluenza virus.
Otra modalidad de diagnóstico indirecto es la demostración
- Técnicas inmunoenzimáticas.
de respuesta inmune celular específica mediante prueba
Microscopía electrónica (virus) cutánea (p.ej. prueba de PPD en la infección tuberculosa).
(En la práctica no se utiliza)

Cultivo y aislamiento
Cultivos en medios inertes
1. Métodos convencionales.
2. Métodos no convencionales: detección precoz del creci
miento microbiano por radiometría, microcalorimetría, TEMA 2 SÍNDROMES
espec trofotometría, impedanciometría, bioluminiscencia,
nefelo metría, densitometría óptica. CLÍNICOS

ENFOQUE MIR
Tema importante, aunque en los últimos años ha
disminuido el número de preguntas. Conviene
estudiarlo “al completo”. Es pecial atención a la
etiología y datos clínicos relacionados con
microorganismos específicos. No olvidar las
indicaciones de pro filaxis y el tratamiento antibiótico
en relación con el microor ganismo causal
sospechado o confirmado.
2.1. Endocarditis infecciosa
14 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
Etiología
- Endocarditis de válvula nativa adquirida en la
comunidad: S. aureus, estreptococos (incluye viridans,
S. bovis y otros), enterococos, estafilococos coagulasa-,
otros (HACEK, bacilos gram-, neumococo, Candida…).
- Endocarditis de válvula nativa nosocomial: S. aureus,
ente rococos, estafilococos coagulasa-, estreptococos,
otros (bacilos gram-, Candida…).
- Endocarditis sobre válvula protésica
• Implantada hace <2 meses: Estafilococos
coagulasa-, S. aureus, bacilos gram-, otros
(enterococos, difteroides, Can dida…) (MIR 96,149).
• Implantada hace >12 meses: Estreptococos, S.
aureus, estafilococos coagulasa-, enterococos, otros
(HACEK, bacilos gram-, difteroides, Candida…).
- En pacientes ADVP (adictos a drogas por vía
parenteral), la válvula más frecuentemente afecta es la
tricúspide, y la in mensa mayoría de casos es por S.
aureus sensible a meticilina. La afectación de cavidades
izquierdas es por microorganismos similares a la de los
pacientes no ADVP, aunque quizás los ba cilos
gramnegativos son más frecuentes en pacientes adictos.
La infección por VIH en este grupo poblacional no tiene
un im pacto significativo sobre la etiologia de la
endocarditis.
RECUERDA
Globalmente, la causa más frecuente de
endocarditis es, en la actualidad, S. aureus
(MIR 03, 88).
Entre 5 y 15% de pacientes con endocarditis tienen
hemocul tivos negativos. La primera causa de endocarditis
con hemocul tivos negativos es la toma de antibióticos
previa a la extracción de estos. El resto, se deben a
microorganismos exigentes (Abio trophia, HACEK,
Bartonella henselae, B. quintana, Coxiella bur netii) (MIR
02, 130).
Manifestaciones clínicas
Desde el punto de vista clínico, las endocarditis se han
clasifi cado tradicionalmente en agudas, cuyo ejemplo
Figura 1. Imagen ecográfica y A.P. de endocarditis.
Infecciosas y Microbiología
típico es la en docarditis por S. aureus, en las cuales
predomina fiebre alta, sepsis, destrucción valvular precoz
sin tratamiento y fenómenos embólicos frecuentes
(manchas de Roth retinianas, nódulos de Osler y
hemorragias ungueales en astilla) (MIR 07, 133), y en
endocarditis subagudas, caracterizadas por cuadros más
larva dos con febrícula, astenia, hiporexia y pérdida de
peso, acom pañada de sintomatología y semiología
derivada de la activación persistente del sistema inmune:
esplenomegalia, hipocomple mentemia, glomerulonefritis
(microhematuria en el sedimento), elevación de factor
reumatoide, y cuyo ejemplo paradigmático es la
endocarditis por estreptococos del grupo viridans (S. mitis,
sanguis, oralis…). Los enterococos pueden provocar
endocardi tis agudas y subagudas con igual frecuencia. Por
su parte, las endocarditis por C.burnetii y Bartonella son
muy indolentes. Habrá que pensar siempre en endocarditis
por Bartonella, habi tualmente B.quintana, en endocarditis
con hemocultivos nega tivos en indigentes.
En casi 50% de los casos de endocarditis en pacientes
ADVP sólo se afecta la válvula tricúspide (la causa es
habitualmente S. aureus, que previamente ha colonizado la
piel) (MIR). Se pre senta típicamente como fiebre alta (a
veces es la única manifes tación), aspecto clínico tóxico,
dolor torácico pleurítico y esputo purulento (a veces
hemoptoico). La RX revela lesiones circulares pequeñas en
campos periféricos que pueden cavitarse (MIR 07, 121;
MIR 05, 47). Los pacientes no suelen tener historia de val
vulopatía previa (MIR). La afectación tricuspidea suele
tener mí nima repercusión hemodinámica por lo que el
pronóstico de estas endocarditis, correctamente tratadas,
es bueno.
En las endocarditis de válvula protésica, tanto en las
formas tem pranas como tardías, la infección perivalvular
es frecuente y suele producir dehiscencia valvular parcial,
soplos de regurgita ción, insuficiencia cardíaca congestiva,
o disrupción del sistema de conducción (MIR).
La infección perivalvular ocurre en 10-15% de casos sobre
vál vula nativa y 45-60% de casos sobre prótesis valvular.
Hay que sospecharla ante la persistencia inexplicada de
fiebre a pesar de tratamiento apropiado, aparición de
nuevas alteracio nes de la conducción en el ECG, o
pericarditis.
Esta complicación es más frecuente en la endocarditis de
válvula aórtica.
La ecocardiografía transesofágica con Doppler color es la
téc nica de elección para detectar la infección perivalvular
 (sensibi lidad 85%).
Aunque ocasionalmente algunos casos se resuelven con
trata miento médico, la cirugía está indicada si persiste la
fiebre, se desarrollan fístulas, hay deshiscencia o
inestabilidad valvular. En algunos casos es necesario
implantar marcapasos.
pro tésicas. El origen es frecuentemente un catéter
endovascular o la contaminación de los utensilios utilizados
para la inyección intravenosa de drogas ilegales. Suele
haber un intervalo de se manas o incluso meses desde que
se produce la candidemia hasta que se diagnostica la
endocarditis. Son características las

Endocarditis por S. aureus

La incidencia de endocarditis por S. aureus ha aumentado
en los últimos 20 años. Dependiendo de las series, S.
aureus es la causa actualmente de 25-35% de todos los
casos de endocar ditis bacteriana.
En ausencia de tratamiento antibiótico previo, los
hemocultivos son prácticamente siempre positivos.
S. aureus es una de las causas más frecuentes de
endocarditis sobre válvula protésica (la segunda tras S.
epidermidis). Esta in fección es especialmente fulminante
en el postoperatorio tem prano y se asocia a una alta tasa
de mortalidad. En la mayoría de los casos no basta con
tratamiento médico y se requiere re emplazo valvular
urgente.
El aumento de la frecuencia de endocarditis nosocomial
(15- 30% de los casos, dependiendo de las series) refleja
en parte el aumento de la utilización de dispositivos
intravasculares. La causa más frecuente de esta forma de
endocarditis es S. aureus (ver Staphylococcus aureus).

Endocarditis por Candida Figura 2. Signos de endocarditis infecciosa.

Afecta preferentemente a válvulas previamente dañadas o

] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 15
Manual A Mir
www.academiamir.com Así, el diagnóstico se establece por la presencia
de: - 2 criterios mayores o
- 1 mayor y 3 menores o
embolias en grandes arterias, como la ilíaca o femoral. La - 5 menores.
endocarditis por Candida habitualmente recurre a menos
que se efectúe recambio valvular (MIR). Se ha utilizado la Hemocultivo
adminis tración de fluconazol a largo plazo para prevenir la La extracción de la muestra de sangre es independiente del
recurrencia tras el recambio valvular (ver Candidiasis). pico febril, ya que la bacteriemia es continua.

Otras Ecocardiografía
(Ver HACEK, Coxiella burnetii, Brucella).

CARACTERÍSTICAS FRECUENCIA (%)

docarditis Infecciosa .
Fiebre 20-40 Tratamiento antimicrobiano
Soplo cardíaco* Se requiere un efecto bactericida, debe
Escalofríos y sudoración 10-40 15-30 10-20 2-15 administrarse durante un período
Astenia, anorexia, adelgazamiento Émbolos prolongado (>4 semanas), se utiliza la
arteriales vía parente ral y deben alcanzarse altos
Esplenomegalia niveles séricos que aseguren que, por
Insuficiencia cardíaca
difusión pasiva, se alcance una
Manifestaciones neurológicas >90
concentración efectiva en la zona
(principalmente por embolias cerebrales) 70-90 65-100 50
profunda de las vegetaciones.
Petequias 30-50 20-30 5-40
Sin embargo, la endocarditis por S.
Artromialgias La ecocardiografía transtorácica es muy
Acropaquias (“clubbing”)
aureus sensible a meticili na, no
específica pero no de tecta vegetaciones
Manifestaciones periféricas (nódulos de Osler, <2 mm, por lo que su sensibilidad no
complicada y limitada a la válvula
hemorragias subungueales, lesiones de tricúspide (situación que se ve casi
supera el 65% (MIR 06, 130). No es una
Janeway, manchas de Roth)** exclusivamente en ADVPs) podría
técnica adecuada para el es tudio de
tratarse con tan sólo 2 semanas de
válvulas protésicas ni para la detección
Datos de laboratorio cloxacilina y gentamicina (MIR 05, 121).
de complica ciones intracardíacas
Aumento VSG Respecto a la instauración de
(infección perivalvular).
Anemia tratamiento empírico antes de dis poner
La ecocardiografía transesofágica es
Inmunocomplejos circulantes de confirmación microbiológica, en
mucho más sensible (>90%) y es la
Factor reumatoide general se acepta que no se debe
técnica óptima para la endocarditis de
Microhematuria administrar tratamiento antibiótico
válvula protésica y para la detección de
Leucocitosis empírico inicial
infección perivalvular.
Hipocomplementemia
80-90 80-85 40-75 25-50 20-50 15-50 30-40
Tratamiento
* El soplo es de nueva aparición o cambiante sólo en 10-40%. ** infecciosa, debidas a depósito de inmunocomplejos. Actualmente
Son las manifestaciones clásicas, no supurativas, de la endocartitis son infrecuentes debido al diagnóstico más temprano y al
tratamiento antibiótico eficaz.
Tabla 1. Características clínicas y de laboratorio de la endocarditis
infecciosa.
Diagnóstico
Criterios de Duke (MIR 00, 218)
Criterios mayores
1. Dos hemocultivos positivos con:
a pacientes con endocarditis subaguda
hemodinámicamente es tables, sobre todo a los que
• Aislamiento de S.viridans, S.bovis o aumento de un soplo preexistente).
gérmenes del grupo HACEK, o S. aureus Criterios menores
o Meticilina sensibles, válvula nativa Meticilina
• Enterococo adquirido en la comunidad y
en ausencia de un foco primario, o
• Hemocultivos positivos persistentes parasensibles, válvula protésica
gérmenes asocia dos a E.I. o
• Hemocultivo único positivo para Coxiella
Meticilina resistentes, válvula nativa Meticilina
burnetii o título de Acs IgG de fase I resistentes, válvula protésica
>1:800.
2. Evidencia ecocardiográfica de afección Estreptococos
Sensibles a penicilina, S. bovis
del endocardio: ve getación oscilante,
absceso (MIR 08, 26), dehiscencia parcial
o aparición de nueva regurgitación Estreptococos con resistencia interme dia a
valvular (no es suficiente el cambio o
1. Cardiopatía predisponente o ADVP.
2. Fiebre ≥38ºC.
3. Fenómenos vasculares: aneurismas micóticos, infartos
sép ticos pulmonares, embolia arterial, hemorragia
intracraneal o conjuntival, manchas de Janeway.
4. Fenómenos inmunológicos: nódulos de Osler, manchas
de Roth, Glomerulonefritis, FR+.
5. Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos que
no cumplan criterios mayores, o serología positiva
significativa de infección activa por un microorganismo
consistente con En
16 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
Tratamiento quirúrgico
LA CIRUGÍA ES NECESARIA PARA UN PRONÓSTICO
ÓPTIMO
- Insuficiencia cardíaca congestiva moderada a severa debida a
disfunción valvular - Válvula protésica inestable con dehiscencia
parcial
- Bacteriemia persistente a pesar de antibioterapia óptima
- No disponibilidad de terapia antimicrobiana
microbicida efectiva (p.ej. endocarditis fúngica o por
Brucella)
- Endocarditis de válvula protésica por S. aureus con
complicación intracardíaca - Recidiva de endocarditis de válvula
protésica tras antibioterapia óptima
LA CIRUGÍA DEBE SER CONSIDERADA PARA UN PRONÓSTICO
ÓPTIMO
- Extensión perivalvular de la infección
- Endocarditis aórtica o mitral por S. aureus con mala respuesta a
antibioterapia - Vegetaciones grandes (>10 mm) móviles con
riesgo aumentado de embolismo - Fiebre persistente inexplicada
(10 días) en un paciente con endocarditis con cultivos negativos
- Endocarditis por enterococos con alto grado de
resistencia o bacilos gramnegativos, con mala respuesta
a antibioterapia o recidiva
Tabla 3. Indicaciones de tratamiento quirúrgico en pacientes con
endocarditis in fecciosa.
hubieran recibido tratamiento an tibiótico en las dos
semanas previas (MIR 05,121). Pero los pacientes con
endocarditis aguda y/o deterioro hemo dinámico deben ser
tratados de forma empírica inmediatamente después de
extraer los 3 hemocultivos iniciales. En las tablas se
muestran las pautas de elección según el micro organismo
causal.
ETIOLOGÍA ANTIBIÓTICOS
Estafilococos
penicilina
Cloxacilina (+gentamicina)
Cefazolina (+gentamicina)
Vancomicina (en alérgicos)
Cloxacilina+gentamicina+rifampicina*
Vancomicina + gentamicina + rifampicina (en
alérgicos)
Vancomicina
Vancomicina + gentamicina + rifampicina
Penicilina G (+gentamicina)
Ceftriaxona
Vancomicina (en alérgicos)
Penicilina G + gentamicina
Enterococos Penicilina G + gentamicina Ampicilina +
gentamicina
Vancomicina + gentamicina
(en alérgicos)
HACEK Ceftriaxona
Ampicilina + gentamicina
* La rifampicina es esencial en el tratamiento de una endocarditis
estafilocócica sobre válvula protésica, ya que destruye los
estafilococos adheridos al material extraño.
Tabla 2. Tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa (MIR).
Infecciosas y Microbiología
INDICACIÓN PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Profilaxis
El régimen estándar de profilaxis de endocarditis infecciosa
pre vio a un procedimento en cavidad oral, tracto
respiratorio o esó fago es amoxicilina 2 g v.o. en dosis
única 1 h antes de la intervención. En alérgicos a penicilina
se puede usar claritromi cina o clindamicina (MIR).
Previo a un procedimiento genitourinario o gastrointestinal,
en pacientes de alto riesgo ampicilina (vancomicina en
alérgicos) + gentamicina iv o im, 30 m antes y ampicilina 6
h después de la intervención; en pacientes de riesgo
moderado amoxicilina 2 g v.o. 1 h antes (vancomicina en
alérgicos) (MIR).
Odontológicos en general (extracción, amigdalectomía)
Respiratorio:
Operaciones sobre la mucosa
Broncoscopia con broncoscopio rígido
Genitourinarios:
Dilatación uretral, cirugía prostática o uretral
Cistoscopia
Nota: en la intubación no está indicado.
Tabla 5. Procedimientos en que está indicada profilaxis antibiótica
en pacientes con riesgo alto o moderado de endocarditis
infecciosa.
 cierre precoz de
válvula mitral
Absceso del seno de
valsalva roto hacia
cavidades derechas RIESGO MODERADO RIESGO
BAJO
Rotura hacia saco pericárdico - Comunicación
Urgente Obstrucción valvular (NO INDICADA PROFILAXIS) interauricular aislada,
(mismo día) ALTO RIESGO tipo ostium secundum
EVIDENCIA CONFLICTIVA,
FUERTE EVIDENCIA (MIR)
PERO EN GENERAL
APOYANDO CIRUGÍA - Comunicación
ACEPTADA
interauricular,
Insuficiencia aórtica aguda con
mitral aguda con tratamiento (<2 meses) sobre construidos conducto arterioso
insuficiencia cardíaca antimicrobiano válvula protésica quirúrgicamente persistente (reparadas,
(NYHA III-IV) Endocarditis por Endocarditis por - Malformaciones sin defecto residual, >6
Perforación septal hongos hongos (Candida spp.) congénitas (salvo las meses tras cirugía) -
Urgente (1-2 días) Extensión perivalvular (MIR) Microorganismo de riesgo alto o bajo), Cirugía de revasculari
de la infección con o resistente a p.ej. comunicación zación coronaria previa
sin antibióticos interventricular, válvula - Prolapso valvular
nuevos cambios aórtica bicúspide mitral sin regurgitación
- Válvulas protésicas -
ECG en sistema de Embolia importante + - Valvulopatía valvular ni valvas
vegetación grande Endocarditis
conducción adquirida mitral y/o engrosadas
(>10 mm) persistente infecciosa previa aórtica - Soplo fisiológico
Ausencia de - Cardiopatía congénita
tratamiento antibiótico - Cardiomiopatía o funcional
cianótica compleja,
eficaz hipertrófica (hipertrofia - Enfermedad de
otras cardiopatías
Regurgitación septal asimétrica) Kawasaki previa o
congénitas complejas
Electiva (lo antes paravalvular progresiva - Prolapso valvular mi fiebre reumática aguda
tras corrección
posible) en válvula tral con regurgitación sin disfunción valvular -
- Conducto arterioso
por vegetación protésica Endocarditis valvular y/o valvas Marcapasos o
persistente
Válvula protésica Disfunción valvular + estafilocócica sobre engrosadas desfibriladores
- Coartación aórtica -
inestable (dehiscencia) infección persistente válvula protésica comunicación implantados
Shunts sistémico
Insuficiencia aórtica o tras 7-10 días de Endocarditis precoz interventricular,
pulmonares
(MIR).
Tabla 6. Lesiones cardíacas preexistentes y riesgo de endocarditis
Tabla 4. Indicaciones y cronología de la cirugía en pacientes con infecciosa (MIR).
endocarditis infecciosa.

Pronóstico 2.2.- Infecciones del sistema nervioso

Son factores de mal pronóstico la edad avanzada, enferme
dades graves concomitantes, retraso en el diagnóstico,
válvula protésica, válvula aórtica, ciertos microorganismos:
S. aureus (por su agresividad), P. aeruginosa y hongos (por
su resistencia al tratamiento antimicrobiano),
complicaciones intracardíacas e ictus embólico severo.
La causa principal de muerte es la insuficiencia cardíaca
(MIR). El pronóstico de la endocarditis sobre válvula nativa
por S. au reus es mejor en ADVPs (sobreviven 85-90%)
que en los que no se inyectan droga (sobreviven 55-70%)
ENFOQUE MIR
Lo más importante en este apartado es, sin duda, la
meningitis bacteriana. No hay que dejar de lado, sin
embargo, las infeccio nes víricas del SNC,
especialmente la encefalitis vírica, y las me ningitis
subagudas (tuberculosa, criptocócica).

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Meningitis bacteriana aguda
ENFOQUE MIR
Tema muy importante. Hay que estudiarlo “al
completo”, con especial atención a la etiología,
clínica, diagnóstico y trata miento empírico según el
microorganismo más probable en cada situación
clínica. Se complementa con el estudio del capí tulo
dedicado al meningococo, sin olvidar los otros
patógenos específicos.
Etiología
Actualmente, los microorganismos más frecuentes
causantes de meningitis bacteriana adquirida en la
comunidad son Strepto coccus pneumoniae (50%), N.
meningitidis (25%), estreptoco cos de grupo B (15%) y
Listeria monocytogenes (10%). H. influenzae es en la
actualidad causa de <10% de los casos (MIR).
RECUERDA
La causa más frecuente en general de meningitis
es el neumococo, por delante del meningococo. H.
influenzae era una causa importante en niños
pequeños, pero gracias a la vacunación obligatoria
ha disminuido mucho.
- S. pneumoniae es la causa más frecuente de meningitis
en adultos >20 años y niños <2 años (excepto recién
nacidos). Son factores predisponentes principalmente la
neumonía neu mocócica. Otros son otitis media o sinusitis
neumocócica aguda o crónica, alcoholismo, diabetes,
esplenectomía, hipo gammaglobulinemia, traumatismo
craneal con fractura de la base del cráneo y rinolicuorrea
(MIR 01F, 102, MIR).
- N. meningitidis es la causa más frecuente de meningitis
en niños y jóvenes entre 2 y 20 años de edad (MIR 03,
202). El déficit de la vía terminal del complemento se
asocia a menin gitis por meningococo, y puede
manifestarse a cualquier edad (MIR 03, 206).
- Los estreptococos de grupo B (junto con E. coli K1) se
consi deran la causa más frecuente de meningitis en
 recién nacidos, pero actualmente han aumentado su
frecuencia en personas >50 años, especialmente aquellos
con enfermedades subya centes.
- Listeria monocytogenes se ha convertido en una causa
cada vez más frecuente de meningitis en neonatos,
mujeres emba razadas, personas >60 años,
transplantados, tratamiento con corticoides e biopsia cutánea.
inmunocomprometidos de todas las edades (MIR 97F, 01).
Se transmite a través de alimentos contaminados (MIR 03,
155; MIR 02, 129; MIR 01, 99; MIR 98F, 162).
- Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa- son
causa
importante de meningitis tras procedimientos invasivos
neuro quirúrgicos, especialmente derivaciones en
hidrocefalia o re servorios para quimioterapia intratecal.
Los bacilos entéricos gram negativos también pueden
causar meningitis tras proce dimientos neuroquirúrgicos,
especialmente craneotomía.
meningococcemia, que comienza como un exantema
maculopapular difuso simulando un exantema vírico y
rápida mente se convierte en petequial. Las lesiones
cutáneas, si están presentes, deben biopsiarse porque
contienen microorganis mos, y el diagnóstico puede
confirmarse mediante Gram y cul tivo del material de
Diagnóstico
A todos los pacientes que han tenido recientemente un trau
matismo craneal, están inmunodeprimidos, padecen algún
tipo de cancer o un tumor cerebral, o tienen focalidad
neurológica, papiledema o depresión del nivel de
conciencia, se les debe re alizar TC o RM cerebral previa a
la punción lumbar (PL). En estos casos, la terapia
antimicrobiana empírica debe iniciarse antes de realizar las
pruebas de neuroimagen y la PL.
Espacio epidural

Clínica
La tríada clásica de la meningitis es fiebre, cefalea y rigidez
de nuca, que aparece en >90% de los pacientes. Hay
Duramadre
alteración del nivel de conciencia en >75% y son
frecuentes también náu seas, vómitos y fotofobia. Hay Espacio subaracnoideo
convulsiones en 20-40% de los pacientes.
La presión intracraneal está elevada (>180 mmH2O en más
O en el 20%). Puede manifestarse
del 90% y >400 mmH2
por dis Figura 3. Punción lumbar.
minución del nivel de conciencia, papiledema,
pupilas dilatadas poco reactivas, parálisis del VI par, En un paciente inmunocompetente sin historia conocida de
postura de descerebración y reflejo de Cushing (bradicardia, traumatismo craneal reciente, nivel normal de conciencia,
hipertensión y respiración irre gular). En casos severos sin papiledema ni focalidad neurológica, es seguro realizar
puede producirse herniación cerebral. El dato clínico más punción lumbar sin estudios previos de neuroimagen.
importante para orientar la etiología es el rash de la
Recién nacidos Neisseria meningitidis S. pneumoniae glucosa LCR/glucosa suero <0,4.
Aumento de proteínas >45 mg/dL.
S. pneumoniae
<2 años (salvo recién nacidos) 2-20 años Aumento presión de salida >180
S. aureus, P. aeruginosa mmH2O.
> 20 años
Cultivo + en >80%; tinción de Gram
Fracturas de base de cráneo PostNeuroQX- Listeria monocytogenes Pseudomonas demuestra bacterias en >60%.
TCE aeruginosa Recordemos que el LCR en
meningitis/encefalitis víricas se carac
Alcohólicos, recién nacidos, Características del LCR (MIR 01F, 69) teriza por pleocitosis linfocitaria y
inmunodeprimidos, ancianos … Pleocitosis con 10-10000 células/µL glucosa normal. Un cociente de glucosa
Inmunodeprimidos (>100 en 90% de casos), predominio de LCR/suero <0,4 es altamente sugestivo
1º: S. agalactiae polimorfonucleares neutrófilos. de meningitis bacteriana, pero puede
2º: E. coli serotipo K1 S. pneumoniae Glucosa <40 mg/dL con cociente verse también en otras situacio
nes, como meningitis fúngica, tuberculosa o carcinomatosa.
Tabla 7. Etiología de las Meningitis Bacterianas Agudas (MBA).

18 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
Infecciosas y Microbiología
↓ Glucosa cefalosporina con actividad
TBC
adecuada en una infección del
↑ Linfocitos SNC por P. aeruginosa.
Hongo
Glucosa N
Listeria
↑ PMN (¡¡másViral
↓ Glucosa frecuentesLyme RECUERDA
a pesar Parasitos (toxo,
nombretriquinosis, cisticerc.) Inf.
Meningitis por BGN o mayor de
Leptospparameningeas (otitis, mastoiditis) 55 años o
Bacteriana aguda
Viral o TBC en fase precoz Behçet Algunos v inmunocomprometido hay que
añadir ampicilina al
Enferm. desmielin. tratamiento empírico.
Debe utilizarse ceftazidima en
vez de cefotaxima o ceftriaxona
LCR Carcinomatosis meníngea en pacientes neuroquirúrgicos La duración del tratamiento es
Sarcoidosis meníngea y en neutropénicos, ya que la de 2-3 semanas.
↑ Linfocitos
cef tazidima es la única
Tabla 8. LCR en las meningitis (MIR 06, 134). del LCR son las siguientes:
Pruebas de aglutinación con látex para detección de
Otras pruebas microbiológicas, aparte del Gram y cultivo antíge nos de S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae
tipo b, es treptococos de grupo B y E. coli K1: altamente
específicas pero menos sensibles.
Prueba del lisado de amebocitos de Limulus: detecta
endo toxina y es una prueba muy sensible para
diagnosticar una me ningitis por bacterias gramnegativas.
PCR en LCR: no ha demostrado ser hasta el momento
actual una técnica útil en el diagnóstico de la meningitis
bacteriana, recordemos que esta es una prueba esencial
en las infecciones víricas (meningitis, encefalitis) del SNC.
Pruebas de neuroimagen: su principal utilidad es
descartar una lesión masa intracraneal previo a la PL.
Tratamiento
La meningitis bacteriana es una verdadera urgencia
médica, y el tratamiento debe iniciarse lo antes posible, en
la primera hora desde la llegada del paciente al hospital.
Por ello el tratamiento se inicia antes de conocer los
resultados del Gram y cultivo del LCR (MIR 00, 2; MIR 98,
45).
Teniendo en cuenta la etiología más frecuente en los
distintos grupos de edad y de riesgo, la terapia empírica de
un paciente con sospecha de meningitis bacteriana se
muestra en la tabla si guiente (MIR 99F, 00, 03) (MIR 00F,
112; MIR 99, 65; MIR 98F, 157):
Glucocorticoides
El tratamiento adyuvante con dexametasona es eficaz en
las me ningitis bacterianas (reduce las secuelas) pero debe
adminis trarse de forma óptima 20 minutos antes de la
INDICACIÓN
<3 meses de edad
+ vancomicina
>3 meses, <55 años,
inmunocompetentes
Ampicilina + cefotaxima
>55 años o adultos de cualquier edad o ceftriaxona + vancomicina
alcohólicos o con
enfermedades debilitantes
Ampicilina + ceftazidima
Meningitis nosocomial, postraumática o
post-neurocirugía, neutropénicos o
inmunodeficiencia celular
ANTIBIÓTICOS
Ampicilina + cefotaxima o ceftriaxona
Cefotaxima o ceftriaxona
+ vancomicina
Tabla 9. Antibióticos utilizados en el tratamiento empírico de la
meningitis bac teriana (MIR 07, 128).
Cefotaxima o ceftriaxona son activas frente a S.
pneumoniae sensible a β-lactámicos, estreptococos de
grupo B, H. influenzae y N. meningitidis.
El aumento de la prevalencia de cepas de S. pneumoniae
resis tentes a β-lactámicos justifica la adición de
vancomicina. La ampicilina se utiliza para cubrir Listeria
monocytogenes en pacientes de <3 meses, >55 años, o de
cualquier edad en caso de inmunodeficiencia celular o
enfermedad crónica (MIR 04, 258, MIR 01, 62).
bién ocurre en adultos, especialmente en VIH+. Se debe a
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LCR
Presión de salida aumentada.
Pleocitosis linfocitaria (10-500 células/µL).
Proteínas elevadas (100-500 mg/dL).
Glucosa disminuida (20-40 mg/dL).
primera dosis de antibiótico, o al menos junto con ella. No
es eficaz si se inicia >6 horas tras comienzo de la
antibioterapia. La dexametasona dis minuye la penetración
de la vancomicina en el LCR, dato a tener en cuenta en el
tratamiento de una meningitis neumocócica.
Pronóstico
La mortalidad es 3-7% en la meningitis por H. influenzae,
N. me ningitidis y estreptococos de grupo B; 15% en la
debida a L. mo nocytogenes; y 20% en la neumocócica. En
aproximadamente el 25% de los supervivientes hay
secuelas moderadas o severas.
Patógenos específicos
- Neisseria meningitidis
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Listeria monocytogenes
- Escherichia coli
- Streptococcus agalactiae
(Ver tema correspondiente).
RECUERDA
Ante la sospecha de meningitis bacteriana, lo
primero tratamiento antibiótico empírico.
Después, el TC y la PL.
Meningitis subaguda
Manifestaciones clínicas
Los pacientes tienen un cuadro de
cefalea persistente, rigidez de nuca,
fiebre de bajo grado y somnolencia de
varios días a varias semanas de
evolución.
Etiología
Mycobacterium tuberculosis,
Cryptococcus neoformans, otros hongos
(H. capsulatum, C. immitis) y Treponema
pallidum.
Meningitis tuberculosas
La tuberculosis del SNC supone 5% de
los casos de tuberculosis extrapulmonar.
Es más frecuente en niños pequeños,
pero tam
siem bra hematógena en el curso de enfermedad primaria o
postprimaria.
Puede presentarse de forma aguda, pero típicamente
evolucio na a lo largo de 1-2 semanas, un curso más
prolongado com parado con las meningitis bacterianas. Es
frecuente la afectación de pares craneales (oculares) y la
hidrocefalia.
La combinación de cefalea persistente, rigidez de nuca,
astenia, sudoración nocturna y fiebre con pleocitosis
linfocitaria y glu cosa ligeramente disminuida en el LCR es
altamente sugestiva de meningitis tuberculosa (MIR 06,132;
MIR 01F, 96; MIR 99,102; MIR 97F,113).
] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 19
La baciloscopia en LCR es positiva sólo en el 20%, pero el
cul tivo es positivo hasta en el 80% de los casos.
En la meningitis tuberculosa, el tratamiento adyuvante
(junto con el tratamiento antituberculoso estándar) con
glucocorticoi des aumenta la supervivencia y disminuye la
frecuencia de se cuelas neurológicas (MIR 06, 132) (ver
Tuberculosis).
Meningitis por Cryptococcus neoformans
El factor predisponente más frecuente en todo el mundo
para padecer criptococosis es el SIDA, con recuento de
CD4 <200/ µL. Cryptococcus neoformans es la causa más
frecuente de me ningitis en pacientes con SIDA, ocurre
generalmente con CD4 <100 /µL.
C. neoformans se encuentra en heces de paloma y en el
limo al rededor de árboles Eucalyptus. La infección por
Cryptococcus se piensa que se adquiere por inhalación. La
infección pulmonar tiende a la resolución espontánea y
muchas veces es asintomá tica. La criptococosis en los
pacientes con SIDA destaca por la re lativa escasez de
síntomas y signos, incluso en enfermedad severa. En un
10% aparecen lesiones cutáneas del tipo molusco
contagioso.
Los niveles de glucosa en LCR están reducidos en la mitad
de los casos, las proteínas están generalmente elevadas y
habitual mente se encuentra pleocitosis linfocitaria. Estas
anomalías son menos pronunciadas en pacientes con
SIDA, pero la tinción con tinta china y el test para detección
de antígeno son más fre cuentemente positivos.
Aproximadamente 90% de los pacien tes con
meningoencefalitis criptocócica, y casi todos los pacientes
con SIDA, tienen antígeno capsular detectable en LCR o
suero por aglutinación con látex o ELISA.
El tratamiento es anfotericina B durante un mínimo de 2
sema nas, seguido por fluconazol de forma indefinida. No
se reco mienda la profilaxis primaria (ver Cryptococcus
neoformans y SIDA).
Meningitis vírica aguda
Etiología
Enterovirus
Los enterovirus son la causa del 75-90% de los casos de
menin gitis aséptica en la mayoría de las series y de hasta
el 90% de los casos en niños y adultos jóvenes (MIR).
Debe pensarse en pri mer lugar en enterovirus ante una
meningitis vírica, especial mente si ocurre en un niño <15
años, en los meses de verano (ver Enterovirus).
Virus Herpes Simple
Casi todos los casos de meningitis por VHS se deben al
VHS-2, aunque raros casos debidos a VHS-1 han sido
comunicados. La meningitis por VHS-2 ocurre en un 25%
de mujeres y 11% de varones coincidiendo con un primer
episodio de herpes ge nital. De ellos, el 20% continuarán
teniendo ataques recurrentes de meningitis.
En algunas series, el VHS-2 ha sido la causa más
importante de meningitis aséptica en adultos,
especialmente en mujeres, y glo balmente es
probablemente la segunda causa, sólo superado por los
enterovirus.
La mayoría de los casos de meningitis linfocitaria
recurrente be nigna, incluyendo los casos previamente
diagnosticados como “meningitis de Mollaret” (MIR 02,
128), parecen deberse al VHS. Puede que no existan
lesiones genitales, y la mayoría de los pacientes no refieren
historia de herpes genital. La PCR es posi tiva en LCR
durante los ataques, pero no durante los intervalos
asintomáticos.
Virus Varicela-Zóster
Debe sospecharse VVZ en un paciente con meningitis
coinci dente con varicela o herpes zóster, aunque en
algunas series hasta el 40% de los casos ocurrieron en
ausencia de lesiones cutáneas.
20 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
Pronóstico
En adultos, el pronóstico de las meningitis víricas es
excelente, la norma es la recuperación total. En los
Además de meningitis, el VVZ también puede producir
encefa litis y ataxia cerebelosa aguda (esta última ocurre
especialmente en niños).
Virus de Epstein-Barr
El VEB puede causar meningitis, con o sin síntomas
concomi tantes de mononucleosis infecciosa.
VIH
La meningitis aséptica es una manifestación frecuente de
la pri moinfección por VIH (5-10% de los casos). La
serología puede ser negativa pero se puede confirmar por
PCR o detección de p24. Las parálisis de nervios craneales
(especialmente V, VII y VIII) son más frecuentes en la
meningitis por VIH que en las de bidas a otros virus.
Parotiditis
Rara desde la generalización de la vacunación. Sólo en
50% de los casos hay parotiditis asociada. Confiere
inmunidad de por vida.
La meningitis por enterovirus es más frecuente en verano y
otoño, las meningitis debidas a otros virus, incluyendo el de
la parotiditis, son más frecuentes en invierno y primavera.
Diagnóstico
Características del LCR (MIR 98, 46)
Pleocitosis linfocitaria (25-500 células/µL).
Proteínas normales o ligeramente elevadas (20-80
mg/dL). Glucosa normal.
Presión de salida normal o ligeramente elevada (100-350
mmH2O).
Rara vez pueden predominar los PMN en las primeras 48
h, es pecialmente en Echovirus 9, algunos arbovirus, y el
virus de la parotiditis.
La glucosa es típicamente normal en las meningitis víricas,
pero puede estar disminuida en 10-30% de casos, debidos
a paroti ditis o Virus de la Coriomeningitis Linfocitaria.
PCR en LCR
La PCR se ha convertido en la prueba diagnóstica más
impor tante en las infecciones víricas del SNC (prueba de
elección para enterovirus, VHS, CMV, EBV y VVZ).
Serología
Sigue siendo importante en el diagnóstico de algunos
arbovirus, pero ha sido superada por la PCR en la mayoría
de casos.
Diagnóstico diferencial
Es importante excluir causas no víricas que producen un
sín drome meníngeo, principalmente meningitis bacteriana.
Hay que considerar también infecciones parameníngeas,
meningitis fúngica, tuberculosa, parasitaria o sifilítica,
carcinomatosis me níngea y meningitis secundaria
enfermedades inflamatorias no infecciosas (sarcoidosis,
enfermedad de Behçet, síndromes uve omeningíticos).
Tratamiento
En general, el tratamiento es sintomático y no requiere
hospi talización.
El aciclovir oral o iv puede ser beneficioso en pacientes
con me ningitis causadas por VHS-1 o VHS-2 y en casos
severos por VEB o VVZ, aunque carecemos de datos sobre
su verdadera eficacia. Los pacientes con meningitis por VIH
deben recibir tratamiento antirretroviral.
El pleconaril, administrado por vía oral, es un nuevo
fármaco que se une a la cápside de los enterovirus, y ha
demostrado cierta eficacia en infecciones severas por
enterovirus.
Infecciosas y Microbiología
lactantes y neonatos (<1 año) el pronóstico es más incierto
y se han comunicado se cuelas en algunos estudios.
Encefalitis vírica
Etiología
Los virus más importantes como causa de encefalitis
esporádi ca en adultos inmunocompetentes son VHS-1,
VVZ y, menos frecuentemente, enterovirus (ver VHS y
enterovirus).
RECUERDA
La causa más frecuente de:
- meningitis aguda: enterovirus
- encefalitis aguda: VHS-1
Manifestaciones clínicas
Además de fiebre y signos meníngeos, la afectación del
parén quima cerebral produce confusión, alteraciones del
comporta miento y del nivel de conciencia y, con frecuencia,
síntomas y signos de focalidad neurológica, convulsiones…
Debe sospecharse encefalitis por VHS cuando existan
manifes taciones clínicas que sugieran la afectación de las
regiones fron totemporales inferomediales del cerebro,
incluyendo alucinaciones olfatorias o gustativas, anosmia,
alteraciones de la personalidad o del comportamiento
anormales o llamativas, y alteraciones de la memoria.
Diagnóstico
Características del LCR
En las encefalitis víricas el patrón de anomalías del LCR es
indis tinguible del de las meningitis víricas. Es raro que las
células superen los 500/µL. Hasta en el 20% de los
pacientes pueden encontrarse eritrocitos (>500/µL) en una
punción no traumática.
PCR en LCR
Como dijimos en las meningitis víricas, la PCR es la prueba
diag nóstica de elección en las infecciones víricas del SNC.
Estudios recientes en encefalitis por VHS indican que la
sensibilidad (98%) y la especificidad (94%) de la PCR en
LCR iguala o supera a la biopsia cerebral.
Estudios de neuroimagen, EEG
El hallazgo de alteraciones focales con RM (TC es menos
sensi ble) en un paciente con encefalitis sugiere encefalitis
herpética. Cerca del 90% tiene anomalías en el lóbulo
temporal. Dos ter cios de los pacientes tiene alteraciones
electroencefalográficas
típicas (complejos periódicos en lóbulos temporales)
(MIR). Biopsia cerebral
Previamente considerada la prueba de elección para
confirmar la etiología de una encefalitis, actualmente se
reserva para los casos en que la PCR del LCR no da un
diagnóstico específico.
Tratamiento
El aciclovir (10 mg/kg/8 h IV durante al menos 14 días) es
eficaz en la encefalitis herpética y debe instaurarse
empíricamente en todo paciente con sospecha de
encefalitis vírica en espera de los estudios virológicos de
confirmación.
Pronóstico
Es variable dependiendo de la etiología. En la encefalitis
herpé tica, a pesar del tratamiento con aciclovir, la
mortalidad roza el 20%, y más del 50% de los que
sobreviven sufren secuelas mo deradas o severas (MIR 05,
122).
Encefalitis crónica
En esta categoría se engloban:
1. Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva, causada
por el virus JC (Papovaviridae), que ocurre
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exclusivamente en pa cientes severamente
inmunodeprimidos, principalmente con SIDA.
2. Panencefalitis esclerosante subaguda, causada por
el virus del sarampión.
3. Panencefalitis progresiva de la rubéola congénita,
tras torno extremadamente raro clínicamente
indistinguible de la panencefalitis esclerosante subaguda.
Absceso cerebral
Etiopatogenia
Los abscesos cerebrales se originan fundamentalmente
por uno de los 3 mecanismos que a continuación se
describen: - Por extensión directa por contigüidad: hasta
un tercio de los abscesos cerebrales se asocian a otitis
media y/o mastoidi tis, suelen ser únicos y se localizan en
lóbulo temporal o cere belo. Aproximadamente un 10%
suceden como complicación de sinusitis paranasales, sobre
todo en pacientes jóvenes, y se localizan,obviamente,en el
lóbulo frontal. Un porcentaje alto de los abscesos antes
considerados criptogenéticos parece que podrían
explicarse por contigüidad a partir de infecciones den
tarias; se localizan fundamentalmente en el lóbulo frontal. -
En otros casos, los abscesos aparecen por diseminación
he matógena a partir de otros territorios. Suponen
aproximada mente una cuarta parte del total y tienden a ser
múltiples y con mayor frecuencia se distribuyen por
territorios dependien tes de la arteria cerebral media,
aunque pueden aparecer vir tualmente en cualquier lugar.
Pueden aparecer en relación con patología pleuropulmonar
como empiemas, abscesos pulmo nares y fístulas
arteriovenosas, o cardiológica como cardiopa tías
congénitas cianosantes. Es poco frecuente que sucedan en
al contexto de endocarditis. Pueden aparecer virtualmente
en el contexto de cualquier infección que curse con bacterie
mia (pielonefritis,…).
- Tras traumatismo craneoencefálico abierto o Neuroci
rugía.
En la etiología de los abscesos cerebrales los anaerobios
juegan un papel muy relevante; si se usasen técnicas
microbiológicas correctas podrían recuperarse desde casi
un 85% de abscesos. En función del mecanismo
patogénico la etiología tiene particu laridades propias; así,
en el caso de abscesos en relación con in fecciones
pulmonares, son frecuentes estreptococos y estafilococos.
En el caso de abscesos tras diseminación hemató gena
procedente de foco urinario, Enterobacterias y Pseudomo
nas aeruginosa; en el caso de TCE abierto o tras
neurocirugía, siempre hay que esperar la posibilidad de que
S. aureus o Pseu domonas aeruginosa estén implicados
como causantes.
Figura 4. Absceso cerebral.
] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 21

Figura 5. RM de absceso cerebral.
RECUERDA
La causa más frecuente de absceso cerebral en
pacientes con SIDA es el Toxoplasma.
Clínica
- Cefalea (>75%).
- Déficit focal: hemiparesia, afasia, defectos campo visual
(>60%).
- Fiebre (<50%).
- Convulsiones (15-35%).
Diagnóstico
El diagnóstico microbiológico del absceso cerebral se basa
en la punción aspiración estereotáxica (también
terapéutica). En la TC se observa un área focal hipodensa
rodeada por un anillo que capta contraste. La RM se
considera superior a la TC.
La PL no está indicada, no aporta nada y hay riesgo de
hernia ción.
Tratamiento
Aparte del drenaje diagnóstico-terapéutico, se administra
anti bioterapia.
El tratamiento empírico de un absceso cerebral adquirido
en la comunidad en un paciente inmunocompetente incluye
una ce falosporina de 3º generación (cefotaxima o
ceftriaxona) y metro nidazol.
En pacientes con traumatismo craneal penetrante o
neurociru gía reciente, el tratamiento del absceso cerebral
debe incluir cef tazidima (o meropenem) por la posibilidad
de Pseudomonas y vancomicina para cubrir estafilococos.
Los glucocorticoides no deben administrarse rutinariamente
a los pacientes con absceso cerebral. Se reservan para
aquellos casos con edema circundante sustancial y efecto
masa y hay que procurar reducir rápidamente la dosis, ya
que retrasan la forma ción de la cápsula (MIR 97F, 70).
RECUERDA
La PL está contraindicada en el absceso cerebral.
Otras infecciones del SNC
Neurocisticercosis
Lesiones focales causadas por las larvas (cisticercos) de
Tenia so lium.
Empiema subdural
Colección purulenta situada entre la duramadre y la
aracnoides.
Suele ser secundaria a sinusitis.
Absceso epidural
La colección purulenta se situa entre el hueso craneal
(tabla in terna) y la duramadre. Suele ser secundario a
craneotomía o fractura craneal. También puede deberse a
sinusitis, otitis media o mastoiditis.
Tromboflebitis supurativa
Es una trombosis venosa séptica de las venas y senos
corticales. Puede ocurrir como complicación de una
meningitis bacteriana, empiema subdural o infecciones de
la cara, sinusitis, otitis o mastoiditis.
2.3.- Infecciones respiratorias
ENFOQUE MIR
El tema estrella dentro de este apartado es el
dedicado a las neumonías. Hay que estudiarlo “al
completo”, complementán dolo con los capítulos de
patógenos específicos, especialmente neumococo y
Legionella.
Neumonía
Vías de entrada
- Con diferencia, la vía de entrada más frecuente en la neu
monía bacteriana es la microaspiración de las secreciones
oro faríngeas colonizadas por microorganismos patógenos
(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae)
(MIR 98F, 115).
- La vía hematógena ocurre en las neumonías en el
contexto de endocarditis e infecciones de catéteres
endovenosos, ADVPs (S. aureus) e infecciones del tracto
urinario (E. coli). - La aerosolización es la vía de entrada
a los pulmones para M. tuberculosis, Legionella, Coxiella
burnetii y muchos virus respiratorios (MIR 01, 91).
Neumonía adquirida en la comunidad
Etiología
Independientemente del perfil del paciente (sano, inmunode
primido, anciano,…) el agente etiológico más
frecuentemente aislado es Streptococcus pneumoniae. La
única excepción a esto podría ser la franja de edad entre
los 5 y 18 años, donde Myco plasma pneumoniae parece
ser ligeramente más prevalente y en menores de 6 meses,
donde parece serlo C. trachomatis y el VRS. De igual
manera, independientemente del perfil del pa ciente, hay
otra serie de microorganismos que son etiología fre cuente
de las NAC como Legionella pneumophila, Coxiella burnetii,
C.pneumoniae,…
En función de las características propias del paciente y de
su en torno epidemiológico, debemos pensar en
determinados agen tes etiológicos aparte de los citados:
- En niños de 5 a 18 años y en gente que vive en un
régimen cerrado en un espacio pequeño (militares,
campamentos…) pensar siempre en M.pneumoniae y
Adenovirus ante la apari ción de un acúmulo de casos.
- En ancianos, diabéticos, pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica en tratamiento
frecuentemente con ciclos de esteroides y antibioterapia
durante las reagudizaciones, pensar siempre en
Enterobacterias, Pseudomonas y S. aureus como posibles
agentes etiológicos.
- Habrá que pensar en C. psitacci en pacientes con una
NAC que hayan tenido contacto con loros.
- Habrá que pensar en C.burnetii cuando se asocie cierto
grado de hipertransaminasemia y exista contacto con
ganado (si bien en más de un 50% de casos este no se
da y se diagnostican en medios urbanos).
22 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
Infecciosas y Microbiología
sugiere aspergillosis.
Pruebas de laboratorio
- En acúmulos de casos en hoteles, balnearios, Gasometría arterial, para valorar la severidad de la
edificios…pen sar siempre en Legionella pneumophila. neumonía (MIR 99, 107).
Clínica y pronóstico
Clásicamente se han clasificado las neumonías en su
presenta ción clínica como “típicas”, refiriéndose a aquellas
que se pre sentaban como cuadro agudo recortado con
fiebre, dolor pleurítico, tos productiva purulenta, infiltrado
segmentario o lobar alveolar y disnea, cuyo ejemplo
arquetípico sería la neumo nía neumocócica frente a las
“atípicas”, en las que no se daba una clínica tan florida
como la descrita, predominando infiltra dos pulmonares
intersticiales, tos seca, cuadros más subagudo y cuyo
ejemplo prototípico sería la neumonía por Mycoplasma. En
la realidad, la mayoría de bacterias, por ejemplo Legionella
pneumophila, pueden dar cuadros clasificables en uno u
otro grupo.
El signo clínico aislado más útil para valorar la severidad
de una neumonía es una frecuencia respiratoria >30/min en
una per sona sin enfermedad pulmonar subyacente.
La tasa de mortalidad es más alta en la neumonía por P.
aeru ginosa (>50%), seguida por Klebsiella, E. coli, S.
aureus y Aci netobacter (30-35%).
La mortalidad en la legionelosis adquirida en la comunidad Figura 6. Neumonía lobar.
en pacientes inmunocompetentes con tratamiento antibiótico
apropiado y precoz oscila entre 0 y 11%. Sin tratamiento, la
cifra puede alcanzar el 31%. En pacientes
inmunodeprimidos sin tratamiento precoz adecuado la
mortalidad alcanza el 80%.

