Pac Neonato 5 L3

NEONATOLOGÍA
P R O G R A M A D E A C T U A L I Z A C IÓ N C O N T I N U A E N N E O N AT O L O G Í A
Libro 3
Alternativas Nutricias en el Neonato
COORDINADOR
Dr. Javier Mancilla Ramírez
AUTORES
Dra. Silvia Romero Maldonado
Dra. Catalina Cano Villalpando
Libro 3
Alternativas nutricias
en el recién nacido prematuro
COORDINADOR GENERAL Y COMPILADOR
COORDINADORES ADJUNTOS
Dr. José Alfonso Gutiérrez Padilla
Dr. Isaac Estrada Ruelas
AUTORAS
COAUTORES
Dr. Nilson Agustín Contreras Carreto Dr. Ruben Peña Velez
Dra. Norma del Carmen Galindo Sevilla Dra. Ma. De la Luz Tizapa González
Dr. Javier Mancilla Ramírez Dr. Erick Manuel Toro Monjaraz
Copyright © 2020 / Intersistemas S.A. de C.V.
Diseñado y producido por:
Intersistemas, S.A. de C.V.

Aguiar y Seijas 75
Lomas de Chapultepec
11000, Ciudad de México
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PAC® Neonatología 5 / Libro 3 / Alternativas nutricias en el recién nacido prematuro
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puede reproducirse, almacenarse en ningún sistema de recuperación, inventado o por inventarse, ni transmitirse de ninguna
forma ni por ningún medio, electrónico o mecánico, incluidas fotocopias, sin autorización escrita del editor.
ISBN 978-607-443-959-5 PAC® Neonatología 5 / Obra completa

ISBN 978-607-443-961-8 PAC® Neonatología 5 / Libro 3 / Alternativas nutricias en el recién nacido prematuro
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Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el tipo de fármaco, la dosis, etc., deben
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aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector.
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Cuidado de la edición: Dra. María del Carmen Ruíz Alcocer, Dr. Nilson Agustín Contreras Carreto
Coordinación de producción / Formación: LDG. Edgar Romero Escobar
Diseño de portada: LDG. Edgar Romero Escobar, Prof. CT Luis David Soriano Zavala
Editado en México
2 | PAC® Neonatología 5 | Libro 3

Autoras
• Pediatra–Neonatóloga
• Coordinadora del Banco de Leche Humana del Instituto
Nacional de Perinatología
• “Isidro Espinosa de los Reyes”
Mesa Directiva • Maestría en Ciencias Médicas en la UNAM
2019-2021 • Neonatology Research Fellow in Neonatology: Louisiana State
University, Medical Center School of Medicine, New Orleans
• Diplomado en Enseñanza en la Comisión Coordinadora de
Presidente los Institutos Nacionales de Salud y de Hospitales de Alta
Dr. Isaac Estrada Ruelas Especialidad
• Profesor adjunto al curso de especialización de Neonatología
Vicepresidente
• Académico titular de la Academia Mexicana de Pediatría
Dr. Moisés Quiles Corona
• Vocal de la Sociedad de Médicos Neonatólogos del D.F. y del
Secretario Valle de México 2019-2021
Dr. Lorenzo Osorno Covarrubias • Secretaria del Comité de mortalidad Perinatal del Instituto
Nacional de Perinatología
Tesorero • Certificada en Neonatología 2023 y Pediatría 2020
Dr. Luis Manuel González Gómez
Protesorero
• Pediatra Neonatóloga
Dr. Marco Antonio Hernández
• Curso de Alta Especialidad en Cuidados Intensivos Neonatales.
Pérez
Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes.
UNAM
• Especialidad Médica en Pediatría. Instituto Nacional de Pediatría.
UNAM
• Miembro de la Sociedad Mexicana de Pediatría
• Miembro de la Asociación de Médicos Neonatólogos del Distrito
Federal y Valle De México, A.C.
• Certificada por el Consejo Mexicano de Pediatría. A.C.
• Certificado por el Consejo Mexicano de Neonatología. A.C.
Vigencia: 31 de Marzo de 2019 al 31 de Marzo de 2024.
Coautores
Dr. Nilson Agustín Contreras Carreto
• Médico especialista en Medicina Interna, UNAM
• Maestría en Conductas Adictivas, Universidad de Valencia
PAC® Neonatología 5 | Libro 3 | 3

Alternativas nutricias en el recién nacido prematuro
• Doctorado en Administración, Universidad | EXPRO

• Director de Área, Dirección General de Calidad y Educación en Salud de la Secretaría de Salud Federal
• Profesor Invitado de la Maestría en Ciencias de la Salud de la Escuela Superior de Medicina, IPN
• Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C. 2017-2022
• Miembro del Comité Editorial de la Revista Española de Drogodependencias
• Colegio de Medicina Interna de México, A. C. (CMIM)
• Sociedad Mexicana de Salud Pública, A. C. (SMSP)
• Academia Nacional de Educación Médica, A. C. (ACANEMED)
Dra. Norma del Carmen Galindo Sevilla

• Maestría y Doctorado en Ciencias en Inmunología, IPN
• Químico Farmacéutico Biólogo
• Investigador en Ciencias Médicas D, Departamento de Enfermedades Infecciosas e Inmunología, Instituto
Nacional de Perinatología (INPer)
• Investigador Nacional Nivel I del Sistema Nacional de Investigadores
• Profesor de Asignatura de la Escuela Superior de Medicina, IPN
• Socio Numerario de la Academia Mexicana de Pediatría
• American Society of Tropical Medicine and Hygiene
• American Society for Microbiology
• Sociedad Mexicana de Parasitología, A.C.
Dr. Rubén Peña Velez

• Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, Instituto Nacional de Pediatría – UNAM
• Alta Especialidad en Obesidad Infantil y del Adolescente, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga
– UNAM
• Pediatría, Centro Médico Nacional 20 de noviembre – UNAM
• Médico Cirujano, UPAEP
• Miembro de North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (NASPGHAN)
• Miembro de la Asociación Mexicana de Gastroenterología (AMG)
• Miembro de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG)
Dra. Ma. De la Luz Tizapa González

• Pediatra Neonatóloga
• Especialidad en Pediatría, Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes”
• ISSSTE. Hospital Regional “Gral. Ignacio Zaragoza”
• Médico Cirujano
• Sociedad de Pediatría del ISSSTE
• Asociación de Médicos Neonatólogos del D.F. y Valle de México A.C.
• Certificada por el Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría
• Certificada en Neonatología por el Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría Sección Neonatología

Dr. Erick Manuel Toro Monjaraz

• Maestro en Ciencias Médicas Instituto Nacional de Pediatría.- UNAM
• Gastroenterólogo Pediatra, Instituto Nacional de Pediatría
• Pediatría. Instituto Nacional de Pediatría
• Miembro de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología Hepatología y Nutrición Pediátrica
(NASPGHAN)
• Asociación Mexicana de Gastroenterología
• Asociación Mexicana de Neurogastroenterología y Motilidad
• Asociación Americana de Neurogastroenterología y Motilidad
• Certificado por el Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría (CMCP)
• Certificado por el Consejo Mexicano de Certificación en Gastroenterología
• Candidato al SNI
Coordinador general y compilador

• Médico Pediatra, Neonatólogo, Infectólogo
• Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas
• Director General de Calidad y Educación en Salud, Secretaría de Salud
• Investigador Nacional nivel 2 del Sistema Nacional de Investigadores
• Profesor Investigador Titular C, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional
• Profesor de Posgrado de Pediatría y Neonatología, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
Autónoma de México
• Académico Titular de la Academia Nacional de Medicina
• Académico Honorario de la Academia Mexiquense de Medicina, A. C.
• Académico correspondiente de la Academia de Farmacia de Castilla y León, España (desde 2013)
• Académico correspondiente de la Real Academia de Medicina de Salamanca, España (desde 2006)
• Académico correspondiente extranjero de la Real Academia de Doctores de España (desde 2005)
• Presidente de la Academia Mexicana de Pediatría (2017-2019)
• Presidente de la Federación Nacional de Neonatología de México (2011-2013)
• Presidente del Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, Sección Neonatología (2007-2009)
• Secretario Adjunto (2012-15) y Vocal del Comité de Educación de la World Association of Perinatal
Medicine (2015-2020)
• Premio Doctor Miguel Otero Arce 2013, del Consejo de Salubridad General, México
• Premio Jalisco en Ciencias de la Salud, 2004

Coordinadores adjuntos
• Pediatra Neonatólogo
• Maestro en Salud Pública con especialidad en epidemiología
• Investigador Nivel I, CONACYT
• Director de Investigación, Secretaría de Salud, Jalisco
• Presidente del Consejo Mexicano de Certificacion en Pediatría, sección Neonatologia
• Miembro de la Academia Mexicana de Pediatria
• Academia Americana de Pediatría
• Sociedad Española de Neonatologia
• Sociedad de Neonatologia de California
Dr. Isaac Estrada Ruelas

• Médico Pediatra - Neonatólogo
• Diplomado en Neurología Neonatal II, INPer; en Gerencia de Salud, ITAM; en Calidad como Sistema de
Gestión, Universidad de Monterrey
• Maestría en Administración con Especialidad en Alta Dirección, Centro de Estudios de Posgrado, CETYS,
Tijuana
• Coordinador Médico de Neonatología y Profesor Titular de Pediatría Médica. Hospital de Gineco-Obstetricia
y Unidad de Medicina Familiar No. 7, IMSS, Tijuana, BC
• Profesor de la Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Baja California
• Instructor Nacional de los Programas de Reanimación Neonatal y de Apoyo Ventilatorio Neonatal, CPAP
• Expresidente del Colegio de Pediatría de Baja California, Capítulo Tijuana y de la Asociación de
Neonatología del Estado de Baja California
• Expresidente del Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, Sección Neonatología
• Presidente de la Federación Nacional de Neonatología de Mexico, A.C.
• Certificación vigente en Pediatría y Neonatología

Contenido
Prólogo . ........................................................................................................................................................................ 9
CAPÍTULO 1. Alternativas nutricias en el recién nacido prematuro. Leche humana

homóloga, pasteurizada y su fortificación ................................................................................................. 11
Introducción............................................................................................................................................................................. 11
Beneficios de la leche humana homóloga/pasteurizada en prematuros.......................................................... 12
Leche humana homóloga en prematuros fortificada .............................................................................................. 12
Práctica de la fortificación de la leche humana.......................................................................................................................... 14
Leche humana y su efecto sobre el neurodesarrollo................................................................................................................ 16
Leche humana y donada fortificada y su efecto sobre la morbimortalidad .................................................... 17
Seguridad de la leche pasteurizada................................................................................................................................................ 17
Leche pasteurizada y la reducción de displasia broncopulmonar..................................................................................... 18
Leche humana donada pasteurizada y su beneficio en el neurodesarrollo.................................................................... 18
Leche humana donada pasteurizada y su efecto en el síndrome metabólico............................................................... 18
Triglicéridos de cadena media (TCM)............................................................................................................................................ 19
Ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga......................................................................................................................... 20
Maltodextrinas......................................................................................................................................................................................... 21
Micronutrientes....................................................................................................................................................................................... 21
Hierro........................................................................................................................................................................................................... 21
Calcio y fósforo........................................................................................................................................................................................ 22
Conclusiones............................................................................................................................................................................ 22
Capítulo 2. Microbiota, probióticos, prebióticos y simbióticos. Relevancia clínica.............. 26

