VISITA DOMICILIARA

INFORMACIÓN GENERAL

Fecha de la visita:

Motivo de la visita

Fecha elaboración del informe:

Datos delTrabajador Social que realiza la visita:

1.- COMPOSICION FAMILIAR

Fecha de Estado Actividad Ocupación

Nombres y Apellidos Parentesco Edad Escolaridad
nacimiento Civil

*Para diligenciar el cuadro de composición familiar, remitirse a la siguiente tabla de criterios:

TABLA DE CRITERIOS
COMPOSICIÓN FAMILIAR

Escolaridad Estado Civil Actividad Ocupación

No escolarizado Trabajando Empleado particular
Soltero
Primaria Incompleta Buscando Trabajo Empleado del Estado
Primaria Completa Estudiando Empleador
Casado Trabajador por cuenta propia
Secundaria Incompleta Oficios del Hogar
Secundaria Completa Divorciado Rentista Empleado doméstico
Tecnólogo Pensionado Ayudante sin remuneración
Unión Marital de Hecho
Incapacidad permanente Jornalero
Universitario (Unión Libre)
para trabajar
Posgrado Incompleto Ayudante sin remuneración
Viudo Sin Actividad
Posgrado Completo.
2.- DATOS SALUD

ISAPRE CUAL_______________________

FONASA TRAMO_____________________

3.- CONDICIONES HABITACIONALES Y ASPECTOS SOCIO ECONOMICOS

Tenencia de la Propia Familiar Arrendada Otra.

vivienda ¿Cuál?
Zona de invasión Si No Estrato
Urbana Rural Tiempo de permanencia
Ubicación
en la vivienda:
Acueducto y Energía Manejo de basuras
Equipamiento de alcantarillado
Servicios públicos Gas domiciliario

Número de Número de residentes Otros espacios

Distribución de habitaciones en el mismo techo
Espacios

Descripción de la
vivienda y Riesgos
estructurales
Apropiación de
recursos
económicos:
Ingreso y
distribución.

Observaciones
Adicionales
CONDICIONES HABITACIONALES Y ASPECTOS SOCIO ECONOMICOS

Descripción de la vivienda y Riesgos estructurales: Consigne características de

iluminación, ventilación y demás que incidan en el bienestar y aquellas que se
puedan constituir en situaciones que afecten la seguridad, salud, integridad e
incluso la vida del niño, niña o adolescente. Por ejemplo, escaleras sin
barandas, tomas de corriente eléctrica de fácil acceso para niñas y/o niños. Es
fundamental, realizar una breve caracterización de la vivienda en cuanto al
contexto de su ubicación; ejemplo: vivienda ubicada en zona montañosa con
dificultades de acceso por falta de transporte y de cómo esto afecta la
cotidianidad de la familia.

Apropiación de recursos económicos: Describir ingreso económico y

distribución del mismo, así como el valor y concepto de ingresos y egresos,
¿Quiénes lo generan, ¿cómo se decide el destino y uso de los ingresos
percibidos por la familia?
Observaciones adicionales: Aspectos que no se incluyan en otras categorías
previstas en el formato pero que sean de importancia para la definición del
concepto.

4.- HISTORIA FAMILIAR

FIRMA ASISTENTE
SOCIAL