CLÍNICOS

- Edad>65 años
- Taquicardia (>140/min)
- Taquipnea (>30/min)
- Presión arterial sistólica <90 mmHg
- Enfermedad subyacente (renal, cardíaca o pulmonar,
diabetes, neoplasia,inmunodepresión, VIH)
- Presencia de otros criterios de gravedad
- Complicaciones supurativas: empiema, artritis, meningitis,
endocarditis - Fracaso del tratamiento ambulatorio a las
48-72 h
- Imposibilidad de tratamiento oral Figura 7. Neumonía por Legionella.

ANALÍTICOS

- Leucopenia (<5000 leucos)

- Insuficiencia respiratoria (pO2 <60 mmHg)

ETIOLÓGICOS

- Sospecha de S. aureus, anaerobios o bacilos gramnegativos

(posibilidad de cavitación y complicaciones locales)

Tabla 10. Criterios de gravedad que aconsejan ingreso hospitalario

en un pa ciente con neumonía extrahospitalaria.

Diagnóstico
RX tórax
El patrón típico de neumonía lobar, con broncograma aéreo
su giere S. pneumoniae, aunque en muchos casos no se
observa. Infiltrados tenues intersticiales bilaterales
(neumonía atípica) son característicos de Mycoplasma,
Chlamydia pneumoniae, Coxie lla, etc.
Ocasionalmente, la RX de tórax da otras pistas sobre la
etiolo gía de la neumonía, por ejemplo, una lesión cavitada
en lóbu lo superior sugiere tuberculosis, la presencia de
neumatoceles sugiere S. aureus, el abombamiento de
cisuras se considera tí pico de Klebsiella, un nivel
hidroaéreo sugiere absceso pul monar. En un paciente
inmunocomprometido, el signo de la media luna (crescent)
Figura 8. Neumonía por virus parainfluenzae.
Diagnóstico microbiológico
- Hemocultivo (es una prueba poco rentable porque las
NAC no cursan habitualmente con bacteriemia, pero
deben ex traerse siempre al ser una técnica barata, muy
poco agresiva, y que potencialmente puede ser de gran
importancia diagnós tica. La neumonía neumocócica es
bacteriémica en menos de un 20% de casos, pero la
presencia de esta empeora el pro nóstico del paciente).

] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 23
Manual A Mir
www.academiamir.com
- Gram y cultivo de esputo.
- Detección de antígenos en orina:
• La prueba diagnóstica más utilizada actualmente para
Le gionella es la detección de antígeno en orina, que
sólo es po sitiva para el serogrupo 1 de L. pneumophila.
• La detección de antígeno de S. pneumoniae en orina
por ELISA tiene una sensibilidad del 80% y una
especificidad del 97-100% en pacientes con neumonía
neumocócica bacte riémica.
- Serología: los siguientes agentes etiológicos de
neumonía son frecuentemente diagnosticados por
serología: M. pneu moniae, C. pneumoniae, Chlamydia
psittaci, Legionella, C. burnetii, adenovirus, virus
parainfluenza e influenza A.
Tratamiento (MIR 02, 134; MIR 01F, 28; MIR 97F, 107) En
la mayoría de ocasiones, el tratamiento de una NAC se rea
liza de forma empírica (a posteriori, si tenemos
confirmación etiológica a partir de esputos, antigenuria,
hemocultivos o muestras obtenidas por BAL, se hará
tratamiento dirigido para una etiología concreta). Cualquier
tratamiento establecido em píricamente frente a una NAC
debe ser potencialmente activo frente a S. pneumoniae.
Los antibióticos habitualmente emple ados en este sentido
son:
- Betalactámicos (amoxicilina, ceftriaxona…). El problema
es la resistencia creciente a ellos por parte de
S.pneumoiae (ver S. pneumoniae).
- Macrólidos; idéntica consideración que con
betalactámicos en el tema de las resistencias.
- Quinolonas de actividad potenciada frente a S.
pneumoniae (Levo, Moxi y Gatifloxacino). Apenas hay
resistencias descritas por parte de S. pneumoniae.
- Cetólidos: la telitromicina es activa sistemáticamente
frente a S. pneumoniae, aún no se han descrito
resistencias. - Vancomicina, bastante menos empleada
con este propósito.
C. burnetii, L. pneumophila, C. psitacci y M. pneumoniae
son sistemáticamente resistentes a betalactámicos por lo
que ante una NAC con mala evolución en monoterapia con
ellos hay que considerarlos como posibles agentes
etiológicos. Los macrólidos son activos frente a todos estos
agentes etiológicos por lo que pueden usarse en
monoterapia en NAC sin criterios de ingreso, aunque la
posibilidad de resistencia a macrólidos del neumo coco
siempre genere inquietud. Las quinolonas citadas y la teli
tromicina son activas sin que apenas se hayan descrito
resistencias frente a estas bacterias así como frente al
neumo coco, por lo que son buenas opciones en
monoterapia para una NAC sin criterios de ingreso.
En el tratamiento empírico de una NAC con criterios de
ingreso, las pautas recomiendan la asociación de estos 4
antibioterapia; en ellos, P. aeruginosa es Peptostreptococcus micros
frecuente y debe pensarse en ella a la Peptostreptococcus anaerobius
Ceftriaxona más quinolona,… hora de plantear un tra tamiento
Por último en el tratamiento empírico de empírico.
una NAC en pacientes con patología o Complicaciones
circunstancias epidemiológicas de base ANAEROBIAS
que hagan sospechar etiología
Bacteroides fragilis
concreta, deberá atacarse esta posi
Bacteroides gracilis
bilidad específicamente: el ejemplo más Prevotella intermedia
relevante es el de los pacientes con
Prevotella denticola
EPOC/neumopatía estructural que Prevotella melaninogenicus Prevotella oralis
reciben habi tualmente esteroides y Fusobacterium nucleatum
Aproximadamente 40% de pacientes hospitalizados por neu
monía comunitaria presentan derrame pleural demostrable
por técnicas de imagen. Si el tamaño es >1 cm debe
hacerse pun ción, y si el líquido obtenido tiene pH <7,
glucosa <2.2 mmol/L y LDH >1000 U, y es positivo el Gram
o cultivo, debe ser dre nado (MIR).
El empiema es la complicación más frecuente de la
fármacos en te rapia combinada: Ceftriaxona más
macrólido (MIR 08, 126),
sugiere empiema (MIR 05, 126).
RECUERDA
La falta de mejoría de una neumonía comunitaria
obliga a descartar un foco piógeno sin drenar o
metastásico
(empiema, absceso encefálico, endocarditis, absceso
esplénico u osteomielitis).
Neumonía adquirida en el hospital
Es la 2ª infección nosocomial más frecuente (30%), tras la
infec ción urinaria, pero la de mayor morbilidad y mortalidad
(30- 70%). Es especialmente frecuente en pacientes
ingresados en UCI sometidos a ventilación mecánica (ver
Infecciones Noso comiales).
Etiología
Los patógenos más frecuentes en las neumonías
nosocomiales son, por este orden, S. aureus y bacilos
gramnegativos (P. aeru ginosa, Enterobacter spp.,
Klebsiella pneumoniae y Acinetobac ter) (MIR 99, 108).
En los pacientes ingresados en sala sin factores de riesgo
para patógenos específicos, los microorganismos más
frecuentes como causa de neumonía nosocomial son S.
pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y bacilos entéricos
gram- (E. coli, Klebsiella, Proteus y Serratia marcescens).
Legionella es responsable del 10-50% de neumonías
nosoco miales si el sistema de agua del hospital está
colonizado por la bacteria. Debe sospecharse Legionella
como causa de una neu monía si el paciente ha estado
hospitalizado en los días previos.
Patógenos específicos
- Streptococcus pneumoniae.
- Legionella pneumophila.
- Haemophilus influenzae.
- Staphylococcus aureus.
- Bacilos gramnegativos.
- Mycoplasma pneumoniae.
- Chlamydia pneumoniae.
- Chlamydia psittaci.
Absceso pulmonar
La mayoría de los abscesos pulmonares secundarios a
aspira ción se deben a una combinación de bacterias
aerobias y anae robias (MIR 00, 7), con una media de 6-7
especies identificadas en cada caso individual.
Peptostreptococcus magnus
AEROBIAS
Streptococcus milleri S. aureus
S. pneumoniae
H. influenzae
P. aeruginosa
E. coli
Klebsiella pneumoniae
neumonía neumocócica, ocurre en 2% de los casos. La
persistencia de fie bre (incluso de bajo grado) y leucocitosis
tras 4-5 días de trata miento antibiótico apropiado en una
neumonía neumocócica
Tabla 11. Bacterias implicadas en abscesos pulmonares.
La presentación clínica es habitualmente insidiosa, con
pérdida de peso, quebrantamiento general, sudoración
 nocturna, fie bre y tos productiva. Es típica una intensa
halitosis, y hay acro paquias en el 10% de casos.
El tratamiento antibiótico (debe cubrir anaerobios, p.ej. con
24 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
tratamiento, es apre ciable (15%).
es recomendable, pudiendo usar clindamicina, el uso de
metro nidazol, puesto que pese a que es igualmente activo
frente a anaerobios, muestra menor actividad frente a los
estreptococos microaerófilos presentes en cavidad oral e
implicados habitual mente en la patogenia de los abscesos
pulmonares. El trata miento médico falla en un 10% de
casos. Entonces hay que considerar drenaje percutáneo o
lobectomía.
Figura 9. Absceso pulmonar.
2.4.- Infecciones abdominales y del tracto digestivo
ENFOQUE MIR
Lo más preguntado en este apartado son las
diarreas o gastro enteritis agudas. Revisar también
las peritonitis. Se comple menta con los patógenos
específicos listados al final, especialmente
Salmonella y Clostridium difficile.
Infecciones intraabdominales
Abscesos intraperitoneales
Se forman en la evolución de una peritonitis secundaria, la
etio logía es la misma, destacando Bacteroides fragilis. El
diagnóstico se basa en técnicas de imagen, ecografía
(espe cialmente útil en cuadrante superior derecho) y TC
(más sensible). El tratamiento consiste en antibioterapia y
drenaje percutáneo del absceso. Si no se resuelve, cirugía.
Abscesos viscerales
Abscesos hepáticos
El hígado es la localización más frecuente de los abscesos
in traabdominales viscerales.
Suelen desarrollarse en relación con enfermedad
coexistente de las vías biliares, y la fiebre puede ser su
única manifestación (MIR).
El dato de laboratorio aislado más fiable es la elevación de
fos fatasa alcalina (ocurre en el 70% de los casos).
En los abscesos hepáticos de origen biliar las bacterias
más fre cuentes son bacilos entéricos gramnegativos
aerobios y entero cocos, los anaerobios son poco
frecuentes (aunque en los abscesos de otro origen pueden
predominar, especialmente B. fragilis) (MIR).
La base del tratamiento es el drenaje percutáneo o
quirúrgico, aunque existe interés creciente en el tratamiento
exclusiva mente médico. La mortalidad, incluso con
me tronidazol (MIR 98F, 120; MIR 97, 14), clindamicina) de
un abs ceso pulmonar requiere duración prolongada (6-8
semanas). No
Infecciosas y Microbiología
Figura 10. Absceso hepático.
Abscesos esplénicos
Son poco frecuentes (0,14-0,7% del total de abscesos
intraab dominales). Se deben principalmente a
diseminación hemató gena. La infección primaria
responsable es generalmente una endocarditis bacteriana.
La mortalidad es muy alta.
Las bacterias más frecuentemente aisladas de los
abscesos es plénicos son estreptococos y S. aureus. Está
aumentando la fre cuencia de los bacilos gramnegativos
aerobios (generalmente de origen en una infección
urinaria). Salmonella se aisla con re lativa frecuencia,
especialmente en pacientes con drepanocito sis. Los
anaerobios suponen únicamente el 5% de los aislamientos.
El tratamiento de elección es la esplenectomía junto con
antibio terapia, aunque el drenaje percutáneo ha sido
eficaz en algunos casos.
Abscesos renales y perirrenales
Son poco frecuentes (<0,2% del total de abscesos
intraabdomi nales). Se deben principalmente a infección
urinaria (pielonefri tis) previa. Entre el 20-60% de los
pacientes tienen cálculos renales.
Las bacterias más frecuentemente aisladas de abscesos
renales y perirrenales son E. coli, Proteus y Klebsiella. Son
generalmen te monomicrobianos.
Abscesos del psoas
Es frecuente la osteomielitis vertebral asociada (por
extensión directa desde el hueso al músculo o viceversa).
Las causas más frecuentes en la actualidad son S. aureus
(por di seminación hematógena o por extensión directa
desde una os teomielitis vertebral) e infección
polimicrobiana por bacilos gramnegativos aerobios y
anaerobios (origen a partir de un foco intraabdominal o
pélvico).
Diarreas infecciosas agudas e intoxicaciones
alimentarias Mecanismos patogénicos
Dosis infectiva
La dosis infectiva es baja (10-100 microorganismos) para
Shige lla, E. coli enterohemorrágica, Giardia lamblia y
Entamoeba. 105- 108 es la dosis infectiva para V. cholerae,
y para Salmonella es muy variable.
Producción de toxinas
- Enterotoxinas: producen diarrea no inflamatoria,
interfirien do en los procesos de reabsorción y secreción
de los entero citos. El ejemplo más típico es la toxina
colérica. Otras bacterias productoras de enterotoxinas son
las cepas enterotoxigénicas de E. coli, S. aureus,
Clostridium perfringens y Bacillus cereus. Las
enterotoxinas de S. aureus y Bacillus cereus actúan sobre
el centro del vómito y por ello pueden ser consideradas
 como neurotoxinas (MIR).
- Citotoxinas: destruyen las células epiteliales de la mucosa in

] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 25
Manual A Mir
www.academiamir.com - Gastroenteritis víricas.
- Amebiasis.
- Diarreas protozoarias.
testinal y producen diarrea inflamatoria o disentería. Las (Ver tema correspondiente).
bac terias productoras de citotoxinas son Shigella
dysenteriae tipo I, la cepa enterohemorrágica (O157:H7) 2.5.- Enfermedades de transmisión sexual
de E. coli, Vibrio pa rahaemolyticus y Clostridium difficile.
Invasión sin producción de toxinas: Shigella (excepto S.
dysenteriae tipo I), las cepas enteroinvasivas de E. coli, ENFOQUE MIR
Salmone lla y Campylobacter (MIR). Producen también
Aquí tenemos una visión global de los distintos
diarrea inflama toria o disentería.
síndromes clí nicos de transmisión sexual. Hay que
recordar cuáles son sus agentes etiológicos más
Epidemiología
frecuentes y sus características clínicas principales.
En todas las zonas, E. coli enterotoxigénica es la causa
Hay que complementarlo con el estudio de los pa
más fre cuente de la diarrea del viajero (MIR 02, 126). tógenos específicos, de los cuales el más importante
Las diarreas infecciosas son especialmente frecuentes en es T. palli dum (sífilis).
las guarderías. Además de los rotavirus, otros agentes
etiológicos de diarrea más frecuentes en niños que en
adultos son E. coli enterohemorrágico, enteropatogénico y Síndromes clínicos
enterotoxigénico; Campylobacter jejuni y Giardia lamblia. Síndrome uretral de la mujer
C. difficile es la causa más frecuente de diarrea nosocomial Se define como disuria “interna” (generalmente sin
en adultos. polaquiuria asociada) y piuria, con urocultivo negativo para
E. coli u otros uropatógenos habituales. Está causada por
Enfoque diagnóstico C. trachomatis, N. gonorrhoeae y, ocasionalmente, VHS.
Hay que diferenciar entre diarreas inflamatorias y no
inflamato rias. La diarrea inflamatoria se caracteriza por la Cervicitis mucopurulenta
presencia de leucocitos en las heces, a veces se pueden Es la inflamación del epitelio endocervical, que con
observar macroscó picamente restos de sangre, moco o frecuencia es directamente visible en la colposcopia
pus, y suele haber fiebre y dolor abdominal. La detección (ectopia cervical). Se con sidera la “contrapartida silente” de
de lactoferrina en heces, como marcador de leucocitos en la uretritis del varón, es cau sada por los mismos
heces, es una prueba más sensible que estos para microorganismos (C. trachomatis, N.
diferenciar una diarrea inflamatoria de una no in flamatoria.
En todos los pacientes con fiebre y diarrea inflamatoria
adqui rida fuera del hospital debería realizarse coprocultivo SÍNTOMAS ALIMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS
para Sal monella, Shigella y Campylobacter.
Staphylococcus aureus (MIR 05, 127)
Tratamiento 1 A 6 HORAS
La base del tratamiento de las diarreas agudas es la Náuseas, vómitos, diarrea Jamón cocido, aves, ensalada de patata o
rehidrata ción, si es posible se prefiere la vía oral (solución huevo, mayonesa, pasteles de crema
con 3.5 g de NaCl, 2.5 g de HCO3-, 1.5 g de KCl, y 20 g de
glucosa o 40 g de sucrosa por litro de agua) (MIR). Si la
ingesta oral es difícil o la deshidratación es severa se
utilizan soluciones intravenosas como Ringer-Lactato. 8 A 16 HORAS
En las diarreas secretoras se puede asociar subsalicilato de
bis muto o agentes antiperistálticos como loperamida. En las
dia rreas inflamatorias severas puede estar indicado el
tratamiento antibiótico, de elección en general una
fluorquinolona. No se

>16 HORAS (MIR 06, 128)

BACTERIA Bacillus cereus (síndrome emético) Náuseas, vómitos, diarrea Arroz

frito Clostridium perfringens Dolor abdominal, diarrea (raro vómito)

Vacuno, aves, legumbres, jugo (de carne) Bacillus cereus (síndrome

recomienda el tratamiento antibiótico en las infecciones por
diarreico) Carnes, verduras, judías secas, cereales Dolor abdominal,
E. coli enterohemorrágico en niños.
Nota: la loperamida no se debe administrar a pacientes diarrea (raro vómito)
con fie bre o disentería, por riesgo de prolongar el cuadro.
Diarrea acuo
Patógenos específicos
- Salmonella. Diarrea acuo
- Campylobacter.
- Shigella. Diarrea sanguino
- Escherichia coli.
- Staphylococcus aureus. Diarrea inflama
- Clostridium difficile.
Diarrea inflama
- Vibrio.
- Yersinia. Disentería
- Bacillus cereus.
 Vibrio parahaemolyticus Disentería Moluscos, crustáceos

Vibrio cholerae Marisco E. coli enterotoxigénico Ensaladas, queso,

carnes, agua E. coli enterohemorrágico (O157:H7) Vacuno

(hamburguesas), salami, leche no higienizada, verduras, zumo de

manzana

Salmonella spp. Vacuno, aves, huevos, lácteos Campylobacter jejuni

Aves, leche no higienizada

Shigella spp. Ensalada de patata o huevo, lechuga y otras verduras

Tabla 12. Intoxicaciones y toxiinfecciones alimentarias.

26 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
Infecciosas y Microbiología
genitales hay que considerar también algunas dermatosis
gene ralizadas con afectación genital, el síndrome de
gonorrhoeae, micoplasmas genitales…) pero es Stevens-Johnson y la enfermedad de Behçet.
habitualmente asintomática, y puede preceder o asociarse
a infección del trac to genital superior.

TRATAMIENTO DE LA GONORREA (SALVO QUE HAYA SIDO

DESCARTADA)

Cepodoxima 400 mg vo, o

Ceftriaxona 125 mg im, o
Fluorquinolona (p. ej., ciprofloxacino 500 mg)

más
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR CLAMIDIAS

Azitromicina 1 g vo, o Figura 11. Herpes genital.

Doxiciclina, 100 mg 2 veces al día durante 7 días

Tabla 13. Tratamiento inicial de los pacientes y sus parejas (MIR 05,
134).

Enfermedad inflamatoria pélvica

Se denomina así a la infección que asciende desde la
vagina y cérvix afectando al endometrio y/o trompas de
Falopio, pudien do extenderse más allá causando peritonitis
pélvica, peritonitis generalizada, perihepatitis o absceso
pélvico.
La etiología es la misma que en la cervicitis mucopurulenta.
También se encuentran con relativa frecuencia bacterias
anae robias o facultativas, como Prevotella,
Figura 12. Chancro sifilítico.
Peptostreptococcus, E. coli, H. influenzae y estreptococos
de grupo B (ver manual de Ginecología y Obstetricia). N. gonorrhoeae, VHS o C. trachomatis en una relación
sexual anal receptiva. La sífilis primaria y secundaria
Lesiones genitales ulceradas también puede producir lesiones anales o anorrectales.
La causa más frecuente de úlceras genitales es el herpes En varones homosexuales sin infección VIH se ha descrito
geni tal (MIR). En segundo lugar se sitúan el chancro con relativa frecuencia enteritis o enterocolitis por Giardia
sifilítico (Trepo nema pallidum) y el chancroide lamblia. La proctocolitis de transmisión sexual se debe más
(Haemophilus ducreyi). Otras causas a considerar son el frecuentemente a Campylobacter o Shigella.
linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis) y la
donovanosis o granuloma inguinal (Calymma tobacterium Patógenos específicos
granulomatis). Estas últimas rara vez ocurren en países - Neisseria gonorrhoeae.
desarrollados. En el diagnóstico diferencial de las úlceras
HERPES SÍFILIS CHANCROIDE trachomatis.
- Chlamydia
P. INCUBACIÓN 9-90 días 1-14 días 2-7 días confluir NÚMERO Múltiples,

- Mycoplasmas genitales. - Treponema

LESIÓN INICIAL Vesícula Pápula Pápula pueden
pallidum. - Haemophilus ducreyi. - VHS.
Múltiples, Habitualmente una correspondiente).
pueden confluir (Ver tema
BORDES Eritematosos Desflecados,
DIÁMETRO 1-2 mm 5-15 mm Variable
2.6.- Infecciones de partes blandas
Bien delimitados,
oval
elevados forma redonda u irregulares ENFOQUE MIR
Han salido muy pocas preguntas de este apartado.
PROFUNDIDAD Superficial Excavada Superficial o profunda Conocer los agentes etiológicos más frecuentes de
las infecciones de piel y
eritematosa BASE Purulenta, sangra
Serosa, tejidos blandos (celulitis, fascitis
necrotizante, gangrena gaseosa).
con facilidad Lisa, no purulenta
Síndromes clínicos
INDURACIÓN No Dura Blanda DOLOR Frecuente Celulitis y erisipela
Las celulitis se caracteriza por dolor, tumefacción, eritema y
Generalmente muy dolorosa Poco frecuente calor

unilateral Staphylococcus aureus o los estreptococos del

LINFADENO PATÍA Firme, no dolorosa, bilateral localizados en un área Streptococcus pyogenes.grupo B (en ancianos,
Firme, dolorosa, Dolorosa, puede supurar, cutánea, y se debe más Otras bac terias que diabéticos o pacientes
frecuentemente bilateral lobulada, generalmente
frecuentemente a pueden producirla son con enfermedad vascular
(primer episodio)
Tabla 14. Características clínicas de las principales causas de úlcera de
genital. periférica), Haemophilus influenzae (celulitis periorbitaria en
niños), Pseudomonas aeruginosa (tras heridas punzantes),
Ery sipelothrix rhusiopatiae (en carniceros y manipuladores
Proctitis, proctocolitis, enterocolitis y enteritis La de pes cado).
mayoría de proctitis infecciosas se deben a la transmisión

] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 27

Manual A Mir
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Celulitis secundaria a mordeduras: Patógenos específicos

Pasteurella multocida (tras mordeduras de gato o, menos - Streptococcus pyogenes.
fre cuentemente, de perro). - Staphylococcus aureus.
Staphylococcus intermedius, Capnocytophaga canimorsus - Clostridium perfringens.
(mor dedura de perro). - Infecciones polimicrobianas por
La erisipela está causada por Streptococcus pyogenes y es anaerobios. (Ver tema correspondiente).
una variedad superficial de celulitis, caracterizada por
afectar la cara o las extremidades, y tener un color rojo ENTIDAD PRIMERA ELECCIÓN ALTERNATIVA
intenso y bordes
muy bien delimitados. Amoxicilina/
Mordedura (profilaxis o

infección temprana) Doxiciclina (VO) clavulánico (VO)

Clindamicina +
Mordedura Ampicilina/ Cefoxitina (IV)
(infección sulbactam (IV) Doxiciclina (VO)
establecida) ciprofloxacino (IV)
Cefazolina (IV)
Ampicilina/sulbactam (IV)
Cloxacilina (IV) Celulitis Eritromicina (IV)
(estafilocócica o estreptocócica)
Clindamicina +
Fascitis
Penicilina G (IV)
necrotizante Clindamicina +
(estreptococo Ampicilina + cefalosporina 1º o 2º
grupo A) clindamicina + (IV)
ciprofloxacino (IV) Vancomicina +
Fascitis necrotizante
metronidazol +
(infección
ciprofloxacino (IV)
polimicrobiana)

Figura 13. Erisipela.
Fascitis necrotizante
Puede ocurrir en 3 situaciones diferentes:
1. Infecciones polimicrobianas por bacterias aerobias y
anaero bias: debida a lesiones previas en la mucosa
gastrointestinal o genitourinaria en relación con
neoplasias, divertículos, hemo rroides, fisuras anales o
uretrales. Son factores predisponentes vasculopatía
periférica, diabetes mellitus, cirugía previa y trau
matismos abdominales penetrantes. La afectación de la
zona perineal se conoce como gangrena de Fournier.
2. Infección por Streptococcus pyogenes: es un cuadro
grave, con toxicidad sistémica importante, afectación renal
y shock (síndrome de shock tóxico estreptocócico). Suele
asociar mio sitis, con importante elevación de CK sérica.
3. En el contexto de la gangrena gaseosa por Clostridium
per fringens.
En la fase temprana puede ser difícil el diagnóstico, ya que
puede manifestarse únicamente por dolor localizado y
fiebre in explicada. Posteriormente se desarrolla edema,
aparecen am pollas llenas de un líquido azulado o
purpúrico, y la piel adquiere un color violáceo-negruzco y se
vuelve friable.
Se precisa exploración quirúrgica lo más precoz posible y
exci sión del tejido necrótico.
Miosistis / Mionecrosis
Algunas infecciones víricas (gripe, dengue, coxackievirus B)
y pa rasitarias (triquinosis, cisticercosis, toxoplasmosis)
pueden pro ducir miositis.
La mionecrosis forma parte del cuadro denominado
gangrena gaseosa, causado por Clostridium perfringens y
otras especies de Clostridium, que ocurre generalmente
como consecuencia de traumatismos penetrantes severos.
Penicilina G (IV) Gangrena gaseosa Clindamicina +
Clindamicina +
cefoxitina (IV)
Tabla 15. Tratamiento de las infecciones de tejidos
blandos. 2.7.- Osteomielitis
La osteomielitis es la infección supurada del hueso. Es un
pro ceso grave que puede dejar graves secuelas en los
pacientes e incluso matarlos por lo que el tratamiento debe
ser lo más pre coz posible para evitarlo. Es más frecuente
antes de los veinte años y su localización más frecuente es
la metáfisis de los huesos largos (zona con mayor
irrigación), aunque en adultos es más frecuente en la
columna vertebral. El agente causal más frecuen temente
implicado es el S. aureus aunque casi cualquier germen
puede estar implicado. El germen suele llegar por vía
hemató gena aunque también puede ser que la infección se
deba a una contaminación directa (fractura abierta), a un
procedimiento médico o a la extensión de un proceso
contiguo.
En cuanto a la clínica se debe tener en cuenta que la
osteomie litis presenta tanto síntomas locales (dolor
selectivo a punta de dedo) como síntomas generales
propios de un proceso infec cioso grave (fiebre, mal estado
general…).
El diagnóstico se basa en la clínica ya que las radiografías
tar dan demasiado tiempo en mostrar signos de la lesión.
La RMN, sin embargo, se altera de forma mucho más
precoz y es la prueba diagnóstica de elección (MIR 08,
124).
El tratamiento se basa en dar un antibiótico de forma
precoz durante un tiempo adecuado (no inferior a tres
semanas por vía intravenosa y otras tres por vía oral). En
caso de que se forme un absceso, este debe ser drenado
mediante cirugía ya que el antibiótico por si solo resulta
insuficiente.
2.8.- Bacteriemia y sepsis
ENFOQUE MIR
Aunque hay muy pocas preguntas dirigidas
estrictamente a este tema, es importante conocer,
aunque no sea en todo detalle, las definiciones de
sepsis, SRIS, shock séptico y las principales causas
de sepsis severa, y que nos suenen algunas de las
pautas de tratamiento antibiótico empírico más
empleadas.
28 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
Infecciosas y Microbiología
SRIS de causa infecciosa (sospechada o pyogenes.
demostrada) Sepsis + al menos 1 de los - Hemólisis en el contexto de un shock
siguientes:
séptico: sospechar he mólisis por C.
Bacteriemia septicum, más aún si existe infección de
1. Hipotensión
partes blandas rapidamente progresiva
Septicemia 2. Oliguria
asociada.
3. Hipoxemia
Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
4. Trombocitopenia
(SRIS)
5. Acidosis metabólica inexplicada
2.9.- Infecciones nosocomiales
6. Respuesta adecuada a fluidoterapia Sepsis
con hipotensión que no revierte tras 1 h de
fluidoterapia adecuada o requiere la administra
ción de fármacos vasopresores
Sepsis
Sepsis severa Shock séptico que no revierte tras 1 h de
(MIR 98F, 148) fluidote rapia y tratamiento con fármacos
vasopresores Disfunción de uno o más
órganos, requiriendo intervención para
mantener la homeostasia
de sepsis/shock séptico dependerá de en
qué grupo se encuadre. La aparición de
Shock séptico determinado tipo de lesiones cutáneas
puede hacernos sospechar una etiología
concreta.
Shock séptico - Lesiones petequiales/equimóticas: N.
refractario meningitidis. - Ectima gangrenoso, P.
Síndrome de disfunción multiorgánica aeruginosa.
Presencia de bacterias en sangre, demostrada - Lesiones ampollosas/hemorrágicas en
por hemocultivos positivos paciente hepatópata con sobrecarga
Presencia en sangre de microorganismos o férrica con antecedentes de consumo de
ENFOQUE MIR
sus toxinas ≥2 de los siguientes:
ma risco o herida cutánea en agua
salvaje: Vibrio vulnificus. - Lesiones Aunque han salido pocas preguntas,
1. Fiebre (>38ºC) o hipotermia (<36ºC) 2.
similares a las del Vibrio pero tras conviene conocer los sín dromes clínicos
Taquipnea (>24 rpm)
mordedura de perro, preferentemente en de infección nosocomial más frecuentes y
3. Taquicardia (>90 lpm)
4. Leucocitosis (>12000/µL) o leucopenia
esplenectomizados: Capnocyto phaga los microorganismos más frecuentemente
(<4000/µL) o >10% de cayados canimorsus. implicados. Revisar tam bién el capítulo
Puede ser de etiología no infecciosa - Eritrodermia generalizada en paciente de neumonías en relación con la
con shock séptico: S. aureus o S. neumonía no socomial.
Tabla 16. Definiciones bacteriemia y sepsis. portado res de sondas vesicales crónicas…).Es muy
similar a la de adquisición comunitaria pero el
No es preciso el paso de una gran cantidad de bacterias Staphylococcus aureus metici lín-resistente se aísla con
para desencadenar una sepsis grave o un shock séptico: mucha más frecuencia en este grupo, aproximadamente
es la res puesta inmune descontrolada frente a en un 20% de los casos.
determinados antígenos bacterianos o fúngicos la que lleva - Bacteriemia/sepsis de adquisición nosocomial: los
a una situación lesiva para el propio individuo mediada por gérmenes más frecuentemente aislados son los
citoquinas y mediadores inflama torios. estafilococos coagulasa negativos y su origen más
Los hemocultivos, herramienta diagnóstica fundamental frecuente, catéteres venosos perifé ricos o centrales. La
para el diagnóstico de una bacteriemia o funguemia, deben incidencia de SAMR es variable y depende de las
ser extraí dos en un número mínimo de dos (se debate si el características de cada centro.
número mí nimo debería ser 3) con intervalos entre cada Por tanto, el tratamiento empírico de un paciente con sospecha
uno de media hora y en sitios de punción diferentes. La
interpretación del creci miento en un hemocultivo de
bacterias que constituyen parte de la flora cutánea habitual Mecanismos de transmisión de patógenos
(estafilococos coagulasa negativo, co rinebacterias, nosocomiales 1. Transmisión indirecta de unos
propionibacterium,…) debe ser interpretado con cautela pacientes a otros a través de las manos del personal
pues a menudo se trata de contaminantes. En estos casos, sanitario (prevención: lavado cuidadoso de las manos tras
el contexto clínico es determinante (MIR 00,137). Los he el contacto con cada enfermo) (MIR).
mocultivos muestran crecimiento en aproximadamente el 2. Autoinoculación (p.ej. aspiración a partir de la flora
30- 40% de casos de sepsis severa y en un 70% de los orofa ríngea a través de un tubo endotraqueal,
casos de shock séptico. introducción de es tafilococos de la flora cutánea a través
Las características microbiológicas de los aislamientos en de un catéter endovenoso).
un caso de sepsis depende del contexto epidemiológico del 3. Transmisión por vía aérea (gotitas) en relación con tos,
que hable mos. Así, se distingue entre: es tornudos… (estreptococos de grupo A, virus
- Bacteriemia/sepsis de adquisición comunitaria: los respiratorios). 4. Fuente de infección común
microor ganismos más frecuentemente aislados son (conducciones de agua conta minadas con Legionella,
bacilos gramne gativos, y de ellos más frecuentemente E. antisépticos contaminados con Pseu domonas) (MIR 02,
coli, siendo el origen más frecuente el urinario (paciente 38).
prototipo, mujer con bac teriemia de origen urinario por E.
coli en el contexto de una pielonefritis).
Síndromes clínicos
- Bacteriemia/sepsis en pacientes que reciben “cuidados
Infecciones urinarias
cró nicos” (pacientes institucionalizados en residencias,
Las infecciones del tracto urinario (ITU) suponen el 40-45%
 de las infecciones nosocomiales (MIR 97F, 115) y hasta el
3% de los pacientes con bacteriuria desarrollan
bacteriemia. Casi todas las ITUs nosocomiales se asocian
a instrumentación previa o a catéteres intravesicales.
Los patógenos más frecuentes en las ITUs nosocomiales
son Es cherichia coli, bacilos gramnegativos nosocomiales,
entero cocos y Candida.
S. aureus no es una causa frecuente de ITU, y su
aislamiento en la orina puede deberse a siembra
hematógena e indicar una in fección sistémica oculta.
Candida es actualmente el patógeno más frecuente en las
ITUs nosocomiales en pacientes ingresados en cuidados
Manual A Mir
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gena o adquirida en el hospital. Los patógenos más
frecuentes en las neumonías nosocomiales son S. aureus,
P. aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae y
Acinetobacter (MIR 98, 165).
Infecciones de heridas quirúrgicas
Las infecciones de heridas quirúrgicas suponen hasta el
20-30% de las infecciones nosocomiales, aunque su
incidencia es difícil de evaluar, ya que en muchos casos el
período de incubación (media 5-7 días) es más largo que la
estancia postoperatoria.
Entre las medidas de prevención de las infecciones de
herida quirúrgica está el uso de profilaxis antibiótica al inicio
de la ci rugía en intervenciones de alto riesgo, y no rasurar
la zona con antelación, hay que esperar hasta el momento
de la cirugía (MIR).
Los patógenos más frecuentes en las infecciones de herida
qui rúrgica proceden de la flora microbiana cutánea y
mucosa del paciente o del personal sanitario del quirófano:
S. aureus, esta filococos coagulasa negativos, bacterias
entéricas y anaerobios (MIR 08, 121; MIR 97, 7). En los
casos de infección postopera toria rápidamente progresiva
(24-48 h tras la intervención), el ín dice de sospecha de
infecciones por estreptococos de grupo A o Clostridium
debe ser alto.
Infecciones de catéteres intravasculares
Las infecciones relacionadas con catéteres intravasculares
son causa de hasta el 50% de las bacteriemias, y en el
80-90% de casos, se trata de catéteres vasculares
centrales (MIR 02, 257). Los patógenos más frecuentes en
las infecciones relacionadas con dispositivos
intravasculares son estafilococos coagulasa-ne gativos, S.
aureus (con hasta el 50% de los aislamientos resistentes a
meticilina) (MIR 97, 12), enterococos, bacilos
gramnegativos no socomiales y Candida.
En un estudio, aproximadamente el 25% de los pacientes
con bacteriemia por S. aureus asociada a catéter
intravenoso, la eco grafía transesofágica demostró la
presencia de endocarditis. El riesgo de infección por
Candida y candidemia aumenta en pacientes con nutrición
parenteral total con suplementación li pídica.
2.10.- Infecciones en inmunodeprimidos y
trasplan tados
ENFOQUE MIR
Han salido bastantes preguntas sobre infecciones en
esplenec tomizados, diabéticos (mucormicosis, otitis
externa maligna…) y, sobre todo, en neutropénicos.
Hay que estar familiarizado con los microorganismos
que causan infecciones en pacientes con
neutropenia.
Infecciones en pacientes esplenectomizados El
intensivos, pero no está claro que la candiduria en un
paciente sin signos de pielonefritis, obstrucción,
neutropenia o inmnosupresión jus tifique el tratamiento.
Neumonías
Las neumonías nosocomiales suponen el 15-20% de las
infec ciones nosocomiales, ocupando el 2º ó 3º lugar en
frecuencia (tras infecciones urinarias y de herida quirúrgica)
pero son las que más muertes causan (MIR 03, 38).
Casi todos los casos de neumonía nosocomial se deben a
aspi ración de flora orofaríngea (y ocasionalmente gástrica)
endó
] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 29
bazo juega un papel fundamental en el funcionamiento del
Infecciones en pacientes neutropénicos
Manifestaciones clínicas características
Las infecciones en neutropénicos cursan a menudo como
fiebre sin focalidad guía, debido a la ausencia de
polimorfonucleares capaces de mediar lesión tisular (con la
sintomatología asociada que nos orienta en el diagnóstico)
durante la respuesta inflama toria.
Bacteriemia: en el neutropénico, a día de hoy, es más
frecuente el aislamiento de cocos gram positivos. La
aparición en un pa ciente neutropénico febril de lesiones
cutáneas maculares o pa pulares aparentemente
“inocentes” pueden ser el primer signo de una sepsis
bacteriana o fúngica devastadora. La aparición de lesiones
sugestivas de estima gangrenoso deben hacernos pen sar
en P. aeruginosa como etiología (MIR).
Figura 14. Ectima gangrenoso.
Los pacientes neutropénicos pueden padecer fácilmente
celu litis (las causas habituales son estreptococos de grupo
A o S. au reus, pero hay que tener en cuenta otros
microorganismos menos frecuentes, como E. coli,
Pseudomonas y hongos).
Aparato digestivo
- Pueden ocurrir infecciones orales graves (cancrum
oris, noma) por bacterias de la flora normal (Bacteroides,
Fusobac terium…).
- La candidiasis hepatoesplénica, mejor denominada
candi diasis crónica diseminada ocurre en pacientes con
leucemia y neutropenia profunda. Se origina a partir de la
siembra intes tinal de la circulación portal y venosa. El
diagnóstico es suge rido por fiebre, moderada elevación
de la fosfatasa alcalina sérica, y múltiples abscesos
pequeños (visibles por TC y RM) en hígado, bazo o
riñones.
- Tiflitis: denominada también colitis necrotizante o colitis
neutropénica. Causada por bacilos gramnegativos y
anaero bios. Se manifiesta por fiebre y dolor en fosa ilíaca
derecha. Las
 especialmente, en la BACILOS GRAM
eliminación de bacterias BACILOS GRAM+ HONGOS
sistema inmune, y COCOS GRAM+
encapsuladas macrófagos del bazo que“física” (esplenectomía pneumoniae, Neisseria aeruginosa
circulantes: estas, tras exponen en superficie quirúrgica) o funcional spp., Capnocyto Pseudomonas spp. no
ser opsonizadas por com receptores frente a la Fc (drepanocitosis,…) están Staphylococcus epidermidis aeruginosa* Enterobacter
plemento e Ig´s (el déficit de las inmunoglobulinas expuestos a infecciones Staphylococcus aureus spp. Serratia spp.
Acinetobacter spp.
de estos componentes que están opsonizando a gravísimas con alta tasa Streptococcus viridans
Citrobacter spp.
también predis pone a la las bacterias. Los de mortalidad por Enterococcus faecalis
infección por pacientes encapsulados (MIR 08, Streptococcus pneumoniae Difteroides Bacilo JK*
encapsulados) son esplenectomizados, ya 18), siendo los más Candida spp. Aspergillus
Escherichia coli Klebsiella spp.
fagocitadas por sea una es plenectomía relevantes: S.
spp. Pseudomonas
deben va cunarse) asi como por Babesia microtii.
*Frecuentemente asociados a catéteres intravenosos (MIR 04,

83). Tabla 17. Microorganismos que causan infecciones en

pacientes neutropénicos.

phaga canimorsus y H. influenzae (frente a los cuales

30 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
Infecciosas y Microbiología
del
PERÍODO TRAS EL TRASPLANTE
pruebas de imagen muestran engrosamiento de la pared
ciego. Puede resolverse Tradicionalmente se (<1 MES) Hongos pneumoniae, H. influenzae,
con antibioterapia, sin pensaba que una pauta Bacterias N. meningitidis)
ser necesaria la empírica óptima debía (E. coli, Klebsiella,
intervención quirúrgica ser activa frente a Pseudomonas, S. aureus,
(ver Infecciones por P.aeruginosa y S. estafilo cocos coagulasa
Anaerobios). - aureus, por lo que se negativos)
Infecciones perianales:
MEDIO
frecuentes en pacientes (Candida,
(1-4 MESES)
neutropénicos, a veces Aspergillus)
son la causa en una
fiebre de origen TARDÍO
(>6 MESES)
desconocido (MIR). DISEMINADA Bacterias
(Nocardia, Actinomyces)
TEMPRANO Bacterias capsuladas (S.
Tratamiento

empleaban combinaciones de fármacos antipseudomonas VHS PIEL Y

(ami noglicósidos, cefalosporinas...) con glucopéptidos. La MUCOSAS VHH-6 VVZ
experien cia acumulada a día de hoy apunta a que, de
Virus (CMV, VHH-6)
entrada, la monoterapia con un carbapenem o con una Parásitos
cefalosporina an
tipseudomonas (cefepima) es igual genera menos efectos ad versos. La PULMONES VHS
de efectiva que si se añadiese a adición de un glucopéptido estará (Toxoplasma gondii) Hongos
dichos fármacos un glucopéptido, y justificada cuando (Pneumocystis)
RIÑONES Virus (BK)
un aislamiento determinado así lo indique.
Pautas empíricas habituales:
CEREBRO Parásitos (T. gondii) Virus (JC)
1. Imipenem-cilastatina o meropenem o cefepima. 2.
Ticarcilina/clavulánico o piperacilina/tazobactam + tobrami Tabla 18. Infecciones tras trasplante de médula ósea.
cina (+vancomicina) (MIR 99, 111; MIR 97, 23).
Desde hace décadas es práctica clínica común añadir PERÍODO TRAS EL TRASPLANTE
anfoteri cina B (el fluconazol no es eficaz frente a
Aspergillus y algunas
especies de Candida quimioterapia citotóxica, difusa),
anemia aplásica, infección TARDÍO
no-albicans) al Bacterias
por VIH, neutropenia y (>6 MESES)
tratamiento antibiótico en fiebre
MEDIO
un paciente neutropénico (1-4 MESES)
que continúe con fiebre Bacterias
tras 4-7 días de TRACTO URINARIO
1. Cubrir P. auruginosa y S. TEMPRANO Infecciones tardías
tratamiento con aureus: β-láctamico +/- generalmente no asociadas
fármacos antibacterianos vancomicina (<1 MES)
CMV (es frecuente fiebre a bacteriemia
(MIR 05, 135). Bacterias (E. coli, Klebsiella, aislada)
Entero bacteraceae,
Pseudomonas,
Enterococcus) Nocardia,
Lesiones asociadas a bacte riemia y CMV (neumonitis intersticial
hematológicasmalignas, pielonefri tis, Candida
Fiebre persistente paciente neutropénico. Profilaxis

Figura 15. Tratamiento empírico en

2. Cubrir Aspergillus, Candida + SISTEMA
Anfotericina B (Legionella) PULMONES NERVIOSO
CENTRAL Aspergillus, Mucor meningitis
Pneumocystis, Aspergillus, Listeria criptocócica,
Legionella (meningitis), Aspergillus,
CMV (retinitis), Listeria (meningitis),Nocardia
CMV (encefalitis), T. gondii
neutropenia, aunque su uso rutinario
No hay consenso sobre el uso de como trata miento acompañante de las
profilaxis antibiótica en los pa cientes pautas de quimioterapia agresiva es un
neutropénicos sin fiebre u otros signos de tema de discusión.
infección. Se ha utilizado habitualmente Tabla 19. Infecciones tras trasplante renal.
el cotrimoxazol, pero dada la prolon
gación de la neutropenia asociada al uso 2.11.- Fiebre de Origen
EN NEUTRO
de este fármaco, muchos recomiendan NOSOCOMIAL PÉNICOS EN
utilizar una fluorquinolona, como Desconocido (FOD) Definición y VIH
levofloxacino. Neutrófilos
Las citoquinas G-CSF y GM-CSF clasificación CLÁSICA
disminuyen la gravedad y du ración de la
miento de utilidad como Hospitalizado, no (o se espera confirmado
Las transfusiones infecciones profilaxis. infección conocida alcanzar esa Otros
de granulocitos son refractarias, pero no al ingreso cifra en 1-2 días) pacientes con fiebre de
eficaces en el trata han demostrado su SITUACIÓN DEL ≥ 3 semanas
<500/µL Paciente VIH positivo
PACIENTE
causan infección
Infecciones en dependiendo del tiempo
3 días
pacientes transcurrido desde el 3 días
trasplantados trasplante. Infección por
En las tablas 21 y 22 se DURACIÓN DE LA FIEBRE 3 días
enumeran los Tromboflebitis (o 3 visitas en consulta
MIENTRAS SE
externa)
microorganismos que REALIZA EL ESTUDIO
más frecuentemente
Infecciones,
Clostridium aspergilos tuberculos enfermeda
EJEMPL difficile, is, is, des
OS DE fiebre candidemi linfoma, inflamatoria
CAUSAS medicame a fiebre s, fiebre
séptica, ntosa medicamen medicament
sinusitis, Mycobact
Infección tosa osa
colitis por e rium
perianal, avium, neoplasias,

Tabla 20. Clasificación de la fiebre de origen desconocido (MIR).

] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 31
Manual A Mir
fiebre, la posibilidad de una infección
disminuye (MIR 98F, 148).

FOD clásica Causas de FOD nosocomial

Más del 50% de los pacientes con FOD
Exploración física nosocomial padecen una infección, 25%
Anamnesis exhaustiva tienen fiebre de causa no infecciosa, y
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20%

Conforme aumenta la duración de la

Estudios iniciales de laboratorio quedan sin diagnosticar a pesar de todos los estudios
Hemograma, bioquímica de rutina, VSG, orina, enzimas realizados.
musculares, serología (VDRL, VIH, CMV), ANA, FR,
electroforesis del suero, PPD, multitest cutáneo de
control, Fe, transferrina, CTFH, vitamina B12 Causas de FOD en neutropénicos
Los pacientes neutropénicos son susceptibles a infecciones
bac terianas y fúngicas (Candida y Aspergillus) focales, a
infecciones bacteriémicas, a infecciones en relación con
Orientación diagnóstica No orientación diagnóstica
catéteres (inclu yendo tromboflebitis séptica) y a
infecciones perianales. 50-60% de los pacientes
neutropénicos con fiebre sufren una infección y 20%
Estudios dirigidos TC toracoabdominopélvico con padecen bacteriemia, hay que plantearse tratamiento
contraste, empírico con vancomicina + ceftazidima, cefepima o un
colonoscopia carba penem, con o sin un aminoglucósido.
Más del 80% de pacientes VIH con
-+ FOD están infectados, pero la fiebre
-+ medicamentosa y el linfoma deben
también considerarse.
Biopsias, pruebas
67
invasivas
Gammagrafía Ga,
111
In-pmn

No diagnóstico Diagnóstico
-+ Causas de FOD en pacientes VIH
 POR BACTERIAS

TEMA 3 INFECCIONES

Tto. empírico Observación

Tto. específico
o
Colchicina,
Tratamiento AINEs
antituberculo Corticoides
so,
antimicrobian
SNC (p.ej. fenitoína).
Alfa
Figura 16. Protocolo de FOD. hemólisis:
- Sensible a Optoquina:
Neumococo.
Causas de FOD clásica - Resistente a Optoquina: S.viridans.
Las infecciones, especialmente la tuberculosis
extrapulmonar, siguen siendo la principal causa
diagnosticable de FOD. Otras infecciones son síndrome Figura 1. Alfa hemólisis.
mononucleósico prolongado por VEB, CMV, o VIH;
abscesos intraabdominales; malacoplakia renal; os
teomielitis; endocarditis infecciosa (HACEK, Bartonella,
Legio nella, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci y hongos);
prostatitis, abscesos dentales, sinusitis y colangitis;
infecciones fúngicas (Histoplasma, Cryptococcus); malaria
y babesiasis.
En ancianos, la causa más frecuente de FOD es la arteritis
de cé lulas gigantes / polimialgia reumática. La tuberculosis
es la infec ción más frecuente y el cáncer de colon es una
causa importante de FOD maligna en este grupo de edad.
Una causa medicamentosa debe considerarse siempre en
toda fiebre prolongada. Eosinofilia y/o erupción cutánea
están pre sentes sólo en un 20% de los pacientes con
fiebre medicamen tosa, que generalmente comienza 1-3 Bacitracina:
semanas tras el inicio del fármaco y cede 2-3 días tras - Sensible: S. pyogenes
suspenderlo. - Resistente: S. agalactiae
Causas particularmente frecuentes de fiebre
medicamentosa son antimicrobianos (especialmente
Figura 2. Beta hemólisis.
β-lactámicos), fármacos car diovasculares (p.ej. quinidina),
fármacos antineoplásicos y fár macos que actúan sobre el

32 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [

3.1.- Cocos Grampositivos
Infecciones estafilocócicas
ENFOQUE MIR
Tema importante, aunque en los últimos años ha
disminuido el número de preguntas. Conviene
estudiarlo “al completo”. Es pecial atención a la
etiología y datos clínicos relacionados con
microorganismos específicos. No olvidar las
indicaciones de pro filaxis y el tratamiento antibiótico
en relación con el microor ganismo causal
sospechado o confirmado.
Staphylococcus aureus
Infecciosas y Microbiología
Epidemiología
Forma parte de la flora normal (narinas, piel, vagina,
orofaringe). Es una de las principales causas de infección
nosocomial (herida quirúrgica, bacteriemia, neumonía…).
Grupos de riesgo son los diabéticos, las personas con
alteración numérica o funcional de los neutrófilos (pacientes
neutropénicos en tratamiento quimioterápico, enfermedad
granulomatosa cró nica, síndrome de Job…), pacientes con
eccema y pacientes por tadores de prótesis.
La mayoría de las infecciones son endógenas (a partir de
las bac terias que se encuentran en la flora normal) aunque
también pueden deberse a transmisión a partir de otras
personas o desde el medio ambiente.
Síndromes clínicos
Infecciones de piel y tejidos blandos
Foliculitis, forúnculo, celulitis, impétigo, mastitis, infección
de herida quirúrgica, hidradenitis supurativa (ver Partes
Blandas). Infecciones del sistema musculoesquelético
- Osteomielitis (ver tema 2.7).
- Artritis séptica: S. aureus es la causa más frecuente de
 artritis séptica en niños y adultos de edad
media-avanzada, inclu yendo ADVPs (MIR). En adultos
jóvenes es la segunda causa, tras Neisseria gonorrhoeae.
- Otras: piomiositis, absceso del psoas (MIR).
Infecciones respiratorias
- S. aureus es una causa frecuente de infecciones
respiratorias severas en recién nacidos y lactantes. La RX
de tórax puede re velar neumatoceles.
- En adultos, las infecciones pulmonares nosocomiales
por S. aureus ocurren frecuentemente en pacientes
intubados en uni dades de cuidados intensivos.
(Ver Neumonías).
- Las neumonías por S. aureus adquiridas en la
comunidad aparecen más frecuentemente tras infección
vírica (especial mente gripe), o como resultado de
émbolos pulmonares sép ticos en pacientes ADVP.
Bacteriemia, sepsis y endocarditis infecciosa
RECUERDA
Actualmente, S. aureus es considerado la causa
más frecuente de endocarditis infecciosa (ver
Endocarditis, Bacteriemia).
Infecciones relacionadas con dispositivos protésicos
Nos referimos a catéteres intravasculares, válvulas
protésicas, dispositivos ortopédicos, catéteres
intraperitoneales, catéteres intraventriculares (LCR), y
prótesis vasculares. S. aureus es la se gunda causa más
frecuente de infección de estos dispositivos, tras los
estafilococos coagulasa-negativos.
RECUERDA
(Res. a optoquina) Res. bilis y ClNa:
Sen. a bacitracina: S. Enterococo
Neumococo pyogenes Res. bilis, NO
(Sen. a optoquina) Res. a bacitracina: S.
S. Viridans agalactiae ClNa: No entero
facultativos).
S. aureus
S. epidermidis, S. saprophyticus, S.
lugdunensis …
Figura 1. Cocos grampositivos aerobios (o
Manual A Mir
www.academiamir.com
1. Fiebre ≥38.9ºC
2. Hipotensión
reus totalmente resistente a vancomicina. En este caso y en
otro posterior el mecanismo era debido a la presencia del gen
vanA, supuestamente procedente de una cepa de
Enterococcus faeca
3. Rash difuso macular con descamación posterior en
1-2 semanas (incluyendo palmas y plantas)
4. Afectación multisistémica
- Hepática (transaminasas ≥2x)
- Hematológica (trombopenia ≤100.000/µL)
- Renal (BUN o creatinina ≥2x)
- Membranas mucosas (hiperemia vaginal, orofaríngea o
conjuntival) - Gastrointestinal (vómitos o diarrea al inicio)
S. aureus es rara vez causa de infección urinaria.
La presencia de S. aureus en la orina sugiere
diseminación hematógena desde otro foco primario,
o bacteriemia primaria.
Enfermedades mediadas por toxinas
Síndrome del shock tóxico estafilocócico (SSTE) A
principios de la década de 1980 se llamó la atención sobre
una acumulación de casos en mujeres jóvenes, debidos a
tam pones contaminados.
La causa es la toxina TSST-1 en la mayoría de casos
asociados a menstruación, mientras que en en un
porcentaje significativo de los casos no relacionados con la
menstruación puede deberse a una enterotoxina. En ambos
casos el mecanismo patogénico se relaciona con la
capacidad de TSST-1 y enterotoxinas estafi locócicas para
actuar como superantígenos (MIR 03, 78; MIR 97, 10).
El tratamiento del SSTE se basa en las medidas de
soporte, en caminadas principalmente a revertir la
hipotensión. El papel de los antibióticos no está claramente
establecido, aunque se ha recomendado la combinación de
clindamicina y cloxacilina. La clindamicina, al ser un
inhibidor de la síntesis proteica bacte riana, disminuiría la
síntesis de toxina in vivo, mientras que la cloxacilina
eliminaría la infección o colonización estafilocócica.
Catalasa
-+
α Hemolíticos β Hemolíticos γ Hemolíticos Estafilo
Coagulasa +
-
] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 33
- Muscular (mialgias severas o CK ≥2x)
- SNC: desorientación o alteración nivel conciencia, sin
focalidad, fiebre o hipotensión
5. Negatividad de pruebas serológicas o de otro tipo para
sarampión, leptospirosis y rickettsiasis, hemocultivos y
LCR negativos para microorganismos diferentes a S.
aureus
Fijaos en que no se requiere evidencia clínica ni
microbiológica de una in fección estafilocócica previa o
concomitante para el diagnóstico de SSTE
Tabla 2. Definición de caso de síndrome de shock tóxico
estafilocócico (MIR 04, 78).
Intoxicación alimentaria
S. aureus es una de las causas más frecuentes de brotes
epidé micos de gastroenteritis aguda de origen
alimentario. El alimen to responsable se contamina con S.
aureus productor de enterotoxina (a partir de un
manipulador de alimentos coloni zado), la bacteria se
 multiplica en el alimento y produce entero toxina, que se
acumula. La enterotoxina es termoestable y puede resistir
la cocción del alimento. Es característico un período de in
cubación muy corto (1-6 h) (MIR). La duración de la
enfermedad es también corta (8-10 h) y no precisa
tratamiento (ver Diarreas). Síndrome de la piel
escaldada estafilocócico
Se debe a la toxina exfoliativa. Afecta recién nacidos y
niños. Es raro en adultos (ver manual de Dermatología).
Estafilococos coagulasa-negativos
Son la causa más frecuente de infección de dispositivos
pro tésicos, incluyendo catéteres intravasculares (MIR 03,
88; MIR 97, 16). La especie más frecuente es S.
epidermidis, que forma parte de la flora normal cutánea (de
hecho, es la bacteria más abundante en la piel),
orofaríngea y vaginal.
Son considerablemente menos virulentos que S. aureus. S.
saprophyticus causa infecciones urinarias en mujeres
jóvenes. Diagnóstico
Se basa en la tinción de Gram y el cultivo de las muestras
clíni cas. La serología no es útil. Hay que tener en cuenta
la dificultad para la interpretación de un hemocultivo
positivo para estafilo cocos coagulasa-negati-vos, ya que
frecuentemente se deben a contaminación a partir de la
flora cutánea. Se ha estimado que solamente 10-25% de
los hemocultivos positivos para estafilo cocos
coagulasa-negati-vos reflejan bacteriemia verdadera.
Tratamiento
El tratamiento de elección de las cepas meticilina-sensibles
es la cloxacilina. También son eficaces las cefalosporinas
y el imipenem. La vancomicina es el tratamiento de
elección para las cepas re sistentes a meticilina (MIR).
El problema de las resistencias: en los últimos 15 años ha
habido un aumento espectacular de los aislamientos que
sólo son sus ceptibles a vancomicina. Esta tendencia es
más acusada para los estafilococos coagulasa-negativos:
80% de los aislamientos no socomiales son resistentes a
meticilina. En el caso de S. aureus, el porcentaje es de
40-50%. Muchas cepas resistentes a meti cilina lo son
también a otras familias de antimicrobianos (amino
glucósidos, fluorquinolonas, macrólidos) (MIR).
En 1997 se comenzó a informar cepas de S. aureus con
resis tencia intermedia a vancomicina (VISA).
En 2002, fue informado el primer aislamiento clínico de S. au
lis resistente a vancomicina.
Alternativas a la vancomicina son las quinolonas
(resistencia cre ciente, especialmente en cepas meticilina
resistentes), minociclina, cotrimoxazol,
quinupristina/dalfopristina (parenteral, bactericida, excepto
frente a cepas resistentes a clindamicina o eritromicina, en
que es bacteriostático), linezolid (bacteriostático,
posibilidad de administración oral) y, más recientemente,
daptomicina y oritavan cina (un nuevo glicopéptido) están
en período de ensayos clínicos.
Infecciones por estreptococos y enterococos
ENFOQUE MIR
34 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [
Bacteriemia
Ocurre en el contexto de una infección estreptocócica
localiza da identificable, especialmente en la fascitis
necrotizante. Oca sionalmente son causa de sepsis
puerperal (la causa más frecuente son los estreptococos
del grupo B, ver más adelante). Síndrome del shock
tóxico estreptocócico
A diferencia de los pacientes con síndrome de shock tóxico
es tafilocócico, la mayoría de los pacientes con síndrome
de shock tóxico estreptocócico tienen bacteriemia. La
Mucho menos preguntados que los estafilococos,
además al gunas de las preguntas vienen del
bloque de Pediatría, en rela ción con
faringoamigdalitis, escarlatina… Recordad sobre
todo la faringoamigdalitis, su relación con fiebre
reumática y glome rulonefritis (Cardiología y
Nefrología) y las infecciones de piel y tejidos
blandos.
Estreptococos del grupo A (S. pyogenes)
Síndromes clínicos
Faringoamigdalitis
S. pyogenes es la causa bacteriana más frecuente de
faringitis. Afecta habitualmente a niños, generalmente
mayores de 3 años. El diagnóstico se basa en el cultivo
del frotis faríngeo. Hay tests rápidos de detección de
antígenos (aglutinación de látex, ELISA), pero son menos
sensibles.
Complicaciones no supurativas: el tratamiento con
penicilina de las faringitis estreptocócicas ha demostrado
reducir la frecuencia de fiebre reumática, pero no la de
glomerulonefritis postestrep tocócica (MIR 06, 127) (ver
Infecciones Respiratorias Supe riores).
Escarlatina
Es una infección estreptocócica, habitualmente faríngea,
acom pañada de una erupción cutánea característica,
debida a la ac ción de las toxinas pirógenas
estreptocócicas A, B y C (previamente denominadas
toxinas eritrogénicas o toxinas de la escarlatina).
Por razones que no están claras, la escarlatina ha
disminuido su frecuencia, aunque las cepas productoras
de exotoxinas piró genas siguen siendo prevalentes.
Infecciones de piel y tejidos blandos
Impétigo
Es una infección superficial de la piel, con clínica muy
caracte rística (ver manual de Dermatología). También
puede de berse a S. aureus, especialmente la variante
ampollosa. Erisipela, celulitis, fascitis necrotizante
La celulitis estreptocócica tiende a producirse en zonas
anató micas donde se ha interrumpido el drenaje linfático
normal, por ejemplo, en el miembro superior tras un
vaciamiento ganglionar axilar (MIR 00, 02).
Los estreptococos de grupo A están entre los pocos
patógenos que producen signos de infección de herida
quirúrgica y celulitis circundante en las primeras 24 h tras
la cirugía. Los estreptococos de grupo A están implicados
en aproxima damente el 60% de los casos de fascitis
necrotizante (ver Infec ciones Tejidos Blandos).
Neumonía y empiema
Los estreptococos del grupo A son causa ocasional de
neumo nía, generalmente en individuos previamente
sanos. Se com plica con empiema en la mitad de los
casos (proporción mucho mayor que en la neumonía
neumocócica).
Infecciosas y Microbiología
infección asociada más frecuente es la infección de tejidos
blandos (fascitis necro tizante, miositis o celulitis).
RECUERDA
A diferencia del SST estafilocócico, aquí sí que
se exige el aislamiento de la bacteria para el
diagnóstico.
Diagnóstico
Se basa en el cultivo de las muestras clínicas.
La elevación de los títulos de ASLO y otros anticuerpos
anti-es treptocócicos es muy inespecífica, y sólo indica
infección estrep tocócica reciente (MIR).
Tratamiento
El tratamiento de elección es la penicilina.
1. Aislamiento de Streptococcus pyogenes
A. A partir de un sitio normalmente estéril (sangre, LCR,
líquido pleural o peritoneal, biopsia de tejido, herida
quirúrgica)
B. A partir de un sitio no estéril (faringe, esputo, vagina,
lesión cutánea superficial)
2. Signos clínicos de severidad
A. Hipotensión y
B. Dos o más de los siguientes:
- Alteración renal (creatinina ≥2 mg/dL o ≥2x)
- Coagulopatía (trombopenia ≤100000/µL o CID)
- Alteración hepática (transaminasas o bilirrubina total ≥2x)
- Síndrome de distress respiratorio del adulto o edema
generalizado o derrame pleural o peritoneal con
hipoalbuminemia
- Rash eritematoso macular generalizado que puede
descamar - Necrosis de tejidos blandos (fascitis
necrotizante, miositis o gangrena)
Cuando se cumplen los criterios 1A, 2A y 2B se clasifica como
caso definido. Cuando se cumplen 1B, 2A y 2B se clasifica como
caso probable, si no se encuen tra otra etiología que explique el
cuadro.
Tabla 3. Definición de caso de síndrome de shock tóxico
estreptocócico.
TRATAMIENTO
Penicilina G benzatina 1.2 mU IM dosis única
La prevención se basa en identificar a las gestantes
colonizadas tomando muestras de vagina y recto en la
semana 35-37. La administración profiláctica de penicilina
durante el parto reduce el riesgo de infección en el recién
nacido. Está indicada también, independientemente del
resultado del cultivo, en los siguientes casos: historia de
parto previo de un bebé que sufrió infección por
estreptococo B, bacteriuria por estreptococo B durante el
embarazo, trabajo de parto prematuro (<37 semanas),
FARINGITIS E IMPÉTIGO cina no existe terapia bactericida.
(MIR 04, 113) Quinupristina/dalfopristina es
Penicilina V 250 mg /8-12 h 10 días VO
ERISIPELA Y CELULITIS Severa: Penicilina G 1-2 mU/4 h IV
Moderada: Penicilina procaína 1.2
mU/12 h IM
FASCITIS NECROTIZANTE Desbridamiento quirúrgico +
penicilina G 2-4 mU / 4h IV +
clindamicina 600-900 mg/8 h
NEUMONÍA Penicilina G 1-2 mU/4 h IV + drenaje
del empiema
SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO inmunoglobulina IV 2 g dosis única
ESTREPTOCÓCICO es menos frecuente pero va en aumento. la penicilina por dos
clindamicina 600-900 mg/8 h +
Tabla 4. Tratamiento de las infecciones por S. pyogenes.
Estreptococos del grupo B (S. agalactiae)
Son la causa más frecuente de sepsis y meningitis en
recién na cidos, y una causa importante de endometritis y
fiebre en puér peras (MIR 02, 178; MIR 02, 186) (ver
Meningitis Bacterianas).
Manual A Mir
www.academiamir.com
Infecciones por Streptococcus pneumoniae
rotura de membranas de >18 h de evolución, o que tienen
fiebre du rante el parto (MIR) (ver manual de Ginecología
y Obstetricia). Los resultados de estudios clínicos de fase
1 con una vacuna multivalente conjugada de polisacárido
capsular de S. agalactiae sugieren que es segura y
altamente inmunogénica. Esta vacuna se administraría a
las mujeres durante el embarazo o antes.
Estreptococos viridans
Forman parte de la flora normal de la boca.
Han sido considerados hasta hace pocos años la causa
más fre cuente de endocarditis bacteriana (actualmente
parecen haber sido superados por S. aureus).
En pacientes neutropénicos es relativamente frecuente la
bacte riemia por estreptococos viridans.
El tratamiento de elección es la penicilina, excepto en los
pa cientes neutropénicos, en que se utiliza inicialmente la
vancomi cina por la posibilidad de resistencias.
Estreptococos del grupo D
En este grupo se incluían los enterococos, que ahora se
clasifi can en un género separado.
La única especie (no-enterococo) del grupo con relativa
impor tancia es S. bovis, que produce endocarditis en
pacientes con carcinoma de colon (MIR). El tratamiento de
elección es la pe nicilina.
Enterococos
Epidemiología y clínica
Forman parte de la flora digestiva.
Producen con frecuencia infecciones urinarias en
pacientes debilitados y con instrumentación previa.
Son una causa frecuente de bacteriemia nosocomial en
pa cientes con catéteres intravasculares.
Son una de las principales causas de endocarditis
(10-20% de todos los casos de endocarditis tanto sobre
válvula nativa como protésica) (ver Endocarditis).
Tratamiento
Es dificultado por las frecuentes resistencias.
En general, se utiliza un betalactámico (penicilina,
ampicilina) en combinación con un aminoglucósido. Si hay
resistencia a pe nicilina se utiliza la vancomicina.
Para los enterococos resistentes a betalactámicos y a vancomi
bacteriostático frente a E. faecium, pero
ineficaz frente a E. fae
Penicilina G 2-4 mU /4h IV +
calis. Linezolid es bacteriostático frente a prácticamente
todos los enterococos.
Resistencias
Los enterococos son resistentes a todas las cefalosporinas,
por tanto este grupo de antibióticos no debe utilizarse en el
trata miento de estas infecciones. La mayoría de
enterococos son re sistentes a eritromicina. La resistencia
de alto nivel a gentamicina
Los enterococos pueden ser resistentes a
mecanismos: producción de β-lactamasas y alteración de
las PBPs.Los enterococos resistentes a vancomicina
(VRE), descritos inicialmente a finales de la década de
1980, son ahora frecuen tes en muchos hospitales. Se han
descrito tres fenotipos princi pales de resistencia: VanA
(resistencia de alto nivel a vancomicina y teicoplanina),
VanB y VanC (resistencia solo a vancomicina).
] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 35
(neumococo)
ENFOQUE MIR
 Es un tema importante, que hay que complementar
con los de neumonías y meningitis bacterianas, en
ambos síndromes, el neumococo es la causa más
frecuente. Ojo con el problema de las resistencias
que ha dificultado el tratamiento en los últimos años.
Epidemiología
S. pneumoniae puede colonizar la nasofaringe del 5-10%
de adultos y 20-40% de niños sanos.
Síndromes clínicos
Otitis media y sinusitis
S. pneumoniae es la primera (o segunda, tras H. influenzae
no tipable) causa de otitis media y sinusitis.
Neumonía
S. pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía
adqui rida en la comunidad.
La gran mayoría de adultos con neumonía neumocócica
tiene algún factor o enfermedad predisponente, como
infección virica respiratoria previa, alcoholismo,
malnutrición, enfermedad pul monar crónica de cualquier
tipo, tabaquismo, infección por el VIH, diabetes mellitus,
cirrosis hepática, anemia, hospitalización previa por
cualquier causa, insuficiencia renal y cardiopatía is
quémica.
RECUERDA
La infección por el VIH es un factor
predisponente tan importante que algunas
autoridades recomiendan que cualquier adulto
joven con neumonía neumocócica sea testado
para VIH.
La persistencia de fiebre (incluso de bajo grado) y
leucocitosis tras 4-5 días de tratamiento antibiótico
apropiado en una neumonía neumocócica sugiere
empiema.
La clínica es la de una neumonía “típica”, de presentación
abrupta con fiebre alta, tos productiva y demostración de un
in filtrado lobar en la RX de tórax (el típico broncograma
aéreo sólo se observa en menos de la mitad de casos).
El herpes labial, considerado un signo clásicamente
asociado a la neumonía neumocócica, aparece en un
porcentaje bajo de los casos.
El empiema es la complicación más frecuente de la
neumonía neumocócica, ocurre en alrededor del 2% de los
casos (MIR 05, 126). Cuando por toracocentesis se obtiene
líquido franca
Figura 3. Toracocentesis.
Figura 4. Empiema.
mente purulento, o es positiva la tinción de Gram, o el pH
es ≤7.1 está indicado el drenaje.
El diagnóstico se basa en el examen microscópico del
esputo (abundantes leucocitos PMN y cocos grampositivos
en pares y cadenas) y el cultivo. El hemocultivo es positivo
en alrededor del 25% de casos (MIR) (ver Neumonías).
Meningitis
S. pneumoniae es actualmente la causa más frecuente de
me ningitis en adultos y, desde que se introdujo la vacuna
conju gada para Haemophilus influenzae b, también en
niños de menos de 2 años (excepto en recién nacidos) (ver
Meningitis).
Otros (poco frecuentes)
Endocarditis, pericarditis, artritis séptica, osteomielitis,
peritoni tis, celulitis, conjuntivitis.
Tratamiento
El problema de las resistencias del neumococo: alrededor
del 20% de los aislamientos de neumococo en EEUU
presentan sus ceptibilidad intermedia a penicilina (CMI
0.1-1.0 µg/mL), y 15% son resistentes (CMI ≥2.0 µg/mL).
El mecanismo no es la producción de β-lactamasas, sino la
alte ración de la estructura de las proteínas fijadoras de
penicilina (PBPs) de la pared celular. Este mecanismo de
resistencia afecta también a otros β-lactámicos. Las cepas
de susceptibilidad inter media a penicilina suelen ser
resistentes a la mayoría de cefalos porinas de 1ª y 2ª
generación, pero sensibles a las de 3ª. La mitad de las
cepas con resistencia de alto nivel a penicilina son también
resistentes a las cefalosporinas de 3ª. Hay que tener en
cuenta que las definiciones de sensibilidad intermedia o
resisten cia se hacen en base a las concentraciones
alcanzables en LCR, por lo que no es lo mismo el
tratamiento de una neumonía -en este caso es probable
que respondan a penicilinas y cefalospo rinas- que el
tratamiento de una meningitis, en la que hay que aso ciar
necesariamente vancomicina hasta disponer del
antibiograma. Aproximadamente la cuarta parte de los
aislamientos de neu mococo en EEUU son resistentes a la
eritromicina y los nuevos macrólidos, y un porcentaje
similar son resistentes a doxiciclina. Un tercio tienen
susceptibilidad reducida a cotrimoxazol.
Las nuevas fluorquinolonas siguen siendo altamente
eficaces frente al neumococo. Los ketólidos (telitromicina) y
la vancomi cina son uniformemente eficaces.
Pautas de tratamiento
La amoxicilina (1 g/8 h) trata eficazmente todos los casos
ambu latorios de neumonía neumocócica, excepto aquellos
debidos a las cepas con mayor grado de resistencia a
penicilina. La eritromicina se ha utilizado mucho, pero el
porcentaje actual de resistencias parece desaconsejar su
uso rutinario. En los pacientes ingresados con neumonía
neumocócica son tra tamientos adecuados ceftriaxona o
cefotaxima, ampicilina, qui nolonas y vancomicina (cepas
de alta resistencia a penicilina).
36 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [
granulomatosis in fantiséptica,
abscesos viscerales diseminados.
La meningitis neumocócica debe tratarse con ceftriaxona
(1-2 g/12 h) + vancomicina (500 mg/6 h o 1 g/12 h) (MIR
00F, 112; MIR 99, 65; MIR 98F, 157).
Profilaxis
Vacuna neumocócica polivalente (23 serotipos, no
conjugada): indicada a partir de los 2 años de edad, en
pacientes de riesgo, especialmente los esplenectomizados,
mayores de 65 años, pa cientes con enfermedades
crónicas debilitantes (diabetes, alco holismo,
insufienciencia renal…), inmunocomprometidos, incluyendo
infección VIH (MIR 03, 44; MIR 97, 134).
Las vacunas neumocócicas conjugadas (7 serotipos) están
indi cadas en niños <2 años, pero no parecen ofrecer
ninguna ven taja sobre la vacuna no conjugada en adultos.
3.2.- Bacilos Grampositivos
ENFOQUE MIR
En este apartado encontramos temas importantes,
como la lis teriosis (complementar con las meningitis
bacterianas), tétanos (sobre todo la profilaxis) y
botulismo (sobre todo el diagnóstico clínico,
complementar con Neurología), y la colitis por C.
difficile. De todos ellos han salido un número
significativo de preguntas.
Listeria monocytogenes
Epidemiología
La transmisión por alimentos contaminados parece ser el
meca nismo principal tanto en los casos esporádicos como
en los bro tes epidémicos de listeriosis, aunque el largo
período de incubación (2-6 semanas) dificulta la detección
de alimentos es pecíficos implicados (MIR 01, 99).
L. monocytogenes puede encontrarse formando parte de la
flora gastrointestinal en individuos sanos (MIR 03, 155).
Algu nos acúmulos de casos de listeriosis neonatal de inicio
tardío su gieren transmisión nosocomial de L.
monocytogenes.
Figura 5. Transmisión de Listeria monocytogenes.
Manifestaciones clínicas
Listeriosis en embarazada y neonato
Listeriosis en la embarazada
Suele diagnosticarse en el 3er trimestre. Es una enfermedad
leve, con fiebre, mialgias y astenia. El problema principal es
la trans misión transplacentaria que puede resultar en
aborto o enfer medad neonatal.
Listeriosis neonatal
Los casos de inicio temprano se manifiestan por sepsis y,
en los más severos, por el cuadro denominado
Infecciosas y Microbiología
caracterizada por
Figura 6. Sepsis neonatal por L. monocytogenes.
Los casos de inicio tardío se manifiestan más
frecuentemente como meningitis.
RECUERDA
Recordemos que los estreptococos del grupo B y
Escherichia coli son más frecuentes que L.
monocytogenes como causa de meningitis y sepsis
en el período neonatal.
Listeriosis no asociada con embarazo y período
neonatal Las condiciones predisponentes más frecuentes
en pacientes adultos (salvo embarazadas con listeriosis)
son el tratamiento crónico con glucocorticoides, neoplasias
hematológicas o tumo res sólidos (particularmente los
pacientes tratados con fludara bina), diabetes mellitus,
hepatopatía, nefropatía y SIDA.
Sepsis
La infección bacteriémica sin foco evidente es la
manifestación clí nica más frecuente de la listeriosis en
pacientes inmunodeprimidos. Infección del SNC
Es la segunda manifestación más frecuente, tras la sepsis
sin foco aparente.
Listeria monocytogenes se ha convertido en una causa
cada vez más frecuente de meningitis en personas >60
años e inmuno comprometidos de todas las edades (MIR
02, 129; MIR 98F, 162; MIR 97F, 01).
La meningitis por L. monocytogenes puede presentarse
de forma aguda o (menos frecuentemente) de forma
subaguda. El LCR muestra pleocitosis, aumento de
proteínas y glucosa nor mal, aunque pueden encontrarse
otros patrones. La tinción de Gram es positiva solamente
en el 25% de los casos, pero el cul tivo suele ser positivo.
A pesar de su nombre, L. monocytogenes rara vez produce
mo nocitosis, ni en sangre ni en LCR (MIR) (ver
Meningitis). Además de la meningitis, menos
frecuentemente puede pro ducirse meningoencefalitis y
abscesos. Un cuadro raro es la rom bencefalitis,
caracterizada por parálisis asimétricas de nervios
craneales, alteración de la conciencia, signos cerebelosos y
dé ficits sensitivomotores.
Otras (poco frecuentes)
Endocarditis, infecciones focales de diversa localización,
gastro enteritis.
Diagnóstico
El diagnóstico de listeriosis invasiva se basa en el cultivo
del mi croorganismo a partir de una muestra que es
normalmente es téril (LCR, sangre, líquido amniótico…).

Manual A Mir
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Figura 7. Gram de Listeria.
Tratamiento
Infecciones por Clostridium
Tétanos
Patogenia
La contaminación de heridas por esporas de C. tetani es pro
bablemente muy frecuente, pero sólo se produce germinación y
producción de toxina en las heridas con bajo potencial redox,
como ocurre en presencia de tejido desvitalizado, cuerpos
extra ños o infección activa (MIR).
La toxina penetra en el sistema nervioso a través de las termi
nales presinápticas de las sinapsis neuromusculares. En el téta
nos local, sólo se afectan los nervios que inervan los músculos
de la zona de la herida. El tétanos generalizado (forma más fre
cuente) ocurre cuando la toxina liberada en la herida entra en
los linfáticos y vasos sanguíneos y es transportada a distancia
hacia las terminales nerviosas. La barrera hematoencefálica im
pide la entrada directa al SNC.
La toxina tetánica, también llamada tetanospasmina, llega al
soma de la neurona motora por transporte axónico y pasa a tra
El tratamiento de elección de la listeriosis es la
administración in travenosa de ampicilina.
L. monocytogenes no es sensible a las cefalosporinas. Hay
que considerar la adición de un aminoglucósido (gentami
cina) en la infección neonatal.
El cotrimoxazol es una alternativa en alérgicos a penicilina.
Infecciones por Bacillus
Junto con Clostridium, son los únicos dos géneros de
bacterias de interés médico productoras de esporas.
Bacillus tiene meta bolismo aerobio, Clostridium es
anaerobio estricto.
Bacillus anthracis (Carbunco)
Es una zoonosis que afecta sobre todo al ganado vacuno,
cabras y ovejas. La infección se adquiere por contacto con
animales in fectados o a partir de esporas que pueden
sobrevivir durante décadas en el suelo. La dispersión de
esporas por vía aérea puede causar infección de forma
natural (cardadores de la lana, manipulación de heno), pero
actualmente es la forma en que se producirían las
infecciones en caso de ataque bioterrorista (ver
Bioterrorismo).
Hay tres formas clínicas, la más frecuente es la cutánea
(pústu la maligna), cuya mortalidad sin tratamiento no
supera el 20%, y con tratamiento antibiótico se reduce
prácticamente a 0. La forma gastrointestinal es rara.
La forma inhalatoria es la más grave. Se manifiesta por
engro samiento mediastínico, derrame pleural, tos, disnea,
] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 37
infiltrados pulmonares y diseminación hematógena. La
mortalidad es alta. El diagnóstico se basa en el examen
microscópico y cultivo de las muestras clínicas.
El tratamiento se hace con penicilina (aunque se teme la
posi bilidad de que, por ingeniería genética, las cepas
utilizadas en ataques terroristas sean resistentes a
penicilina), ciprofloxacina o doxiciclina.
Existe una vacuna compuesta por las toxinas de B.
anthracis ob tenidas a partir de cultivos bacterianos,
aunque su eficacia y se guridad no ha sido bien
caracterizada (MIR).
RECUERDA
El hombre padece la enfermedad pero no la transmite.
Otras especies de Bacillus
La única especie de importancia clínica, exceptuando B.
anthra cis, es B. cereus. Esta bacteria es una causa
relativamente fre cuente de gastroenteritis mediada por
enterotoxinas (síndrome emético, muy similar al causado
por S. aureus, y síndrome dia rreico) (ver Diarreas).
vés de las sinapsis para bloquear la liberación de
neurotransmi sores inhibidores a nivel de las terminales
presinápticas que conectan con las neuronas motoras.
Trasporte
retrógrado de
toxina tetánica
Placa motora
Bloqueo de interneuronas inhibitorias
Figura 8. Patogenia de la toxina tetánica.
Manifestaciones clínicas
El tétanos se caracteriza por aumento del tono muscular y
es pasmos generalizados.
El período de incubación medio es de 1 semana. El signo
más precoz es el “trismus” (hipertonía de los músculos
maseteros). Otro signo típico, por contracción mantenida de
los músculos faciales, es la “risa sardónica”. La contractura
de los músculos de la espalda produce “opistótonos”. En
algunos pacientes se producen convulsiones generalizadas
que pueden causar com promiso respiratorio. El estado
mental y la conciencia no se al teran. En casos severos hay
disfunción autonómica, caracterizada por hipertensión,
taquicardia, disritmia, hiperpire xia, sudoración profusa,
vasoconstricción periférica, y aumento de los niveles de
catecolaminas.
RECUERDA
Puede haber fiebre porque la contracción
muscular produce calor y por la disfunción
autonómica.
El tétanos neonatal ocurre en recién nacidos de madres no
in munizadas, en relación con infección del muñón del
cordón um bilical. Se manifiesta en las 2 primeras semanas
de vida y es fatal sin tratamiento.
Diagnóstico
El diagnóstico de tétanos se basa totalmente en los
 hallazgos clínicos. C. tetani puede aislarse a partir de consigue aislar de heri das de pacientes con tétanos.
heridas de pacien tes sin tétanos, y con frecuencia no se