Introducción............................................................................................................................................................................. 26
Desarrollo de la microbiota intestinal.............................................................................................................................. 26
Microbiota e inmunidad ...................................................................................................................................................................... 27
Microbiota e inflamación..................................................................................................................................................................... 27
Probióticos................................................................................................................................................................................ 27
Prebióticos................................................................................................................................................................................. 28
Simbióticos................................................................................................................................................................................ 28
Relevancia clínica................................................................................................................................................................... 28
Conclusiones............................................................................................................................................................................ 28
Capítulo 3. Oligosacáridos de la leche materna y sus efectos en el recién nacido............. 31

Introducción............................................................................................................................................................................. 31
Oligosacáridos generalidades........................................................................................................................................... 31

Fortalecimiento de la barrera intestinal.......................................................................................................................................... 32

Efectos en el sistema inmune del recién nacido......................................................................................................................... 33
Efecto antiadhesivo contra patógenos.......................................................................................................................................... 33
Modulación de la microbiota gastrointestinal............................................................................................................................. 33
Oligosacáridos de la leche materna y enterocolitis necrosante........................................................................................... 36
Conclusiones............................................................................................................................................................................ 36
Capítulo 4. Inmunonutrición, oligoelementos y vitaminas ............................................................... 39

Introducción............................................................................................................................................................................. 39
Calostroterapia........................................................................................................................................................................ 39
Técnica de aplicación de calostro como inmunoterapia........................................................................................................ 40
Contraindicaciones del uso de leche homóloga....................................................................................................................... 40
Vitamina A.................................................................................................................................................................................. 41
Efectos de vitamina a en el sistema inmune................................................................................................................................. 41
Vitamina A y displasia broncopulmonar........................................................................................................................................ 41
Vitamina A y retinopatía del prematuro ......................................................................................................................................... 42
Otros efectos clínicos............................................................................................................................................................................ 42
Dosis de vitamina A................................................................................................................................................................................ 42
Concentraciones séricas ..................................................................................................................................................................... 42
Función antioxidante ........................................................................................................................................................................... 42
Toxicidad ................................................................................................................................................................................................... 43
Vitamina D................................................................................................................................................................................. 43
Metabolismo ............................................................................................................................................................................................ 43
Impacto de la deficiencia de vitamina D en el prematuro....................................................................................................... 44
Concentraciones séricas..................................................................................................................................................................... 44
Dosis ........................................................................................................................................................................................................... 44
Impacto de la administración de vitamina D en prematuros................................................................................................. 44
Toxicidad.................................................................................................................................................................................................... 45
Lactoferrina .............................................................................................................................................................................. 45
Selenio........................................................................................................................................................................................ 48
Zinc............................................................................................................................................................................................... 49
Conclusiones............................................................................................................................................................................ 50
Evaluación.................................................................................................................................................................... 55

Prólogo
Alternativas Nutricias en el Neonato
El Programa de Actualización Continua en Neonatología (PAC® Neonatología) es una pu-

blicación académica de la Federación Nacional de Neonatología de México (FNNM), integra en sus
páginas evidencia científica de la más alta calidad y está diseñado como una herramienta de autoa-
prendizaje. Esta publicación cuenta con el reconocimiento de Médicos Pediatras y Neonatólogos
nacionales y extranjeros desde su primera edición. Por ello, cuenta con el aval del Consejo Mexicano
de Certificación en Pediatría, Sección Neonatología, la cual orgullosamente presido.
Alternativas Nutricias en el Neonato es el tercer libro de esta serie 5 del PAC® Neonatología,
en el que participan diversos médicos especialistas en la materia como autores y coautores, todos
ellos expertos en la atención de problemas nutricionales durante el periodo neonatal, con énfasis en
el recién nacido prematuro.
La prematuridad es un problema de salud pública a nivel mundial. En recién nacidos prematuros,

los trastornos nutricionales incrementan la morbilidad y mortalidad. Por ello, optimizar la nutrición en
prematuros con leche humana de la madre o donada pasteurizada como alternativa, mejora la salud
y tiene un impacto positivo a largo plazo, en especial en el neurodesarrollo. Al respecto, en el capí-
tulo 1 del libro se describen a profundidad los beneficios de la leche humana y de sus fortificadores,
principalmente en la disminución de la enterocolitis necrosante, displasia broncopulmonar y sepsis.
La microbiota intestinal interviene en el desarrollo y funcionamiento intestinal, así como en la

maduración y modulación del sistema inmunitario. Los probióticos favorecen el establecimiento de
una sana microbiota intestinal y confieren diversos beneficios al hospedero como ayudar a digerir
alimentos, incrementar la síntesis de algunas vitaminas, favorecer la absorción del calcio y mejorar
la respuesta inmunitaria. Por tal motivo, en el capítulo 2 se desarrollan los conceptos de probiótico,
prebiótico y simbiótico, describiendo su relevancia clínica e impacto en la salud neonatal.
Por su parte, en el capítulo 3 se exponen los beneficios de los oligosacáridos de la leche materna
en el recién nacido a término y pretérmino y se profundiza acerca de su papel en el sistema inmune,
la maduración de la microbiota intestinal, el epitelio intestinal y el efecto protector contra microorga-
nismos patógenos.
Finalmente, en el capítulo 4 se evidencia la relevancia de la Inmunonutrición para el adecuado de-

sarrollo del prematuro. Se describe también los beneficios de la administración de calostro orofarín-
geo, lo que favorece la diferenciación de la mucosa faríngea e intestinal, forma una barrera protectora
a nivel de mucosa y tiene propiedades antiinfecciosas y antiinflamatorias indispensables para una
correcta defensa contra microorganismos patógenos.

Así, el Libro 3 del PAC® Neonatología 5 se erige como una herramienta fundamental y pragmática para la
formación y actualización de especialistas en Pediatría y Neonatología en lo relacionado con la elección de al-
ternativas nutricias en el neonato. Por ello, felicito a los expertos que intervinieron en su autoría y coautoría bajo
la excelente coordinación académica y editorial del Dr. Javier Mancilla Ramírez. Sin duda, este excelente material
contribuirá a brindar una mejor atención a los neonatos prematuros.

Presidente del Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría,
Sección Neonatología

Capítulo 1. Alternativas nutricias en el recién nacido
prematuro
Leche humana homóloga, pasteurizada y su fortificación
Introducción tar síndrome metabólico y se refiere que disminuye el

riesgo de presentar leucemia y linfoma en la niñez.4
La incidencia de la prematuridad ha aumentado de Otro de los beneficios asociados con la alimentación
forma constante durante décadas: cada año, se es- con leche humana, es que se asocia con un mejor
tima que 15 millones de bebés nacen prematuros desarrollo neurológico del niño.5 La nutrición del
(antes de las 37 semanas completas de gestación) prematuro, por lo tanto, plantea muchas preguntas
en todo el mundo, y este número está aumentando. sobre la mejor manera de alimentarlo y es crucial
La lactancia materna es una prioridad de salud pú- evaluar las consecuencias ante la susceptibilidad a
blica, con un impacto significativo en la salud y en la las enfermedades metabólicas y el desarrollo neuro-
economía.1,2 La principal causa de muerte en niños lógico.4 La leche humana contiene todos los elemen-
menores de 5 años, son las complicaciones del partos bioactivos necesarios para disminuir la sepsis
to prematuro, responsables de aproximadamente un intrahospitalaria, enterocolitis necrosante y diarrea
millón de muertes en 2015.3 Los recién nacidos que entre otros. Sin embargo, para los prematuros es re-
se alimentan con fórmulas, son más susceptibles de comendable su fortificación, ya que posterior a 15
presentar en la edad adulta enfermedades metabó- días disminuye el contenido de proteínas de la leche,
licas (obesidad, diabetes tipo 2, enfermedades car- así como el contenido de ciertos nutrimentos como
diovasculares). Los niños que son alimentados con calcio, hierro y zinc, (Figuras 1 y 2). Por consiguiente,
leche humana (LH) disminuyen el riesgo de presen- la leche humana tiene propiedades únicas para pro-
3.5
Mayor Media Menor
3
2.5
g/100 mL
1.5
0.5
0
0 7 14 21 28
Días posparto
F1 Proteínas de la leche humana en calostro, transición y madura.

Adaptado de: Lucas A, Hudson, G.J. Preterm milk as a source of protein for low bitrth weight infants. Arch Dis Child.
1984:59:831-36.

160
Requerimiento promedio de calcio
140
120
en el prematuro
100
80
60
LH prematura
40
LH a término
20
0
semanas 0 2 4 6 8 10 12
Contenido de calcio en la leche humana prematura y a término, durante las primeras 12 semanas
F2 Requerimiento de calcio de los prematuros y contenido promedio de calcio en la leche prematura y a término, en las
12 primeras semanas posnatales.
Fuente: Modificado. Tomado de Gidrewics DA and Fenton TN. A Systemic review and Meta-Analysis of the Nurient
Contenet of Preterm and Term Breast Milk. BMC Pediatr. 20
mover la maduración gastrointestinal, beneficios in- Leche humana homóloga en

munológicos y efectos benéficos a largo plazo, es el prematuros fortificada
alimento específico del ser humano. En este capítulo
se describirán las diversas formas de suplementos La fortificación de la leche humana durante la hospi-
de la leche humana y/o pasteurizada. talización de los prematuros es una práctica que ha
venido extendiéndose en las UCIN,7 pues es bien sabi-
do que la población de neonatos prematuros es muy
Beneficios de la leche heterogénea y tienen necesidades nutrimentales di-
humana homóloga/ ferentes, dependiendo del grado de prematurez. Los
pasteurizada en prematuros neonatos al nacer prematuros, presentan un cese en
la provisión de nutrimentos que de manera intrauteri-
Las recomendaciones de la Sociedad Europea de na recibían a través de la placenta, en especial de pro-
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica teínas, y al alimentar a un prematuro con LH exclusiva
(EPGHAN), y la Academia Americana de Pediatría, es- se suministra una cantidad menor de nutrimentos,
tán de acuerdo en que los prematuros deben ser ali- sobre todo proteínas con respecto a lo que recibía de
mentados con LH fresca o congelada, la cual debe ser manera intrauterina.8 dando origen a un balance nitro-
enriquecida principalmente con proteínas, posterior al genado negativo (ver figura 1). Por lo tanto, es nece-
nacimiento o hasta el alta hospitalaria, y en caso de no sario fortificar tanto la leche humana homologa (leche
contar con ella se prefiere la LH donada pasteurizada.6 de la propia madre, LHH), como la leche humana do-
Como último recurso, el sucedáneo para prematuros nada pasteurizada LHDP) para cubrir los requerimien-
(fórmula). tos proteicos y energéticos. Otro nutrimento, que se