38 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [

Infecciosas y Microbiología
Los síntomas iniciales suelen ser diplopia, disartria,
disfonía y/o disfagia, seguido de parálisis simétrica
descendente que puede producir compromiso respiratorio.
Puede acompañarse de náu sas, vómitos y dolor
abdominal. Hay también signos de bloqueo colinérgico
vegetativo (visión borrosa, mareos, sequedad de mu cosas,
pupilas dilatadas, estreñimiento e incluso íleo paralítico y
retención urinaria). No hay alteraciones sensitivas, ni fiebre,
ni al teración del nivel de conciencia.
Botulismo de heridas
El botulismo de heridas semeja clínicamente al clásico,
salvo que el período de incubación es más largo (media de
10 días) y están ausentes los síntomas gastrointestinales.
La herida puede tener un aspecto inocente.
Botulismo infantil
Figura 9. Tétanos infantil. También denominado botulismo intestinal. Se produce por
in gestión de esporas (p. ej. en la miel) que germinan en el
Tratamiento tubo di gestivo del lactante y proliferan (facilitado por la
Antibióticos inmadurez de la flora intestinal) produciendo toxina in situ.
Se prefiere el metronidazol a la penicilina porque esta La gravedad es va riable. Se ha sugerido que puede ser la
última muestra actividad antagonista del GABA y, causa de algunos casos de muerte súbita del lactante.
teóricamente, podría empeorar las contracturas y El botulismo intestinal en adultos es muy raro.
convulsiones. Diagnóstico
Antitoxina (inmunoglobulina humana antitetánica)
Aunque no neutraliza la toxina que ya ha penetrado en las
ter minales nerviosas, su administración ha demostrado RECUERDA
disminuir la mortalidad. Debe administrarse lo antes
posible. Medidas de soporte Debe considerarse el diagnóstico de botulismo en
Para el control de los espasmos musculares se prefiere el pacientes con parálisis simétrica descendente,
dia zepam. En casos severos puede ser necesario el uso afebriles y mentalmente intactos. No hay
de blo queantes neuromusculares y ventilación mecánica. alteraciones sensitivas y, al principio, los reflejos
Pronóstico tendinosos permanecen normales.
La duración del tétanos es 4-6 semanas. La mortalidad con
ma nejo adecuado es de alrededor del 10%. La confirmación definitiva se obtiene demostrando la toxina
Los pacientes deben vacunarse tras su recuperación, ya en la sangre del paciente por inoculación en ratones. La
que la infección natural no genera inmunidad. demostra ción de toxina en vómito, fluido gástrico o heces
es altamente sugestiva, ya que la bacteria no suele
INDICACIONES DEL TOXOIDE TETÁNICO E INMUNOGLOBULINA encontrarse en la flora
ANTITETÁNICA
HERIDA PEQUEÑA, normal.
LIMPIA OTRAS HERIDAS
VACUNACIÓN Tratamiento
PREVIA si última
<3 dosis Sí Antitoxina (origen equino) para neutralizar
Desconocida o No, sólo la toxina circulante. Eméticos, laxantes,
TOXOIDE IG TOXOIDE IG si última enemas (eliminar la toxina que pueda que
Medidas de soporte vital, incuyendo No Sí Sí dar en el tubo digestivo).
intubación y ventilación mecánica en No, sólo
casos de fracaso respiratorio.
≥3 dosis Antibióticos (penicilina, sólo se heridas, aunque su utilidad
dosis hace >10 años recomienda en el botulismo de real no ha sido demostrada).
>5 años
No No dosis hace
Botulismo alimentario (clásico)
Tabla 5. Profilaxis antitetánica (MIR). Actualmente la mayor parte de casos de botulismo clásico
se re lacionan con conservas vegetales de preparación
Botulismo casera que contienen toxina botulínica preformada (la
Patogenia toxina es termolá bil, pero las esporas de C. botulinum son
El botulismo se debe a la acción de la toxina botulínica muy resistentes al calor, germinan durante el período de
(hay 8 tipos diferentes, las más frecuentes A, B y E) sobre almacenamiento y acu mulan toxina en el alimento).
las termina ciones nerviosas colinérgicas (donde llega por El período de incubación es habitualmente de 18-36 h.
vía sanguínea) bloqueando la liberación de acetilcolina. Pronóstico
Esto incluye las sinapsis neuromusculares y las sinapsis La mortalidad con un tratamiento adecuado se ha reducido
colinérgicas del SN vegetativo. mucho, es actualmente próxima al 7,5%. En algunos casos,
La toxina alcanza el torrente circulatorio por ingestión per siste debilidad muscular y disfunción del SN autónomo
(botulis mo clásico), por producción en el tubo digestivo desde varios meses a 1 año.
(botulismo in fantil) o en una herida colonizada por la Profilaxis
bacteria (botulismo de heridas). La inhalación es otra vía Lo más importante es tomar medidas que aseguren la
potencial, en relación con po sibles ataques bioterroristas destruc ción de las esporas durante el procesamiento de
(ver Bioterrorismo). los alimentos para conservas. En el caso de las conservas
Manifestaciones clínicas caseras, hervirlas poco antes de consumirlas (10 min a
 100ºC) garantiza la des trucción de la toxina que pudieran
contener.
En lactantes se desaconseja la ingesta de miel.
Existe una vacuna pentavalente (A-E) que no se utiliza
habitual mente.
RECUERDA
Tanto en el tétanos como en el botulismo es
Manual A Mir
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mosum, seguida por C. perfringens. Las especies más
frecuen temente aisladas en infecciones humanas son C.
perfrin-gens, C. novy y C. septicum.
Figura 10. Clostridium.
Cuadros clínicos
Infecciones de la piel y tejidos blandos
En muchos casos las heridas pueden contaminarse con
esporas de Clostridium, sin signos de infección.
En otros casos se produce una infección localizada
(celulitis anaeróbica) sin signos sistémicos.
En casos más severos la celulitis progresa y se produce
fascitis necrotizante, cuando se afecta el tejido muscular
tenemos el cuadro completo de gangrena gaseosa. La
afectación sisté mica en estos casos es severa y el
desenlace es frecuentemente fatal (ver Partes Blandas).
Infecciones intestinales
Toxiinfección alimentaria:
Causada por la enterotoxina de C. perfringens tipo A. Es
una de las causas más frecuentes de gastroenteritis aguda
(junto con Salmonella, Campylobacter, S. aureus…) (ver
Diarreas). Enteritis necrotizante:
Causada por la toxina‚ de C. perfringens tipo C. Se
caracteriza por dolor abdominal agudo, diarrea
sanguinolenta, vómitos, shock y peritonitis, la mortalidad es
del 40%.
Infecciones profundas supurativas
Con frecuencia se aislan clostridia, junto con otros
anaerobios y aerobios facultativos en abscesos
intraabdominales y de otras localizaciones, empiemas y
otras infecciones. Se han relaciona do las infecciones por
C. septicum con algunas neoplasias ma lignas,
especialmente de colon.
Bacteriemia y sepsis
Con frecuencia la bacteriemia es transitoria, en relación
con in fecciones en tracto digestivo, vía biliar o útero. En
raras ocasio nes se desarrolla sepsis con desenlace fatal,
más frecuentemente como complicación de infección
uterina tras aborto séptico.
Tratamiento
Penicilina + clindamicina. En la gangrena gaseosa es
fundamen tal el desbridamiento quirúrgico y la excisión de
tejido necrótico. Se discute la utilidad real del oxígeno
normal el nivel de conciencia y el LCR.
Gangrena gaseosa y otras infecciones por Clostridium
Más de 30 especies del género Clostridium colonizan
habitual mente la mucosa del colon, de ellas la más
abundante es C. ra
] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 39
hiperbárico.
Colitis por Clostridium difficile
C.difficile es la causa más frecuente de diarrea infecciosa
aso ciada al uso de antibióticos (MIR 03, 149; MIR 98F,
151), su cede habitualmente en el ámbito hospitalario o en
pacientes insitucionalizados en centros donde reciben
cuidados crónicos (residencias,...) y adopta en su forma
más severa el aspecto ma croscópico de colitis con
pseudomembranas sobre la mucosa colónica. La presencia
de éstas no es patognomónica pero sí al tamente sugestiva
de esta entidad. El antibiótico con mayor po tencial para
inducirlo es la clindamicina y las cefalosporinas y
betalactámicos son los responsables del mayor número de
casos debido a su uso masivo.
La enfermedad sucede cuando C.difficile coloniza la
mucosa co lónica y, en el paso de esporas a estado
vegetativo, produce las toxinas A y B (C.difficile no invade
la mucosa).
El espectro clínico de la enfermedad varía desde formas
leves de diarrea acuosa autolimitada hasta formas de
megacolon tó xico, íleo, sepsis e incluso perforación de
víscera hueca con alta mortalidad, no siendo habitual la
presencia de hematoquecia. El diagnóstico se basa en la
detección de las toxinas en heces (MIR 01, 93; MIR 00,
138; MIR 98, 25).
Los factores de mal pronóstico son: la edad avanzada
(>65), hi poalbuminemia, leucocitosis e incremento de la
creatinina sérica. Tratamiento
Tradicionalmente se ha asumido el metronidazol por vía
oral como fármaco de primera elección y de una potencial
primera recidiva por supuestas ventajas en cuanto a la
selección de en terococos resistentes a vancomicina. Sin
embargo, a día de hoy, la evidencia de que se dispone
permite afirmar que:
- La vancomicina por vía oral ha demostrado ser superior
(en cuanto a morbimortalidad) al metronidazol en los
casos gra ves, por lo que es el tratamiento de elección
en estos casos. - En los casos leve-moderados,
vancomicina parece ser igual mente superior, aunque en
estos casos sigue recomendándose metronidazol. Incluso
en casos leves, podría no ser ni siquiera necesario el uso
de antibioterapia.
- No está claro que el uso de metronidazol frente a
vancomi cina suponga una ventaja en cuanto a la
selección de entero cocos resistentes a vancomicina.
- La tasa de recidivas es similar con ambos.
- La mayor ventaja del metronidazol es su
precio. 3.3.- Cocos gramnegativos
(Neisseria)
ENFOQUE MIR
El meningococo hay que estudiarlo conjuntamente
con el tema de meningitis bacterianas y el gonococo
con las ETS. Han salido bastantes preguntas sobre
la profilaxis antibiótica de la menin gitis
 meningocócica y las alteraciones del sistema del
comple mento relacionadas con estas infecciones.
Infecciones por Neisseria meningitidis
(meningococo) Clasificación
- Serogrupo A, epidemias en África subsahariana y otros
países en desarrollo.
- Serogrupo B, casos esporádicos en países
industrializados. - Serogrupo C, brotes epidémicos en
países industrializados. - Serogrupos Y y W-135 más
frecuentes en pacientes con neu monía.
Síndromes clínicos
40 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [
Figura 11. Meningococcemia.
RECUERDA
espiramicina (MIR 00, 237; MIR 00F, 112).
Vacunas
No existen para serogrupo B.
Vacuna tetravalente (A, C, W-135, Y).
Nuevas vacunas conjugadas (C; A, C; A, C, W-135,Y).
Aislamiento
Se recomienda que los pacientes hospitalizados con
enfermedad meningocócica permanezcan en aislamiento
respiratorio las pri meras 24 h (MIR).
Infecciones por Neisseria gonorrhoeae (gonococo)
Cuadros clínicos
Infección genital
La infección gonocócica produce las mismas manifestaciones
(uretritis, epididimitis en el varón; cervicitis mucopurulenta, en
dometritis, enfermedad inflamatoria pélvica en la mujer) que la
infección genital por Chlamydia trachomatis, y aunque las in
fecciones gonocócicas suelen ser más sintomáticas, es impo
sible diferenciarlas clínicamente.
En el 40% de los casos coexiste la infección con N.
gonorrhoeae y C. trachomatis (ver ETS).
Otras infecciones en mucosas
Por contacto directo, en relación con determinadas prácticas se
xuales, se puede producir infección anorrectal o faríngea. Tam
La ausencia de meningitis en un paciente con
meningococcemia es un signo de mal pronóstico.
Otras (menos frecuentes)
Infección respiratoria superior, artritis, neumonía, conjuntivitis… infección de otras mu cosas (vaginal, rectal, respiratoria),
Meningitis
N. meningitidis es la causa más frecuente de meningitis en
niños y jóvenes entre 2 y 20 años de edad (MIR 03, 202)
(ver Menin gitis Bacterianas).
Meningococcemia
Lo más frecuente es que coexistan meningococcemia y
meningi tis, pero el 30% de pacientes con enfermedad
meningocócica tienen meningococcemia sin meningitis
clínicamente aparente. El LCR puede ser normal y el cultivo
del LCR negativo.
El dato clínico más característico es el rash, que comienza
como un exantema maculopapular difuso simulando un
exantema ví rico y rápidamente se convierte en petequial.
Infecciosas y Microbiología
Relación con deficiencias del sistema del
complemento Las deficiencias de componentes tardíos
del complemento (C5 a C9), se asocian a enfermedad
meningocócica frecuente pero menos severa (MIR 02,
206), a edad más tardía y con serogru pos infrecuentes, en
algunos casos recurrente.
El déficit de un factor de la vía alterna del complemento, la
pro perdina (ligado a X), se asocia a enfermedad
meningocócica ful minante.
RECUERDA
Hay que descartar deficiencia de componentes del
complemento en pacientes con historia familiar de
enfermedad diseminada meningocócica o
gonocócica, o con enfermedad recurrente, en
aquellos >15 años o infectados con serogrupos
distintos al A, B o C, y en familiares de pacientes
con déficit conocido del complemento (MIR).
Diagnóstico
Se basa en la demostración (cultivo, detección de
antígenos o ADN) de N. meningitidis a partir de LCR,
sangre u otra muestra habitualmente estéril. La tinción de
Gram en el LCR es positiva en un 85% de los casos de
meningitis meningocócica. La detec ción de polisacárido
capsular por aglutinación de látex es menos sensible. La
PCR es la técnica con mayor sensibilidad.
Tratamiento
El antibiótico de elección es cefotaxima o ceftriaxona.
Clásicamente se recomendaba la penicilina G, una vez
confir mada la etiología, pero han aumentado las cepas
parcialmente resistentes a este antibiótico, lo cual limita su
uso.
Profilaxis
Quimioprofilaxis en contactos de un caso con
enfermedad meningocócica: rifampicina (2 días);
ciprofloxacina, ofloxacina, ceftriaxona, azitromicina (dosis
única). La rifampicina no se re comienda en mujeres
embarazadas (en este caso, se administra
bién puede producirse infección conjuntival en adultos,
generalmente por autoinoculación a partir de una infección
genital. Infección en embarazadas y neonatos
La gonorrea en el embarazo puede tener consecuencias
adver sas para el mismo (rotura prematura de membranas,
parto pre maturo, corioamnionitis…).
La infección neonatal (adquirida en el canal del parto) se
mani fiesta por oftalmia neonatorum (se previene mediante
colirio o pomada oftálmica de eritromicina o tetraciclina en
el momen to del nacimiento). También es posible la
generalmente asintomática, y la infección gonocócica
 diseminada (artritis séptica).
Artritis gonocócica (Infección Gonocócica Diseminada
- IGD)
Las cepas productoras de IGD resisten la acción
bactericida del suero y generalmente no producen
inflamación en la mucosa genital. Con frecuencia son de
serotipo Por1A, altamente sus ceptibles a la penicilina, y
tienen requerimientos nutricionales especiales (auxotipo
AHU) que los hacen más exigentes y más difíciles de
cultivar.
La IGD es más frecuente en mujeres (dos tercios del total).
Hasta el 13% de los pacientes con IGD tienen déficit del
com plemento.
Clásicamente, la IGD se ha clasificado en dos fases: una
primera fase bacteriémica (no siempre evidente),
caracterizada por fie bre, lesiones cutáneas (pápulas,
pústulas) y poliartralgias / teno sinovitis (MIR), y una
segunda fase localizada (artritis séptica). La artritis
gonocócica suele afectar una o dos articulaciones, en
Manual A Mir
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00, 139; MIR 98F, 186).
En la mujer, el examen microscópico no es definitivo, y se
pre cisa el cultivo (medio de Thayer-Martin o equivalente).
Se dispone de pruebas de PCR, muy sensibles y
específicas, que pueden aplicarse incluso a muestras de
orina, evitando la nece sidad de utilizar torunda uretral o
endocervical. Se han comer cializado kits que detectan
simultáneamente ADN de N. gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis.
En la IGD deben obtenerse hemocultivos y cultivo de
líquido si novial. En caso de haber lesiones cutáneas, el
cultivo de las mis mas es poco rentable (se aíslan
gonococos en menos del 5% de los casos).
Tratamiento
Infección local no complicada
De elección: Ceftriaxona 125 mg IM dosis
única. Alternativas:
Quinolonas (Ciprofloxacina 500 mg, ofloxacina 400 mg,
levo floxacina 250 mg) VO dosis única.
Cefixima 400 mg VO dosis única.
Espectinomicina 2 g IM dosis única.
Si no se ha descartado infección por Chlamydia, asociar a
lo an terior azitromicina 1 g VO dosis única o doxiciclina
100 mg/12 VO 7 días (MIR 01, 92).
Infección diseminada
Ceftriaxona 1 g IM o IV/24 h.
En alérgicos a penicilina, quinolonas (ciprofloxacina 500
mg, ofloxacina 400 mg o levofloxacina 500 mg) IV/12 h o
especti nomicina 2 g IM/12 h (MIR 05, 134).
3.4.- Bacilos y cocobacilos gramnegativos
ENFOQUE MIR
En este apartado destaca principalmente la
Legionella, que hay que estudiar con atención,
conjuntamente con el tema de neu monías. No
olvidar Haemophilus, aunque ha perdido importan
cia clínica gracias a la vacuna Hib (ahora son más
frecuentes las infecciones por cepas no capsuladas,
no tipables).
Moraxella catarrhalis
Es un cocobacilo gramnegativo de la flora normal
respiratoria. Se considera la tercera causa más frecuente
de otitis media, tras Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae no tipa ble. También es una causa
frecuente de sinusitis (ver Infeccio nes Respiratorias).
orden de frecuencia rodillas, muñecas, tobillos y codos.
El gonococo es considerado la causa más frecuente de
artritis séptica en adultos jóvenes.
RECUERDA
En la mayoría de los casos de artritis gonocócica
no hay poliartralgias ni lesiones cutáneas previas,
lo cual hace imposible distinguir clínicamente la
artritis gonocócica de la artritis séptica de otra
etiología (MIR).
Diagnóstico
En la uretritis gonocócica del varón, la tinción de Gram del
exu dado uretral (se observan diplococos gramnegativos
intracelula res, es decir, en el interior de los neutrófilos) es
diagnóstica (MIR
] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 41
Es una causa frecuente de exacerbaciones en pacientes
con en fermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
puede causar traqueobronquitis purulenta y neumonía en
estos pacientes. Responde bien al tratamiento con
amoxicilina/clavulánico.
Haemophilus
Haemophilus influenzae
Clasificación y cuadros clínicos
Hay que distinguir entre las cepas capsuladas (tipables),
entre las que destaca el tipo b, que producen infecciones
(meningitis, epiglotitis) en niños menores de 6 años (MIR); y
cepas no cap suladas (no tipables), que producen
infecciones respiratorias (neumonía en adultos,
exacerbaciones en EPOC, otitis media en la infancia y
sinusitis en niños y adultos) y también pueden ser causa de
sepsis puerperal y bacteriemia neonatal (MIR 01, 97).
Epidemiología
La introducción de la vacunación infantil obligatoria (vacuna
conjugada) con polisacárido capsular de H. influenzae tipo
b (Hib) ha supuesto una drástica disminución de la
frecuencia de infecciones por Hib (meningitis y epiglotitis en
niños pequeños) (MIR 03, 86).
Diagnóstico
Se basa en el cultivo (LCR, otras muestras habitualmente
esté riles). La detección de polisacárido capsular por
aglutinación de látex, coaglutinación o ELISA es otra
posibilidad, especialmente útil en pacientes que han
recibido ya antibióticos y en los que el cultivo puede ser
negativo.
Tratamiento
Meningitis y epiglotitis por Hib:
Ceftriaxona o cefotaxima.
Otitis media, sinusitis, neumonía, exacerbaciones de
EPOC: Distintas opciones (amoxicilina/clavulánico,
cotrimoxazol, cefa losporinas 2º, azitromicina,
claritromicina, quinolonas). Profilaxis
Vacuna conjugada Hib, en calendario vacunal, 3 dosis a los
2, 4 y 6 meses, otra dosis a los 12-15
meses.Quimioprofilaxis con ri fampicina en contactos
(innecesaria si todos los niños <4 años potencialmente
expuestos están correctamente vacunados) (ver Meningitis
Bacterianas y Neumonías).
Otras especies de Haemophilus
H. influenzae biogrupo aegyptius
Produce conjuntivitis y un cuadro potencialmente severo
deno minado fiebre purpúrica brasileña.
H. ducreyi
Produce el chancroide o chancro blando (MIR). Es una
 causa frecuente de úlceras genitales en países en des
arrollo.
Se trata con azitromicina 1 g VO dosis única. Alternativas
son ceftriaxona, ciprofloxacina o eritromicina (ver ETS).
Otras
Incluidas en grupo HACEK.
Grupo HACEK
Son bacilos gramnegativos difíciles de cultivar, que habitan
en la cavidad oral y pueden causar infección localizada
pero tam bién infecciones sistémicas severas,
especialmente endocardi tis. Las endocarditis por HACEK
se caracterizan por alta frecuencia de complicaciones
embólicas, aneurismas micóticos e insuficiencia cardíaca
(ver Endocarditis Infecciosa).
El grupo está formado por:
- Haemophilus (H. aphrophilus, H. parainfluenzae, H.
paraph rophilus). Son la principal causa de endocarditis
por HACEK. - Actinobacillus actinomycetemcomitans.
Causa infección pe riodontal y ocasionalmente
endocarditis.
- Cardiobacterium hominis. Afecta más frecuentemente la
vál vula aórtica.
- Eikenella corrodens. Relacionada con mordeduras
42 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [
nica, edad avanzada e inmunosupresión (incluyendo trata
miento con glucocorticoides) (MIR).
Figura 12. Legionella.
Manifestaciones clínicas
Neumonía (enfermedad de los legionarios)
(Ver Neumonías) (MIR 06, 129).
Aunque incluída en el diagnóstico diferencial de la denomina
da “neumonía atípica” (junto con Chlamydia pneumoniae, C.
psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii y
algunos virus), la neumonía por legionella es habitualmente
más severa y con frecuencia requiere hospitalización y
cuidados intensivos.
El período de incubación es de 2-10 días.
- Diarrea
- Alteraciones neurológicas (cefalea, confusión, letargia)
- Fiebre alta (>40ºC)
- Neutrófilos abundantes en las secreciones respiratorias
con tinción de Gram negativa
- Hiponatremia (Na <131 meq/L)
- Ausencia de respuesta a antibióticos β-lactámicos
(penicilinas o cefalosporinas) y aminoglucósidos
- Contaminación conocida por Legionella del agua potable
de la zona - Inicio de síntomas en los 10 días posteriores
al alta hospitalaria
Tabla 6. Datos que orientan al diagnóstico de neumonía por Legionella.
humanas (MIR 00, 6).
- Kingella kingae. Causa osteomielitis y artritis séptica en
niños <2 años, y endocarditis en niños mayores y adultos.
El tratamiento, en general, es la ceftriaxona.
Legionella
Epidemiología
La aspiración es el modo predominante de entrada, pero
no está claro si Legionella llega al pulmón vía colonización
orofaríngea o directamente al beber agua contaminada. La
aerosolización a partir de contenedores de agua,
incluyendo nebulizadores y hu midificadores también ha
sido implicada.
Muchos estudios han situado a Legionella entre el “top-4”
de causas de neumonía extrahospitalaria (por detrás de S.
pneu moniae, H. influenzae y Chlamydia pneumoniae).
Legionella es responsable del 10-50% de neumonías
nosoco miales si el sistema de agua del hospital está
colonizado por la bacteria. Debe sospecharse Legionella
como causa de una neu monía si el paciente ha estado
hospitalizado en los días previos (MIR 99, 246). Los
factores de riesgo más comunes para la neu monía por
Legionella son el tabaco, enfermedad pulmonar cró
Infecciosas y Microbiología
Fiebre de Pontiac
Es un cuadro agudo pseudogripal autolimitado,
caracterizado por fiebre y mialgias. No precisa tratamiento
antibiótico. El diag nóstico se confirma por serología,
demostrando seroconversión. Legionelosis
extrapulmonar
La localización extrapulmonar más frecuente es el corazón
(mio carditis, pericarditis, endocarditis sobre válvula
protésica).
Diagnóstico
La prueba diagnóstica más utilizada actualmente para
Legionella es la detección de antígeno en orina, que sólo
es positiva para el serogrupo 1 de L. pneumophila (MIR), el
cual constituye el 70% de las neumonías por Legionella.
La tinción de Gram del esputo muestra abundantes
neutrófilos pero no se ven bacterias. La tinción con
anticuerpos fluorescen tes es específica pero poco
sensible. El método definitivo es el cultivo en medio BCYE
(MIR 07,230).
La serología es útil con fines epidemiológicos, ya que da el
diagnóstico con carácter retrospectivo (pueden ser
necesarias 12 semanas entre la 1ª y la 2ª muestra para
demostrar serocon versión). Un título >1:128 en una única
determinación en un paciente con neumonía es sugestivo
(pero no confirmatorio).
Tratamiento
Los nuevos macrólidos (especialmente la azitromicina) y
las quinolonas “respiratorias” (levofloxacina,
moxifloxacina) son en la actualidad los antibióticos de
elección en el tratamiento de las infecciones por Legionella
y son eficaces en monoterapia (MIR, 07,126; MIR 07, 128;
MIR).
La eritromicina ha quedado obsoleta en el tratamiento de
las infecciones por Legionella, sin embargo encontraréis
muchas preguntas MIR anteriores en que la respuesta es
eritromicina, por supuesto no está la azitromicina como otra
opción, y tam poco las quinolonas (MIR 99F, 28; MIR 99,
109; MIR 98F, 195; MIR 97F, 24).
Las quinolonas son el fármaco preferido en los pacientes
tras plantados con infección por Legionella, dado que tanto
los ma crólidos como la rifampicina interactúan
farmacológicamente con ciclosporina y tacrolimus.
Antes de la aparición de las quinolonas activas frente a
Legione lla, se usaba en los casos graves la asociación de
macrólido más rifampicina. Hoy en día, en estos casos
graves se asocia quino lona más macrólido
(preferentemente azitromicina), y debe evi tarse asociar
 rifampicina a quinolonas tipo Levo o Moxifloxacino, porque
la rifampicina potencia el metabolismo de éstas.
RECUERDA
La eritromicina ha quedado obsoleta en el
tratamiento de las infecciones por Legionella, sin
embargo encontraréis muchas preguntas MIR
anteriores en que la respuesta es eritromicina,
por supuesto no está la azitromicina como otra
opción, y tam poco las quinolonas (MIR 99F, 28;
MIR 99, 109;
MIR 98F, 195; MIR 97F, 24).
Pronóstico
La mortalidad en la enfermedad de los legionarios
adquirida en la comunidad en pacientes
inmunocompetentes con trata miento antibiótico apropiado
y precoz oscila entre 0 y 11%. Sin tratamiento, la cifra
puede alcanzar el 31%. En pacientes inmu nodeprimidos
sin tratamiento precoz adecuado la mortalidad alcanza el
80%.
Profilaxis
Manual A Mir
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3.5.- Bacilos gramnegativos entericos
ENFOQUE MIR
De este importante y amplio grupo de bacterias, las
más pre guntadas son, con diferencia, Salmonella y
Pseudomonas. Aten ción especial a la fiebre tifoidea
y a las infecciones más características de
Pseudomonas aeruginosa y su tratamiento.
Infecciones por enterobacterias
La familia Enterobacteriaceae hace referencia a un
conjunto de géneros de bacilos gramnegativos que se
caracterizan por: - No formar esporas.
- Son anaerobios facultativos.
- Fermentan glucosa y otros azúcares.
- Reducen nitratos a nitritos.
- Producen catalasa pero no oxidasa.
- La inmensa mayoría son móviles (flagelos).
Dentro de esta familia están los siguientes géneros y sus
respec tivas especies: Citrobacter, Enterobacter,
Edwarsiella, Escheri chia, Klebsiella, Morganella, Proteus,
Providencia, Salmonella, Serratia, Shigella y Yersinia (así
como otros de mucho menos in terés como Plesiomonas,
Pantoea y Hafnia). Hay que destacar que el género
Pseudomonas no pertenece a la familia de las
enterobacterias.
El término de Enterobacterias es un término antiguo y que
puede inducir al error por muchos motivos: muchas de las
espe cies de esta familia nunca son flora intestinal
(ejemplo, S. dysen teriae). Además, muchos patógenos
intestinales como los integrantes, por ejemplo, del género
Vibrio o Pseudomonas, se denominan a veces “bacilos
entéricos”; otro punto de confu sión, por último, es que en
muchas ocasiones especies de esta familia
Enterobacteriaceae pueden encontrarse en el medio am
biente sin relación alguna con el tubo digestivo de los
humanos.
Los bacilos gramnegativos, ya sean Enterobacterias o
bacilos gramnegativos no fermentadores, se sitúan a la
cabeza en la lista de etiología de neumonías nosocomiales
en la mayoría de las series (MIR 2007,125).
Se recomienda hacer periódicamente cultivos para
Legionella en el suministro de agua de los hospitales.
La desinfección del agua puede hacerse por distintas
técnicas, la más sencilla es el sobrecalentamiento del agua
(70-80ºC en el punto de salida) dejando correr el agua a
través de los grifos durante 30 minutos (MIR 01F, 199).
Figura 13. Inmunofluorescencia de Legionella.
] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 43
Infecciones intestinales por Escherichia
coli (Ver Diarreas).
Se han descrito 6 “patotipos” diferentes de E. coli
causantes de infecciones intestinales.
E. coli productor de toxina Shiga (ECTS) = E. coli
entero hemorrágico (ECEH)
Causa colitis hemorrágica y síndrome urémico-hemolítico.
O157:H7 es el serotipo más frecuente, aunque otros
serotipos también han sido implicados.
Las cepas O157 son la cuarta causa identificada más
frecuente de diarrea bacteriana en EEUU (tras
Campylobacter, Salmonella y Shigella).
La colitis hemorágica por ECTS se caracteriza por diarrea
sangui nolenta (90%), dolor abdominal y leucocitos en
heces (70%). Habitualmente no hay fiebre. Es
generalmente autolimitada (5- 10 días). Puede complicarse
con síndrome urémico-hemolítico (SUH), 2-14 días tras la
diarrea, en 2-8% de los casos, afectando más
frecuentemente a niños pequeños y ancianos. Se estima
que >50% de los casos de SUH en EEUU están causados
por ECTS.
Debe evitarse el tratamiento antibiótico en las infecciones
por ECTS, ya que los antibióticos pueden aumentar la
incidencia de SUH (posiblemente por aumento de la
liberación de toxina Shiga).
E. coli enterotoxigénico (ECET)
Es la causa más frecuente de la “diarrea del viajero” (MIR
02, 126). La diarrea se debe a la acción de dos
enterotoxinas, ter molábil (activa adenilciclasa) y
termoestable (activa guanilatoci
clasa) sobre los enterocitos.
E. coli enteropatogénico (ECEP)
Es una causa importante de diarreas en niños pequeños en
paí ses en desarrollo.
E. coli enteroinvasivo (ECEI)
Es una causa rara de diarrea, clínica y patogénicamente
muy si milar a la causada por Shigella.
E. coli enteroagregantes (ECEA) y difusamente
adheren tes (ECDA)
Descritas en países en desarrollo, producen diarreas en
niños, y también son causa de diarrea del viajero.

Infecciones extraintestinales por E. coli
E. coli es el bacilo gramnegativo, que con más frecuencia
causa infecciones extraintestinales tanto a nivel
ambulatorio como en hospitales y centros de cuidados
crónicos.
Infecciones urinarias
E. coli es el patógeno más prevalente en todos los
síndromes de infección del tracto urinario en todo tipo de
pacientes (MIR 06, 227; MIR 98, 215).
La progresión a pielonefritis es frecuente en mujeres
embaraza das con cistitis.
Infecciones abdominopélvicas
Las infecciones abdominales / pélvicas por E. coli son las
segun das en frecuencia (tras las infecciones urinarias)
puede manifes tarse como peritonitis primaria y secundaria,
peritonitis asociada a diálisis peritoneal, diverticulitis,
apendicitis, abscesos, colangi tis/colecistitis…
Neumonía
E. coli no es una causa frecuente de neumonía. En las
neumo nías nosocomiales por bacilos gramnegativos, E.
coli es la 3ª ó 4ª especie más frecuentemente aislada.
Meningitis
E. coli es una de las dos causas principales de meningitis
neo natal (junto a Streptococcus de grupo B), la mayoría
por cepas con antígeno capsular K1 (ver Meningitis
Bacterianas). Bacteriemia y sepsis
A pesar de ser una de las causas más frecuentes de
bacterie mia, E. coli rara vez produce endocarditis o
infecciones de aneu rismas o injertos vasculares.
E. coli y Staphylococcus aureus son las bacterias más
44 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [
Infecciones extraintestinales
Klebsiella
Clásicamente Klebsiella pneumoniae ha sido asociada con
neu monía adquirida en la comunidad, principalmente en
alcohóli cos. Actualmente, la mayoría de casos ocurren en
hospitales y residencias de ancianos.
La neumonía por Klebsiella afecta a alcohólicos, diabéticos
y personas con enfermedad pulmonar crónica. La
presentación clásica es infiltrado lobar con abombamiento
de cisura. Las tasas de resistencia son aún bajas para
quinolonas, cefepime y amikacina (ver Neumonías).
Proteus
Las especies del género Proteus presentan la peculiaridad
de producir ureasa. Ésta es capaz de escindir la urea
produciendo amonio, que, al alcalinizarse la orina, precipita
en forma de es truvita (fosfato amónicomagnésico), y forma
los cálculos corali formes, asociados típicamente a historia
de infecciones urinarias más o menos complicadas por
Proteus (MIR 2007,100).
El 90% de las infecciones por bacterias de este género son
cau sadas por P. mirabilis, solo un 10% por P. vulgaris,
habitual mente más resistente a los antibióticos.
Infecciones por Salmonella
Clasificación y patogenia
El género Salmonella contiene más de 2300 serotipos que
se denominan como si fueran especies.
S. typhi y S. paratyphi tienen reservorio estrictamente
humano y causan fiebre entérica (MIR 02, 122). El resto de
serotipos son zoonóticos y causan gastroenteritis agudas.
La dosis infectiva de Salmonella varía entre 103 y 106
bacterias. El antígeno Vi está restringido a S. typhi y S.
paraptyphi C. Fiebre entérica (=fiebre tifoidea)
Epidemiología
La transmisión es habitualmente por alimentos o agua
conta minada, aunque es posible la transmisión directa de
persona a persona. La fiebre entérica es endémica en
muchos países en desarrollo y muchos de los casos que se
frecuente mente aisladas en hemocultivos con significación
clínica. En el caso de E. coli, su presencia en sangre se
acompaña típicamen te del síndrome de sepsis. El tracto
urinario es el origen más fre cuente de la bacteriemia por E.
coli. El abdomen es el segundo, seguido de tejidos blandos,
hueso e infecciones pulmonares.
Infecciones de piel, tejidos blandos y sistema
musculoes quelético
E. coli participa frecuentemente en las infecciones polimicro
bianas de úlceras de decúbito, o de úlceras diabéticas;
ocasio nalmente causa celulitis secundaria a quemaduras o
heridas quirúrgicas, osteomielitis, artritis séptica…(ver
Bacteriemia y Sepsis).
Tratamiento
Hasta hace relativamente poco, E. coli era susceptible a
muchos antibióticos y su tratamiento era sencillo. Ahora, el
aumento de resistencia a ampicilina desaconseja su uso
empírico, incluso en infecciones adquiridas en la
comunidad.
Los niveles de resistencia a cefalosporinas de 1ª
generación y cotrimoxazol están aumentando (10-40%). El
cotrimoxazol ha sido tratamiento empírico de elección en
las cistitis no compli cadas, su eficacia es previsible que
disminuya.
También se ha detectado resistencia creciente (30-40%) a
amo xicilina/clavulánico y piperacilina.
Afortunadamente, las tasas de resistencia a cefalosporinas
(2ª, 3ª y 4ª generación), quinolonas, aztreonam,
carbapenems (imi penem) y aminoglucósidos son
generalmente <10%.
Infecciosas y Microbiología
diagnostican en paises desarrollados son importados
(inmigración, personas que viajan a zonas endémicas).
Manifestaciones clínicas
Fiebre alta prolongada, dolor abdominal (sólo 20-40% al ini
cio), diarrea o estreñimiento, hepatoesplenomegalia,
epistaxis, bradicardia relativa, roséola.
La roséola es evidente en un 30% de pacientes al final de
la 1º semana y desaparece en 2-5 días sin dejar rastro. En
casos no tratados, en la 3ª-4ª semana de evolución pueden
aparecer las complicaciones severas (perforación intestinal,
he morragia digestiva).
Aproximadamente 1-5% de los pacientes se convierten en
por tadores crónicos (porcentaje mayor en mujeres y
personas con anomalías biliares -cálculos, carcinoma-).
Diagnóstico
RECUERDA
El diagnóstico de fiebre tifoidea debe considerarse
en cualquier paciente con fiebre y un viaje reciente
a un país en desarrollo (especialmente India,
Filipinas, Latinoamérica).
En 15-35% de casos hay leucopenia con neutropenia, en la
ma yoría de casos el recuento leucocitario es normal a
pesar de la fiebre elevada, pero puede haber leucocitosis.
El hemocultivo es positivo en 90% de los casos en la 1ª
semana, pero sólo en el 50% en la 3ª semana (MIR). Otras
muestras que pueden cultivarse son heces (mayor
rendimiento a partir de la 3ª semana), orina, biopsia de
lesiones cutáneas, médula ósea (ren dimiento alto, incluso
con tratamiento antibiótico) y secreciones
intestinales (obtenidas de forma no invasiva, por “string
test”). Las pruebas de aglutinación (Widal) no tienen
utilidad clínica. Tratamiento
Tratamiento de elección: ciprofloxacina o ceftriaxona.
Alterna tiva para cepas resistentes a quinolonas,
azitromicina (MIR 97F, 117).
En pacientes sin anomalías estructurales de la vía biliar las
fluor quinolonas consiguen erradicar el estado de portador
 en casi el 100% de los casos; sin embargo, la presencia de
alteraciones anatómicas de la vía biliar, hace que en un
25% de los pacientes tratados haya que recurrir a la cirugía
para conseguir dicho ob jetivo.
Salmonelosis no tifoidea
La gastroenteritis aguda es indistinguible de la causada por
otros patógenos intestinales (ver Diarreas).
La morbimortalidad por Salmonella es más alta en
ancianos, lac tantes e inmunocomprometidos, incluyendo
pacientes con he moglobinopatías, infección por VIH o por
patógenos que causan bloqueo del sistema
retículoendotelial (p.ej. bartonelosis, mala ria,
esquistosomiasis, histoplasmosis).
Puede verse osteomielitis y artritis séptica por Salmonella
en pa cientes con drepanocitosis y otras
hemoglobinopatías, o enfer medad ósea previa (p.ej.
fracturas) (MIR).
No se recomienda tratamiento antibiótico en la
gastroenteritis por Salmonella no complicada (MIR).
Debe considerarse tratamiento antibiótico en los pacientes
con riesgo aumentado de infección metastásica: neonatos
(<3 meses), personas >50 años (por el riesgo de placa de
ateroma o aneurisma), trasplantados, síndromes
linfoproliferativos, in fección VIH, prótesis articulares,
prótesis vasculares, artropatías, o drepanocitosis.
Infecciones por Shigella
Epidemiología
La shigelosis es más frecuente en países en desarrollo y
en niños <5 años. Ocurre en forma de brotes epidémicos
(MIR). La shigelosis tiene una alta tasa de transmisión
secundaria, hasta 40% de los niños y 20% de los adultos
Manual A Mir
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(MIR). Todas las infecciones citadas, excepto E. histolytica,
se caracterizan por abundantes leucocitos en heces. En
EEUU, la mayoría de los pacientes con diarrea
sanguinolenta tienen infección por E. coli productora de
toxina Shiga o Campy lobacter jejuni.
Tratamiento
Opciones para tratamiento antibiótico oral de la shigelosis
son: ampicilina, cotrimoxazol, ciprofloxacina, azitromicina y
cefixima. En países en desarrollo las cepas aisladas son
frecuentemente re sistentes a ampicilina y cotrimoxazol y se
utiliza ácido nalidíxico.
No está indicado tratamiento antibiótico para los portadores
asintomáticos de Shigella (ver Diarreas).
Infecciones por Yersinia
Y. pestis
La peste es una enfermedad zoonótica muy severa,
potencial mente letal. Es una de las tres enfermedades de
declaración obli gatoria internacional, junto con cólera y
fiebre amarilla. Sigue existiendo en focos aislados en Asia,
África y América. Además, actualmente Y. pestis es
considerada un importante agente potencial de terrorismo
biológico (ver Bioterrorismo). Se presenta en tres formas
clínicas típicas: peste bubónica, peste septicémica y peste
neumónica.
El tratamiento de elección es la
estreptomicina. Y. enterocolitica e Y.
pseudotuberculosis
Epidemiología
Factores de riesgo para septicemia y infecciones focales
metas tásicas por Y. enterocolitica: hepatopatía crónica,
alcoholismo, sobrecarga férrica, anemias hemolíticas
(incluyendo talasemias), diabetes mellitus, edad avanzada,
malnutrición.
Y. enterocolitica es una causa rara pero frecuentemente
letal de septicemia transfusional. La explicación es que los
donantes de sangre pueden tener bacteriemia transitoria
que conviven con un caso (generalmente un niño
preescolar que asiste a guardería) contraen la infección. El
estado de portador prolongado es in frecuente (MIR).
Manifestaciones clínicas
Aunque frecuentemente denominada “disentería bacilar”,
mu chos pacientes (la mayoría de infecciones por S.
sonnei) tienen solamente diarrea acuosa y no desarrollan
en ningún momento síntomas disentéricos.
La disentería severa habitualmente se debe a infección por
S. dysenteriae tipo I, y puede progresar a dilatación tóxica
del colon y perforación.
La artritis reactiva es una complicación poco frecuente,
habi tualmente asociada a infección por S. flexneri en
pacientes con HLA-B27.
RECUERDA
La artritis reactiva aparece tras infección entérica
por especies de Shigella (especialmente S. flexneri),
Salmonella, Yersinia enterocolitica y Campylobacter
jejuni, y tras infección genital por Chlamydia
trachomatis. Otras probables causas son Y.
pseudotuberculosis, Clostridium difficile y
Ureaplasma urealyticum.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la shigelosis incluye colitis
inflama toria debida a otros microorganismos (ECTS, ECEI,
C. jejuni, Sal monella enteritidis, Y. enterocolitica, C. difficile
y Entamoeba histolytica) y también colitis ulcerosa y
enfermedad de Crohn
] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 45
oculta por Y. ente rocolitica, y este microorganismo puede
multiplicarse y alcanzar altas concentraciones en la sangre
refrigerada almacenada al menos durante 10 días.
Las infecciones por Y. pseudotuberculosis son mucho
menos frecuentes.
Manifestaciones clínicas
Lo más frecuente es diarrea aguda (enteritis, enterocolitis)
por Y. enterocolitica, que puede ser prolongada y
complicarse con un cuadro febril que recuerda la fiebre
tifoidea, con posibilidad de complicaciones severas como
hemorragia digestiva y perfo ración intestinal.
Y. enterocolitica también puede causar adenitis
mesentérica e ileitis terminal, que puede confundirse
fácilmente con apendicitis. Otros cuadros son faringitis y
faringoamigdalitis, septicemia e infecciones metastásicas
focales.
La presentación clínica habitual de las infecciones por Y.
pseu dotuberculosis es la adenitis mesentérica. La diarrea
es menos frecuente.
Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis son causa de
artritis reactiva.
Tratamiento
No está bien establecido. Son opciones aminoglucósidos,
quino lonas, tetraciclinas, cotrimoxazol (ver Diarreas).
Infecciones por Campylobacter
La principal especie productora de diarrea (y la causante
de 80- 90% de las infecciones por Campylobacter) es C.
jejuni. La prin cipal especie productora de enfermedad
extraintestinal es C. fetus (especialmente en pacientes
inmunocomprometidos: SIDA, hipogammaglobulinemia).
Epidemiología
La ingestión de carne de aves contaminada y no suficiente
mente cocinada es la forma más frecuente de adquisición
de las infecciones por Campylobacter.
Algunos estudios indican que, en EEUU, la diarrea por
 Campy lobacter es más frecuente que las debidas a
Salmonella y Shige lla conjuntamente.
Manifestaciones clínicas
Diarrea inflamatoria, generalmente autolimitada (ver
Diarreas). Infecciones extraintestinales
C. fetus tiene tropismo por el sistema cardiovascular; puede
cau sar endocarditis, aneurisma micótico y tromboflebitis
séptica. Debe sospecharse infección por Campylobacter
en el contexto de un aborto séptico, y específicamente por
C. fetus en el caso de tromboflebitis séptica.
Complicaciones postinfecciosas
Puede ocurrir artritis reactiva varias semanas tras la
infección por Campylobacter, especialmente en personas
con HLA-B27. El síndrome de Guillain-Barré puede ocurrir
tras la infección por Campylobacter infrecuentemente
(1:1000-2000 casos, 1:100- 200 para ciertos serotipos).
Dada la alta incidencia de estas in fecciones, se estima que
Campylobacter puede desencadenar entre 20 y 40% de
todos los casos de síndrome de Guillain Barré.
Aproximadamente el 75% de los casos de síndrome de
Guillain Barré (SGB) son precedidos 1-3 semanas antes
por un proceso infeccioso agudo, generalmente respiratorio
o gastrointestinal. 20-30% de casos en Norteamérica,
Europa y Australia se rela cionan con Campylobacter jejuni.
Una proporción similar son precedidos por una infección
por un herpesvirus (CMV o VEB). Otros virus y
Mycoplasma pneumoniae también han sido impli cados en
algunos casos. También algunas vacunas (gripe, rabia). El
SGB también ocurre con mayor frecuencia en pacientes
con linfoma, infección por VIH, y LES.
Diagnóstico diferencial
Clínicamente la diarrea por Campylobacter puede ser
46 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [
Figura 14. Cultivo de V. cholerae.
El tratamiento incluye la rehidratación (oral o intravenosa) y
la administración de antibióticos (tetraciclina o doxiciclina,
cipro floxacina, eritromicina).
La profilaxis del cólera se basa sobre todo en medidas
sanita rias (control de agua y alimentos, evitar
contaminación fecal, aislar a los enfermos…). Ante un brote
epidémico, quimiopro filaxis antibiótica en la población
expuesta. Existen vacunas in activadas y atenuadas que
hasta ahora no han demostrado gran utilidad (MIR).
Vibrio parahaemolyticus
indistin guible de otras diarreas inflamatorias (Shigella,
Salmonella, E. coli enteroinvasiva…).
RECUERDA
Es importante reiterar que la infección intestinal por
Campylobacter puede simular colitis ulcerosa o
enfermedad de Crohn, y que la enteritis por
Campylobacter es mucho más frecuente,
especialmente en adultos jóvenes. Puede que la
biopsia no sea capaz de diferenciarlas.
Tratamiento
Diarrea: Eritromicina (MIR).
Infecciones extraintestinales: Gentamicina, imipenem o
cloran fenicol.
Infecciones por Vibrio
Cólera
La ingesta de agua contaminada con heces humanas es la
forma más frecuente de adquisición del cólera.
Por razones no explicadas, la susceptibilidad al cólera
depende significativamente del grupo sanguíneo ABO, el
grupo O con fiere el mayor riesgo, el grupo AB el menor.
La toxina colérica actúa sobre el enterocito activando la
adenil ciclasa, lo que produce inhibición de la reabsorción
de Na y ac tivación de la secreción de Cl, la consecuencia
es una diarrea acuosa muy abundante que puede causar
rápidamente la des hidratación del paciente (MIR 01F, 106).
El diagnóstico se basa en la identificación de V. cholerae
en las heces, para lo que se requieren medios selectivos
específicos (TCBS).
Infecciosas y Microbiología
Produce un cuadro de diarrea inflamatoria, generalmente
auto limitada.
V. parahaemolyticus debe considerarse como causa
probable de cualquier caso de diarrea que pueda
relacionarse epidemio lógicamente con el consumo de
pescado o marisco o con el mar propiamente dicho (ver
Diarreas).
Vibrio vulnificus
V. vulnificus es la causa más frecuente de infección severa
por Vibrio en EEUU.
La virulencia de V. vulnificus (y también Yersinia
enterocolitica) aumenta considerablemente en condiciones
de sobrecarga fé rrica, ello concuerda con la predisposición
de los pacientes con hemocromatosis a padecer estas
infecciones.
La sepsis primaria por V. vulnificus afecta más
frecuentemente a pacientes con cirrosis o hemocromatosis,
se acompaña de le siones cutáneas ampollosas, y la
bacteria puede cultivarse a par tir de la sangre o de las
lesiones cutáneas. La mortalidad se acerca al 50%. Se
trata con ciprofloxacina o minociclina + ce fotaxima.
V. vulnificus puede producir infección de heridas en
contacto con agua de mar, en pacientes con o sin
enfermedad subyacente.
Infecciones por Pseudomonas
Epidemiología
P. aeruginosa ocasionalmente coloniza la piel, oído externo,
tracto respiratorio superior o intestino grueso de personas
sanas, pero la tasa de portadores es relativamente baja. La
mayoría de infecciones por P. aeruginosa se adquieren en el
hospital, especialmente en las unidades de cuidados
intensivos.
Manifestaciones clínicas
Infecciones respiratorias
P. aeruginosa es una causa frecuente de neumonía
 asociada a ventilación mecánica, ocurre principalmente en
pacientes con enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia
cardíaca congesti va o SIDA.
La neumonía bacteriémica ocurre típicamente en
neutropénicos, es una enfermedad fulminante.
Las cepas mucoides productoras de alginato producen
frecuen temente infección bronquial crónica en pacientes
con fibrosis quística (MIR).
Bacteriemia y sepsis
P. aeruginosa sigue siendo una causa importante de
bacteriemia y sepsis en pacientes inmunocomprometidos,
especialmente aquellos con neoplasias hematológicas
complicadas con neu tropenia. El origen de la bacteriemia
es con frecuencia yatrogé nico.
Endocarditis
P. aeruginosa produce infección de válvulas cardíacas
nativas de drogadictos intravenosos, así como de válvulas
protésicas. La fuente de P. aeruginosa que infecta a
drogadictos se localiza en el agua que contamina los útiles
(cucharillas, jeringuillas) para administrarse la droga.
Infecciones del SNC
Las infecciones del SNC por P. aeruginosa (meningitis,
absceso cerebral) ocurren casi exclusivamente en
pacientes con compro miso de los mecanismos inmunes de
defensa locales o sistémi cos, y la mortalidad es alta.
Otitis
P. aeruginosa es el patógeno predominante en las otitis
exter nas, de curso usualmente benigno, y es la causa de
práctica mente todos los casos de otitis externa maligna,
típica de ancianos diabéticos.
Infecciones oculares
Queratitis, úlceras corneales (en relación con heridas o
abrasio nes corneales), endoftalmitis (complicando
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Figura 15. Ectima gangrenoso.
3.6.- Otros bacilos gramnegativos
ENFOQUE MIR
Especial atención a la presentación clínica de la brucelosis,
saber identificarla en una pregunta de tipo caso clínico.
Brucelosis
Las 4 especies fundamentales de este género son B.
melitensis, B. suis, B. canis y B. abortus. Se trata de una
zoonosis transmi tida directamente al ser humano a partir de
traumatismos pene trantes).
Infecciones óseas y articulares
La artritis séptica esternoclavicular causada por P.
aeruginosa es frecuentemente una complicación del abuso
de drogas intra venosas, y rara vez se asocia a endocarditis
por P. aeruginosa. La infección de la sínfisis púbica por P.
aeruginosa se asocia a ci rugía pélvica y a uso de drogas
intravenosas.
P. aeruginosa es la causa más frecuente de osteocondritis
del pie secundaria a heridas plantares punzantes, es una
infección propia de la infancia.
La osteomielitis vertebral por P. aeruginosa se asocia a
infeccio nes urinarias complicadas, instrumentación o
cirugía genitouri naria y uso de drogas intravenosas (MIR).
Infecciones urinarias
P. aeruginosa es una de las causas más frecuentes de
infeccio nes urinarias complicadas y nosocomiales.
Factores predispo nentes son sondaje, instrumentación,
cirugía urológica y obstrucción (litiasis, estenosis) (MIR).
Infecciones de piel y tejidos blandos
La sepsis por P. aeruginosa suele acompañarse de lesiones
cutá neas secundarias, la más característica es el ectima
gangrenoso. P. aeruginosa puede producir infección de
heridas quirúrgicas o traumáticas, úlceras vasculares o de
decúbito.
Las infecciones por P. aeruginosa de quemaduras extensas
de 3er grado típicamente ocurren 1-2 semanas después de
la quema dura.
P. aeruginosa produce con relativa frecuencia erupciones
cutá neas maculopapulares o vesiculopustulosas
pruriginosas en re lación con conducciones de agua
caliente contaminadas (hidromasajes, jacuzzis, saunas,
piscinas climatizadas).
] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 47
animales enfermos o bien de sus productos, ya sea por entrada
directa a través de lesiones cutáneas, ingesta de productos
lácteos no pausteriza dos, y menos frecuentemente por
aerosolización de células de Brucella procedentes de placentas
u otros tejidos infectados por inhalación o por inóculo directo en
la conjuntiva.
Sin embargo, no hay datos que permitan afirmar que exista
transmisión interpersonal ni postransfusional. La incidencia en
Infecciones en pacientes con SIDA
Las infecciones por P. aeruginosa en pacientes con SIDA
ocurren en su mayoría en pacientes con enfermedad
avanzada, con CD4 <100/µL (frecuentemente <50 µL).
Las manifestaciones clínicas más frecuente son neumonía
y sepsis. La neumonía por P. aeruginosa en pacientes con
SIDA se pre senta habitualmente como una infección
necrotizante, con ca vitación.
Tratamiento
Antibióticos activos frente a Pseudomonas:
- Penicilinas antipseudomonas (piperacilina±tazobactam,
mez locilina, ticarcilina±clavulánico).
- Cefalosporinas antipseudomonas (ceftazidima, cefopera
zona, cefepima).
- Carbapenems (Imipenem/cilastatina,
meropenem). - Monobactams (aztreonam).
- Aminoglucósidos (tobramicina, gentamicina,
amikacina). - Fluorquinolonas (ciprofloxacina,
levofloxacina). - Otros (polimixina B, colistina).
Las penicilinas antipseudomonas no deben utilizarse en
mono terapia en infecciones severas (se asocian a un
aminoglucósido o ciprofloxacina).
La cefepima tiene actividad equivalente a la ceftazidima,
pero menor potencial para inducir β-lactamasas.
La tobramicina tiene mayor actividad in vitro frente a
Pseudomo nas aeruginosa que la gentamicina, pero la
eficacia clínica de ambos fármacos es similar. Algunas
cepas resistentes a tobrami cina y gentamicina pueden ser
sensibles a amikacina. Excepto en infecciones urinarias, los
aminoglucósidos no deben utilizarse en monoterapia.
El meropenem es ligeramente más activo in vitro frente a P.
ae ruginosa que el imipenem.
Infecciones por bacterias relacionadas
Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia
Estas especies producen infecciones similares a P.
aeruginosa, principalmente en pacientes hospitalizados.
El tratamiento de elección de Burkholderia cepacia es
cotrimo xazol.
El tratamiento de elección de Stenotrophomonas
maltophilia es cotrimoxazol. Esta bacteria es resistente a
aminoglucósidos y carbapenems.
Otras
B. mallei (muermo) y B. pseudomallei (melioidosis).
pacientes VIH y la severidad de la infección tampoco
parece ser mayor.
Manifestaciones clínicas
B. melitensis suele tener una presentación más aguda y
agresi va que las otras especies; B. suis tiene mayor
tendencia a pro ducir abscesos focales.
RECUERDA
La presentación clínica de la brucelosis suele ser
una de las tres siguientes:
1. Enfermedad febril que recuerda la fiebre tifoidea,
aunque menos severa
2. Fiebre y monoartritis aguda (cadera o rodilla)
en un niño 3. Fiebre prolongada,
quebrantamiento general y dolor lumbar o de
cadera en un hombre mayor.
musculo esquelética (40% de los casos), en forma de
osteomielitis verte bral y artritis séptica, el principal
diagnóstico diferencial es la tuberculosis.
Un 25% de los pacientes tiene tos seca, con RX de tórax
ano dina, otro 25% tiene hepatoesplenomegalia, y 10-20%
adeno patías.
Hasta 10% de los varones con brucelosis tienen
epididimoor quitis aguda.
La afectación neurológica es frecuente (letargia,
depresión). Una pequeña proporción de pacientes
desarrollan meningoencefali tis linfocitaria parecida a la
tuberculosa.
En un 1% de casos hay endocarditis, que afecta más
frecuen temente la válvula aórtica (nativa o protésica) (MIR
02, 130) (ver Endocarditis).
Diagnóstico
Exploraciones complementarias
La analítica de rutina suele estar normal, puede haber
elevación de transaminasas y bilirrubina, el recuento
leucocitario es normal o disminuido, con linfocitosis relativa,
puede haber anemia ligera. En líquidos corporales, como
LCR y líquido sinovial, la norma es linfocitosis y glucosa
disminuida.
Las anomalías radiológicas de la enfermedad
osteoarticular son más sutiles y aparecen más tardíamente
que en la tuberculosis y artritis sépticas de otra etiología,
con menor destrucción oste oarticular.
Microbiología
Aunque las especies de Brucella crecen bien en medios
especí ficos (medio de Ruiz-Castañeda), y en
aproximadamente un 50-