encuentra en bajas cantidades para el prematuro es el con la prematurez como retinopatía del prematuro17
calcio, como se se puede observar en la Figura 2. Por y reduce las tasas de reingreso hospitalario después
este motivo se han hecho suplementos denominados del alta.6 Es importante destacar que los prematuros
fortificadores que tratan de complementar los nutrien- alimentados con leche materna también han mejo-
tes que los prematuros requieren, los que además de rado los resultados del desarrollo neurológico. En el
la proteína, contienen sodio, hierro y zinc.9 metanálisis de Anderson y colaboradores,5 mostraron
un aumento significativo en las medidas de la función
La mayoría de los recién nacidos prematuros son hos- cognitiva entre los lactantes amamantados en com-
pitalizados durante las primeras semanas de su vida paración con sus homólogos alimentados con fórmu-
posnatal en los departamentos de Neonatología, al- la. El efecto de la leche materna es mayor para los lac-
gunos de ellos necesitan apoyo (por ejemplo, respi- tantes con bajo peso al nacer y se mantuvo constante
ratorio) debido a la inmadurez de varios órganos, con después de ajustar los resultados por los posibles fac-
altas necesidades nutricionales para cubrir su reque- tores de confusión socioeconómicos. En una revisión
rimiento energético. Hay suficiente evidencia de que sistemática realizada por Lechner y Vohr18 evaluaron
la leche materna es el alimento exclusivo tanto para el el efecto de la nutrición temprana con leche humana
recién nacido prematuro como a término (Figura 1),6-8 a un grupo de prematuros con extremadamente bajo
peso al nacer y refieren que hay mejores puntajes cog-
La mayoría de los neonatos prematuros son hospita- nitivos, pero que son dependientes de la dosis a la ex-
lizados durante las primeras semanas de su vida pos- posición a la leche materna.
natal en los departamentos de Neonatología, algunos
de ellos necesitan apoyo (por ejemplo, respiratorio) En algunas Unidades de Cuidados Intensivos (UCIN)
debido a la inmadurez de varios órganos, con altas que cuentan con la posibilidad de tener leche humana
necesidades nutricionales para cubrir sus requeri- pasteurizada; los neonatólogos no se sienten seguros
mientos energéticos. Hay suficiente evidencia de que de indicar la leche donada pasteurizada, consideran-
la leche materna es el alimento exclusivo tanto para el do que, al pasteurizarse, puede perder ciertos nu-
recién nacido a término y prematuro.6,7,10 trientes bioactivos.19 Este problema se puede abordar
mediante el enriquecimiento de nutrientes de la leche
Los prematuros alimentados con leche materna según sea necesario. Sin embargo, la pasteurización
muestran una mejor tolerancia a la alimentación, las sí tiene un impacto en algunos de los componentes
recomendaciones son ofrecer leche humana pero bioactivos de la leche, por esta razón, la eficacia de
fortificada, como nutrición de primera línea para pre- la leche donada pasteurizada debe de analizarse por
maturos y otros lactantes de alto riesgo.11,12 En una re- separado a la leche materna homóloga, al revisar la li-
visión de la literatura reciente realizada por Cerasani teratura. La mayor parte de la investigación de la leche
y colaboradores,13 encuentran que los bebés prema- pasteurizada se generó antes de 1985, cuando mu-
turos alimentados con leche materna muestran una chos de los bancos de leche cerraron, por la epidemia
mejor tolerancia a la alimentación y mejor composi- de la infección por sida (VIH).20 Pero hay evidencia de
ción corporal, además de que desarrollan menos in- su eficacia en uno de los metanálisis (Quigley y cola-
fecciones graves14 y menos episodios de enterocolitis boradores)21 en el que encontraron tasas más altas de
necrosante (ECN), mencionando que para este efec- diarrea e intolerancia alimentaria entre los prematuros
to se recomienda la ingesta > al 50 %,15 están menos alimentados con fórmula cuando se compararon con
colonizados por organismos patógenos16 y la eviden- leche humana pasteurizada y significativamente tasas
cia demuestra que disminuye la morbilidad asociada más altas de enterocolitis necrosante. La revisión no

mostró un efecto sobre el crecimiento o el desarrollo centraciones de la proteína del suero, y las concentra-
a largo plazo. El hallazgo del crecimiento semejan- ciones de la lactosa, las cuales tuvieron un vaciamien-
te era esperado, porque la finalidad del utilizar leche to lento en todas las muestras. Por lo tanto, hay poca
humana pasteurizada fortificada es tener tasas de influencia de la fortificación, la pasteurización y las di-
crecimiento semejante a las encontradas con leche ferentes composiciones de la leche humana, sobre la
humana homóloga fortificada. Este trabajo incluyó intolerancia a la alimentación.
solamente un ensayo donde administraron leche de
donantes enriquecida con nutrientes, pero en la ac- Un beneficio secundario del uso de leche humana
tualidad en las instituciones que cuentan con banco homóloga y leche donada pasteurizada está enfoca-
de leche la fortificación de leche pasteurizada es una do al efecto económico y del ahorro en costos, los
práctica que ahora es estándar.18 cuales fueros calculados en el Banco de Leche de
California, determinando que el sistema de salud,
Mucho se ha cuestionado el tiempo en que se puede ahorró aproximadamente $11 dólares por cada 1
utilizar una leche humana pasteurizada, en uno de los gastado en leche humana donada, como resultado
estudios realizado por Mandru C. y colaboradores22 de- de la reducción de estancia hospitalaria, enterocolitis
terminaron el tiempo en que se puede utilizar la leche y sepsis asociada. 25
humana pasteurizada fortificada, al comparar leche hu-
mana fortificada y no fortificada, cultivándola bajo cam- Práctica de la fortificación de la leche
pana de flujo laminar a las 24, 48, 96 horas posterior a lo humana
cual únicamente se encontraron el 3.5 % de las mues-
tras contaminadas, indicando que su seguridad es de Hay una serie de productos disponibles para fortificar
96 horas; sin embargo, por seguridad, se recomienda la leche humana para lactantes prematuros que difie-
que se utilice durante las siguientes 24 horas, mante- ren según el origen de la proteína utilizada: bovina, hu-
niéndose en refrigeración. Vale la pena aclarar que la mana o de burra) y por la composición de nutrientes:
leche pasteurizada mientras no se descongele y se fortificadores multicomponentes (contienen macro y
mantenga -20 oC puede durar alrededor de 6 meses.23 micronutrientes, vitaminas y minerales, o fortificadores
modulares: de proteínas, lípidos y carbohidratos.
Otra de las controversias que se han presentado es la
seguridad del vaciamiento gástrico con el fortificador; Los fortificadores multicomponentes, contienen proteí-
sin embargo, en el estudio de Perrella SL, y colabo- na de leche de vaca, con cantidades variables de pro-
radores24 evaluaron los efectos de la fortificación y la teínas, energía, minerales, oligoelementos, vitaminas
composición sobre el vaciamiento gástrico compa- y electrolitos. La adición de lípidos a los fortificadores
rando le leche materna fortificada y no fortificada y la multicomponentes y reducción concomitante en el
leche humana donada pasteurizada fortificada y no contenido de carbohidratos, ha permitido una reduc-
fortificada, la cual fue suministrada a los pacientes pre- ción en la osmolalidad de estos productos.26 Además,
maturos, posteriormente midieron las proporciones los lípidos proporcionan una fuente de ácidos grasos
retenidas de leche (%) y el cuajo mediante ecografía. esenciales (AGE) que ha demostrado que mejora las
La cantidad de cuajo fue mayor en el grupo de pacien- concentraciones de estos en los recién nacidos pre-
tes con la leche donada pasteurizada fortificada, en maturos. Actualmente los fortificadores líquidos tienen
comparación con el grupo de pacientes alimentados mayor contenido de proteínas, que, al compararlos con
con la leche humana fortificada de la propia madre. fortificadores en polvo, mejoran el peso a corto plazo.27
Por otro lado, hubo una diferencia mínima en las con- Estos fortificadores cumplen con las recomendaciones

Composición de los fortificadores en polvo y líquidos (presentaciones en México)

Cuadro 1
Fortificador polvo Fortificador líquido= 5 mL

4 sobres aportan 4 viales
Energia Kcal 14 30
Proteína g 1.1 2.3
Grasas g 1 2.2
Ácido linoleico mg 140 230
Ácido linolénico mg 17 32
DHA mg 0 12
ARA 0 19.2
Carbohidratos g 0.4 < 1.2
TCM g (%) 0.76 (76 %) 76 %
Vitamina A mcg (UI) 285.3 (950 UI) 1160 UI
Vitamina D mcg (UI) 3.8 (152 UI) 188 UI
Calcio 90 116
Hierro mg 1.44 1.76
Fuente: Modificado de: Moya F, Sisk PM, Walsh KR, Berseth CL. A new liquid human milk fortifiers and linear growth in preterm
infants. Pediatrics. 2012;130:e928-e935.
de las agencias regulatorias de alimentos, al ser estériles el prematuro es de 50 a 100 mL/kg. Los pacientes a
en comparación con los de polvo (no estériles) (Cuadro quienes se recomienda fortificar la leche son para los
1). La mayoría de los fortificadores multicomponentes prematuros con peso ≤ 1800 g.29 La mayoría de la
contienen proteína de leche bovina. La leche de burra UCIN agregan primero 1 fortificador en 100 mL/kg/día,
se propuso más recientemente, ya que su composición posteriormente 2 en 100 mL/kg/día y posteriormente
es muy similar a la leche humana.28 1 en 25 mL kg/día.
Durante los últimos 15 años, algunas compañías con La fortificación estándar, generalmente proporciona
fines de lucro se han establecido para recolectar y la ingesta de energía recomendada, pero hay algu-
comprar leche humana, para fabricar y vender pro- nos prematuros de extremadamente bajo peso que
ductos basados en proteína de leche humana. Prolac- van a requerir una mayor cantidad de proteína. Estos
ta Bioscience es el único que produce fortificadores fortificadores por lo general proporcionan 2.8 a 2.9
pasteurizados a base de proteína de leche humana g/100 mL), y estos pacientes requieren alrededor de
(Estos fortificadores no se encuentran disponible en 4 g/100 mL. Para estos pacientes se sugiere realizar
México por ahora). la fortificación individualizada con fortificadores multi-
componentes con mayor cantidad de proteína, grasa
La forma de fortificar se realiza mediante la fortifica- y carbohidratos.
ción estándar, y/o la fortificación dirigida.
El concepto de fortificaciones dirigidas es analizar
La fortificación estandarizada se inicia generalmen- la composición de macronutrientes de la LH y fortifi-
te cuando el volumen de leche humana que recibe carla de tal manera que cada bebé siempre reciba la