La afectación focal más frecuente en la brucelosis es

48 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [

Infecciosas y Microbiología
con el test de Rosa de Bengala ( consiste en una prueba
que usa como antígeno, en
70% de los casos se rescata la bacteria desde diversos
Bartonella spp
tejidos (sangre, M. ósea, …) habitualmente, ante un alto
(Bacilos G – No son parásitos Intracel. obligados)
índice de sos pecha, se puede hacer un test de screening
evolución o aquellos muy evolu
Bartonella
una suspensión bacteriana, el colorante cionados; Puede existir falso negativo baciliformis
Rosa de Bengala; altí sima especificidad por efecto Prozona). En
y sensibilidad, los falsos negativos se Bartonella henselae Bartonella quintana Lutzomiyia
limitan a casos con muy pocos días de
caso de Rosa de Bengala es posible, aun que en un sean humanos
positivo, deberá confirmarse paciente con un cuadro clínico Tratamiento (Phlebotomus)
por Test de aglutinación de compatible, un Rosa de Pulga del gato (B. henselae) Piojo
Fiebre de Oroya
suero o aislamiento directo si Bengala positivo es suficiente humano (B. quintana) (verruga peruana)
para iniciar tratamiento. No reservorios vertebrados que no
Es una zoonosis causada por Francisella tularensis. Afecta
a ani males salvajes y domésticos y se transmite por
mordedura del animal o picadura de garrapatas o tábanos.
El tratamiento clásico es la combinación estreptomicina También es posible la transmisión por contacto directo con
(2-3 se manas) + doxiciclina (6 semanas), que sigue siendo animales infectados, por vía oral (agua contaminada) o por
la terapia más efectiva. inhalación (actualmente se considera un agente potencial
Actualmente se utiliza la pauta alternativa (recomendada de terrorismo microbiológico) (MIR 00, 8) (ver
por la OMS) rifampicina + doxiciclina (6 semanas). Cuando Bioterrorismo).
no se puede emplear doxiciclina, ésta se sustituye por La forma clínica más frecuente es una lesión ulcerada en el
cotrimoxazol (MIR). sitio de inoculación acompañada de adenopatía regional y
Se requiere la cirugía en la mayoría de los casos de linfade nitis. Pueden haber manifestaciones sistémicas
endocardi tis sobre válvula protésica e infecciones de (neumonía, cua dro similar a fiebre tifoidea, fiebre sin signos
prótesis articulares por Brucella. localizadores) (ver Partes Blandas).
El diagnóstico se hace habitualmente por serología. El
Pronóstico cultivo es difícil.
Menos del 1% de los pacientes mueren de brucelosis. La El tratamiento de elección es la estreptomicina, como
causa más frecuente de muerte es la afectación cardíaca; alterna tiva, la gentamicina.
en segundo lugar, la enfermedad neurológica severa.

Tularemia RECUERDA

Infecciones donde se usa la estreptomicina:
- Brucella
- Tularemia
- Peste
- Tuberculosis
- Muermo
Infecciones por Bartonella
El género Bartonella perteneció hasta 1993 a la familia
Rickett siaceae; en dicho año, se sacó de dicha familia y
dada la gran si milaridad genotípica y fenotípica con
Brucella la estudiamos a continuación de ésta (ver
Rickettsias).
El estudio de las infecciones por Bartonella puede ser
confuso, si no se tiene en cuenta que un mismo cuadro
clínico puede estar causado por diversas especies, y que
una misma especie puede dar lugar a cuadros clínicos
diversos (ver tabla de Patolo gía por Bartonella).
Figura 16. Principales especies de Bartonella.
Bartonella bacilliformis (fiebre de Oroya, verruga pe
ruana)
Se trata de una infección regional de algunas regiones del
alti plano sudamericano, transmitida por la picadura de
moscas del género Phlebotomus. La fiebre de Oroya se
caracteriza por fie bre, anemia severa y, sin tratamiento,
gran mortalidad.
Las lesiones de verruga peruana aparecen en la fase de
conva lecencia tras la fiebre de Oroya aguda, o en casos
de infección crónica por B. bacilliformis, y se parecen
mucho a la angioma tosis bacilar y al sarcoma de Kaposi.
Se trata con cloramfenicol, ampicilina o cefalexina. En la
verruga peruana se ha utilizado también rifampicina y
ciprofloxacina.
Enfermedad por arañazo de gato (MIR 02, 232) La
Otras infecciones por Bartonella
enfermedad por arañazo de gato es una infección causada
B. quintana es la causa de la fiebre de las trincheras, transmiti
por B. henselae. La mayoría de pacientes son niños (casi
dos ter ceras partes), y el cuadro clínico típico es el del
Manual A Mir
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da por piojos. Bartonella (más frecuentemente B. quintana)
ha sido establecida como causa de algunos casos de
endocarditis previamente clasificados como de causa
desconocida.
La mayoría, si no todas, las infecciones actinomicóticas son
Patología por Bartonella Spp.
1. Fiebre de Oroya / verruga peruana 2.
Angiomatosis bacilar B. baciliformis
B. henselae
3. Peliosis hepática (forma hepática de B. quintana
angiomatosis bacilar) B. henselae
4. Enfermedad por arañazo de gato 5. Fiebre
de las trincheras B. henselae
6. EIVN con hemocultivos negativos Tabla 7. B. quintana
Fundamentalmente B. quintana
3.7.- Otras infecciones bacterianas
Nocardiosis
desarrollo, en la región del arañazo, de una lesión papulosa
que generalmente acaba desarrollando una costra, seguido
de la aparición de ade nopatía regional a los diez o quince
días.
Fuera de este cuadro arquetípico, pueden aparecer
múltiples complicaciones o presentaciones atípicas:
encefalitis, hepatitis, neurorretinitis, neumonía atípica con
adenopatías hiliares, con juntivitis granulomatosa con
adenopatía preauricular regional cuando el arañazo es en
la cara (esto último se conoce como síndrome de
Parinaud).
Ante un cuadro clínico de sospecha, el diagnóstico suele
reali zarse con la visualización en tejidos afectos,
típicamente gan glios, de microorganismos con la tinción
argéntica de Warthin-Starry. Las técnicas de PCR cada vez
están más en boga; el cultivo no es utilizado en la práctica
clínica habitual.
El tratamiento se realiza habitualmente con Doxiciclina o
Azi tromicina; la Rifampicina también es útil.
Angiomatosis bacilar
La angiomatosis bacilar es otra de las entidades asociadas
a in fección por especies del género Bartonella, en este
caso tanto por B. henselae (en relación con la pulga del
gato) o B. quintana (por lo general en indigentes o bajo
nivel socioeconómico, trans mitida por el piojo humano).
Consiste en lesiones papulonodulares o a veces incluso de
as pecto tumoral vascular, que pueden simular ser
angiomas, o un sarcoma de Kaposi.
Una variante de esta enfermedad, es la denominada
peliosis hepática, que en realidad es la misma entidad
pero con lesiones restringidas únicamente al hígado, y que
es producida exclusi vamente por B. henselae.
Con respecto al diagnóstico y tratamiento, es válido lo
comen tado en el apartado de enfermedad por arañazo de
gato.
] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 49
po limicrobianas (se aislan frecuentemente Actinobacillus
acti nomycetemcomitans, Eikenella corrodens,
Enterobacterias, Fusobacterium, Bacteroides,
Capnocytophaga, Staphylococcus
y Streptococcus). La contribución de estas
otras especies a la pa togenia de la
actinomicosis es incierta.
La actinomicosis se caracteriza por su
curso crónico, indolente, con masas
pseudotumorales induradas que pueden
confundirse con neoplasias malignas, y
trayectos fistulosos que a veces dre nan
material purulento con los característicos
“granos de azufre”.
ENFOQUE MIR
Lo más importante de este apartado es el
tratamiento de las infecciones por anaerobios;
recordad cuáles son los antibióticos más eficaces.
Las bacterias del género Nocardia son actinomicetos
aerobios de distribución ubicua, se encuentran en el suelo.
La especie más frecuente en la nocardiosis invasiva es N.
aste roides.
Manifestaciones clínicas
La nocardiosis pulmonar y diseminada se debe a inhalación
del microorganismo y ocurre con mayor frecuencia en
pacientes in munodeprimidos, especialmente pacientes con
linfoma, tras plantados, en tratamiento con glucocorticoides,
o con SIDA (habitualmente con CD4 <250/µL).
Enfermedad pulmonar
Neumonía de presentación subaguda. Hallazgos
radiológicos tí picos: Nódulos únicos o múltiples, a veces
sugiriendo metástasis tumorales. Tienden a cavitarse. Hay
empiema en 1/3 de casos. Enfermedad extrapulmonar
Ocurre en la mitad de los casos. La localización más
frecuente es cerebral (abscesos). Rara vez ocurre
endocarditis. Por inoculación transcutánea se puede
producir celulitis, linfa denitis que recuerda a la
esporotricosis y actinomicetoma. Estos cuadros son
debidos más frecuentemente a N. braziliensis.
Diagnóstico
El primer paso en el diagnóstico de la nocardiosis es el
examen microscópico del esputo, en busca de filamentos
retorcidos, ra mificados, grampositivos, de 1 µm de grosor y
hasta 50 µm de longitud, ácido-alcohol resistentes cuando
se usa una decolo ración débil (Ziehl-Nielsen y Kinyoun
modificados, Fite-Faraco). Cultivo: crecimiento lento.
Tratamiento
Las sulfamidas (sulfadiazina, sulfisoxazol) son el
tratamiento de elección de la nocardiosis. El cotrimoxazol
es probablemente equivalente a las sulfamidas, y algunos
expertos creen que la combinación puede ser, realmente,
más eficaz. La minociclina es el tratamiento alternativo más
aceptado, otras tetraciclinas son habitualmente ineficaces.
Actinomicosis
Epidemiología y patogenia
Las especies del género Actinomyces son miembros de la
flora normal de la boca, tracto respiratorio, intestinal y
genital.
50 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [
flora normal de las mucosas y de la piel. En la cavidad oral,
el co ciente anaerobio:aerobio oscila entre 1:1 en la
superficie de los dientes y 1000:1 en el surco gingival, en el
colon es de apróxi madamente de 1000:1 y en el tracto
genital femenino es de 0:1.
El grupo más importante son los bacilos gramnegativos
anae-ro bios, principalmente Bacteroides fragilis,
Fusobacterium, Prevo tella y Porphyromonas.
El principal género de cocos grampositivos anaerobios es
Pep tostreptococcus. Entre los bacilos grampositivos
anaerobios (no Clostridium) destaca Propionibacterium
acnes. Actinomyces es considerado en capítulo aparte,
pero es un anaerobio grampo sitivo de la flora normal.
Figura 17. Actinomicosis cervicofacial.
RECUERDA
La actinomicosis pélvica ocurre con mayor
frecuencia en mu jeres portadoras de dispositivos
anticonceptivos intrauterinos
Manifestaciones clínicas
La forma más frecuente es la oral-cervicofacial (MIR 07,
120). La actinomicosis torácica puede presentarse como
neumonía o como lesión masa, sospechándose
inicialmente una neoplasia. Rara vez se afecta el
mediastino.
La actinomicosis abdominal puede simular una neoplasia o
una enfermedad inflamatoria crónica intestinal.
Es rara la afectación del SNC, en este caso se manifiesta
como absceso cerebral (único o múltiple)
La actinomicosis es la causa más frecuente de infección
ósea por anaerobios.
Diagnóstico
Con demasiada frecuencia, la primera mención de
actinomico sis la hace el patólogo tras haberse realizado un
procedimiento quirúrgico agresivo con un diagnóstico inicial
erróneo de neo plasia maligna.
El diagnóstico puede confirmarse mediante la visualización
de granos de azufre y su examen microscópico. El cultivo
es fre cuentemente negativo si el paciente ha tomado
previamente antibióticos.
Tratamiento
Hay que intentar inicialmente la curación con tratamiento
mé dico solamente, incluso en casos de enfermedad
extensa. En la mayoría de casos la cirugía puede evitarse o
puede hacerse una intervención menos agresiva.
Múltiples antibióticos se han demostrado efectivos. Los
más uti lizados han sido penicilina, amoxicilina,
eritromicina, tetraciclinas y clindamicina.
Infecciones polimicrobianas por
anaerobios Microbiología
Los anaerobios no esporulados son bacterias abundantes en
la
Infecciosas y Microbiología
Manifestaciones clínicas
Infecciones de la boca, cabeza y cuello
Gingivitis ulcerosa necrotizante (estomatitis de Vincent).
Angina de Ludwig (a partir de una infección periodontal se
des arrolla infección de tejidos blandos en el suelo de la
boca). Abscesos periamigdalinos.
Sinusitis y otitis.
Síndrome de Lemierre (sepsis postanginosa). Es una infección
RECUERDA
Hay que destacar que los anaerobios no producen
infecciones urinarias (MIR).
Recordemos que la presencia de anaerobios en la
 flora normal es constante, por tanto, las muestras heces.
habitualmente contaminadas no sirven. Muestras que pueden ser cultivadas para anaerobios son
san gre, líquido pleural, aspirados transtraqueales,
Diagnóstico aspirados de abs cesos, fluido obtenido por culdocentesis,
Muestras inaceptables para cultivo de anaerobios son aspiración vesical suprapúbica, LCR y punción pulmonar.
esputo obtenido por expectoración o succión traqueal
nasal, broncos copia, muestras obtenidas directamente a Tratamiento (MIR 98F, 120)
través de la cavidad vaginal, orina obtenida por micción, y
Infecciones del SNC Bacteroides) (ver Metronidazol Ampicilina / (RESISTENCIAS
aguda orofaríngea con Los abscesos cerebrales Absceso Cerebral). sulbactam VARIABLES)
tromboflebitis séptica están causados Infecciones Ticarcilina /
secundaria de la vena frecuentemente por pleuropulmonares clavulánico
yugular interna e Piperacilina / tazobactam
bacterias anaerobias. Neumonía por
infecciones metastásicas Cuando se emplean Cloramfenicol
aspiración, neumonitis
frecuentes (in cluyendo técnicas microbioló gicas necrotizante y absceso CATEGORÍA 2 (<15% Penicilina
Cefalosporinas Tetraciclinas
artritis séptica). La causa óptimas, hasta en el 85%pulmonar, empiema (ver RESISTENCIAS)
Vancomicina Eritromicina
habitual es de los abscesos Absceso Pulmonar). CATEGORÍA 4
Cefoxitina
Fusobacterium cerebrales se (RESISTENCIA)
CATEGORÍA 1 (<2% Clindamicina
necrophorum (ver encuentran anaerobios
RESISTENCIAS) Penicilinas
Infecciones (por orden de frecuencia antipseudomonas a altas Aminoglucósidos
Respiratorias Peptostrepto coccus, Imipenem dosis Quinolonas
Superiores). Fusobacterium y Meropenem CATEGORÍA 3 Aztreonam
Tabla 8. Tratamiento de las infecciones por anaerobios.

3.8.- Tuberculosis y otras infecciones por

micobacterias

Infecciones abdominales y digestivas
B. fragilis enterotoxigénico se ha relacionado con un
pequeño número de casos de diarrea en niños. La
enterocolitis neutropé nica (tiflitis) se ha asociado a
infección por anaerobios en el ciego, pero puede afectar la
totalidad del intestino (ver Infec ciones en
Neutropénicos).
Infecciones pélvicas
Los anaerobios participan en los síndromes de vaginosis
bacte riana y enfermedad inflamatoria pélvica (ver ETS).
Infecciones de piel y tejidos blandos
La fascitis necrotizante es atribuida habitualmente a
estrepto cocos del grupo A, pero puede ser también una
infección mixta con participación de anaerobios
(principalmente Peptostrepto coccus y Bacteroides) y
aerobios (ver Infecciones de Tejidos Blandos).
Infecciones osteoarticulares
Actinomyces es la causa de la mayoría de las infecciones
óseas por anaerobios, que generalmente se deben a
extensión direc ta desde una infección de partes blandas.
La artritis séptica por anaerobios suele verse en el contexto
del síndrome de Lemierre, y se debe a diseminación
hematógena. La causa habitual es Fusobacterium spp.
Bacteriemia
La frecuencia de los anaerobios como causa de
bacteriemia ha disminuido en las últimas décadas, desde
10-15% en 1970 hasta 4% en la actualidad. El más
frecuentemente aislado es B. fragilis.
Endocarditis y pericarditis
La endocarditis por anaerobios (estreptococos anaerobios
-Pep tostreptococcus-) es poco frecuente. La pericarditis
por anaero bios (Peptostreptococcus, B. fragilis) es rara,
pero la mortalidad es muy alta.
ENFOQUE MIR
La tuberculosis es uno de los temas “estrella” del
MIR. El más preguntado, tras el VIH/SIDA. Hay que
estudiarlo con atención, “al completo”, pero
haciendo especial hincapié en los aspectos más
preguntados, principalmente la interpretación de la
prueba de la tuberculina (PPD) en relación con la
quimioprofilaxis, y las pautas de tratamiento
antituberculoso.
Tuberculosis
Etiopatogenia
La tuberculosis está causada en la gran mayoría de casos
por Mycobacterium tuberculosis -Mt- (en un número
pequeño de casos se aíslan otras especies como M.
bovis,…). Mt es una bac teria aerobia estricta, inmóvil, no
formadora de esporas ni exo toxinas. Un factor de
virulencia típico de Mt son los ácidos micólicos (también
denominados “cord factor”) que forman parte de su
estructura.
La pandemia de infección por VIH con la inmunodepresión
que conlleva condicionó, desde mediados de los 90, un
aumento de la incidencia y prevalencia de la enfermedad
tuberculosa a nivel mundial; se estima que un tercio de las
muertes en pacientes con SIDA son por tuberculosis,
siendo la infección por VIH el factor que confiere más
riesgo para desarrollar una enfermedad tuberculosa.
La vía más habitual de transmisión es la inhalación de
aerosoles de Mt procedentes de un paciente con
tuberculosis pulmonar; la célula que interacciona con Mt es
el macrófago alveolar, que es incapaz de eliminar la
bacteria de forma eficiente hasta no ser

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 51

Manual A Mir
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activado por los CD4. Tras fagocitar a la bacteria presenta FACTOR RIESGO RELATIVO
en
su superficie péptidos de Mt que entre ambas células. Si esta re IFN-gamma, TNF-alfa e IL-12,
son reconocidas por linfocitos lación deriva en la diferenciación de dando lugar a la transfor mación del
T-CD4 específicos, estableciéndose dicho CD4 a un fenotipo Th1, éste macrófago en una célula epitelioide
una relación de estimulación es capaz de activar al macrófago a y formándose granulomas; este
recíproca mediada por citoquinas través de la libera ción de mecanismo supone la estrategia
defensiva más eficaz para destruir a Lesiones fibróticas en RX tórax 12.9
Mt y otros parásitos intracelulares 2-20
Comorbilidad
(MIR 07, 227) controlándose la
Infección VIH
infección en un 95% de los casos, 100
Silicosis
cursando ésta de manera 30
Período postrasplante (renal, cardíaco)
asintomática o paucisintomá tica. La 20-70 30-60 10-30 10-25 10
By pass yeyunoileal
otra posibilidad es que en esta 2-5
ADVP
relación, el CD4 se dife rencie hacia Insuficiencia renal crónica/hemodiálisis 2-4
Th2, y a través de la liberación de Tratamiento inmunosupresor
2
fundamentalmente TGFb, el Gastrectomía
macrófago queda incapacitado Diabetes
Infección reciente (<1 año) Malnutrición
tuberculosis pulmonar primaria, habitualmente
para hacer frente a la micobacteria; este tipo de respuesta
Tabla 9. Factores de riesgo para padecer tuberculosis activa en
es probablemente la que se de en casos de Tb pacientes previa mente infectados por M. tuberculosis (MIR 01F,
primariamente pro gresiva, más frecuentemente en niños. 98; MIR 98, 171).
Este fenómeno de reconociendo y activación de CD4
específi cos, es la base inmunológica de la prueba de la paucisintomática, es más frecuente en niños, y afecta más
tuberculina, también conocida como Mantoux o PPD. En fre cuentemente a campos medios e inferiores del pulmón.
caso de haber te nido contacto previamente con Mt, la La tuberculosis pulmonar posprimaria, generalmente
administración intradér mica de proteínas de Mt atrae a la debida a reactivación de infección latente, se localiza
piel a los linfocitos previamente sensibilizados, habitualmente en los segmentos apical y posterior del
estableciéndose una respuesta in flamatoria que se traduce lóbulo superior, y frecuente mente se cavita (MIR 08, 45).
en una induración local, que es lo que se considera como Se manifiesta de forma habitual mente insidiosa, con fiebre,
una prueba positiva. Por tanto, la positividad del PPD nos sudoración nocturna, pérdida de peso, anorexia, astenia y
dice que el paciente ha estado en algún momento en malestar general. Es frecuente la tos, con esputo
contacto con Mt. Cualquier circunstancia que empeore el hemoptoico. En algunos casos puede producirse he
funcionamiento del sistema inmune y más específicamente moptisis masiva. La enfermedad extensa se acompaña de
los linfocitos T (VIH, inmunosupresión, envejecimiento…) disnea.
puede ori ginar falsos negativos.
Un concepto crucial es el hecho de que durante todo este
pro ceso, se produce diseminación hematógena a todos
los órga nos (pulmón, meninges, huesos, genitourinario…).
Si la respuesta inmune del individuo (vía Th2) lo permite, se
contro lará la infección a través de la respuesta inmune
celular en todo el organismo y el paciente puede “convivir”
con la micobacteria en estado de latencia durante décadas.
Si la inmunidad celular no logra controlar la infección,
aparecerán formas primaria mente progresivas con
afectación multisistémica (enfermedad diseminada).
Cualquier circunstancia que a lo largo de la vida de un
paciente con infección tuberculosa reduzca la eficiencia del
sistema inmune (envejecimiento, inmunosupresión,…)
puede hacer que se reactiven focos previamente
controlados, desarro llando el paciente enfermedad
tuberculosa secundaria (por re activación o posprimaria)
dando lugar a las distintas formas clínicas en función del
órgano afectado (pulmonar, meníngea, ósea,…).
Recientemente se ha demostrado que es también po sible
la reinfección en pacientes previamente tratados y curados. Figura 18. Caseum tuberculoso.
La respuesta inmune humoral juega un papel muy
secundario en la respuesta inmune frente a Mt. Tuberculosis extrapulmonar
Por último, reseñar que la mayoría de individuos que En orden de frecuencia, los sitios extrapulmonares más
desarrollan Tuberculosis activa lo hacen en los dos años frecuen tes en la tuberculosis son ganglios linfáticos,
siguientes a la pri moinfección, y que los niños tienen pleura, tracto ge nitourinario, huesos y articulaciones,
mayor riesgo que los adultos de hacer formas meninges, peritoneo y pericardio.
primariamente progresivas. Tuberculosis ganglionar
La tuberculosis ganglionar es la forma más frecuente de
Formas clínicas tuber culosis extrapulmonar (>25%), y es especialmente
Tuberculosis pulmonar frecuente en pacientes VIH+. Las localizaciones más
Entendemos por tuberculosis primaria aquella que frecuentes son cervical y supraclavicular (escrófula).
sucede en el contexto de la primoinfección, estando Se diagnostica por punción aspiración o biopsia. Se ven
localizada en la ma yoría de los casos en el pulmón. En la bacilos hasta en el 50% de casos, el cultivo es positivo en
mayoría de los casos cursa de forma subclínica y cura 70-80%, y la histología muestra granulomas (ausentes en
espontáneamente, pudiendo dejar un pequeño nódulo pacientes VIH+). Tuberculosis pleural
calcificado (lesión de Ghon). En niños y en La tuberculosis pleural ocurre habitualmente en la
inmunodeprimidos es posible que la tuberculosis primaria tuberculosis primaria.
pro grese a enfermedad clínica y la diseminación El líquido pleural es un exudado con aumento de proteínas
hematógena (que habitualmente es silente) puede dar lugar (>50% en relación a las proteínas séricas), glucosa normal
a las formas más gra ves de tuberculosis primaria o dis
(tuberculosis miliar y meningitis tu berculosa). La

52 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [

Infecciosas y Microbiología
 En la tuberculosis osteoarticular se afectan más
frecuentemen te, por este orden, columna vertebral (mal de
Pott, espondilitis
Figura 19. Escrófula.
minuida, pH generalmente <7.2 y leucocitos (500-2500/µL),
pu diendo predominar los neutrófilos al principio y,
posteriormente las células mononucleares (MIR 02, 29). Es
típica la elevación de adenosin deaminasa (ADA) (MIR 07,
50). La elevación de los ni veles de Interferón gamma en
liquido pleural es un dato muy específico de derrame
pleural tuberculoso.
Es difícil ver bacilos en el frotis del líquido pleural, los
cultivos pueden ser positivos en un tercio de los casos. La
biopsia pleu ral con aguja revela granulomas y/o da un
cultivo positivo hasta en el 70% de los casos (MIR 04, 219;
MIR 99F, 27).
El Mantoux suele ser negativo en un tercio de los casos. Es
más frecuente en jóvenes y suele presentarse
unilateralmente.
PPD (–) en el 33% de los casos
Pleiocitosis linfocitaria (de inicio, PMN)
Elevación de ADA
Elevación de IFN gamma
Apenas hay células mesoteliales
Más frecuente en jóvenes y unilateral
Ziehl (+) en un 25% de casos
Biopsia positiva en 70% de casos
Tabla 10. Pleuritis tuberculosa.
Tuberculosis genitourinaria
La tuberculosis genitourinaria se debe habitualmente a
siembra hematógena durante la infección primaria (MIR
97). La tuberculosis urinaria se manifiesta con
polaquiuria, disu ria, hematuria y dolor en flanco.
El cultivo de 3 muestras matutinas de orina en días
consecutivos es positivo en casi 90% de los casos de
tuberculosis urinaria.
RECUERDA
Se sospechará tuberculosis urinaria ante una
piuria con cultivo rutinario negativo y orina
ácida (MIR).
La tuberculosis genital es más frecuente en mujeres,
afecta las trompas y el endometrio y puede causar
esterilidad, dolor pélvico y alteraciones menstruales (MIR).
La tuberculosis genital en varones produce más
frecuentemen te epididimitis caracterizada clínicamente por
una masa ligera mente dolorosa que drena al exterior por
un tracto fistuloso. Tuberculosis osteoarticular
La tuberculosis osteoarticular se debe a reactivación de
focos hematógenos o a extensión directa desde ganglios
linfáticos pa ravertebrales.
tuberculosa), caderas y rodillas.
Meningitis tuberculosa
(Ver Infecciones del SNC).
Tuberculosis digestiva
La tuberculosis gastrointestinal afecta más frecuentemente
íleon terminal y ciego. En la mayoría de los casos requerirá
cirugía. En la peritonitis tuberculosa el rendimiento de la
baciloscopia y cultivo del líquido ascítico es relativamente
bajo, frecuente mente se requiere biopsia peritoneal para el
diagnóstico. Pericarditis tuberculosa
La pericarditis tuberculosa ha sido una forma típica de
ancia nos, pero también ocurre frecuentemente en
pacientes VIH+. La mortalidad es alta.
Tuberculosis miliar (diseminada)
La tuberculosis miliar en niños es frecuentemente
consecuencia de primoinfección reciente, en adultos puede
deberse a infec ción reciente o a reactivación de focos
antiguos diseminados. Hay hepatomegalia,
esplenomegalia y linfadenopatía, se pueden ver tubérculos
coroideos en la oftalmoscopia (hallazgo patogno mónico)
hasta en el 30% de casos.
La RX de tórax puede ser normal, en las fases tempranas y
en pacientes VIH+. La baciloscopia del esputo es negativa
en el 80% de los casos. La PPD es negativa hasta en el
50% de los casos (MIR 00F, 36; MIR 00F, 214).
Figura 20. Tuberculosis miliar.
RECUERDA
En la tuberculosis miliar por alteración grave
del sistema inmune puede ser normal:
- Rx tórax
- PPD
¡Ojo!: Baciloscopia casi siempre negativa → poco
contagiosa.
Otras formas extrapulmonares menos frecuentes ORL:
la tuberculosis de las vías respiratorias superiores suele ser
complicación de una tuberculosis pulmonar cavitada
avanzada. Los principales síntomas son disfonía y disfagia.
Otitis tubercu losa, tuberculosis nasofaríngea (diagnóstico
diferencial con la granulomatosis de Wegener).
A nivel ocular puede ocurrir corioretinitis, uveitis,
panoftalmitis y conjuntivitis flictenular (por
hipersensibilidad). Tuberculosis cutánea
(Ver manual de Dermatología).
Tuberculosis suprarrenal, manifestada por insuficiencia su
prarrenal (en este caso, el tratamiento con rifampicina
podría agravar o desencadenar la insuficiencia renal) (MIR
00F, 253). Rara vez se produce tuberculosis congénita,
por paso traspla centario de bacilos o ingestión de líquido
amniótico contaminado.
 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 53
Manual A Mir
www.academiamir.com Poco contagiosa
Baciloscopia suele
ser - Mantoux - en
50%

TBC Miliar

Tubérculos coroideos Neumonía con FOD Hepatoesplenomegalia y (patognomónico) infiltrado micronodular

linfoadenopatías

TBC extrapulmonar

TBC Ganglionar
Extrapulmonar más Osteoartritis
frecuente Pueden Mal de Pott (columna)
fistulizar a piel Artritis de rodilla y
(escrófula) cadera

Meningitis TBC
Afectación de pares
craneales Hidrocefalia
Pleocitosis linfocitaria
↑ proteínas ↓glucosa
Baciloscopia - cultivo +
Añadir esteriodes al
tratamiento
TBC urinaria
Síndrome
miccional Piuria
ácida estéril TBC genitourinaria TBC cutánea
Cultivo de orina en Afectación de trompas Lupus vulgar: lo más
LW gran rendimiento con esterilidad frecuente Jalea de
Epididimitis crónica manzana a la vitropresión
Engrosamiento de la cola Puede dar carcinoma
del epidídimo, espinoceluar
arrosaramiento del
deferente

Pleuritis
 TBC digestiva Calcificaciones
Ileítis y afectación del pericárdicas
ciego Peritonitis Pericarditis constrictiva
Suele requerir cirugía

Pericarditis
En primoinfección en niños y jóvenes Poco
contagiosa
Mantoux puede ser -
Derrame pleuras con:
- Escasas células mesoteliales
- ↑leucocitos (neutrófilos al principio) - ↑proteínas
↓glucosa
- ↑de ADA e INF gamma
- Cultivo suele ser negativo
- Dx suele ser por biopsia pleural cerrada

Figura 21. Formas de tuberculosis.

54 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [

Tuberculosis y VIH
Una persona con infección tuberculosa documentada por
prueba cutánea que adquiere la infección VIH tiene un
riesgo anual de 3-15% de desarrollar tuberculosis activa.
Entre el 40-60% de los pacientes con tuberculosis y VIH
pade cen una forma extrapulmonar, asociada o no a
tuberculosis pul monar. Las formas más frecuentes son
linfática, diseminada, pleural y pericárdica.
El diagnóstico de tuberculosis en pacientes VIH+ se ve
dificul tado, no solo por la mayor frecuencia de negatividad
de la ba ciloscopia en esputo (hasta 40% en casos
pulmonares confirmados por cultivo), sino también por los
hallazgos radio lógicos atípicos, ausencia de granulomas y
prueba de PPD nega tiva (MIR 00F, 107) (ver SIDA).
Diagnóstico
Examen microscópico
En esputo u otras muestras (p.ej. biopsia ganglionar). Ante
la sospecha de tuberculosis pulmonar, deben procesarse 3
mues tras sucesivas de esputo, preferiblemente obtenido a
primera hora de la mañana en días sucesivos (MIR 08,
129). Las tincio nes clásicas de Ziehl-Nielsen y Kinyoun son
adecuadas, aunque actualmente se utiliza cada vez más la
tinción fluorescente de auramina-rodamina.
Cultivo
Confirma definitivamente el diagnóstico. Medios de Löwens
tein-Jensen o Middlebrook. Crecimiento lento (4-8
semanas). La identificación se hace mediante hibridación
de ácidos nuclei cos o cromatografía líquida de alta
presión, técnicas que han reemplazado los métodos
clásicos basados en pruebas bioquí micas.
Amplificación de ácidos nucleicos (PCR)
pauta de inducción con 4 fármacos (asociando etambutol)
du rante 2 meses y una de mantenimiento con tres
Estas pruebas permiten el diagnóstico definitivo de
Infecciosas y Microbiología
(manteniendo también la rifampicina) hasta nueve meses:
Esto está absoluta mente demostrado en casos en
pacientes procedentes de una comunidad con resistencia
primaria a INH >4% o en casos diag nosticados sobre
monoterapia previa encubierta. No hay evi dencia que
emane de estudios prospectivos, randomizados, doble
ciego, que demuestren que en casos muy “bacilíferos”
(cavernas), afectación de órganos santuarios (SNC,
osteoarticu lar), inmunodeprimidos, miliar… la pauta de 9
meses y 4 fár macos sea superior a la de 6 meses y 3
fármacos, si bien los expertos recomiendan que se use la
pauta de cuatro y nueve en base a la experiencia
acumulada en las décadas previas (MIR 05, 133; MIR 00,
111; MIR 00, 146; MIR 97,13).
La presencia de cultivo positivo a los 3 meses del inicio del
tra tamiento y/o baciloscopia positiva a los cinco es
altamente su gestiva de fracaso terapéutico y supone
indicación de repetir cultivo y estudio de resistencias para
tratamiento dirigido.
El tratamiento de la tuberculosis en el embarazo se hace
con isoniazida + rifampicina + etambutol los 2 primeros
meses, con tinuando con 7 meses más de isoniazida +
rifampicina (duración total 9 meses) (MIR 98, 30; MIR 98F,
149).
RECUERDA
La neumonía tuberculosa requiere aislamiento
inicial durante 2 semanas desde el inicio del
tratamiento.
FASE INICIAL FASE DE CONTINUACIÓN
INDICACIÓN
FÁRMACOS T (MESES) FÁRMACOS T
(MESES)
tuberculosis en pocas horas, sin necesidad de cultivar la
muestra. No están aún FROTIS/CULTIVO + IR*
implantadas definitivamente, 2 CASO NUEVO, (MIR 08, 127)
por su baja sensibilidad IRPE 4
Prueba de PPD (Mantoux, tuberculina) 2 IR IRPE 2
(menor que el cultivo) y su alto coste.
CASO NUEVO, CULTIVO- -
EMBARAZO 2 IR IRE** 7
Demuestra hipersensibilidad frente a antígenos de
Mycobacte rium tuberculosis. RESISTENCIA
Su positividad se considera indicativa de infección
(O INTOL.) A I Continuo (6) RPE(+Q) RESISTENCIA A I +
tuberculosa previa.
A veces, en una infección latente muy antigua la reactividad R Continuo (18-24) PEQ + S (u otro inyectablec)
a
la PPD disminuye mucho y la prueba activa, ya que los pa cientes SUSCEPTIBILIDAD
puede ser falsamente ne gativa. En estos inmunodeprimidos con tuberculosis y las Continuo (24) 1 inyectable*** + 3 de los 4
casos, la repetición de la prueba 7-10 formas más siguientes: etionamida, cicloserina, Q, PAS
días des pués suele dar positiva, por RESISTENCIA A
efecto “empuje” (“booster”) de la primera TODOS LOS FÁRMA COS DE 1ª LÍNEA
inyección (MIR 98, 163). FRACASO TERAPÉU TICO, PRUEBAS DE 3 IRE IRPES 5
Su negatividad no descarta tuberculosis
INTOLERANCIA A R Continuo (12) IPE (+S o Q)
graves de tuberculosis suelen tener esta prueba negativa INTOLERANCIA A P 2 IR IRE 7
(MIR). Su principal utilidad es en el diagnóstico de infección
tubercu losa latente y la toma de decisiones en cuanto a su I: isoniazida; R: rifampicina, P: pirazinamida; E: etambutol; Q:
tratamiento (quimioprofilaxis), como comentaremos más fluorquinolona; S: estreptomicina; PAS: ácido para-aminosalicílico.
adelante (MIR). * La fase de continuación se alarga a 7 meses en los casos que
persisten con cul tivo + tras la fase inicial de tratamiento
Tratamiento ** La pauta estándar de 6 meses es probablemente segura en el
embarazo, y es recomendada por la OMS y otras autoridades. Si
En cualquier paciente infectado por M. tuberculosis existen
no se utiliza pirazinamida, la du ración mínima del tratamiento
dos poblaciones bacilares: la mayoritaria con intensa debe ser 9 meses
actividad me tabólica y mitótica, muy sensible a *** Amikacina, kanamicina o capreomicina. Estos fármacos deben
antimicrobianos, y una mino ritaria con escasa actividad suspenderse tras 2-6 meses, dependiendo de la tolerancia y de la
proliferativa escasamente sensible. Esta situación justifica respuesta clínica
un tratamiento de inducción con varios fármacos
(clásicamente realizada durante dos meses con isonia zida, Tabla 11. Pautas de tratamiento para la tuberculosis.
rifampicina y pirazinamida) y una de mantenimiento (que
según la pauta clásica consta de 4 meses de isoniazida y Profilaxis
rifam picina). Esta pauta, siempre asumiendo una correcta La mejor forma de prevenir nuevos casos de tuberculosis
adherencia y la ausencia de resistencias previas garantiza es el diagnóstico rápido de los casos nuevos y su
la curación en un porcentaje cercano al 100% de pacientes tratamiento apro piado. Adicionalmente, hay que considerar
e impide la selección de los mutantes que, por azar, ya la vacunación BCG y el tratamiento de la infección
preexisten en el seno de la quasiespecie de M. tuberculosis tuberculosa latente (previa mente denominada
que infecta a un paciente con creto. En determinadas quimioprofilaxis).
ocasiones, se recomienda el uso de una