cantidad de nutrientes que se requiere de acuerdo solo una minoría (30 %), puede producir un volumen
con las recomendaciones basadas en la población. completo de leche debido a las numerosas barreras
Inicialmente se fortificaba únicamente con proteína, físicas y emocionales a la lactancia materna, incluidas
posteriormente se agregaron grasas modulares, con las enfermedades maternas, el estrés, los lactocitos
el objetivo de alcanzar 4 g/kg/día (Este método de for- inmaduros y la separación de sus hijos. En una de las
tificación requiere estar midiendo la cantidad de ma- unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN
cronutrientes a la LH, lo cual no es factible en todos los de Mount Sinaí Hospital de Canadá), solo el 30 % de
bancos de leche, pues se requiere un equipo especial las madres pueden lograr la lactancia materna exclusi-
para realizar estas mediciones (no es económico). va. Hasta hace muy poco, la fórmula para prematuros
se ofrecía en la mayoría de las UCIN canadienses y de
Leche humana y su efecto sobre el México como un suplemento estándar en ausencia
neurodesarrollo de la leche materna. Sin embargo, es en esta pobla-
ción vulnerable de bebés donde los beneficios de la
Se ha mencionado que hay una asociación entre el leche materna son mayores a corto y largo plazo, es
neurodesarrollo y la alimentación exclusiva de leche obligado trabajar para que los prematuros reciban
humana en los prematuros. Este efecto es observado este beneficio. Por consiguiente, nuestra primera prio-
cuando los prematuros de bajo peso son alimentados ridad debe ser apoyar a las madres en la producción y
exclusivamente con leche de su propia madre, Como provisión de su propia leche y nuestra segunda priori-
lo describe Belfort 2018,30 evaluó la exposición de los dad debe ser tener la leche de donantes pasteurizada
prematuros a factores que favorecen el neurodesarro- y disponible de forma rutinaria, considerando los be-
llo incluyendo la nutrición, en este estudio encontró neficios que se obtienen al alimentar a los prematuros
que hay una asociación lineal clara entre la duración con leche humana homóloga y/o pasteurizada.31,32
de la lactancia materna y el coeficiente intelectual ver-
bal a los 7 años. Por cada mes adicional de lactancia Actualmente se han considerado nuevas políticas
materna posterior a 6 meses de lactancia materna ex- que han puesto mucho énfasis en los “primeros 1000
clusiva, la puntuación del coeficiente intelectual ver- días” y “0-3” (años) como oportunidades de oro para
bal fue de 0.8 puntos más al alta en 7 años. Aunque la influir en el resultado de salud del niño. Los primeros
lactancia materna tiene un efecto positivo, particular- 1000 días corresponden aproximadamente al tiempo
mente en el desarrollo neurológico de los prematuros, desde la concepción hasta los 2 años. Sin embargo,
existe una gran variabilidad interindividual en el resul- un examen más detallado de la trayectoria del desa-
tado a largo plazo. Hasta la fecha, muy pocos datos rrollo cerebral anatómico y funcional combinado con
vinculan el seguimiento del crecimiento y desarrollo estudios clínicos y epidemiológicos del resultado del
individual de un niño, determinado por la composi- desarrollo neurológico sugiere una ventana un poco
ción de la leche materna que recibió. Este análisis es más amplia que se extiende a 3 años. Se analizan a
complicado por situaciones como alimentación y acti- continuación algunos puntos sobre neurodesarrollo
vidades diferentes de las madres de los niños vulnera- y nutrición.
bles, en particular aquellos de muy bajo peso al nacer
(MBPN, < 1500 g) o que requieren cirugía gastrointes- El cerebro no es un órgano homogéneo. Más bien, se
tinal, las madres desean amamantar; sin embargo, no compone de múltiples regiones y procesos anatómi-
siempre tienen éxito y es más que una simple cues- cos, hay micro y macronutrientes que afectan el de-
tión de deseo. Algunas madres de bebés prematuros, sarrollo temprano del cerebro. Lechner B. y Vohr B.,18
a pesar de sus mejores intenciones de amamantar, encontraron un incremento de 5 puntos en el índice