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 55

Manual A Mir
www.academiamir.com BCG, si bien este es un concepto bastante alejado de la
realidad, pues la cuestión fundamental a la hora de tomar la
decisión es la probabilidad clínica pretest del paciente de
estar infectado o no) (MIR 07, 127).
Vacuna BCG
La vacuna BCG es una vacuna atenuada derivada de la
cepa de Calmette-Guerin de M. bovis. ¡¡¡Principal factor R!!!
La vacunación con BCG se recomienda rutinariamente en
el mo mento del nacimiento en países de alta prevalencia
de tuberculosis. Algunos estudios sugieren que protege de
formas graves de tuber culosis primaria, como meningitis
nistración simultánea de rifampicina, infección VIH y
tuberculosa y tuberculosis miliar. En países desarrollados
embarazo (hasta 3 meses post-parto).
no se recomienda su uso.
La determinación basal (antes de iniciar tratamiento con
Tratamiento de la infección tuberculosa latente (quimio
isonia zida) de transaminasas no está indicada
profilaxis)
rutinariamente en per sonas <35 años sin factores de
La quimioprofilaxis (tratamiento de la infección latente) se
riesgo.
hace con isoniazida 5 mg/kg (máximo 300 mg/d) durante 9
Si se detecta una elevación de transaminasas de 3 a 5
meses. Una pauta alternativa en adultos es rifampicina
veces el límite superior de la normalidad, se recomienda
durante 4 meses (MIR 98, 125; MIR 97F, 120).
retirar el fár maco (MIR).
La duración óptima del tratamiento de la infección
La neuritis periférica por isoniazida es infrecuente y el
tuberculosa latente (previamente denominado
riesgo es mayor en pacientes con diabetes, alcohólicos o
quimioprofilaxis) con isonia zida es 9-10 meses (MIR 05,
malnutridos. En estos casos hay que administrar
132).
profilácticamente piridoxina (25-50 mg/d) junto con la
El tratamiento de la infección latente disminuye el riesgo de
isoniazida.
pa decer tuberculosis activa en más de un 90%.
Pirazinamida
Para tomar la decision de tratar o no, se realiza la prueba
Bactericida contra los bacilos intracelulares de metabolismo
del PPD, y en función del tamaño de la induración y del
lento. Cuando se utiliza pirazinamida, la duración del trata
riesgo indi vidual de cada paciente, se toma la decisión.
miento antituberculoso puede reducirse a 6 meses. Efectos
Tradicionalmente se ha considerado 5 milímetros de
adversos: hepatotoxicidad (no mayor que para rifampi cina
induración como punto de corte (se ha dicho que 10-15
+ isoniazida), hiperuricemia (rara vez gota), poliartralgias no
milímetros era el punto de corte en población vacunada con
 relacionadas con la hiperuricemia. Se desaconseja su uso
en el embarazo.
Fármacos de primera línea,
suplementarios Etambutol
Es el fármaco menos potente entre los de primera línea.
VIH independientemente de diámetro de PPD Bactericida contra los bacilos
Un 8% año desarrollan tb ¡¡¡Quizás 100% extracelulares de multiplicación rá pida, Administración parenteral.
vida!! pero ineficaz en el medio intracelular.
PPD positivo + Factores de riesgo para desarrollar TBC:
1. PPD + en < 35 años
2. Conversores recientes hace menos de 2 años
3. Lesiones fibróticas
4. Inmunodepresión
• Neoplasias, tratamiento glucocorticoides, DM,
Desnutrición, ADVP, IRC …
5. Sin techo
6. Institucionalización penitenciaria
Efectos adversos: nefrotoxicidad (menos frecuente que con
7. ADVP Capreomicina
8. Neumoconiosis (silicosis) 9. Anti TNFTras la estreptomicina, la capreomicina
INH 9 MESES
PPD (+) de fecha desconocida mayor de 35 años….¡¡¡evaluar
riesgos!!!
Tabla 12. Indicaciones tratamiento infección tuberculosa latente.
Fármacos antituberculosos
Fármacos de primera línea, esenciales
Rifampicina
Considerado el fármaco antituberculoso más importante y
potente. Bactericida intra y extracelular.
Efectos adversos: hepatotoxicidad poco frecuente, puede
poten ciar la de la isoniazida. La administración intermitente
(<3 veces/se mana) se ha asociado a un síndrome
pseudogripal (MIR 97, 15) y rara vez hemólisis,
trombocitopenia, shock e insuficiencia renal. Tinción
anaranjada de las secreciones (ver Antibióticos).
Isoniazida
Tras la rifampicina, la isoniazida es considerada el mejor
fárma co antituberculoso disponible actualmente.
Bacteriostático contra los bacilos latentes y bactericida
contra los bacilos de multiplicación activa, tanto intra como
extracelulares. Efectos adversos: la hepatitis por isoniazida
es idiosincrásica y aumenta en incidencia con la edad,
consumo de alcohol, admi
Rifabutina
56 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [
Epidemiología y patogenia
Se estima que 30-40% de los adultos en EEUU han sufrido
in fección inaparente o asintomática por micobacterias no
tuber culosas, más frecuentemente por el complejo
Mycobacterium avium (MAC).
No hay pruebas convincentes de que las micobacterias no
tuber culosas puedan establecer infección latente con
subsiguiente reactivación clínica.
Las personas con reactividad cutánea frente a
micobacterias no tuberculosas (p.ej. M. intracellulare)
tienen disminuido el ries go de padecer posteriormente
tuberculosis.
Síndromes clínicos
Infección cutánea
Las especies más frecuentemente aisladas de lesiones
cutáneas son M. abscessus, M. fortuitum, M. chelonae, M.
marinum y M. ulcerans.
No se ha demostrado que el tratamiento antimicrobiano
sea efi caz en la infección por M. ulcerans (úlcera de
Buruli). El trata miento es principalmente quirúrgico,
requiriendo injerto cutáneo. La inmunización con BCG
Inhibe la síntesis de arabinogalactano. Es bacteriostático.
Hay que ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal.
El efecto adverso más serio del etambutol es la neuritis
óptica re trobulbar dosis-dependiente, generalmente
reversible (MIR). Estreptomicina
Es el fármaco de primera línea menos utilizado.
Mala difusión a me ninges y LCR.
otros aminoglucósidos). Ototoxicidad (más frecuente
afectación vestibular).
Fármacos de segunda línea
Quinolonas
Ofloxacina, levofloxacina, ciprofloxacina, gatifloxacina,
moxiflo xacina. Cada vez más utilizadas. Algunos autores
las clasifican ya como fármacos de primera línea
suplementarios. Problema: desarrollo rápido de
resistencias.
es el antituberculoso de administración
parenteral más utilizado.
Muy parecida a rifampicina. Más activa que esta frente a M.
avium y otras micobacterias no tuberculosas. Vida media
mucho más larga.
Debido a interacciones farmacológicas, debe utilizarse
rifabutina en vez de rifampicina en pacientes VIH tratados
con inhibidores de la proteasa o inhibidores no
nucleosídicos de la RT. Ambos fármacos deben evitarse en
pacientes tratados con ritonavir.
Otros
Amikacina, Etionamida, PAS, Cicloserina.
Nuevos fármacos antituberculosos
Rifapentina
Otros (claritromicina, linezolid, otras
rifamicinas) Otras infecciones por
micobacterias
ENFOQUE MIR
No ha salido ninguna pregunta hasta ahora sobre
micobacterias diferentes a la tuberculosis, salvo una
de lepra (en el bloque de Dermatología). De todas
formas, se incluyen estos temas. No hace falta que
les dediquéis demasiado tiempo de estudio.
Infecciosas y Microbiología
reduce el riesgo de pade cer esta infección en un 50%.
Infección pulmonar
En pacientes nacidos en EEUU, la enfermedad pulmonar
debida a micobacterias es más frecuentemente debida a
micobacterias no tuberculosas (sobre todo MAC) que a M.
tuberculosis. Los microorganismos del MAC
(especialmente M. intracellulare) son la causa más
frecuente de enfermedad pulmonar por mico bacterias no
tuberculosas, seguidos por M. kansasii. Infección
diseminada
Las micobacterias no tuberculosas más frecuentemente
impli cadas en enfermedad diseminada en
inmunodeprimidos son M. avium y M. kansasii.
La enfermedad diseminada por MAC ocurre sobre todo en
pa cientes con infección por VIH avanzada, con CD4
<100/µL. Se debe iniciar quimioprofilaxis (azitromicina
1200 mg sema nales) de la infección por MAC cuando CD4
<50/µL o cuando un paciente VIH ha tenido una infección
definitoria de SIDA (p.ej. neumonía por P. carinii). La
quimioprofilaxis puede sus penderse cuando CD4>100/µL
durante >6 meses (ver SIDA). Otras
Se están acumulando datos que sugieren una asociación
entre la infección por M. avium subespecie paratuberculosis
y la en fermedad de Crohn.
 siendo habitualmente de 5-7 años.
Tratamiento Lepra tuberculoide
Complejo M. avium (MAC) Es la forma menos severa. Escasos bacilos en las
Enfermedad pulmonar: Claritromicina o azitromicina + lesiones, intensa respuesta inmune celular.
etambu tol + rifabutina (18 meses). Solo se afecta la piel (lesiones hipopigmentadas) y los
Enfermedad diseminada: Claritromicina o azitromicina + nervios periféricos (MIR).
etam butol (duración indefinida-profilaxis secundaria). M.
kansasii
RECUERDA
Isoniazida + rifampicina + etambutol (18
meses). M. abscessus, M. chelonae, M. La lepra y algunas neuropatías hereditarias poco
fortuitum frecuentes son las únicas enfermedades humanas
Infección cutánea: Claritromicina ( 2 semanas). asociadas a hipertrofia de los nervios periféricos
Infección diseminada: Amikacina + cefoxitina + (principalmente los nervios cubital, auricular
claritromicina (6-12 meses). posterior, peroneo y tibial posterior).
M. marinum
Claritromicina + etambutol (3-4 meses).
M. ulcerans La invasión y destrucción de los nervios de la dermis por
Tratamiento quirúrgico. células T es patognomónico de la lepra.
Lepra lepromatosa
Lepra Se caracteriza por abundantes lesiones cutáneas de
Epidemiología distribución simétrica (nódulos, placas, infiltración cutánea
Hay un acuerdo general en que la incidencia de lepra está difusa). En la lepra lepromatosa los bacilos son muy
au mentando en los últimos años (520.000 nuevos casos abundantes en san gre periférica y en todos los órganos,
en 1995, 719.000 en 2001 (60% de estos en India)). excepto pulmones y SNC. La respuesta inmune celular es
muy débil, prácticamente nula. La lepra lepromatosa se
La lepra parece no asociarse al SIDA, quizás en relación con
asocia a hipergammaglobulinemia di
su
largo período de incubación.
La forma polar más severa (lepromatosa) es dos veces más
fre cuente en varones que en mujeres, y rara vez ocurre en
la infancia. La frecuencia de las formas polares de lepra en
distintos países varía ampliamente: en India y África, 90%
de los casos son tu berculoides, en el sudeste asiático,
50%:50%, y en Méjico, 90% son lepromatosos.
La vía de transmisión de la lepra sigue siendo incierta, los
prin cipales candidatos son las secreciones nasales
aerosolizadas, contacto con el suelo e, incluso, insectos
vectores. El contacto directo piel con piel no es
considerado en general una vía de transmisión importante.
La convivencia familiar con un paciente lepromatoso
conlleva un riesgo de contagio de aproximadamente 10%
en zonas en démicas, en contraposición con zonas no
endémicas, donde es solamente del 1%. El contacto con
un paciente tuberculoide conlleva un riesgo muy bajo.
En Texas y Louisiana, el 15% de los armadillos de nueve
bandas están infectados, y el contacto con armadillos
ocasionalmente puede producir enfermedad en el hombre.
Figura 22. Pérdida del tercio distal de las cejas en paciente con
Manifestaciones clínicas lepra.
El período de incubación puede variar entre 2 y 40 años,

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 57

Manual A Mir
www.academiamir.com
fusa, que puede resultar en falsos positivos en pruebas
seroló gicas (VDRL, FR, ANA).
Reacciones leprosas
Las reacciones tipo 1 ocurren en casi la mitad de los
pacientes con formas borderline de lepra, pero no en
pacientes con for mas polares.
Cuando las reacciones tipo 1 preceden al inicio de
tratamiento antimicrobiano apropiado, se denominan
“downgrading reac tions”, y el caso se hace más
lepromatoso. Cuando ocurren tras el inicio del tratamiento,
se denominan “reversal reactions” y el caso se hace más
tuberculoide.
Si los pacientes con afectación nerviosa por reacción
leprosa tipo 1 no son tratados inmediatamente con
glucocorticoides, puede producirse daño irreversible en
apenas 24 horas. Las reacciones tipo 2 (Eritema Nodoso
Leproso - ENL) ocurren exclusivamente en pacientes con
lepra lepromatosa, afectando casi al 50% de ellos. En 90%
de los casos, ocurre tras inicio del tratamiento, en los 2
años siguientes. Se cree debido a depósi to de
inmunocomplejos. En los casos más graves, ocasional
mente puede causar la muerte.
El fenómeno de Lucio se ve exclusivamente en pacientes
del Caribe y Méjico con la forma de lepra lepromatosa
denomina da lepromatosis difusa. Se cree que es debido a
depósito de in munocomplejos. Se caracteriza por múltiples
úlceras cutáneas que, cuando se generalizan, pueden
causar la muerte.
Complicaciones
Neuropatía
El nervio más frecuentemente afectado es el cubital a nivel
del codo. La ulceración plantar es, probablemente, la
complicación más frecuente de la neuropatía leprosa.
La pérdida de la parte distal de los dedos en la lepra es
conse cuencia de la insensibilidad, traumatismos, infección
secundaria y, en pacientes lepromatosos, un proceso
osteolítico mal com prendido.
Otras
Nasales: congestión crónica, epistaxis, destrucción
cartílago con deformidad en silla de montar.
Oculares: lagoftalmos, úlceras corneales (por
insensibilidad), uveitis, cataratas, glaucoma. La lepra es
una causa principal de ceguera en el tercer mundo.
Testiculares: orquitis. Impotencia e infertilidad.
Diagnóstico
Habitualmente el diagnóstico se sospecha clínicamente
(lesiones cutáneas, neuropatía) y se confirma mediante
histopatología. Se pueden visualizar bacilos (tinciones de
Ziehl-Nielsen, Kinyoun) en frotis obtenidos a partir de
secreciones nasales y lesiones cu táneas de pacientes con
lepra lepromatosa.
La prueba cutánea de lepromina es positiva en la lepra
tubercu loide, pero también puede ser positiva en personas
expuestas al bacilo, pero que no padecen lepra. En los
pacientes lepromato sos es habitualmente negativa.
La PCR tampoco ha demostrado mucha utilidad (falsos
negati vos en 50% de pacientes tuberculoides).
Mycobacterium leprae, igual que Treponema pallidum, no
puede cultivarse in vitro.
Tratamiento
Actualmente, debido a la poca fiabilidad de los frotis
cutáneos que se ha demostrado sobre el terreno, los
pacientes se clasifi can como multibacilares (lepromatosos)
si tienen 6 o más lesio nes cutáneas y como paucibacilares
(tuberculoides) si tienen menos.
Las recomendaciones de la OMS (puestas actualmente en
duda por muchos expertos) son:
- Lepra paucibacilar: Dapsona + rifampicina (6 meses).
- Lepra multibacilar: Dapsona + clofazimina + rifampicina
(1- 2 años).
Otros antimicrobianos activos frente a M. leprae en
modelos animales son etionamida/protionamida, algunos
aminoglucósi dos (estreptomicina, kanamicina
amikacina), minociclina, cla ritromicina y algunas
quinolonas (particularmente ofloxacina).
recientemente, rifapentina y moxifloxacina han demostrado
ser especialmente potentes.
Las lesiones cutáneas mejoran rápidamente y
desaparecen, en la mayoría de los casos en unos pocos
años.
Aunque la neuropatía periférica de la lepra puede mejorar
algo en los primeros meses de tratamiento, rara vez se
produce una mejoría significativa en los pacientes tratados.
Tratamiento de las reacciones leprosas tipo 1
Glucocorticoides sistémicos, indicados en lesiones
intensamente inflamadas con riesgo de ulceración, casos
de riesgo cosmético, como la cara, o cuando hay neuritis.
La talidomida es ineficaz y la clofazimina tiene eficacia
cuestionable, en todo caso mucho menor que la de los
glucocorticoides.
Tratamiento de las reacciones leprosas tipo 2 Las
formas leves de ENL pueden tratarse solo con antipiréticos.
58 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [
en el 25% y el 85% presenta linfadenopatías generalizadas
no dolorosas.
En la era preantibiótica, alrededor de un tercio de los
pacientes con sífilis latente no tratada desarrollaban
enfermedad tercia ria clínicamente evidente, la
manifestación más frecuente eran los gomas sifilíticos,
actualmente muy infrecuentes.
Manifestaciones clínicas
Sífilis primaria
Chancro “duro”, linfadenopatía regional (MIR 04, 121). Diag
nóstico diferencial con otras lesiones genitales ulceradas
(herpes genital, chancroide, úlceras traumáticas,
donovanosis). Histopa tológicamente muestra un infiltrado
celular compuesto por lin focitos, células plasmáticas y
macrófagos (MIR) (ver ETS).
Las formas más extensas suelen responder a ciclos cortos
de glucocorticoides, y para los casos que no responden se
utiliza la talidomida. La clofazimina a altas dosis tiene cierta
eficacia pero solo permite una modesta reducción de la
dosis de glucocorti coides necesaria para el control del
ENL.
Profilaxis
La vacunación de los recién nacidos con BCG ha
demostrado eficacia variable en la prevención de la lepra,
los resultados os cilan entre ineficacia total y eficacia del
80%.Ya no se reco mienda la quimioprofilaxis con dapsona.
3.9.- Espiroquetas
ENFOQUE MIR
El tema más importante dentro de este apartado es
la sífilis (complementarlo con el tema general de
ETS). Especial atención a la interpretación de las
pruebas serológicas. La enfermedad de Lyme
también ha sido bastante preguntada (reconocer los
sig nos y síntomas típicos). No olvidar la
leptospirosis (saber sospe char el diagnóstico en
una pregunta de caso clínico).
Sífilis (Treponema pallidum)
Epidemiología
Casi todos los casos de sífilis se adquieren por contacto
sexual con lesiones infecciosas (chancro, parches mucosos,
rash cutá neo o condilomas planos). Menos frecuentes son
el contacto personal no sexual, la infección intrauterina y las
transfusiones.
La sangre de un paciente en período de incubación o con
y
sífilis temprana es infecciosa.
Más
Historia natural de la sífilis no tratada
El período de incubación medio es de 21 días (2-6
semanas). La lesión primaria aparece en el punto de
inoculación, perma nece durante 4-6 semanas y cura
espontáneamente, aunque la adenopatía puede persistir
meses.
Las manifestaciones de sífilis secundaria generalmente
apare cen alrededor de 6-8 semanas tras haberse curado
el chancro, aunque en el 15% de los pacientes el chancro
aún es visible, y algunos pacientes pasan a la fase latente
sin evidenciarse lesio nes secundarias.
Las manifestaciones de sífilis secundaria ceden en 2-6
semanas, entrando así en la fase de latencia.
En la sífilis secundaria se detectan anomalías del LCR en
40% de los pacientes, las pruebas funcionales hepáticas
están alteradas
Infecciosas y Microbiología
Sífilis secundaria
Erupción cutánea maculopapular típica con afectación
palmo plantar. Condilomas planos, parches mucosos.
Síntomas constitucionales (escozor de garganta, fiebre,
pérdi da de peso, malestar, anorexia, cefalea).
Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen
afectación ocular (alteraciones pupilares, neuritis óptica,
retinitis pigmen tosa, iritis, uveítis); hepatitis sifilítica
(destaca una inusual eleva ción de la fosfatasa alcalina),
afectación renal (proteinuria y síndrome nefrótico agudo).

Figura 23. Exantema palmoplantar. Sífilis secundaria.
Sífilis latente
Se define como serología positiva en ausencia de síntomas
de sí filis, y con LCR normal (aunque no siempre se hace
punción lum bar, como se explica más adelante).
Hay que distinguir entre la sífilis latente temprana (primer
año tras la infección) de la sífilis latente tardía ( 1 año tras
la infec ción) (MIR 97, 168).
Cerca del 70% de los pacientes con sífilis latente nunca
des arrollan sífilis tardía clínicamente evidente, pero es
dudoso que en algún caso se produzca la curación sin
tratamiento. Neurosífilis
Tradicionalmente, la neurosífilis se ha considerado una
manifes tación de sífilis tardía, pero este punto de vista no
es correcto, ya que en la sífilis temprana también hay
invasión del SNC. Se ha podido aislar (por inoculación al
conejo) T. pallidum a partir del LCR en 30% de los casos de
sífilis primaria y secundaria.
Neurosífilis asintomática
Se hace el diagnóstico de neurosífilis asintomática en los
pacien tes sin síntomas o signos neurológicos pero con
anomalías del LCR (pleocitosis mononuclear >5
células/mm3, aumento de pro teínas >45 mg/dL o
positividad del VDRL) (MIR). Estas anomalías se
encuentran hasta en el 25% de los pacientes con sífilis la
tente no tratada y, globalmente, en el 40% de los pacientes
con sífilis primaria o secundaria no tratadas.
Neurosífilis sintomática
En la neurosífilis sintomática, los síntomas aparecen <1
año tras la infección en la sífilis meníngea, a los 5-10 años
en la sífilis meningovascular, a los 20 años en la parálisis
general y a los 25- 30 años en la tabes dorsal.
- Sífilis meníngea: se manifiesta por cefalea, náusea,
vómitos, rigidez de nuca, afectación de pares craneales,
convulsiones y alteraciones del estado mental. Puede
coincidir con la sífilis se cundaria o aparecer tras la
resolución de ésta, casi siempre en el primer año tras la
infección.
- Sólo 1-2% de los pacientes con sífilis secundaria
padecen meningitis aguda, aunque se puede demostrar
pleocitosis e hiperproteinorraquia en el 30%.
Manual A Mir
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el tratamiento (monitorización de la respuesta al
tratamiento, ver más adelante).
Pueden dar falsos positivos (ver tabla), aunque su
especificidad alcanza actualmente 97-99%. En los falsos
positivos es raro que el título supere 1:8 (MIR 03, 82).
CAUSA %
Falso positivo agudo (<6 meses)
Herpes genital
Infección vírica reciente o inmunización
- Sífilis meningovascular: se presenta como un cuadro de
ictus de evolución progresiva, generalmente en el territorio
de la ar teria cerebral media, en un adulto relativamente
joven. Apa rece entre los 5-10 años tras la infección.
- Parálisis general progresiva y tabes dorsal Son las
manifesta ciones más tardías de la neurosífilis. Aparecen
más de 20 años después de la infección (ver manual de
Neurología y Neu rocirugía).
Otras manifestaciones de sífilis tardía
- Sífilis cardiovascular: por afectación de los vasa
vasorum. Aor titis (típica calcificación lineal de la aorta
ascendente, visible en RX tórax), insuficiencia aórtica,
aneurisma sacular o estenosis de ostium coronarios.
Aparece 10-40 años tras la infección.
- Sífilis tardía benigna (gomas): lesiones granulomatosas
con necrosis central (histología no diagnóstica),
localizadas más frecuentemente en piel, huesos, boca,
tracto respiratorio supe rior, laringe, hígado y estómago.
Sífilis congénita
La transmisión transplacentaria puede ocurrir en cualquier
fase de la gestación, aunque las lesiones fetales
comienzan a ges tarse a partir del 4º mes.
El riesgo de infección fetal a partir de una madre con sífilis
pre coz no tratada es del 75-95%, disminuyendo al 35% en
la sífi lis materna de >2 años de duración.
El tratamiento adecuado de la madre antes de la semana
16 previene el daño fetal, por ello todas las embarazadas
deben someterse a una prueba no treponémica en el
primer control del embarazo (MIR).
Diagnóstico
Demostración directa del microorganismo
Microscopía de campo oscuro. No se recomienda para
lesiones de la boca y úlceras anales, donde puede haber
otras espiro quetas comensales que pueden confundirse
con T. pallidum. Prueba directa con anticuerpos
fluorescentes (DFA-TP) Se han desarrollado pruebas de
PCR pero están disponibles sólo en laboratorios de
investigación.
RECUERDA
No olvidemos que Treponema pallidum, al igual que
Mycobacterium leprae, no puede cultivarse in vitro.
Serología
Es la base del diagnóstico de la sífilis.
Pruebas no treponémicas
Detectan IgG e IgM contra el complejo antigénico
cardiolipina lecitina-colesterol, presente en las membranas
celulares euca rióticas pero no en T. pallidum.
Son las pruebas RPR (más rápida y sencilla) y VDRL (es la
prue ba de referencia en LCR) (MIR 00, 3; MIR 00F, 115;
MIR 98, 23; MIR 97, 21; MIR 97, 257).
Sus títulos reflejan la actividad de la enfermedad (MIR).
Alcan zan un máximo de ≥1:32 en la fase secundaria, y
declinan tras
] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 59
desensibilizar y tratar posteriormente con penicilina. Un
recién nacido de madre seropositiva para sífilis debe ser tra
tado si la madre ha recibido tratamiento con penicilina en el
ter cer trimestre, si no ha sido adecuadamente tratada o se
ha utilizado un fármaco distinto a la penicilina, o si el niño
va a ser difícil de seguir. El LCR debería ser analizado
antes del trata miento. La penicilina es el único antibiótico
recomendado en los recién nacidos y lactantes.
Infección por el VIH
 Malaria Ocurre en 50% de los pacientes con
Abuso de drogas parenterales 9-11 sífilis primaria, 90% de los pacientes con
Falso positivo crónico (≥6 meses) Ancianos 1-20 11-20 5 sífilis secundaria y 25% de los pacientes
Enfermedades autoinmunes 20-25 con sífilis latente temprana. Estos
Lupus eritematoso sistémico Reacción de Jarisch-Herxheimer síntomas ceden en 12-24 h y se
Artritis reumatoide Tras la primera dosis de antibiótico controlan con tratamiento sintomático.
Abuso de drogas parenterales puede producirse esta reac ción, Valoración serológica de la respuesta
1-2 habitualmente leve pero alarmante, que al tratamiento Pacientes sin
4 consiste en fie bre, escalofríos, mialgias, neurosífilis
1-4 cefalea, taquicardia, taquipnea, Tras el tratamiento hay que determinar
11 leucocitosis con neutrofilia y secuencialmente el título
20-25 vasodilatación con hipotensión leve.
Tabla 13. Causas de falsos positivos de las pruebas no treponémicas. sérico de VDRL o RPR (utilizar siempre la misma prueba
para que las diferencias sean valorables) (MIR 00F, 115). El
Pruebas treponémicas título debe disminuir progresivamente de forma que se
FTA-ABS (inmunofluorescencia) y MHA-TP reduzca al menos cuatro veces o se negativice a los 6-12
(microhemaglutina ción). La prueba MHA-TP está siendo meses (MIR).
reemplazada por el Sero dia TP-PA, más sensible en la Los títulos de las pruebas treponémicas (FTA-ABS,
sífilis primaria. MHA-TP, Se rodia TP-PA) no se modifican tras el
Incluso los tests treponémicos dan falsos positivos en el tratamiento. Ante una evidencia serológica de fracaso
1-2% cuando se utilizan en el screening de la población terapéutico hay que estudiar el LCR: Si es normal, se trata
normal. Las pruebas no treponémicas pueden ser como una sífilis latente tardía; si está alterado, se trata
negativas en las prime ras semanas de la sífilis primaria. como neurosífilis. Pacientes con neurosífilis
Se dispone de dos pruebas para la detección de La valoración de la efectividad del tratamiento de la
anticuerpos IgM en recién nacidos (Captia-M y 19sIgM neurosífilis se hace con estudios seriados del LCR. El dato
FTA-ABS) (MIR). Diagnóstico de neurosífilis más sensible es la des aparición de la pleocitosis (si esta
Los CDC recomiendan hacer análisis de LCR (ver criterios estaba presente inicialmente). También se valora la
diag nósticos en Neurosífilis Asintomática) en cualquier proteinorraquia y el título de VDRL en LCR. Si la pleocitosis
paciente con serología positiva y signos o síntomas persiste tras 6 meses, o el LCR no es absoluta mente
neurológicos (MIR 00, 3), en pacientes con sífilis tardía, normal tras 2 años, hay que volver a tratar.
sospecha de fallo terapéu
no tratada de >1 año CON ALERGIA CONFIR
tico, y pacientes con infección VIH y sífilis SIN ALERGIA
o de duración desconocida. Estas recomendaciones no
tienen en cuenta la posibilidad de neurosífilis en pacientes MADA A PENICILINA ESTADIO A PENICILINA
con enfer
se re comienda tratar con (asintomática o Tetraciclina (500mg/6 h) o
medad temprana.
doxiciclina o tetraciclina sintomática) doxiciclina (100mg/12 h) VO 2
Diagnóstico de sífilis en (MIR 98F, 135) semanas
pacientes con infección VIH durante 2 sema nas. Hay
estudios limitados con Penicilina G benzatina (2.4 mU IM
No hay pruebas claras de que Punción lumbar
ceftriaxona 1 g/d IM o IV dosis única)
la sensibilidad de los tests LCR normal, paciente VIH-:
seroló gicos sea diferente en durante 8-10 días y Punci Tetraciclina (500mg/6 h) o
pacientes con infección VIH. azitromicina (monodosis oral LCRdoxiciclina (100mg/12 h) VO 4
de 2 g). Pensemanas
Parece que las recurrencias
Una alternativa en pacientes benzatLCR normal, paciente VIH+: poca
tras tratamiento son más IM experiencia con régimen anterior,
frecuentes en pacientes con alérgicos a penicilina con sífilis
semplantearse desensibiliza ción y
sífilis e infección VIH. Ya que el la tente tardía o sífilis tardía LCR tratamiento
riesgo de neu rorrecaída es con LCR normal es doxiciclina
Tcon penicilina
más alto en pacientes VIH, o tetra LCR anormal: tratar como
como
Primaria, secundaria o latente neurosífilis
algunos expertos reco miendan
temprana
el estudio del LCR en todos los (<1 año) (MIR 00, 142)
pacientes VIH con serología
positiva para sífilis, incluso en Pen
la fase primaria. Desensibilización
(18-24
y tratamiento
infusió
Tratamiento con penicilina
o 3-4
Latente tardía
Penicilina G (MIR 08, 128) (ver (>1 año, o de duración duran
pautas en tabla 14). Se días o
desconocida), terciaria (sin
recomienda el tratamiento G pro
neurosífilis)
preventivo (abortivo, epidemio mUDesensibilización
lógico) de los individuos con probe
(500
serología negativa y sin signos
dura
de sífilis que han estado
expuestos al contagio durante
los 3 meses previos.
En los pacientes alérgicos a
Neurosífilis
penicilina con sífilis temprana
ciclina durante 4 semanas recomendado durante el embarazo. Si Tabla 14. Tratamiento de la sífilis.
En pacientes con neurosífilis y alergia a hay alergia a penicilina documentada,
penicilina probada por pruebas cutáneas hay que
se recomienda desensibilización y Sífilis en el embarazo De acuerdo con estadio y tratamiento con penicilina
tratamiento con penicilina.
La penicilina es el único tratamiento
60 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [
Infecciosas y Microbiología
mayoría de los pacientes no recuerdan la picadura.
Ixodes scapularis puede transmitir, además de B.
Leptospirosis burgdorferi, Babesia microti (babesiasis) y Anaplasma
Epidemiología phagocytophila, agente de la anaplasmosis humana
(previamente denominada ehrlichiosis granulocitotrópica).
Zoonosis. Principal reservorio: roedores, sobre todo ratas.
La transmisión puede ocurrir por contacto directo con la
orina, sangre o tejidos de un animal infectado, o por
exposición a agua o suelo húmedo contaminado por la
orina de animales. Grupos de riesgo ocupacional son
veterinarios, agricultores, empleados de mataderos y
trabajadores de la industria pesquera. Muchos casos se
adquieren en relación con actividades acuáticas (pira
güismo, windsurf, esquí acuático, natación, descenso de
barran cos…).
El período de incubación es habitualmente 1-2 semanas (2-20
días).

Manifestaciones clínicas
Leptospirosis anictérica
Más del 90% de las personas sintomáticas tienen la forma
leve, usualmente anictérica, de leptospirosis, con o sin
meningitis. La leptospirosis anictérica se presenta como
una enfermedad aguda pseudogripal, con cefalea intensa y
mialgias prominen tes. El signo más frecuente en el
examen clínico es la sufusión conjuntival. A partir de la 2ª
semana (fase inmune) no más del 15% de los pacientes
desarrollan meningitis aséptica. Leptospirosis severa
(síndrome de Weil)
Se caracteriza por ictericia, insuficiencia renal y diátesis
hemo rrágica. La afectación pulmonar en la leptospirosis se
debe a he morragia pulmonar y no a inflamación.
La mortalidad oscila entre 5-15%.
Diagnóstico
Datos de laboratorio
En la leptospirosis existe siempre afectación renal, desde
simple alteración del sedimento urinario (leucocituria,
microhematuria, cilindros hialinos o granulares) y
proteinuria ligera en la forma anictérica a insuficiencia renal
y azoemia en la forma severa.
Hay trombocitopenia ligera en 50% de los pacientes.
Típicamente hay elevación de bilirrubina, fosfatasa alcalina
y transaminasas. Los niveles de CK están elevados en el
50% de los pacientes con leptospirosis durante la 1ª
semana de enfer medad, ayudando a diferenciarla de una
hepatitis vírica (MIR). Microbiología
Las pruebas serológicas en la leptospirosis no pueden
utilizarse como base para decidir la instauración del
tratamiento, ya que se positivizan tardíamente.
Se pueden aislar leptospiras a partir de sangre y/o LCR
durante los primeros 10 días de enfermedad, y a partir de
la orina du rante varias semanas, a partir de la 2ª semana.
Tratamiento
Formas leves: Doxiciclina, ampicilina o amoxicilina vía oral.
Formas severas: Penicilina G, ampicilina, amoxicilina o
eritromi cina vía intravenosa.
La duración del tratamiento debe ser 7 días.
La reacción de Jarisch-Herxheimer en la leptospirosis es
menos frecuente que en otras espiroquetosis.
Enfermedad de Lyme
Epidemiología
La enfermedad de Lyme es actualmente la infección
transmiti da por artrópodos (garrapatas del género Ixodes)
más frecuen te en EEUU (MIR).
La garrapata debe estar adherida durante al menos 24 h
para permitir la transmisión de B. burgdorferi, aunque la
Figura 24. Fase inicial de la enfermedad de Lyme.
Manifestaciones clínicas
Resumen
- Estadio 1 (infección localizada): eritema migratorio. -
Estadio 2 (infección diseminada, días a semanas
después): le siones cutáneas anulares secundarias,
meningitis, neuritis cra neal o periférica, carditis, bloqueo
A-V, dolor musculo esquelético migratorio.
- Estadio 3 (infección persistente, meses o años, tras
períodos de infección latente): artritis intermitente o crónica,
encefalo patía o polineuropatía crónica, acrodermatitis
crónica atrófica. Estadio 1 (infección localizada)
Eritema migratorio.
Aparece tras un período de incubación variable (3-32 días).
Aproximadamente el 20% de pacientes no desarrollan
eritema migratorio (MIR 03, 146; MIR 00, 145).
Estadio 2 (infección diseminada)
Aparece días a semanas después del eritema
migratorio. Lesiones cutáneas anulares secundarias.
Afectación neurológica: meningitis, neuritis craneal o
periférica. En EEUU el cuadro típico es síntomas
fluctuantes de meningitis acompañados de parálisis facial y
radiculoneuropatía periférica. En Europa y Asia, el primer
signo neurológico es dolor radicular, con pleocitosis del
LCR (meningopolineuritis o síndrome de Bannwarth).
Afectación cardíaca: varias semanas tras el inicio de la
enferme dad, alrededor del 8% de los pacientes desarrollan
afectación cardíaca, siendo lo más frecuente el bloqueo
A-V de grado fluc tuante.
Puede haber dolor musculoesquelético migratorio, pero la
artri tis franca es propia de estadios más avanzados.
Estadio 3 (infección persistente)
Aparece meses o años después, tras períodos de infección
la tente.
Meses después del inicio de la infección el 60% de los
pacientes que no han sido tratados con antibióticos
desarrollan artritis franca, generalmente oligoarticular en
grandes articulaciones. Aunque menos frecuente, la
afectación neurológica crónica (en cefalopatía,
polineuropatía axonal, rara vez un cuadro severo de
encefalomielitis o leucoencefalitis) puede aparecer meses o
años tras el inicio de la infección, a veces tras largos
 períodos de infección latente. avanzada, se ha rela cionado sobre todo con B. afzelii en
La acrodermatitis crónica atrophicans, manifestación Europa y Asia (MIR 97, 145).
cutánea tardía, más frecuente en mujeres de edad

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 61

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Manual A Mir

Leptospirosis
Espiroqueta de metabolismo aerobio (la
única) "Meningitis con ojos rojos"
Transmisión por contacto directo, sin vector
Afectación renal ↑ de bilirrubina,
enzimas de colestasis
y transaminasas
Formas severa con
diatesis hemorrágicas
Mialgias
de CPK

Meningitis aséptica Hemorragias conjuntivales

Enfermedad de Lyme Eritema crónico

migratorio en lugar
de inoculación
Indoloro
 Afectación de SNC Bloqueo A-V y
periférico
Típico parálisis facial

Estadio 1

Estadio 2 Estadio 3

crónica atrófica benigna cutis)

Figura 25. Resumen Linfocitoma en oreja y Artritis de grandes
espiroquetas. articulaciones (rodilla)
mama (linfoadenosis
Acrodermatitis

62 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [

Infecciosas y Microbiología
IgG.

Diagnóstico
El diagnóstico de borreliosis de Lyme se confirma por
serología, que puede ser negativa en las primeras semanas
de la infección, y que no diferencia entre infección activa e
inactiva. El cultivo es posible, en medios especiales, pero
es muy complejo y no está al alcance de la mayoría de
laboratorios. La PCR es útil para la detección de B.
burgdorferi en líquido si novial, pero la sensibilidad en LCR,
sangre u orina es mucho menor, por lo que no se utiliza.
Además, no está disponible de forma rutinaria.
Diagnóstico diferencial
La parálisis facial causada por B. burgdorferi, que ocurre en
la fase temprana de diseminación de la infección
(frecuentemen te en los meses de verano), es reconocida
habitualmente por su asociación con eritema migratorio. Sin
embargo, una parálisis facial sin eritema migratorio puede
ser la manifestación inicial de la enfermedad de Lyme. En
estos casos, la serología suele ser positiva, tanto IgM como
RECUERDA
Los agentes infecciosos que más frecuentemente
producen parálisis facial son el VHS-1 (parálisis
de Bell) y el VVZ (síndrome de Ramsay-Hunt).
En la fase tardía de la infección, la artritis oligoarticular de
Lyme suele parecerse a la artritis reactiva en adultos, y a la
forma pau ciarticular de la artritis reumatoide juvenil en
niños. Los pacien tes con artritis tienen habitualmente
serología positiva con títulos de anticuerpos IgG más altos
en comparación con otras formas clínicas de la infección.
Es posible que algunos pacientes con enfermedad de Lyme
sean erróneamente diagnosticados de síndrome de fatiga
crónica o fibromialgia.
Tratamiento
Se recomienda tratamiento oral (doxiciclina, amoxicilina,
cefu roxima axetilo, eritromicina) para la mayoría de las
manifesta ciones de la enfermedad de Lyme (cutáneas,
articulares, bloqueo AV de 1er y 2º grado, parálisis facial
aislada).
Está indicado tratamiento intravenoso (ceftriaxona,
cefotaxima, penicilina G) para la afectación neurológica
(meningitis, radiculo neuritis, encefalopatía, polineuropatía)
y bloqueo AV de 3er grado. La profilaxis antibiótica tras una
picadura reconocida de garra pata no está indicada
rutinariamente, dada la baja probabilidad de transmisión de
B. burgdorferi, pero una única dosis de 200 mg de
doxiciclina administrada en las 72 h posteriores a la pi
cadura previene la enfermedad de Lyme.
por endocarditis. También hay alguna pregunta de
tipo caso clínico sobre la fiebre botonosa
mediterránea.
La familia Rickettsiaceae está integrada por bacterias de
los gé neros Rickettsia, Coxiella y Erlichia (en 1993
Bartonella dejó de pertenecer a esta familia). Con la
excepción de Coxiella, los in tegrantes de este género son
cocobacilos gramnegativos, trans mitidos por medio de un
vector y en su cuadro clínico aparecen exantemas con
afectación palmoplantar. En general, son pará sitos
intracelulares obligados.

Otras infecciones por Borrelia (fiebres Rickettsia

recurrentes) La fiebre recurrente (endémica)
transmitida por garrapa tas es una zoonosis transmitida Coxiella
al hombre a partir de los roedo res por la picadura de
Rickettsiaceae
garrapatas del género Ornithodoros. Las garrapatas
Erlichia
Ornithodoros se alimentan con rapidez (20-45 min) y su
picadura es indolora, con lo que pasa desapercibida, por lo
general para el paciente. Bartonella
(desde 1993, no
La fiebre recurrente (epidémica) transmitida por piojos
pertenece)
es una enfermedad con reservorio humano transmitida de
persona a persona por el piojo del cuerpo (no el piojo de la
cabeza) La fiebre recurrente (epidémica) transmitida por Cocobacilos G- con vector,
piojos es en la ac tualidad importante solamente en el ¡¡Lesiones cutáneas
noroeste de África, espe cialmente las tierras altas de palmoplantares!!
Salvo Coxiella
Etiopía.
(sin vector, sin lesiones cutáneas)

Manifestaciones clínicas
Son comunes a ambos tipos: (inicio brusco con fiebre alta,
ce falea, mialgias, artralgias). En general, la fiebre
recurrente trans
mitida por garrapatas es una enfermedad más leve que la
fiebre recurrente (epidémica) transmitida por piojos.
Diagnóstico
El diagnóstico de fiebre recurrente se confirma
habitualmente por la detección de espiroquetas en sangre,
aspirado de M.O. o LCR, por microscopia de campo oscuro
o tinciones de Wright Giemsa o naranja de acridina.
Tratamiento
Se hace con eritromicina, tetraciclina, doxiciclina o
cloramfenicol. La reacción de Jarisch-Herxheimer es más
frecuente y severa en la fiebre recurrente transmitida por
piojos.
3.10.- Infecciones por Rickettsiaceae
ENFOQUE MIR
La rickettsiasis más preguntada es la fiebre Q,
especialmente la forma crónica, que se manifiesta
Figura 26. Familia Rickettsiaceae.
Infecciones causadas por Coxiella burnetii
Epidemiología
La infección por Coxiella burnetii da lugar a la llamada
Fiebre Q. La transmisión sucede por inhalación de
microaerosoles que vehiculan la bacteria, a partir de tejidos
animales (sobre todo de la placenta y restos del parto, de
hecho se cree que C. burnetii podría ser una causa no
reconocida de aborto tanto en huma nos como en
animales) y por ingesta de leche contaminada fun
damentalmente. La mitad de los casos se diagnostican en
el medio urbano, lo cual se explica por el hecho de que en
el ciclo vital de Coxiella hay una fase compleja similar a una
espora que le permite diseminarse a gran distancia
soportando circunstan cias ambientales adversas.
Manifestaciones clínicas
Fiebre Q aguda
La fiebre Q aguda se presenta de forma variada. En un
estudio amplio, 40% tenían hepatitis, 20% hepatitis y
neumonía, 17%

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 63

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neumonía, 14% fiebre aislada, 2% afectación del SNC, 1% pe ricarditis y 1% miocarditis.

Los síntomas de fiebre Q son inespecíficos, siendo frecuentes la fiebre, astenia extrema y cefalea severa.
Lo habitual es que no haya lesiones cutáneas, a diferencia del resto de rickettsiasis, aunque puede aparecer un
rash inespecí fico en 4-18% de los pacientes.
Datos de laboratorio
Se detecta trombopenia en el 25% de los casos, que puede complicarse con trombocitosis durante la
recuperación. En la RX de tórax se observan frecuentemente opacidades múltiples re dondeadas.
Fiebre Q crónica
La fiebre Q crónica, que es poco frecuente, casi siempre se ma nifiesta como endocarditis, ocurre
principalmente en pacientes con valvulopatías previas, inmunosupresión o insuficiencia renal crónica. No hay
fiebre o ésta es de bajo grado. Esta enfermedad debe sospecharse en todos los pacientes con endocarditis y he
mocultivos negativos (MIR) (ver Endocarditis).

RECUERDA
En la fiebre Q no:
- Vector
- Rash
- Vasculitis
- Prueba de Weil-Felix

Diagnóstico
El diagnóstico de la fiebre Q es esencialmente serológico a tra vés de IFI. En la fiebre Q aguda se establece
cuando se cuadru plican los títulos de Igs frente a antígenos de fase II en dos muestras sucesivas (aguda y
convaleciente). En la fiebre Q cró nica, un título >1/800 frente a antígenos de fase I en un con texto clínico
adecuado es altísimamente sugestivo de infección crónica por C. burnetii. El cambio de antígenos de fase II a
fase I con la evolución temporal de la enfermedad es una propiedad (no exclusiva de Coxiella) que se llama
variación de fase.

Tratamiento
El tratamiento de elección de la fiebre Q aguda es doxiciclina 100 mg/12 h durante 14 días. Las quinolonas son
también efectivas. El tratamiento de la fiebre Q crónica se hace combinando doxi ciclina o ciprofloxacina con
rifampicina, y debe mantenerse, al menos, 3 años. Una pauta que se está investigando es doxicicli na +
hidroxicloroquina durante 18 meses (MIR).

Infecciones por Rickettsia spp.

Son muchas las especies del género Rickettsia capaces de infec tar y provocar enfermedad en humanos, todas
ellas transmitídas por vectores. Todas ellas se caracterizan por tener un marcadí simo tropismo endotelial
(MIR 06, 229), que explica la lesión endotelial generalizada y la aparición de cefalea muy impor tante (dejada a
su evolución, la infección puede llevar al coma por edema cerebral), exantema con afectación palmoplan tar,
fiebre,gran astenia y mialgias.
Fiebre botonosa mediterránea
Transmitida por garrapatas (Rhipicephalus sanguineus). Se caracteriza por una típica lesión (mancha negra,
“tache noir”) en el punto de inoculación, fiebre y exantema maculo papular (MIR 08, 119; MIR 04, 1; MIR 00F,
110; MIR 99F, 149).
Fiebre manchada de las Montañas Rocosas Transmitida por garrapatas del género Rhipicephalus. Es consi
derada la rickettsiasis más severa.
Tifus epidémico (transmitido por piojos)
Causado por Rickettsia prowazecki, es la única rickettsiasis no
RECUERDA
Causas de exantema con afectación palmoplantar:
- Fiebre botonosa mediterránea
- Fiebre por mordedura de rata
- Sífilis secundaria
- Sarampión
 Figura 27. Mancha negra (zona de picadura). Exantema maculopapular con la ca racterística afectación palmoplantar.

64 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [

Infecciosas y Microbiología

Fiebre Q
Fase aguda

Fase crónica
Fiebre
Síndrome constitucional
FOD

Endocarditis con
hemocultivos negativos

Hepatitis Neumonía Fiebre Botonosa

Granulomas Mediterránea
“en rosquillas”

Transmitida por la
garrapata del perro
Dx: serología (C. rhipicephalus)
Tratamiento: doxiciclina
 punto de inoculación
Típico en cuero
cabelludo
Figura 28. Enfermedades por rickettsias.
Exantema maculo-papular con afectación
palmoplantar
Mancha negra en el Fiebre
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zoonótica, transmitido por Pediculus humanus corporis,
aunque excepcionalmente se ha descrito la transmisión a
partir de pul gas o piojos de ardillas voladoras. Se
manifiesta con fiebre alta, mialgias intensas, erupción
cutánea macular o petequial, sínto mas respiratorios,
fotofobia y alteraciones neurológicas (confu sión, coma). La
mortalidad es de 7-40%.
La enfermedad de Brill-Zinser es la reactivación del tifus
epi démico años después de su curación, suele ser un
cuadro leve. Tifus endémico (transmitido por pulgas)
Causado por Rickettsia typhi, cuyo reservorio son las ratas,
transmitido por la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis). Se
ma nifiesta con fiebre, erupción cutánea (solo en 50% de
los casos), síntomas respiratorios (neumonía intersticial en
23%), trombo citopenia con complicaciones hemorrágicas.
Otras
Fiebre de las malezas (Orientia tsutsugamushi), transmitida
por ácaros; Rickettsiosis pustulosa (Rickettsia akari),
transmitida por ácaros; Ehrlichiosis y Anaplasmosis
(transmitidas por garrapatas). En general, las rickettsiasis
se diagnostican por serología y se tratan con doxiciclina.
3.11.- Infecciones por Mycoplasma
ENFOQUE MIR
Hay que saber identificar en una pregunta de caso
clínico los síntomas típicos de la infección
respiratoria por M. pneumoniae en el contexto
clínico-epidemiológico adecuado (complemen tarlo
con los temas de infecciones respiratorias superiores
y neu monías) y conocer las manifestaciones
extrapulmonares. No han salido preguntas sobre
micoplasmas genitales.
Mycoplasma pneumoniae
Epidemiología
Las especies del género Mycoplasma carecen de pared
celular, lo cual les convierte en extremadamente
vulnerables al medio externo. Esto condiciona que la
transmisión precise de un con tacto muy cercano entre
personas y, por tanto, es frecuente que los casos se
agrupen en personas que conviven en un espacio cerrado
(cuarteles, campamentos…). El período de incubación se
estima que es entre 2 y 3 semanas.
Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico habitual de la neumonía por Mycoplasma
con siste en fiebre o febrícula, tos, cefalea, habitualmente
escasa sintomatología respiratoria, y un estado general
más o menos conservado que no obliga a estar encamado.
Es fundamental saber que la infección por Mycoplasma
] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 65
pneu moniae se acompaña en un porcentaje significativo de
casos de manifestaciones extrapulmonares. La presencia
de cualquiera de ellas en el contexto de una neumonía
comunitaria debe ha cernos pensar en M. pneumoniae
como primera posibilidad etiológica.
Hay que reseñar que la infección por M. pneumoniae
puede ser especialmente grave en pacientes con
Hemoglobinopatía S (MIR, 99F,120).
RECUERDA
Epidemia en grupos cerrados.
Cuadro típico: tos seca, fiebre y cefalea.
Disociación clínico-radiológica: patrón intersticial.
Manifestaciones extrapulmonares
En varones jóvenes con infección por M. pneumoniae es
típico el eritema multiforme (síndrome de
Stevens-Johnson).
En pacientes con drepanocitosis que desarrollan altos
títulos de crioaglutininas puede verse necrosis digital.
Ocasionalmente, miocarditis y pericarditis.
Complicaciones neurológicas descritas: encefalitis, ataxia
cere belosa, síndrome de Guillain-Barré, mielitis transversa
y neuro patía periférica.
No son raras las artralgias en pacientes con infección por
Myco plasma pneumoniae. Sí es rara la artritis, excepto en
pacientes con hipogammaglobulinemia.
Complicaciones hematológicas descritas son la anemia
hemolí tica y coagulopatías (MIR 01, 100).
Diagnóstico
Los cultivos de Mycoplasma son engorrosos y tardan hasta
2 se manas en demostrar crecimiento, por ello no ofrecen
informa ción a tiempo para ayudar en el manejo del
paciente. Lo mismo, desafortunadamente, podemos decir
de la serología.
Las crioaglutininas son inespecíficas pero aparecen
durante los primeros 7-10 días en más de la mitad de los
pacientes con neu monía por Mycoplasma pneumoniae. En
un paciente con un cuadro clínico compatible, un título de
crioaglutininas de ≥1:32 apoya el diagnóstico.
Se han desarrollado pruebas de PCR, aún no disponibles
de ma nera rutinaria.
Tratamiento
Las infecciones de vías respiratorias altas, sean causadas
por virus o por M. pneumoniae, no requieren tratamiento
antimicro biano.
En los casos de neumonía, el tratamiento será el empírico
en una neumonía extrahospitalaria. Antibióticos activos
frente a Mycoplasma son eritromicina y otros macrólidos,
 doxiciclina y quinolonas.
Hay que tener en cuenta que ningún antibiótico‚
β-lactámico o de otro grupo que actúe sobre la pared
celular es activo frente a Mycoplasma, ya que estas
bacterias carecen de pared celular (MIR 97F, 99) (ver
Neumonías).
Micoplasmas genitales
(Ver ETS).
Epidemiología
M. hominis y Ureaplasma urealyticum son los micoplasmas
ge nitales más prevalentes y se detectan frecuentemente
en adultos sanos sexualmente activos.
M. fermentans coloniza el tracto respiratorio y genital de
>20% de adultos. No hay pruebas convincentes de que
produzca en fermedad en el hombre. Se le implicó como
factor de progresión de la infección por el VIH, pero datos
más recientes no lo apoyan.
Manifestaciones clínicas
66 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [
Diagnóstico
Rara vez está justificado investigar la presencia de
micoplasmas en secreciones genitales, ya que la alta
prevalencia de estos mi croorganismos en la población
sana hace ininterpretable un re sultado positivo.
El cultivo es difícil. Cuando estén disponibles las pruebas
de PCR estas serán el método de elección.
Tratamiento
Doxiciclina o azitromicina.
3.12.- Infecciones por Chlamydia spp.
ENFOQUE MIR
Apenas han salido preguntas dirigidas
específicamente a estas bacterias, pero hay que
estudiar las infecciones genitales por C. trachomatis
como extensión del tema de ETS, y las infeccio nes
respiratorias por C. psittaci y C. pneumoniae, como
exten sión del tema de neumonías.
Chlamydia trachomatis
Infecciones genitales
C. trachomatis es la causa bacteriana más frecuente de
enfer medad de transmisión sexual.
Los serotipos implicados son los D-K.
En general, las infecciones por Chlamydia producen menos
sin tomatología que las infecciones gonocócicas del mismo
sitio anatómico. De hecho, las infecciones por Chlamydia
son con frecuencia totalmente asintomáticas (ver ETS).
Uretritis no gonocócica (UNG) y postgonocócica (UPG)
La UNG se define como uretritis en que no se demuestra la
pre sencia de N. gonnorrhoeae. La UPG se debe a
infección simul tánea por gonococo y C. trachomatis, y se
define como una uretritis que aparece en un varón 2-3
semanas después de haber sido tratado de una uretritis
gonocócica con una monodosis de antibiótico (p.ej.
ceftriaxona) que carece de actividad frente a C. trachomatis
(MIR 01, 92).
Al menos un tercio de los varones con infección uretral por
C. trachomatis no tienen signos o síntomas demostrables
de ure tritis. Mediante screening con pruebas de
amplificación de áci dos nucleicos se ha demostrado
infección asintomática por Chlamydia en 5-10% de varones
adolescentes sexualmente ac tivos.
Uretritis no gonocócicas (UNG)
La mayoría de los casos de UNG no debidas a Chlamydia
tra chomatis son causados por U. urealyticum y M.
genitalium. Ureaplasma puede ser una causa ocasional de
epididimitis. Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
M. hominis y U. urealyticum son componentes importantes
de la compleja flora microbiana de la vaginosis bacteriana,
y dudo samente, se han implicado en la EIP. Aunque M.
genitalium no está asociado con vaginosis bacteriana,
estudios preliminares lo han implicado como causa de EIP.
Enfermedad extragenital
Los ureaplasmas pueden desencadenar algún caso de
artritis re activa o síndrome de Reiter, aunque C.
trachomatis es la causa más habitual.
Los pacientes con hipogammaglobulinemia pueden
desarrollar artritis crónica por ureaplasmas y otras especies
de micoplasmas.
Infecciosas y Microbiología
Epididimitis
C. trachomatis es la causa principal de epididimitis en
varones heterosexuales sexualmente activos <35 años,
suponiendo el 70% de los casos. N. gonorrhoeae causa la
mayoría de los casos restantes (MIR 00F, 113).
RECUERDA
Las bacterias coliformes y P. aeruginosa,
habitualmente en re lación con instrumentación o
cirugía urológica previas, son las causas más
frecuentes de epididimitis en hombres >35 años.
Síndrome de Reiter
C. trachomatis se ha aislado de la uretra de hasta el 70%
de los varones con síndrome de Reiter no relacionado con
un cuadro diarreico y con uretritis asociada.
Cervicitis mucopurulenta y enfermedad inflamatoria
pélvica La cervicitis mucopurulenta es el equivalente en la
mujer a la uretritis del varón, y suele ser totalmente
asintomática.
C. trachomatis se ha identificado en las trompas de Falopio
o endometrio de hasta el 50% de mujeres con enfermedad
infla matoria pélvica.
Debe sospecharse perihepatitis (síndrome de
Fitz-Hugh-Curtis) en una mujer sexualmente activa con
síntomas sugestivos de colecistitis (fiebre y dolor en
hipocondrio derecho) de inicio agudo o subagudo. Se
encuentran pruebas de la presencia de C. trachomatis en
el 75% de las mujeres con este síndrome.
Síndrome uretral en mujeres
En ausencia de infección por uropatógenos habituales
como co liformes o Staphylococcus saprophyticus, C.
trachomatis es el patógeno más frecuentemente aislado en
mujeres jóvenes con disuria, polaquiuria y piuria.
Infección en embarazadas y recién nacidos Se estima
que entre el 5-25% de las mujeres embarazadas pue den
tener infección cervical por C. trachomatis. Sus hijos
pueden padecer conjuntivitis de inclusión (25%), neumonía
(10%) y rara vez otitis media. Estudios epidemiológicos
recientes han ligado la infección neonatal por C.
trachomatis con el desarrollo pos terior de bronquitis, asma
o sibilancias.
Linfogranuloma venéreo
Es una enfermedad de transmisión sexual producida por
 ) de C. trachomatis. Propia de
ciertos serovares (L1, L2 y L3
países tropi
cales de Asia, África, Sudamérica y Caribe. Se
caracteriza por una lesión primaria de inoculación (pápula,
vesícula o úlcera in dolora) que muchas veces pasa
desapercibida, seguida 2-6 se manas después de
adenopatías inguinales supurativas fistulizadas.
Otra alternativa es ofloxacina (300 mg/12 h durante 7 días).
Diagnóstico
La serología mediante la prueba de micro-IF para C.
trachoma tis es más sensible que la clásica prueba de
fijación de comple mento, y puede ser útil en la neumonía
neonatal, salpingitis (especialmente el síndrome de
Fitz-Hugh-Curtis), y el linfogranu loma venéreo.
En la mayoría de las circunstancias, las pruebas de
amplifica ción de ácidos nucleicos (PCR) ofrecen la máxima
sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de las
infecciones por C. tra chomatis, incluso permiten utilizar
muestras de orina, hacien do innecesarias las tomas
uretrales o cervicales con torunda.
Tratamiento
Doxiciclina o tetraciclina (7 días en infecciones no
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Chlamydia pneumoniae
La seroprevalencia en poblaciones adultas en distintos
estudios supera el 40%, lo cual sugiere que las infecciones
por C. pneu moniae son muy frecuentes.
Clínicamente las infecciones respiratorias por C.
pneumoniae son similares a las causadas por Mycoplasma
pneumoniae. Los estudios epidemiológicos han
demostrado una asociación entre la evidencia serológica de
infección por C. pneumoniae y la aterosclerosis. También se
ha cultivado el microorganismo a partir de placas de
ateroma, y modelos animales sugieren que la infección por
C. pneumoniae acelera el proceso de ateros clerosis y el
tratamiento antibiótico revierte el proceso. C. pneumoniae
es considerablemente más difícil de cultivar que las otras
especies del género.
Las infecciones por C. psittaci y C. pneumoniae se tratan
con tetraciclinas o macrólidos (ver Neumonías).
TEMA 4 INFECCIONES POR
VIRUS
4.1.- Generalidades y terapia antivírica
4. Fase de síntesis
Parvovirus B19
Poliovirus
Rabia
Proteína de la membrana plasmática
Rinovirus y algunos coxsackievirus
perteneciente a la superfamilia de las
Echovirus inmunoglobulinas
Algunos enterovirus Gripe A ICAM-1
VIH
Integrina (VLA-2)
Virus del Herpes Simple
CD55
Ácido siálico
Virus de Epstein-Barr Sarampión
CD4, receptores de quimioquinas
complicadas, 2 semanas en infecciones complicadas).
Azitromicina 1 g en dosis única (MIR 99F, 114). El
tratamiento de elección de la infección por C. trachomatis
en una mujer embarazada es la eritromicina base (500
mg/6 h 10- 14 días). La monodosis de 1 g de azitromicina,
aunque no apro bada por la FDA para este uso, parece ser
también eficaz y segura.
Chlamydia psittaci
Zoonosis, reservorio: aves, más frecuentemente loros y
periquitos. En la neumonía por C. psittaci, la cefalea es
casi siempre un sín toma prominente, con frecuencia es la
principal preocupación del paciente. También es frecuente
la mialgia.
La frecuencia con que aparece esplenomegalia es 10-70%.
También puede haber hepatomegalia no dolorosa.
RECUERDA
Si se demuestra esplenomegalia en un paciente con
neumonitis aguda hay que pensar en la psitacosis.
] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 67
Incluye la síntesis de ARNm vírico, la traducción de este
ARNm en proteínas y la replicación del genoma vírico. La
fase de sín tesis es variable según el tipo de ácido nucleico
vírico. Virus ARN (excepto Retrovirus)
1. ARN monocatenario de polaridad positiva: el genoma
vírico puede funcionar directamente como ARNm. Tras la
decapsida ción, el ARN es traducido y se sintetiza una
ARNpol-ARNdep, esta enzima genera una copia
complementaria del ARN, obte niéndose un intermediario
de ARN bicatenario (forma replica tiva), a partir del cual se
sintetizan múltiples copias del ARN vírico que pueden
funcionar como ARNm y como genomas para nuevos
viriones.
2. ARN monocatenario de polaridad negativa: el ARN
vírico no puede ser traducido directamente. Debe ser
primero transcrito a ARN de polaridad positiva. El virión
posee una ARNpol-ARN dep en la cápside, que genera
una copia complementaria del ARN vírico que podrá
funcionar como ARNm y como molde para sintetizar
múltiples copias que serán los genomas de los nuevos
viriones.
3. ARN bicatenario: el virión también posee una
ARNpol-ARN dep en la cápside, que sintetizará copias de
la cadena + (fun cionarán como ARNm), y copias
bicatenarias por replicación semiconservativa que serán
los genomas de los nuevos virio nes.
Virus ADN
La ARNpol- ADNdep celular se encarga de la transcripción
pre coz (con la excepción de Poxvirus, que, al replicarse en
el cito
Heparán sulfato, receptores de TNF o de
superfamilia de inmunoglobulinas
CD21 en linfocitos B
CD46 y CD150
Antígeno P eritrocitario
Receptor de acetilcolina
plasma, no tiene acceso a la ARN
polimerasa celular y, por tanto, necesita
llevar su propia polimerasa en la partícula
vírica), obte niéndose ARNm que se
traducirá en proteínas víricas precoces
 (enzimáticas e inhibidoras del inversa, encargada de transcribir el ARN prote asas de codificación vírica para dar
metabolismo celular, necesarias para vírico en ADN. Este ADN que contiene
continuar el ciclo de replicación vírica). toda la información genómica vírica se
Sigue la replicación del ADN vírico y la integra posteriormente en el ge noma de destacando Pi cornaviridae y
transcripción tardía generando ARNm quela célula infectada (provirus) (MIR 04,
se traducirá en proteínas víricas tardías 52).
(estructurales). Algunos virus traducen su ARN en uno o 5. Ensamblaje (maduración) de nuevas
Retrovirus varios polipéptidos (po liproteínas) que
El virión contiene una transcriptasa posteriormente deben ser escindidos por
Tabla 1. Ejemplos de interacciones virus-célula diana.
Fases de la multiplicación vírica
1. Adsorción (a la superficie de la célula)
Fijación a un receptor específico (por ejemplo, la molécula
CR2 en la superficie de la célula B es reconocida por el
virus de Eps tein-Barr; la molécula CD4 de la superficie de
ciertas células T es reconocida por el virus de la
inmunodeficiencia humana, los ri novirus se unen a la
proteína ICAM-1, y el virus rábico al recep tor de
acetilcolina) (ver tabla 1).
2. Penetración
También denominada viropexia, se produce por endocitosis
o por fusión de la envoltura vírica con la membrana celular.
3. Decapsidación
Las proteínas de la cápside se desensamblan y se produce
la li beración del ácido nucleico. Mediada por enzimas
celulares, ex cepto en la familia Poxviridae que posee
enzimas específicas decapsidantes.
68 ] INFECCIONES POR VIRUS [
virus de la gripe tipo A. Se administran por vía oral. Bien
tole rados, ocasionalmente producen mareo, ansiedad,
insomnio y dificultad para la concentración (MIR).
- Enfuvirtide: péptido sintetico que se une a gp41 del VIH
bloqueando su entrada en la célula. Es el primer
representante de una nueva clase de antirretrovirales
denominados “inhibi dores de la fusión”.
- Pleconaril: el pleconaril, administrado por vía oral, es un
fár maco que se une a la cápside de los enterovirus, y ha
demos trado cierta eficacia en infecciones severas por
enterovirus.
Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos
víricos 1. Inhibidores de los Herpesviridae
- Nucleósidos:
•Aciclovir: análogo de guanosina. Activo frente a
VHS-1, VHS-2 y VVZ. Para ser activo debe fosforilarse
intracelular mente por una timidin-kinasa de codificación
vírica. Otros derivados del aciclovir con el mismo
mecanismo de ac ción son valaciclovir, penciclovir y
famciclovir.
El principal efecto adverso del aciclovir es la toxicidad
renal, tras administración intravenosa de dosis altas.
• Ganciclovir: análogo nucleósido de guanosina, similar
al aciclovir, pero con actividad frente a CMV, al ser
fosforilado por una fosfokinasa codificada por el CMV.
Se administra por vía parenteral.
Un derivado, el valganciclovir, puede administrarse por
vía oral. El efecto adverso principal es la
mielosupresión, especial mente neutropenia. Hay que
evitar su uso concomitante con otros mielosupresores,
como la zidovudina.
• Cidofovir: análogo nucleósido de citosina. Se utiliza
en in fecciones severas por CMV y papilomavirus.
También es útil en molluscum contagiosum diseminado
en inmunodeprimi dos. Se administra por vía
intravenosa.
Su principal efecto adverso es la nefrotoxicidad. •
Vidarabina: análogo nucleósido que contiene arabinosa
en vez de ribosa. Es fosforilada por kinasas celulares, y
lugar a las proteínas víricas definitivas.
Esto ocurre en varias familias víricas,
Retroviridae.
partículas víricas com
pletas (viriones)
La cápside se ensambla automáticamente alrededor del
ácido nucleico cuando las proteínas (capsómeros) alcanzan
una de terminada concentración. En los virus envueltos, las
nucleocáp sides contactan con la membrana celular en
determinados sitios, donde las proteínas de la membrana
han sido reemplazadas por los peplómeros y la proteína
matriz, y se produce un proceso de “gemación”.
6. Liberación de viriones
En los virus no envueltos ocurre tras lisis celular. Se liberan
50- 100 viriones por célula. En los envueltos, por el proceso
de ge mación anteriormente descrito. Las células que
liberan viriones por gemación pueden permanecer viables.
Fármacos antivíricos
Aquí se citan los fármacos antirretrovirales, pero se
ampliará in formación sobre ellos en el capítulo del VIH.
Inhibición de las fases tempranas del ciclo vírico -
Amantadina, Rimantadina: inhiben la decapsidación del
Infecciosas y Microbiología
inhibe la ADN polimerasa vírica. Es más tóxico y menos
efectivo que el aciclovir.
• Idoxuridina (Iododeoxiuridina): análogo nucleósido
con yodo en lugar del grupo metilo de la timidina. Es
fosforilada por kinasas celulares. Muy tóxica. Sólo se
administra por vía tópica, en la queratoconjuntivitis
herpética..
• Trifluridina (Trifluorotrimidina): análogo nucleósido
con tres átomos de fluor en lugar de tres átomos de H
de la timi dina. Mecanismo de acción e indicación similar
a la idoxuri
virus de hepatitis C. En dosis altas puede causar toxicidad
he matopoyética.
- Adefovir: análogo nucleótido del AMP, inhibe la ADN
poli merasa del virus de la hepatitis B. Nefrotóxico a altas
dosis.
Inhibición de proteasas que fragmentan los
polipéptidos precursores
Aquí encontramos los inhibidores de la proteasa del VIH.
Estos fármacos contienen enlaces peptídicos que se unen
al sitio acti vo de la proteasa vírica.
Saquinavir, Indinavir, Ritonavir, Lopinavir, Amprenavir,
Nelfinavir.
Inhibición de la síntesis vírica
- Interferón: el interferón se une a receptores específicos
de membrana y a través de segundos mensajeros se
estimula la síntesis celular de diversas proteínas. Estas
proteinas destruyen el ARN vírico e inhiben la síntesis de
proteínas víricas.
El interferón alfa recombinante se utiliza en el tratamiento
de hepatitis B y C crónicas, condilomas acuminados
(VPH) y sar coma de Kaposi (VHH-8).
Efectos adversos: fiebre, escalofríos, mialgias, astenia,
sínto mas neurológicos (somnolencia, confusión),
leucopenia. El interferón pegilado (Peg-intron) es
interferón alfa conjugado a polietilenglicol. Su ventaja es
una mayor vida media que per mite su administración
semanal.
- Fomivirsen: es un ADN antisentido (ADN monocatenario
con secuencia complementaria a la del ARNm vírico) que
blo quea la replicación del CMV. Está indicado para el
 tratamiento de la retinitis por CMV, se administra por
inyección intraocular.
Puede producir irritación ocular que se controla con
corticoides tópicos.
Inhibición de la liberación de los viriones
Zanamivir y Oseltamivir
Inhiben la neuraminidasa del virus de la gripe tipos A y B.
La neuraminidasa es necesaria para la liberación de los
prematura de la ca dena.
dina. Sólo se administra por vía tópica.
Zidovudina (Azidotimidina, AZT),
- No nucleósidos:
Didanosina (Dideoxiino
• Foscarnet: análogo de pirofosfato, se
AMANTADINA O
une a la DNA poli merasa y bloquea la RIMANTADINA,
defosforilación de los nucleótidos trifos OSELTAMIVIR
fato, bloqueando la elongación de la
cadena de ADN. No requiere activación ACICLOVIR Y
DERIVADOS
por timidin-kinasa. Activo sobre todos los
herpesvirus, especialmente VHS y CMV.
También inhibe la transcriptasa inversa GANCICLOVIR
del VIH (MIR).
2. Inhibidores de los retrovirus ZIDOVUDINA O
- Nucleósidos: inhiben la síntesis de NEVIRAPINA
ADN por la transcriptasa inversa ZIDOVUDINA +
retrovírica, induciendo terminación
sina, ddI), Zalcitabina (Dideoxicitidina, ddC), Estavudina
(d4T), Lamivudina (3TC), Abacavir, Tenofovir. - No
nucleósidos: no inducen terminación prematura, sino que
inhiben el inicio de la síntesis de la cadena de ADN.
Nevirapina, Delavirdina, Efavirenz.
3. Inhibidores de otros virus
- Ribavirina: análogo nucleósido que inhibe la síntesis de
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4.2.- Infecciones por virus ADN
Familia Herpesviridae
ENFOQUE MIR
Los Herpesvirus son los virus más preguntados en
el MIR tras el VIH. El mayor número de preguntas es
para VEB y CMV. Ojo con los síndromes de
mononucleosis: saber identificarlos en pre guntas
tipo caso clínico. Complementar el CMV con el tema
de infecciones en pacientes trasplantados y
inmunodeprimidos (SIDA). La encefalitis herpética
es otro aspecto importante (se explica con más
detalle en las infecciones del sistema nervioso).
Virus Herpes Simple (VHS)
VHS-1 (orofacial, labial) y VHS-2 (genital).
Epidemiología
Las infecciones son muy frecuentes, en su mayoría
subclínicas. >90% de los adultos tienen anticuerpos frente
a VHS-1. Cerca del 20% de la población de EEUU tiene
anticuerpos frente a VHS-2. 50% de los adultos
heterosexuales que acuden a clínicas de ETS son
seropositivos para VHS-2.
Manifestaciones clínicas
Ambos tipos de virus pueden causar infecciones genitales y
oro faciales, y las infecciones causadas por los dos
subtipos son clí nicamente indistinguibles. Sin embargo, la
viriones. Estos fármacos limitan la diseminación del virus
de unas células a otras.
Zanamivir se administra por inhalación. Oseltamivir se
administra por vía oral, es bien tolerado, el efecto adverso
más frecuente es náuseas y dolor abdominal transitorio.
INDICACIÓN
LAMIVUDINA + INDINAVIR
Prevención de la gripe causada por el virus
influenza A, durante los brotes epidémicos
(como complemento de la vacunación)
Prevención de enfermedad diseminada por
VHS o VVZ en pacientes
inmunocomprometidos
Prevención de enfermedad diseminada por
CMV en pacientes inmunocomprometidos,
especialmente retinitis en pacientes con SIDA
Prevención de la infección VIH
en recién nacido de madre infectada
Prevención de la infección VIH tras punción
accidental con aguja contaminada
nu cleótidos de guanina, esenciales tanto para virus ADN
como ARN. En aerosol se utiliza en la bronquiolitis y
neumonía por VRS en lactantes, y por vía oral en
infecciones crónicas por el
Lamivudina y tenofovir también se usan en el tratamiento de la
hepatitis B cró nica.
Tabla 2. Quimioprofilaxis en las infecciones víricas.
] INFECCIONES POR VIRUS [ 69
frecuencia de reactivación depende mucho de la
localización anatómica y del tipo de virus.
Infecciones orofaciales
La primoinfección se manifiesta habitualmente por
faringitis o gingivoestomatitis.
Puede ser difícil diferenciar clínicamente la faringitis por
VHS de la faringitis bacteriana, infección por Mycoplasma
pneumoniae y ulceraciones faríngeas de causa no
infecciosa (p.ej. síndrome de Stevens-Johnson).
La reactivación puede causar simplemente excreción
asintomá tica del virus en la saliva, úlceras mucosas
intraorales o vesícu las-erosiones en el borde del bermellón
labial o en la piel de la cara.
Se piensa que la infección por VHS es el factor precipitante
en 75% de los casos de eritema multiforme.
Infecciones genitales
Aproximadamente la mitad de las primoinfecciones
genitales son por VHS-1 y la otra por VHS-2, dando lugar a
un cuadro clí nico idéntico consistente en úlceras genitales
y linfadenopatía regional dolorosa, acompañada en un
porcentaje importante de casos de meningitis herpética
más o menos franca (cefalea, fiebre…). Las recurrencias
de herpes genital son más leves y es menos probable que
cursen con meningitis asociada, y práctica mente la
totalidad de recurrencias suceden en casos de infec ción
por VHS-2.
El tratamiento con Aciclovir o análogos de la primoinfección
dis minuye los síntomas y quizás acelere algo la
recuperación, pero no disminuye el riesgo de
recurrencias posteriores. En los pacientes con
recurrencias muy frecuentes, se utiliza trata miento
supresor por vía oral mantenido , que disminuye mucho el
número de episodios.
Existe siembra intercrítica de VHS en fluidos genitales aún
en ausencia de lesiones visibles, por lo que siempre está
indicado el uso de preservativos.
Panadizo herpético
Puede ocurrir coincidiendo con una primoinfección orofacial
o genital, por autoinoculación del virus o por inoculación
exóge na directa por exposición ocupacional o de otro tipo.
Las lesiones vesiculopustulosas en el pulpejo de un dedo
son in distinguibles de una infección bacteriana piogénica.
Es fre cuente la fiebre y adenopatía regional (epitroclear,
axilar).
Herpes gladiatorum
Es la infección por VHS de cualquier zona de la piel,
adquirida por contacto directo. Típica en los luchadores
(lucha grecorro mana, sumo…)
Infecciones viscerales
Esofagitis
Puede ocurrir como complicación de una infección
orofaríngea o por reactivación a partir del nervio vago.
Ni la endoscopia ni el tránsito baritado pueden distinguir
con fiabilidad la esofagitis por VHS de la esofagitis por
Candida o ulceraciones esofágicas debidas a daño térmico,
radiación o cáusticos.
Otras infecciones viscerales
Neumonitis e infección diseminada (ocurren principalmente
en inmunodeprimidos), hepatitis, artritis (MIR), adrenalitis,
trom bocitopenia, glomerulonefritis.
Infección en el recién nacido
Adquirida por contacto con secreciones genitales infectadas
du rante el parto. El 70% de casos se deben al VHS-2.
También es posible el contagio postnatal a partir de
familiares con herpes orolabial sintomático o asintomático,
o la transmisión nosoco mial.
Es una infección grave, con alta frecuencia de afectación
visce ral y del SNC. La mortalidad sin tratamiento es del
65%. Las se cuelas son frecuentes en los supervivientes.
Ante la sospecha de infección herpética neonatal hay que
tratar con aciclovir IV.
Diagnóstico
Cuando las lesiones cutáneomucosas son típicas el
70 ] INFECCIONES POR VIRUS [
Figura 1. Herpes Zóster.
Tratamiento
Mismos fármacos que en VHS (aciclovir, famciclovir,
valaciclovir). Recientemente se ha aprobado en Europa
otro fármaco, la bri vudina.
Hay que tratar la varicela en adolescentes y adultos, se
discute la conveniencia de tratar también a los niños.
Se recomienda tratar todos los casos de herpes zóster. La
adi ción de glucocorticoides al tratamiento antivírico parece
dismi nuir la frecuencia de neuralgia postherpética, aunque
diagnóstico es clínico. La prueba de Tzanck (frotis a partir
del fondo de las lesiones) puede confirmarlo (MIR 98, 29).
Detección del virus por cultivo, demostración de antígenos
o PCR (de elección actualmente).
Serología (sólo útil si se demuestra
seroconversión). Tratamiento
Aciclovir, valaciclovir, famciclovir (MIR).
Virus Varicela-Zóster (VVZ)
Omitimos las descripciones clínicas (ver manuales de
Pedia tría y Dermatología).
Varicela
La complicación más frecuente de la varicela es la
sobreinfec ción de las lesiones cutáneas por Streptococcus
pyogenes o Staphylococcus aureus.
Complicaciones neurológicas
Generalmente benignas en niños, no requieren
hospitalización en general. No hay tratamiento específico.
Lo más frecuente es ataxia cerebelosa aguda e irritación
meníngea. También puede ocurrir meningitis aséptica,
encefalitis, mielitis transversa, sín drome de Guillain-Barré
y síndrome de Reye.
Debe evitarse la aspirina en niños con varicela por la
asociación con el síndrome de Reye (MIR).
La neumonía varicelosa es la complicación más seria,
ocurre más frecuentemente en adultos (hasta 20% de los
casos). Suele ocu rrir a los 3-5 días de evolución de la
varicela y se manifiesta por taquipnea, tos, disnea y fiebre.
La RX de tórax muestra infiltra dos nodulares y neumonitis
intersticial (MIR).
Herpes Zóster
El herpes zóster recurrente es extremadamente raro
excepto en inmunodeprimidos, especialmente pacientes
con SIDA. Como la varicela, el herpes zóster es más
severo en inmunode primidos. Los pacientes con
enfermedad de Hodgkin y linfoma no Hodgkiniano y,
especialmente los pacientes con trasplante de médula
ósea, tienen el mayor riesgo de diseminación cutá nea y
extracutánea. De todas formas, el zóster diseminado rara
vez es fatal.
Diagnóstico
Igual que en VHS.
Infecciosas y Microbiología
no es un tratamiento de rutina.
Los pacientes inmunodeprimidos con varicela o herpes
zóster deben recibir tratamiento con aciclovir IV.
La neuralgia postherpética se trata con analgésicos
(incluso nar cóticos en casos severos), gabapentina,
amitriptilina, parches de lidocaína, flufenazina.
1. Niños susceptibles inmunodeprimidos sin historia de
varicela o vacunación previa frente a la varicela
2. Mujeres embarazadas susceptibles
3. Recién nacidos cuya madre comienza con varicela desde 5
días antes a 48 h después del parto
4. Bebés prematuros hospitalizados (≥28 semanas de
gestación) cuya madre no tiene historia fiable de varicela
o serología con títulos protectores de anticuerpos
anti-VVZ
5. Bebés prematuros hospitalizados (<28 semanas de gestación
o ≤1000 g de peso al nacer), independientemente de la
historia materna de varicela o del status serológico
La VZIg debe administrarse lo antes posible,
siempre antes de las 96 h de la exposición
La VZIg no está indicada en recién nacidos cuya madre padece
herpes zóster Tabla 3. Indicaciones para administración de VZIg,
tras exposición significativa.
Profilaxis
Vacunación
La vacuna viva atenuada (cepa OKA) se recomienda actual
mente para todos los niños >1 año sin historia previa de
vari cela y para los adultos con serología negativa para
VVZ. Quimioprofilaxis con aciclovir
Indicada en personas susceptibles con exposición clara al
conta gio. Se recomienda comenzar el tratamiento a los 7
días de la exposición, cuando el paciente está a mitad del
período de in cubación.
Virus de Epstein-Barr (VEB)
Epidemiología
>90% de los adultos han sufrido infección por el VEB.
>90% de los individuos asintomáticos seropositivos para
VEB excretan el virus en las secreciones orofaríngeas.
Mononucleosis infecciosas (MI)
Signos y síntomas
En niños, la MI sintomática es poco frecuente. En países
con es tándares elevados de higiene la transmisión suele
retrasarse hasta la adolescencia y la incidencia de MI es
mayor (>75% de las infecciones en adolescentes se
presentan como MI).
El período de incubación de la MI es de 4-6 semanas. La
fiebre es generalmente de bajo grado y más frecuente en
las primeras dos semanas, pero puede persistir durante
más de 1 mes. Las adenopatías cervicales y la odinofagia
son el signo y síntoma más frecuente respectivamente,
apareciendo por encima del 95% de casos. La
linfadenopatía (afecta ganglios cervicales pos teriores, pero
puede generalizarse) y la faringitis (puede acom pañarse
de tumefacción amigdalar y exudado purulento
indistinguibles de la faringitis estreptocócica) son más
promi nentes durante las primeras dos semanas, la
esplenomegalia es más prominente durante la 3ª y 4ª
semana.
Erupción cutánea maculopapular: ocurre en alrededor del
5% de los casos, pero si se administra ampicilina o
amoxicilina apa rece en la mayoría de los pacientes.
La mayoría de los pacientes tiene síntomas durante 2-4
sema nas, pero la astenia y la dificultad para concentrarse
pueden per sistir durante meses.
Datos de laboratorio
Hay generalmente leucocitosis con pico entre 10.000 a
20.000/µL, con linfocitosis y >10% de linfocitos atípicos
(entre estos hay predominio de CD8+). Es frecuente la
Manual A Mir
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Puede haber falsos positivos de la prueba de anticuerpos
hete rófilos en personas con conectivopatías, linfoma,
hepatitis vírica y malaria.
Anticuerpos específicos anti-VEB
Son diagnósticos de infección aguda por VEB los
anticuerpos IgM anti-VCA y la seroconversión de
anti-EBNA. Diagnóstico diferencial
Ante un paciente con un síndrome mononucleósido, la
primera prueba a realizar es un test de anticuerpos
heterófilos. Descar tada una infección por VEB, el síndrome
mononucleósido SIN anticuerpos heterófilos tiene un amplio
abánico etiológico (ver tabla), siendo la causa más
frecuente la primoinfección por CMV.
- Citomegalovirus (CMV): el más frecuente
(fiebre, poca faringitis, pocas adenopatías)
- Toxoplasma gondii (adenopatías)
- Hepatitis virales
- Linfomas
- VIH
- Sífilis secundaria
- Rubeola
- Parpovirus B19
Tabla 4. Síndromes mononucleósicos sin anticuerpos heterófilos.
neutropenia li gera y trombocitopenia durante el 1er mes.
Las pruebas hepáti cas están alteradas en >90% de los
casos (MIR 04, 112; MIR 99, 122; MIR 98, 161).
Complicaciones
- Las complicaciones neurológicas de la MI más frecuentes
son meningitis y encefalitis, la mayoría se recuperan sin
secuelas. - Hematológicas: en el 2% de casos hay anemia
hemolítica con crioaglutininas. También ha sido descrita
neutropenia, trombopenia severa, pancitopenia y síndrome
hemofagocítico. - La rotura esplénica ocurre en menos de
0,5% de los casos de MI y es más frecuente en varones.
Otras enfermedades asociadas al VEB
El VEB ha sido puesto en relación con las siguientes
enfermeda des (MIR 2007,119):
- Linfoma no Hodgkin (a diferencia del LNH tipo Burkitt afri
cano en que se encuentra el VEB en el 97% de casos, en
el asociado a SIDA sólo se encuentra en el 50%, excepto
en el caso del LNH cerebral primario asociado a SIDA,
donde se en cuentra en prácticamente el 100%).
- Cáncer de cavum.
- Neumonía intersticial linfoide en niños.
- Leucoplasia oral vellosa.
- Síndrome linfoproliferativo asociado al X (síndrome de
Dun can).
- Dudosa relación con enfermedad de Hodgkin tipo
celularidad mixta (en el 50% de los casos se ha
encontrado DNA del VEB en las células de
Reed-Sternberg).
Diagnóstico
Test de anticuerpos heterófilos (Paul-Bunnell) Un título
de 1:40 o más en la prueba de anticuerpos heterófilos es
diagnóstico de infección aguda por VEB en un paciente con
síntomas de MI y linfocitos atípicos.
Los anticuerpos heterófilos son positivos en el 40% de los
pa cientes durante la 1ª semana, y en 80-90% durante la 3ª
se mana, y permanecen positivos habitualmente durante 3
meses, a veces durante 1 año.
Los anticuerpos heterófilos habitualmente son negativos en
niños <5 años y en pacientes sin síntomas típicos de MI.
La prueba monospot para anticuerpos heterófilos tiene una
sen sibilidad del 75% y una especificidad del 90%, en
comparación con la serología específica del VEB.
] INFECCIONES POR VIRUS [ 71
Citomegalovirus (CMV)
Epidemiología
La transmisión de CMV requiere contacto íntimo
prolongado, frecuentemente se transmite por vía sexual.
También se puede transmitir por transfusiones de sangre y
hemoderivados que contengan leucocitos viables, y por
trasplantes de órganos.
Una vez infectado, el individuo es portador de CMV de por
vida. La infección permanece latente, pero puede
reactivarse cuando hay una inmunodepresión de células T
(MIR).
Manifestaciones clínicas
Infección congénita
En 5% de los recién nacidos infectados intraútero aparece
la enfermedad de inclusión citomegálica, caracterizada por
pete quias, hepatoesplenomegalia e ictericia; también es
frecuente la microcefalia con o sin calcificaciones
intracraneales, retraso de crecimiento intrauterino y
prematuridad.
La mayoría de los recién nacidos infectados intraútero
están asintomáticos, entre un 5-25% de ellos desarrollarán
anomalí as significativas psicomotoras, auditivas, oculares
o dentales du rante los años siguientes.
La mayoría de los recién nacidos infectados perinatalmente
per manecerán asintomáticos indefinidamente (ver manual
de Pe diatría).
Mononucleosis por CMV
La manifestación clínica más frecuente de la infección por
CMV en hospedadores normales más allá del período
neonatal, es un síndrome mononucleósico con anticuerpos
heterófilos negativos. En la mononucleosis por CMV las
mialgias, cefalea y esplenome galia son frecuentes, pero a
diferencia de la causada por VEB, son raras la faringitis
exudativa y la linfadenopatía cervical. Ade más suele
afectar a pacientes mayores (adultos jóvenes sexual mente
activos) en comparación con la MI por VEB (adolescentes)
(MIR).
Tras recuperarse de una mononucleosis por CMV, la
excreción del virus en orina, secreciones genitales y/o
saliva continua du rante meses o años.
Infección en pacientes inmunocomprometidos - CMV
es el virus oportunista más frecuente en pacientes tras
plantados. El período de máximo riesgo es entre 1 y 4
meses tras el trasplante. El órgano trasplantado es
particularmente vulnerable a sufrir daños por la infección
por CMV. - Frecuentemente se manifiesta por fiebre y
leucopenia, trom bocitopenia, aumento de transaminasas
y linfocitosis atípica
(MIR).
- La neumonía por CMV es especialmente frecuente en
pacien tes con trasplante de médula ósea; la mortalidad
es muy alta. - En pacientes con infección por VIH (CD4
<50-100/µL) produ ce retinitis o infección diseminada (ver
SIDA).
- Gastrointestinal: úlceras esofágicas, gástricas, de
intestino delgado o colon, que frecuentemente producen
sangrado; he patitis, colecistitis.
- Sistema nervioso (poco frecuente): encefalitis,
polirradiculo patía progresiva subaguda.
- Adrenalitis y necrosis suprarrenal (frecuente en
infecciones diseminados letales).
Diagnóstico
- Detección del virus por cultivo, demostración de
antígenos o ADN (PCR) en muestras adecuadas
(biopsias, sangre periférica). - Serología: útil en infección
reciente (seroconversión o detec ción de IgM específica).
Tratamiento
- En el 19-29% de los pacientes tratados con ganciclovir
o valganciclovir se produce neutropenia.
- Foscarnet es peor tolerado que el ganciclovir, produce
dis función renal, alteraciones hidroelectrolíticas
(hipomagnese mia, hipopotasemia, hipocalcemia), úlceras
72 ] INFECCIONES POR VIRUS [
Los pacientes con crisis aplásicas transitorias o infección
crónica por B19 (pero no aquellos con eritema infeccioso o
artropatía) suponen un serio riesgo de transmisión
nosocomial de la infec ción. Deben ser hospitalizados con
aislamiento respiratorio y de contacto.
Manifestaciones clínicas
Eritema infeccioso
Es la manifestación más frecuente, ocurre sobre todo en
niños. También se denomina “5ª enfermedad”.
Artropatía
La infección por parvovirus B19 en adultos se manifiesta
por ar tralgias agudas y artritis, a veces acompañadas de
rash. La artri tis es simétrica y periférica (muñecas, manos,
rodillas), no destructiva, y se resuelve generalmente en 3
semanas.
RECUERDA
La artritis es una manifestación frecuente en varias
enferme dades víricas, como la rubeola, parvovirus
B19 y hepatitis B, y una manifestación ocasional en
genitales, parestesias... Además se requiere el uso de
una bomba de in fusión continua.
- Cidofovir puede administrarse intermitentemente por vía
in travenosa, produce nefrotoxicidad.
Profilaxis
En trasplantes de órganos intentar seleccionar donantes
sero negativos si el receptor es seronegativo para CMV. La
administración de inmunoglobulina específica anti-CMV tras
el trasplante puede reducir la frecuencia de infección o
reactiva ción en el receptor. La quimioprofilaxis con
ganciclovir / valgan ciclovir puede prevenir la infección en
pacientes inmunodeprimidos seropositivos, pero no hay
pautas clara mente establecidas.
Virus Herpes Humanos (VHH) 6, 7 y 8
VHH-6 es la causa del exantema súbito (roseola infantum)
y se considera una causa frecuente de convulsiones
febriles en la in fancia. 80% de los adultos son
seropositivos para este virus (MIR 01F, 187) (ver manual
de Pediatría).
Aún no se ha podido relacionar claramente ninguna
enferme dad con el VHH-7.
VHH-8 se considera un factor etiológico importante en el
Sar coma de Kaposi, en los linfomas de cavidades
corporales y en otro síndrome linfoproliferativo de células B,
la enfermedad de Castleman multicéntrica (MIR 01, 102).
Parvovirus B19
ENFOQUE MIR
No ha salido hasta ahora ninguna pregunta dirigida
específica mente a este virus, pero conviene
conocerlo, aunque sólo sea superficialmente.
Patogenia y epidemiología
La infección por Parvovirus B19 en personas sanas se
manifiesta por eritema infeccioso y/o artropatía, y el
mecanismo es proba blemente el depósito de
inmunocomplejos.
El parvovirus B19 se une específicamente a un receptor
celular, el antígeno P eritrocitario, lo que explica su
tropismo por las cé lulas de la serie eritroide. Se considera
patognomónica la pre sencia en médula ósea de
pronormoblastos.
Aproximadamente 50% de los adultos tienen anticuerpos
séri cos contra el parvovirus B19.
Infecciosas y Microbiología
la parotiditis, enterovirus, herpesvirus y adenovirus.
Los alfavirus (familia Togaviridae) también son
causas frecuentes de artritis febril acompañada de
rash maculopapular (Sindbis, Chikungunya, Ross
River).
Crisis aplásica transitoria
B19 es la causa de la mayoría de las crisis aplásicas
transitorias que ocurren bruscamente en pacientes con
anemia hemolítica crónica.
Los pacientes con crisis aplásica transitoria tienen viremia
y pue den transmitir fácilmente la infección a otras
personas. Anemia crónica en inmunodeprimidos
B19 produce anemia crónica en pacientes con
inmunodeficien cia, que puede controlarse o curarse con
tratamiento con inmu noglobulina intravenosa.
Infección fetal
Menos del 10% de las infecciones maternas por B19 en las
pri meras 20 semanas de embarazo tienen como
consecuencia la muerte fetal por hydrops fetalis secundario
a anemia severa. Posibles asociaciones clínicas no
claramente demostradas
- Enfermedades reumatológicas (artritis reumatoide,
vasculitis sistémicas, lupus eritematoso, dermatomiositis,
 artritis reuma toide juvenil).
- Otras (miocarditis, síndrome hemofagocítico, púrpura
trom bocitopénica idiopática, hepatitis fulminante,
meningoencefa litis, glomerulonefritis, neumonía).
Diagnóstico
Los individuos con eritema infeccioso y artropatía aguda
tienen habitualmente anticuerpos IgM sin virus detectable
en suero. Los pacientes con crisis aplásica transitoria
pueden tener anti cuerpos IgM, pero característicamente
muestran altos niveles de virus y ADN vírico en suero.
Los pacientes inmunodeficientes con anemia
frecuentemente carecen de anticuerpos específicos, pero
tienen partículas víri cas y ADN detectable por PCR en
suero.
Las infecciones fetales pueden reconocerse por el hydrops
feta lis y la presencia de B19 ADN en líquido amniótico o
sangre fetal en asociación con anticuerpos IgM anti-B19 en
la madre.
Virus Papiloma Humano (VPH)
RECUERDA
Lo principal es recordar que son la causa de
verrugas o condilomas acuminados, y se
relacionan con displasia y carcinoma de cérvix
uterino.
Etiología y epidemiología
Se conocen más de 100 tipos diferentes, asociados con
distintas manifestaciones clínicas, por ejemplo: VPH-1
produce verrugas plantares, VPH-6 produce condilomas
acuminados (una de las infecciones de transmisión sexual
más frecuentes), y VPH-16 puede producir displasia cervical
y carcinoma de cérvix invasivo.
Más del 95% de los carcinomas de cérvix contienen ADN
de VPH oncogénicos (de alto riesgo) de los tipos 16, 18,
31, 33 y 45. El período de incubación medio es 3-4 meses
(1 mes-2 años).
Manifestaciones clínicas
- Verrugas vulgares.
- Verrugas anogenitales (condilomas acuminados) (MIR).
- Epidermodisplasia verruciforme: trastorno autosómico
rece sivo caracterizado por incapacidad para controlar la
infección por VPH.
- Displasia cervical, carcinoma de cérvix.
Diagnóstico
Verrugas y condilomas se diagnostican clínicamente con
facili dad. Demostración de la presencia del ADN del virus
por PCR. En el examen microscópico de las lesiones por
Manual A Mir
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Síndrome Agudo Respiratorio Severo (SARS) Comienza
con fiebre, malestar, cefalea y mialgias. 25% de los
pacientes con SARS tienen diarrea. En los casos severos
se des arrolla distress respiratorio agudo que precisa
ingreso en UCI. La mortalidad global ha sido del 11%.
La enfermedad en mujeres embarazadas puede ser
particular mente severa, pero la infección por el SARS-CoV
parece ser más leve en niños que en adultos.
No hay tratamiento específico con eficacia establecida para
el SARS, aunque se ha utilizado ribavirina y
glucocorticoides, sin haberse podido demostrar que hayan
sido beneficiosos.
Virus Respiratorio Sincitial (VRS)
Etiología y epidemiología
El VRS es el principal patógeno respiratorio en niños
pequeños y la causa principal de enfermedad del tracto
VPH aparecen unas células características denominadas
coilocitos (MIR).
Tratamiento
Crioterapia, resina de podofilino, ácido tricloracético o
biclora cético, cirugía, interferón intralesional,
electrocirugía, láser. Tratamientos tópicos que puede
autoadministrarse el paciente son podofilotoxina e
imiquimod.
4.3.- Infecciones por virus respiratorios (ADN y
ARN) (MIR 08, 227; MIR 05, 226)
Se estima que entre dos tercios y tres cuartos de las
enfermeda des respiratorias agudas son producidas por
virus. Más de 200 virus antigénicamente distintos,
pertenecientes a 9 géneros di ferentes, han sido
identificados como causa de enfermedad res piratoria
aguda (ver Infecciones Respiratorias y manual de
Pediatría).
ENFOQUE MIR
De este apartado, sólo han salido unas pocas
preguntas sobre el tratamiento de VRS con ribavirina
y sobre la gripe. Comple mentarlo con el tema de
infecciones respiratorias superiores y ver también
Pediatría.
Rhinovirus
Un total de 102 serotipos diferentes de rinovirus han sido
iden tificados. De ellos, 91 utilizan ICAM-1 como receptor
celular, 10 utilizan el receptor para LDL, y 1 utiliza una
sialoproteína. Estudios en voluntarios no han encontrado
relación entre la ex posición a bajas temperaturas, fatiga o
privación de sueño y una
mayor frecuencia de infecciones por rinovirus (MIR). Los
rinovirus son la causa reconocida más frecuente del
resfriado común.
Coronavirus
Más del 80% de la población adulta tiene anticuerpos
frente a coronavirus.
Los coronavirus son la causa del 10-35% de los resfriados
comu nes, y son particularmente frecuentes al final del
otoño, in vierno, y principios de primavera, cuando los
rinovirus son menos frecuentes.
Recientemente se ha descrito un nuevo coronavirus
(CoV-SARS), causante del síndrome agudo respiratorio
severo (China, no viembre 2002).
] INFECCIONES POR VIRUS [ 73
respiratorio infe rior en lactantes, produciendo epidemias
anuales a finales de otoño, invierno y primavera, que
pueden durar hasta 5 meses. A la edad de 2 años,
prácticamente todos los niños han sido in fectados por el
VRS.
Manifestaciones clínicas
- En lactantes, entre el 25-40% de las infecciones por
VRS re sultan en afectación respiratoria baja, incluyendo
neumonía, bronquiolitis y traqueobronquitis (MIR 01, 184).
- En niños mayores y adultos, la reinfección por VRS es
fre cuente, pero la enfermedad causada es más leve que
en la lac tancia. Un síndrome similar al resfriado común es
la enfermedad más frecuentemente asociada a la
infección por VRS en adultos.
- La neumonía por VRS puede ser una causa significativa
de morbimortalidad en pacientes sometidos a trasplante
de mé dula ósea u órganos sólidos.
- Reagudizaciones en pacientes con EPOC.
Diagnóstico
En niños con infección por VRS, la detección de antígenos
por inmunofluorescencia o ELISA en secreciones
respiratorias tiene una sensibilidad y especificidad de
80-95%.
Tratamiento
El tratamiento con ribavirina en aerosol está indicado en
lactan tes con enfermedad severa o de alto riesgo de
padecer compli caciones de la infección por VRS,
incluyendo prematuros, con displasia broncopulmonar,
cardiopatía congénita, o inmunosu presión (MIR 00, 5; MIR
98F, 200).
Profilaxis
Está aprobada la administración mensual de
inmunoglobulina con altos títulos de anticuerpos anti-VRS
(VRSIg) o pavlizumab (un anticuerpo monoclonal quimérico
humano-murino contra el VRS) en niños <2 años con
displasia broncopulmonar o pre maturos.
Metapneumovirus
El metapneumovirus humano es un nuevo virus de la
familia Pa ramyxoviridae. Casi todos los niños tienen
anticuerpos específi cos a la edad de 5 años. El espectro
de enfermedades que causa parece similar al del VRS.
Virus parainfluenza
Epidemiología y clínica
En niños pequeños, los parainfluenzavirus son la segunda
causa (tras el VRS) de enfermedad respiratoria baja. El
parainfluenza virus tipo 1 es la causa más frecuente de
laringotraqueobronqui tis (croup), y el tipo 3 es una causa
importante de bronquiolitis y neumonía en lactantes.
En niños mayores y adultos, las infecciones por parainfluenza
virus tienden a ser más leves, en forma de resfriado común
o ronquera, con o sin tos.
Diagnóstico diferencial
La epiglotitis aguda, causada por Haemophilus influenzae
tipo b debe diferenciarse del croup viral. El virus de la gripe
A es tam bién una causa frecuente de croup durante los
períodos epidé micos.
Adenovirus
Cerca del 100% de los adultos tienen anticuerpos frente a
múl tiples serotipos de adenovirus.
Ciertos serotipos de adenovirus, particularmente 4 y 7 pero
tam bién 3, 14 y 21, se asocian a brotes de enfermedad
respiratoria aguda en reclutas militares durante el invierno y
la primavera. Los adenovirus, particularmente los tipos 3 y
7, son la causa de la fiebre faringoconjuntival, enfermedad
74 ] INFECCIONES POR VIRUS [
patía, particularmente con estenosis mitral. El embarazo
tam bién aumenta el riesgo.
La neumonía bacteriana secundaria es causada más
frecuen temente por S. pneumoniae, S. aureus y H.
influenzae, es más frecuente en enfermos
cardiopulmonares y ancianos. En muchos casos la
neumonía es mixta (vírica y bacteriana), menos severa
que la neumonía vírica primaria.
- Otras complicaciones respiratorias de la gripe son
exacer bación de broncopatía obstructiva crónica y de
asma bron quial, sinusitis y otitis media.
- El síndrome de Reye es una complicación severa en
niños, relacionada principalmente con la gripe tipo B, y en
menor grado con la gripe tipo A y el virus varicela-zóster;
y con la toma de aspirina en estos casos.
- Otras complicaciones poco frecuentes o de dudosa
propia de los niños, que ocurre en forma de brotes, más
frecuentemente en campa mentos de verano (MIR 01, 257).
Otras enfermedades por adenovirus son diarrea aguda
(tipos 40 y 41), cistitis hemorrágica (tipos 11 y 21) y
queratoconjuntivitis epidémica (tipos 8, 19 y 37).
En la mayoría de casos, las infecciones por adenovirus son
clíni camente indistinguibles de las causadas por otros virus
respira torios y por Mycoplasma pneumoniae.
Gripe (Influenza)
Etiología y epidemiología
El virus influenza es un virus RNA perteneciente a la familia
Or thomyxoviridae, y se distinguen tres tipos, A,B y C. En la
envoltura vírica se encuentran dos glucoproteínas: la he
maglutinina (H), que se une a receptores en la membrana
de la célula diana permitiendo la infección de la misma; y
neuramini dasa (N), que facilita la liberación de los viriones
una vez com pletado el ciclo replicativo (MIR 02, 234).
El virus de la gripe tipo A tiene 15 subtipos de H diferentes
y 9 subtipos de N, de los cuales hasta la fecha sólo H1, H2,
H3, N1 y N2 se han asociado a brotes significativos de
enfermedad en el hombre.
El tipo A además de causar las epidemias más severas, es
el único capaz de generar pandemias, que suceden, entre
otros motivos, por la aparición de cambios antiogénicos
mayores tras fenómenos de reordenamiento genético
fundamental mente.
Las variaciones antigénicas menores (deslizamientos
antigéni cos) pueden ocurrir en virus de tipos A y B, se
deben a mutacio nes puntuales y se relacionan con brotes
epidémicos más limitados. Estas variaciones antigénicas,
mayores y menores, afectan a la estructura de H y/o N
(MIR).
Desde 1997 se han detectado cierto número de casos de
gripe humana por virus A/H5N1, una causa de gripe aviar.
Se teme que este subtipo pueda causar una gran pandemia
si muta de forma que sea posible su transmisión efectiva
interhumana. Otro subtipo (propio de aves de corral y
cerdos), el H9N2, tam bién ha sido encontrado
recientemente en algún caso de infec ción en el hombre.
Manifestaciones clínicas
El cuadro típico de gripe comienza de forma abrupta, con
fie bre, cefalea, malestar, mialgias, seguidos días después
de tos y escozor faríngeo. En casos no complicados se
resuelve espontá neamente en menos de 1 semana.
Complicaciones
- Neumonía: la complicación más importante de la gripe
es la neumonía, vírica primaria o bacteriana secundaria.
La neumonía viral gripal primaria es la menos frecuente,
pero la más grave. Ocurre principalmente en pacientes
con cardio-
Infecciosas y Microbiología
relación con la gripe son miocarditis, pericarditis,
encefalitis, mielitis transversa y síndrome de
Guillain-Barré (MIR).
Diagnóstico
- Aislamiento del virus en cultivo, detección de antígenos,
PCR. - Serología: útil en diagnóstico retrospectivo
(demostración de seroconversión).
Tratamiento
- Tratamiento sintomático: suficiente en casos no
complicados. Evitar aspirina en pacientes <18 años por
posibilidad de sín drome de Reye.
- Fármacos antivíricos: amantadina y rimantadina, vía
oral, sólo son eficaces frente a tipo A. Zanamivir
(inhalado) y oseltamivir (oral), son eficaces en tipos A y B.
Estos tratamientos sólo han demostrado eficacia si se
inician en las primeras 48 h. La riba virina inhalada
 también ha demostrado eficacia variable.
Profilaxis
Vacunación
La vacuna inactivada de la gripe se produce en huevos, de
forma que las personas alérgicas al huevo deben ser
desensibilizados o bien no deben ser vacunados.
Se ha aprobado recientemente una vacuna antigripal viva
ate nuada de administración en spray intranasal.
Los virus de la gripe varían su composición antigénica cada
año, como consecuencia de la deriva antigénica de los
virus influenza A y B. Por lo tanto, cada año el Programa
Mundial contra la Gripe convoca reuniones para analizar
los datos mundiales sobre las cepas circulantes de virus de
la gripe y formular las re comendaciones acerca de las
vacunas que hay que utilizar en la siguiente temporada de
gripe (MIR 08, 220).
PERSONAS CON RIESGO AUMENTADO DE
COMPLICACIONES
Quimioprofilaxis
Durante una epidemia, la quimioprofilaxis (con amantadina,
ri mantadina, oseltamivir o zanamivir) puede ser
administrada junto con la vacuna inactivada, pero podría
interferir con la res puesta inmune a la vacuna atenuada.
Respecto a las gastroenteritis moderadas-severas que
requieren asistencia médica u hospitalización, los norovirus
son la segun da causa (tras los rotavirus) en niños
pequeños, y la primera en niños mayores y adultos.
Los norovirus también son considerados la causa más
frecuen te de epidemias de gastroenteritis en todo el
mundo. En EEUU, >90% de los brotes de gastroenteritis no
bacteriana son debi dos a norovirus. El marisco recolectado
de aguas con contami nación fecal conlleva el mayor
riesgo.
La inmunidad frente a los norovirus parece, de manera
paradó jica, correlacionarse inversamente con el título de
anticuerpos.
Rotavirus
Casi todos los niños han sufrido infección por rotavirus
hacia los 3-5 años de edad.
Las reinfecciones por rotavirus son frecuentes, pero la
severi dad de la diarrea disminuye con cada infección
repetida. En climas templados, la diarrea por rotavirus
ocurre predomi nantemente durante el final del otoño y el
invierno. La diarrea por rotavirus es más severa y produce
deshidratación con mayor frecuencia, en comparación con
otras causas víricas de diarrea.
El diagnóstico puede confirmarse con la detección en
heces de antígenos específicos o de ARN vírico por PCR.

4.4.- Gastroenteritis víricas Otros virus causantes de gastroenteritis

- Adenovirus tipos 40 y 41.
Virus Norwalk y otros Calicivirus - Astrovirus.
Hay dos géneros dentro de la familia Caliciviridae: - Torovirus (virus de gastroenteritis en animales -caballos,
Norovirus (previamente llamados virus Norwalk-like) y vacu no-, se han descrito ocasionalmente como
Sapovirus (previa mente llamados virus Sapporo-like). responsables de
La mayoría de adultos tienen anticuerpos frente a estos
virus. Los norovirus pueden ser la causa más frecuente de
gastroente ritis leve en la comunidad, y afectan a todos los FAMILIA GENOMA GRUPO DE
grupos de edad. Son también una causa de diarrea del
viajero. EDAD SEVERIDAD
hospitales de crónicos - ARN
- Personas >65 años Adultos y niños ≥6 meses ROTAVIRUS NOROVIRUS bicatenario segmentado <5 años +++
(algunos la recomiendan a con enfermedades crónicas ARN
partir de los 50 años) - respiratorias y car
Personas ingresadas en diovasculares, incluyendo Niños
Reoviridae
residencias de ancianos u asma bronquial
metabólicas crónicas, aspirina y podrían (SAPPORO Caliciviridae monocatenario
nefropatías, estar en riesgo de Todas
Caliciviridae
- Adultos y niños ≥6 hemoglobinopatías o padecer síndrome de las edades Niños
meses que requieren inmunodepresión Reye
seguimiento médico - Niños y adolescentes monocatenario
(NORWALK LIKE)
regular por diabetes (entre 6 meses y 18 polaridad ++
mellitus u otras años) en tratamiento positiva
enfermedades prolon gado con SAPOVIRUS
ARN
segundo o tercer trimestre de la
polaridad <5 años + Niños
gestación durante la temporada
positiva
de la gripe
ARN
si contraen la gripe LIKE) monocatenario
- Mujeres que van a estar en el

<5 años ASTROVIRUS +

PERSONAS QUE PUEDEN Médicos, enfermeras y demás polaridad positiva

TRANSMITIR LA GRIPE A personal sanitario

PACIENTES DE ALTO RIESGO - Astroviridae

- Empleados de residencias de ancianos y hospitales de crónicos

<5 años +/++ ADENOVIRUS

- Personas que trabajan en pacientes de alto riesgo - personas de alto riesgo
asistencia a domicilio con Familiares y convivientes de Adenoviridae ADN bicatenario
(TIPOS 40 Y 41) Niños
(MIR).
Tabla 6. Diarreas de causa vírica.
Tabla 5. Indicaciones de la vacunación antigripal

] INFECCIONES POR VIRUS [ 75

Manual A Mir
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 ARN

brotes de gastroenteritis en niños)

- Picobirnavirus (virus que causan gastroenteritis en Transcriptasa
animales, descritos ocasionalmente como causa de inversa
gastroenteritis en pa cientes infectados por el VIH).
- Coronavirus asociado a síndrome agudo respiratorio
severo (CoV-SARS). Muchos pacientes con SARS
padecen también diarrea (ver Diarreas y manual de
Pediatría). CATEGORÍA A

- Una o más de las condiciones listadas en un adolescente o

4.5.- Infeccion por el virus de la inmunodeficiencia
humana y síndrome de inmunodeficiencia
adquirida
ENFOQUE MIR
Éste es el tema más importante de la asignatura, el
más pregun tado. Especial atención a las principales
infecciones oportunis tas (P. carinii, Toxoplasma) y al
tratamiento antirretroviral.
Definición
La infección por VIH produce a largo plazo (10 años de
media) un estado de inmunosupresión severa que
condiciona la apari ción de infecciones y tumores
oportunistas; cuando aparece al guno de estos procesos
oportunistas considerados criterios de sida (ver tabla), es
cuando en nuestro país existe la obligación por parte del
medico de declararlo a las autoridades sanitarias. El CDC
clasificó a los pacientes en diferentes estadios en función
de dos parámetros, el número mínimo de CD4 que haya
alcan zado el paciente (independientemente de cifras
superiores pos teriores) y las manifestaciones clínicas. Esta
clasificación del año 1993 tuvo su utilidad, pero en la
actualidad, al poder mejorar con tratamiento adecuado de
forma sustancial el numero de CD4 y la situación clínica del
paciente, nos daría en el mejor de los casos una idea de
cómo estuvo el enfermo, pero no de su si tuación actual.
Así, un paciente que padeció una toxoplasmosis cerebral
con 46 CD4 en un momento dado es para siempre un
estadio C3, independientemente de que en la actualidad
puede estar asintomático y con 400 CD4.
gp120
Tabla 7. Categorías clínicas de la infección VIH.
adulto (>13 años) con infección VIH documentada
- Las condiciones listadas en las categorías B y C no deben
haber ocurrido - Infección VIH asintomática
- Linfadenopatía generalizada persistente
- Infección aguda (primaria) VIH sintomática o historia previa
de infección aguda VIH
CATEGORÍA B
- Pacientes sintomáticos con condiciones no incluidas en la
categoría C y con al menos uno de los criterios siguientes:
1. Atribuible a la infección VIH o ser indicativas de
inmunodeficiencia celular
2. Su curso clínico y/o tratamiento son dificultados por la
infección VIH - Angiomatosis bacilar
- Candidiasis orofaríngea (muguet)
- Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o con mala
respuesta al tratamiento
- Displasia cervical (moderada o severa)/carcinoma cervical
in situ - Síntomas constitucionales, como fiebre (38.5ºC) o
diarrea de >1 mes - Leucoplasia vellosa oral
- Herpes zóster, al menos dos episodios o afectando más de un
dermatomo - Púrpura trombocitopénica idiopática
- Listeriosis
- Enfermedad inflamatoria pélvica, particularmente si
complicada con absceso tuboovárico
- Neuropatía periférica
CATEGORÍA C (MIR 02, 134)
Condiciones que definen SIDA
- Candidiasis de tráquea, bronquios o pulmones
- Candidiasis de esófago
- Cáncer de cérvix invasivo
- Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar
- Criptococosis extrapulmonar
- Criptosporidiosis intestinal crónica (>1 mes)
- Citomegalovirus (excepto hígado, bazo o ganglios)
- Retinitis por Citomegalovirus (con pérdida de visión)
- Encefalopatía VIH
- Herpes simple: úlceras crónicas (>1 mes), bronquitis,
neumonía o esofagitis - Histoplasmosis diseminada o
extrapulmonar
- Isosporiasis crónica intestinal (>1 mes)
- Sarcoma de Kaposi
- Linfoma: tipo Burkitt o inmunoblástico
- Linfoma primario del cerebro
- Mycobacterium tuberculosis (pulmonar o extrapulmonar)
- Micobacterias atípicas: Mycobacterium avium complex,
M. kansasii, cuadro diseminado o extrapulmonar
- Neumonías recurrentes
- Pneumocystis carinii: neumonía
- Leucoencefalopatía multifocal progresiva
- Salmonella: septicemia recurrente
- Toxoplasmosis cerebral
- Wasting syndrome

gp41

p24
CD4+/-L LGP* C
(%) B CONDICIONE
CATEGORÍ A SINTOMÁTIC S QUE
AS ASINTOMÁT O, NO DEFINEN
BASADAS ICO, VIH CUMPLE A SIDA
EN AGUDO O NI C

Virología y epidemiología
Figura 2. Morfología del VIH. El VIH es un virus RNA perteneciente a la familia
Retroviridae, género Lentivirus; presenta un genoma
acoplado a las enzimas transcriptasa inversa, integrasa y
proteasa, con 3 genes funda mentales, gag, pol y env,
rodeado por un core proteico. En su perficie, sobre una
membrana lipídica que obtiene de la célula infectada, está
la glicoproteina gp120 y la gp41, claves en el re
conocimiento del receptor CD4.
Se distinguen dos tipos de VIH: el VIH 1 es el más
extendido y responsable de la mayoría de casos a nivel
mundial, mientras
>500 (>29%) A1 B1 C1 200-499 (14-28%) A2 B2 C2
<200 (<14%) A3 B3 C3 *LGP: Linfadenopatía generalizada
persistente.
Tabla 8. Clasificación revisada (1993).
que el VIH-2, descubierto a mediados de los 80 en dos
pacientes africanos con SIDA con pruebas de detección
repetidamente ne gativas frente a VIH-1, es mucho menos
prevalente. Debido a la gran variabilidad genética del
VIH-1, se clasifica en 3 grandes grupos:

76 ] INFECCIONES POR VIRUS [

Infecciosas y Microbiología
p24, p7 un riesgo de 1:725000- 835000
FUNCIÓN DE LAS PROTEÍNAS donaciones.
El riesgo de transmisión ocupacional
Nucleocápside del VIH en sanitarios por
GEN PROTEÍNAS CODIFICADAS
mente 50 copias/ml), estimándose
prevención
P Fijación a la proteína CD4
preexposición es
Fusión con la membrana de fundamental la adopción
In la célula que va a ser de las medidas de
I. GENES
infectada precaución universal con
ESTRUCTURALES
pinchazo accidental con todos los pacientes
PRESENTES EN TODOS
LO
aguja contaminada es (MIR).
RETROVIRUS del 0,3% y por contacto Uno de los principales
gag pol env con mucosas del 0,09%. problemas,
La probabilidad de fundamentalmente en los
transmi sión del VIH es pa íses del tercer mundo,
Matriz notablemente menor que es la transmisión
Transcribe el genoma la del VHB y del VHC maternofetal, que puede
ARN en ADN tras un accidente con suceder a lo largo del
Escinde los polipéptidos aguja u objeto cortante embarazo, del parto o a
precursores contaminado, que oscila través de la lactancia
T entre el 6 y el 30% para
Integra el ADN vírico en el el VHB (MIR 03, 48) y el materna, siendo el
i ADN de la célula infectada período de mayor riesgo
1 y el 3% para el VHC. el perí
Como medio de
II. GENES REGU LADORES PRE SENTES núcleo al citoplasma Dado que los principales factores que
EN EL VIH, NECESA RIOS PARA LA predicen el riesgo de transmisión son la
REPLICACIÓN Reduce expresión de CD4
carga viral materna y el numero de CD4
y MHC-I en la superficie
de la madre, conviene llegar al momento
tat Activación de la transcripción de genes odo perinatal. El AZT, en un estudio
del parto, que es el momento de mayor
víricos llevado a cabo en 1994, demostró
riesgo, con la menor carga viral posible y
disminuir la transmisión vertical al ser
mayor numero de CD4. De igual manera,
administrado intravenoso durante el parto.
rev Transporte de los RNAm tardío desde el
ADN retrovírico a 14. Posteriormente, en caso
III. GENES Transporta el core vírico desde el de haberse suspendido, se
REGULADORES PRESENTES citoplasma al núcleo en células reintroducirá procurando que
EN EL VIH, NO que no se dividen en la pauta siempre esté
NECESARIOS PARA LA vif vpr como el primer trimestre es el presente AZT por lo
REPLICACIÓN (GENES de mayor riesgo de teratogenia previamente expuesto. La
ACCESORIOS) y se desconoce el efecto real administración durante el parto
nef de la mayoría de de AZT iv, por motivos no
de la célula infectada;
induce la muerte de células T antirretrovirales en este claramente comprendidos e
citotóxicas no infectadas sentido, la paciente debe ser independientes de su acción
informada al respecto para sobre la viremia materna,
Aumenta la infectividad inhibiendo
continuar o no con TARGA disminuye la transmisión
la acción de la enzima
APOBEC3G,
(terapia antirretroviral de gran maternofetal.
que causa hipermutación en el acti vidad) durante la semana 0
que recordar que la transmisión varón a mujer es más
vpu Vpu Aumenta la liberación de eficiente que a la in versa (MIR 02, 194) y que la práctica
viriones por la célula infectada
de mayor riesgo es el coito anal receptivo). Hay una serie
de circunstancias que aumentan el riesgo de transmisión
Tabla 9. Genoma del VIH. desde un paciente infectado a una per sona susceptible en
el curso de una relación sexual, y son:
- Grupo M (majority): es el más prevalente. Dividido a su - Carga viral elevada (primoinfección, estadio
vez en 9 subtipos (A-K), siendo el más frecuente en avanzado…). - ETS concurrente.
Europa el B. A su vez, existen múltiples formas - Infección oportunista (IO) concurrente en
recombinantes. - Grupos 0 (outliner) y N (new): curso. - Menstruación.
prácticamente restringidos al Africa subsahariana, menos Y otras que disminuyen dicho riesgo:
relevantes que M. - Uso del preservativo.
El VIH-2 por su parte, se subdivide en 8 subtipos (A-H), - Carga viral baja/tratamiento con
siendo el A y el B los más prevalentes. antirretrovirales. - Circuncisión (MIR 08, 130).
La infección por VIH constituye la primera causa de La transmisión por sangre y hemoderivados supuso un
mortali dad por agente transmisible a nivel mundial, y el gran pro blema al inicio de la epidemia, sobre todo para la
modo más frecuente de transmisión es por vía sexual (hay
población he mofílica. Actualmente esta vía es excepcional,
al realizarse en todas las donaciones un estudio para
descartar la infección por VIH en el donante, si bien no se
puede eliminar del todo el riesgo de transmisión dado que
el donante puede estar en el período ventana y que la
tecnología actual no puede detectar casos con viremias
inferiores a los límites de detección (habitual
En la actualidad la tasa de transmisión vertical es menor
del 1% en mujeres embarazadas que realizan tratamiento
con TARGA. La lactancia materna es una vía demostrada
de transmisión del VIH por lo que, en países desarrollados,
está completamente contraindicada. En países
subdesarrollados la suspensión de la lactancia provoca un
aumento de la mortalidad derivada de la desnutrición. La
estrategia más favorable parece ser pautas cor tas de
lactancia materna (6 meses) seguidas de nevirapina en
monoterapia al recién nacido mientras dura la lactancia
materna como profilaxis de la transmisión por la leche
materna.
Se ha aislado el VIH igualmente en saliva, lágrimas, sudor
y orina, si bien no se ha documentado la transmisión por
dichas vías.
La situación a nivel mundial de la epidemia es la siguiente:
- Más de 45 millones de infectados en todo el mundo. -
Más del 30% de mujeres embarazadas en algunas partes
de África son seropositivas.
Patogenia e historia natural de la infección por
VIH El primer paso que ha de darse para que el VIH pueda
infectar una célula humana es que esta presente en su
superficie el mar cador CD4, que es reconocido por la
gp120 de la envoltura viral. La presencia de CD4 es una
condición necesaria pero no sufi ciente; asociado a CD4
(receptor) ha de estar presente un corre ceptor, que será
CCR5 o bien CXCR4, dependiendo de la célula diana (ver
figura 3), de tal manera que tras interaccionar gp120 con
CD4, se despliega uno de sus dominios para interaccionar
con el correceptor, permitiendo la internalización del virus en
la célula. El VIH infecta a linfocitos CD4 y a otras células
CD4+. Tras la infección se produce un estallido de
replicación viral no controlada que se traduce en un pico
máximo de viremia, en paralelo con un descenso del
número de CD4, que ocasional mente descienden por
debajo de 200, pudiendo desarrollarse incluso en esta
primera fase de la infección patología oportu nista (situación
poco habitual). El sistema inmune consigue en las semanas
siguientes y gracias fundamentalmente a la acción

] INFECCIONES POR VIRUS [ 77

Manual A Mir
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de los CD8 y células B contener la replicación viral,
producién dose un descenso de la carga viral y una
recuperación de las ci fras de linfocitos CD4 en sangre
periférica. Tras esta fase correspondiente a la infección
aguda, se entra en una fase de la tencia clínica (paciente
asintomático) que puede durar años, en el que la cifra de
CD4 va descendiendo progresivamente en au sencia de
tratamiento antirretroviral. El nivel de viremia (carga viral)
con el que se inicia esta fase de latencia clínica se ha de
nominado tradicionalmente “set point”; hasta hace poco se
ar gumentaba que a cifras más altas de set point, mayor
velocidad de progresión para desarrollar SIDA, motivo por
el cual se tra taban todas las primoinfecciones que se
diagnosticaban, en un intento de reducir el set point; este
último punto (el de tratar
todas las infecciones agudas) está hoy muy discutido.
¿Cuáles son los factores que determinan la duración de la
fase de latencia, o lo que es lo mismo, la velocidad de
progresión a SIDA? Son muchos los factores que influyen y
conviene recordar que:
- La carga viral es el mejor predictor de la velocidad de
pro gresión a SIDA.
- La edad: los ancianos parece evolucionar más
rápidamente. - Infección aguda sintomática: los pacientes
que experimentan una primoinfección muy sintomática y
prolongada, evolucio nan más rápidamente.
- No hay diferencias en relación al sexo.

Células CD4

Figura 5. Historia natural de la infección

Figura 3. ¿Qué células infecta el por VIH.

Células del sistema

monocítico-macrofágico
(fundamentalmente CCR5)
VIH?.Virión

- Microglía
- Células de Kuppfer - Células
Dendríticas
Linfocitos T CD4 (correceptor CXCR4)

Inhibida por
Respuesta inmune RNA-VIH en plasma gp120
(1ª célula inf) - Monocitos
CD4
CD4
Virus cultivable
CCR5 ó CXCR4
- Macrófagos
Años
Meses Síntomas
 integrado
(provirus)

Núcleo ADN vírico

Transcripción
inhibidores de la fusión Integración
(enfuvirtide)
ARNm
Entrada
Poliproteínas
Genomas ARN
otros)

Inhibida por
Inhibida por Traducción Escisión por inhibidores de
inhibidores de Copia ADN del protesas
Ensamblaje proteasa
transcriptasa inversa genoma
Transcripción inversa precursoras (indinavir, otros)
(AZT, ddt, ddC y

Figura 4. Ciclo replicativo del VIH.

78 ] INFECCIONES POR VIRUS [

Infecciosas y Microbiología
ve locidad de evolución a SIDA. Cuando la infección HIV se
ad
- Los pacientes infectados por VIH-2 evolucionan mucho cesidad o no de tratamiento y monitorizar la efectividad de
más lentamente que los infectados por VIH-1. la te rapia antirretrovírica (MIR 01F, 94; MIR 00, 141; MIR
- La infección activa simultanea por otros 98, 172). Las pruebas disponibles comercialmente para la
microorganismos pa rece acelerar la replicación viral y la detección de ARN del VIH tienen una sensibilidad de 50-75
evolución (Herpesviridae, VHB, M. tuberculosis…). copias/mL de san gre. En la figura se muestra el algoritmo
diagnóstico habitual.
Por último, el tropismo del HIV es otro determinante de la
Screening Elisa VIH
+ luciona para infectar
quiere a través de relaciones -
paso del tiempo, por motivos preferencialmente CXCR4. - - Volver a testar
sexuales, el virus muestra un complejos, el tropismo viral Este fenómeno se asocia a
tropismo preferencial por evo una mayor velocidad de
infectar a las células CCR5+. Repetir Elisa VIH evolución a SIDA. Indeterminado +Repetir en 4-6
Con el Confirmar
+ + Wester blot Efectos de la infección VIH
Diagnóstico de infección VIH sobre el sistema inmunitario
Alteraciones en las células T las alteraciones inmu nitarias en las clínicamente indicado
Células CD4+ fases avanzadas de la infección VIH
El VIH infecta y destruye (MIR 00, 24). Figura 6. Algoritmo diagnóstico del VIH.
preferentemente este tipo celular. Su en 3-6 semanas si
semanas o determinar Ag p24 o hacer PCR
disminución explica prácticamente todas -
Son el principal mecanismo de defensa contra la infección
VIH, destruyendo las células CD4 infectadas, limitando así
la progre sión de la infección. Tras la primoinfección
alcanzan niveles su pranormales y permanecen elevadas
Células CD8+ durante la fase de latencia clínica, para disminuir finalmente
en las etapas avanzadas de la infección VIH.
Alteraciones en las células B
El VIH induce su activación anormal y la consecuencia es
hiper gammaglobulinemia, y disregulación inmunitaria, con
tendencia a la generación de autoanticuerpos. Además hay
un defecto funcional, con respuestas de anticuerpos
deprimidas ante la in munización con antígenos proteicos y
polisacáridos.
Neuropatogenia
Los principales tipos celulares en el cerebro infectados por
el VIH son los macrófagos perivasculares y las células de la
microglia (de estirpe monocito-macrófago).
No hay pruebas convincentes de que otras células
(astroglia, neuronas) puedan ser infectadas in vivo.
La pérdida neuronal que ocurre en la infección VIH se debe
a mecanismos indirectos (neurotoxinas y citoquinas
liberadas por los macrófagos).
Respuestas inmune frente al VIH
Se produce una respuesta inmune específica frente a
antígenos del VIH, tanto humoral (anticuerpos) como
celular (células T CD4+ y CD8+). No se ha podido
establecer con claridad cuál de estas respuestas es más
importante para retrasar la progresión de la enfermedad o
si alguna de ellas tiene algún papel patogé nico, pudiendo,
paradójicamente, facilitar la progresión.
Diagnóstico
Los anticuerpos frente al VIH aparecen normalmente sobre
las 6 semanas y prácticamente siempre están presentes a
las 12 se manas de la infección.
El ELISA (sensibilidad >99.5%, pero baja especificidad)
(MIR 97, 11) con confirmación por Western-blot sigue
siendo el “gold standard” para el diagnóstico de la infección
VIH (MIR 01F, 257). La detección de Ag p24 tiene su
principal indicación en el sín drome VIH agudo.
Adicionalmente, se está utilizando de manera rutinaria junto
con el ELISA-VIH y la prueba de ácido nucleico en el
screening de donantes de sangre en países desarrollados.
La detección cuantitativa, por PCR y otras técnicas de
amplifica ción de ácidos nucleicos, del ARN vírico en
plasma (carga viral) es útil para confirmar el diagnóstico en
algunos casos, (p.ej. en el síndrome VIH agudo, en que la
serología es aún negativa), pero su principal utilidad está
en la posibilidad de establecer un pronóstico inicial (según
el “viral set point”), determinar la ne
Manifestaciones clínicas de la infección por VIH
Un 50 o 70 % de las personas con infección aguda por VIH
ex perimentan un síndrome mononucleósido sin
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6. Afectación dermatológica.
7. Afectación oftalmológica.
8. Afectación inmunológica y reumatológica.
9. Neoplasias.
10. Alteraciones endocrino-metabólicas.
1. Infecciones respiratorias
Infecciones bacterianas
Los pacientes infectados por VIH tienen un riesgo cien
veces mayor que la población general de padecer
neumonías bacte rianas, fundamentalmente por bacterias
encapsuladas; para cualquier nivel de linfocitos CD4, la
causa más frecuente de neu monía bacteriana es S.
pneumoniae (de hecho, se plantea que ante cualquier
paciente con una neumonía neumocócica, y por supuesto
si son de repetición, se realice serología para VIH) y a
medida que desciende el número de CD4, aumenta la
incidencia relativa de S.aureus y P. aeruginosa.
Rhodococcus equi es un cocobacilo grampositivo que
anticuerpos he terófilos que dura en torno a 3-6 semanas,
de intensidad y duración variable, siendo importante
reseñar que a mayor du ración e intensidad de los
síntomas, mayor velocidad de evolu ción a SIDA. Durante
esta fase, suele aparecer trombopenia por fenómeno de
“espectador inocente”, lesiones orales y exan tema
cutáneo, así como meningitis aséptica con escasa pleioci
tosis linfocitaria con afectación de pares craneales. La
fiebre es el signo y síntoma más frecuente.
Un pequeño porcentaje de pacientes con infección aguda
siguen un curso de deterioro inmunológico rápidamente
progresivo. El marcador diagnóstico más sensible de la
primoinfección es la PCR; el antígeno p24 es positivo en un
75% de los casos a las dos semanas.
La linfadenopatía generalizada es la expresión clínica del
fe nómeno por el cual el sistema inmune contiene al virus,
al menos temporalmente en los ganglios linfáticos.
Aparecen en el 50-70% de afectados como adenopatías no
dolorosas en múl tiples territorios, siendo excepcionales en
mediastino e hilios pul monares. Su aparición no condiciona
mejor pronóstico pero su desaparición, marca un deterioro
inmunológico rápidamente progresivo y rápido desarrollo de
SIDA.
Cuando el deterioro del sistema inmune es muy marcado,
por lo general por debajo de 200 CD4, es cuando aparecen
la ma yoría de las patologías oportunistas que son criterio
para el diag nostico de SIDA. Algunas infecciones pueden
aparecer antes, como son el herpes zóster, la candidiasis
oral y en ocasiones la tuberculosis. Entre aquellas que
típicamente aparecen por de bajo de 200 CD4 están la
neumonía por P. jirovecii, la toxoplas mosis cerebral, la
retinitis por CMV, la leucoencefalopatía multifocal
progresiva y el MAI.
Con la aparición de la terapia antirretroviral de gran
actividad, la incidencia de todas las infecciones
oportunistas ha disminuido de forma significativa, excepto
en el caso de la leucoencefalo patía multifocal
progresiva. En enfermos muy inmunodepri midos tras el
inicio del tratamiento antirretroviral se aprecia en ocasiones
la aparición de infecciones sintomáticas, coincidiendo con
la mejoría inmunológica; es lo que se denomina Síndrome
de reconstitución inmune.
Vamos a clasificar para su estudio las patologías que se
presen tan en el paciente con infección por VIH en función
del territorio afectado:
1. Infecciones respiratorias.
2. Infecciones orofaríngeas y del A. digestivo.
3. Afectación neurológica.
4. Afectación hematológica.
5. Afectación renal y genitourinaria.
] INFECCIONES POR VIRUS [ 79
suele dar neumonías cavitadas, habitualmente
acompañada de empiema; es débilmente ácido-alcohol
resistente. El tratamiento de elec ción es un macrólido al
menos durante ocho semanas.
Neumonía por P. jirovecii
Considerado hasta mediados de los 80 un protozoo por la
au sencia de ergosterol en su membrana, su similaridad
con Tripa nosoma spp. y su incapacidad para crecer en
medios habituales para hongos; actualmente se cataloga a
Pneumocystis jirovecii (antiguo P. carinii) como un hongo.
La práctica totalidad de pacientes infectados por VIH que
pre sentan una neumonía por P. jirovecii tienen menos de
200 CD4; clínicamente, cursa como un cuadro subagudo
de semanas de evolución de febrícula o fiebre, tos no
productiva seca, molestias retroesternales y torácicas mal
definidas, astenia y en fases evo lucionadas, más o menos
disnea. En un caso típico, lo común es encontrar una
radiografía de tórax con un infiltrado intersticial
- Bilateralidad.
 - Neumopatía estructural asociada. oral o fiebre inexplicada de más de dos semanas de
- Insuficiencia respiratoria. evolución (MIR 01F, 93).Como alternativa puede usarse
- Episodio recurrente. pentamidina inhalada o dapsona/pirimetamina.
- G(A-a)> 30 mm Hg. Después de completar el tratamiento de 3 semanas con
- Menos de 50 CD4. Cotri moxazol, se debe mantener el tratamiento de forma
- Aislamiento simultáneo de CMV en lavado indefinida como tratamiento de mantenimiento de la
broncoalveolar. - Elevación de LDH sérica. infección latente o profilaxis secundaria, pudiendo
El tratamiento de primera elección de la neumonía por P. suspenderse sólo cuando un pa ciente que tome
jirove cii es el cotrimoxazol durante 3 semanas siendo en correctamente el TARGA mantenga una carga viral <500 y
casos gra ves la mejor alternativa la pentamidina iv (se unos CD4>200 durante al menos 3 o 6 meses.
utilizan menos la clindamicina/primaquina y la atovacuona).
En casos graves con Pa02 <70 y G(A-a) >30-35, los RECUERDA
esteroides mejoran la función respiratoria y disminuyen
marcadamente la mortalidad (MIR 04, 117; MIR 01, 101; ¡OJO! En la neumonía por P.carinii:
MIR 07, 130). - No suele aparecer derrame ni adenopatías
Está indicada la profilaxis primaria con cotrimoxazol en - En el diagnóstico no es útil la serología ni el cultivo.
cual quier paciente con menos de 200 CD4, candidiasis
profilaxis pueden y formas con afectación sistémica)
TRATAMIENTO DE LA PNEUMOCISTOSIS (MIR).
bilateral, siendo muy infrecuente el PROFILAXIS DE LA PNEUMOCISTOSIS PRIMERA ELECCIÓN
derrame pleural (en pacien tes que verse formas con afectación preferente
reciben pentamidina en aerosol como de lóbulo superior que recuerdan a la Tb Cotrimoxazol Cotrimoxazol
El diagnóstico se establece a más rentables que el esputo) o - Trimetrexate + leucovorin
menudo de forma indirecta biopsia pulmonar abierta, Prednisona
visua lizando el hongo con siendo el rendimiento de estas ALTERNATIVAS ADYUVANTE
tinciones de metenamina plata prue bas mayor en pacientes - Dapsona
o Giemsa, o bien con infectados por VIH que otros - Dapsona + pirimetamina +
inmunofluorescencia, en inmuno deprimidos, al haber - Trimetoprim + dapsona - leucovorin
muestras de esputo, LBA o mayor carga de patógenos. Atovacuona - Pentamidina en aerosol -
biopsia transbronquial (ambas - Clindamicina + primaquina - Atovacuona
Pentamidina iv
Tabla 10. Tratamiento y profilaxis de la pneumocistosis.

Cualquiera de las siguientes circunstancias constituye un Tuberculosis y otras infecciones por

factor de mal pronóstico en una neumonía por P. jirovecii:
Los primeros estudios parecieron demostrar que en pacientes
Mycobacterias Mycobacterium tuberculosis
En el mundo, aproximadamente un tercio de todas las
muertes relacionadas con el SIDA se asocian a
tuberculosis. Una persona con infección tuberculosa
documentada por prueba cutánea que adquiere la infección
VIH tiene un riesgo anual de 3-15% de desarrollar
tuberculosis activa. La tuberculosis aparece de forma
relativamente precoz en el curso de la infección VIH. En un
estudio, la media de CD4 fue 326/µL.
Aproximadamente 60-80% de los pacientes tienen enferme
dad pulmonar, y 30-40% tienen enfermedad extrapulmonar
(MIR 06, 133; MIR 03, 171).
El diagnóstico de tuberculosis en pacientes VIH+ se ve
dificultado no sólo por la mayor frecuencia de negatividad
de la baciloscopia en esputo (hasta 40% en casos
pulmonares confirmados por cul tivo), sino también por los
hallazgos radiológicos atípicos, ausen cia de granulomas y
prueba de PPD negativa.
Tratamiento de la Tuberculosis en el paciente infectado
por HIV

Figura 7. Neumonía por P.carinii.

80 ] INFECCIONES POR VIRUS [