de la escala mental, al alimentar a los recién nacidos Leche humana y donada

con leche humana, disminuyendo costos al reducir fortificada y su efecto
el número de niños con muy bajo peso al nacer que sobre la morbimortalidad
requieren de servicios de educación especial. Por
consiguiente, el beneficio potencial a largo plazo de Seguridad de la leche pasteurizada
recibir leche humana, en esos pacientes, puede ser el
optimizar el potencial cognitivo y reducir la necesidad Algunas madres por alguna situación de ella o de su
de intervención temprana y de servicios de educación hijo, no van a poder amamantar de manera directa o
especial. indirecta a su hijo, por lo tanto, se tiene como alter-
nativa leche humana donada pero pasteurizada. La
Patra K y colaboradores33 realizaron un estudio para pasteurización disminuye su composición nutricional
determinar la asociación entre la alimentación con pero inactiva virus y bacterias. Para cumplir con las
leche humana (LH) en la UCIN y el resultado del neu- normas de seguridad microbiológica la leche huma-
rodesarrollo (ND) en lactantes de muy bajo peso al na de donante en general se pasteuriza en bancos de
nacer (MBPN), teniendo como objetivo la medición leche, utilizando el método de pasteurización Holder,
de la dosis exacta de leche humana y el neurodesa- cualquier método de pasteurización puede dañar de
rrollo, en una cohorte diversa y contemporánea de manera parcial las propiedades bioactivas de la leche
prematuros de muy bajo peso al nacer. Incluyeron humana. La inmunoglobulina IgA secretora se conser-
430 prematuros durante 2008-2012, y calcularon va mejor mediante alta temperatura a corto plazo (Pas-
prospectivamente la cantidad de leche humana re- teurizar a 70 oC por 15 minutos); el contenido de lacto-
cibida, desde el ingreso hasta el alta. Los resultados ferrina es fuertemente reducido por la pasteurización
incluyeron puntajes del índice Bayley-III a los 20 me- (se conserva por el método de pasteurización a alta
ses de edad corregida. Realizaron un análisis de re- presión). La leche humana donada pasteurizada, debe
gresión lineal multivariable controlando factores de de cumplir con los más altos estándares de seguridad,
riesgo neonatal y social, encontrando que con cada pero su procesamiento y almacenamiento es costoso.
aumento de 10 mL/kg/día en la UCIN, se asoció con El tiempo de almacenamiento recomendado de la le-
un aumento de 0.35 en la puntuación del índice cog- che donada pasteurizada es de tres a 8 meses, de for-
nitivo (IC del 95 % [0.03-0.66], p £ 0.03), sin encontrar ma segura a -20 oC.35
asociaciones significativas para el lenguaje o índi-
ces motores. Se concluye que existe una asociación Abrams SA y colaboradores36 analizaron los efectos
dosis-dependiente significativa entre el consumo de de una dieta exclusiva de leche humana sobre la
LH y las puntuaciones cognitivas a los 20 meses de salud de los recién nacidos extremadamente prema-
edad gestacional corregida. turos durante su estancia en la unidad de cuidados
intensivos neonatales. Incluyeron prematuros <1.250
Se ha evaluado también si el adicionar fortificador de g de peso al nacer, recibieron una alimentación que
proteína de leche humana comparado con proteína consistía en leche humana fortificada con un fortifica-
bobina mejora el neurodesarrollo, hasta el momento dor a base de proteínas de leche humana (n = 167) o
en el trabajo de Hopperton K. y colaboradores34 no una alimentación que contenía cantidades variables
encontraron diferencia estadísticamente significativa de leche con proteínas a base de leche de vaca (n =
en el grupo de prematuros (n = 127) menor de 1250 g 93). Encontraron una disminución en la mortalidad (2
aleatorizado a dos grupos y evaluados a los 18 meses % vs. 8 %, p ≤ 0.004) y disminución en la enterocolitis
de edad gestacional corregida. necrosante (5 % vs. 17 %, p ≤ 0.002). Por cada aumen-

to del 10 % en el volumen de leche que contiene pro- alimentados con leche humana pasteurizada fortifi-
teína de leche de vaca, el riesgo de sepsis aumentó en cada, comparados con los alimentados con fórmula.
un 17.9 (p < 0.001). Las tasas de crecimiento fueron En un ensayo clínico realizado por Hopperton KE, y
similares entre los grupos. La duración de la nutrición colaboradores,37 donde se incluyeron pacientes de 4
parenteral fue de 8 días menos en el subgrupo de pre- unidades neonatales en Ontario, Canadá, se realizó un
maturos que recibieron una dieta que contenía menor ensayo clínico aleatorizado, para evaluar el crecimien-
cantidad de proteína de leche de vaca (p < 0.02). Se to, la morbilidad y el neurodesarrollo. No encontraron
concluye que una dieta exclusiva de leche humana se diferencia estadísticamente significativa en la media
asoció con una menor mortalidad y morbilidad en los cognitiva, evaluada mediante la escala de Byley III, a
recién nacidos extremadamente prematuros sin com- los 18 meses de edad gestacional corregida (92.9 en
prometer el crecimiento y debe considerarse como un grupo de leche donada vs. 94.5 en el grupo de fórmu-
enfoque nutricional para estos pacientes. la). Se concluye que la leche donada pasteurizada no
ha mejorado el índice de coeficiente intelectual.
El Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica Leche humana donada pasteurizada y
tiene como objetivo documentar la evidencia existen- su efecto en el síndrome metabólico
te de los beneficios y las preocupaciones comunes
derivadas del uso de leche humana donada en pre- El periodo perinatal es un periodo de organogénesis
maturos. La protección contra la enterocolitis necro- en el recién nacido (al comienzo del embarazo) y de
sante es el principal beneficio clínico derivado del uso un fuerte crecimiento del niño durante los primeros 2
de leche humana donada pasteurizada, en compara- años de vida, pero también en el establecimiento de
ción con la fórmula. Los datos también sugieren que los mecanismos fisiológicos que persisten durante
la leche donada pasteurizada no fortificada se asocia toda la vida. Desde el trabajo del profesor BARKER39
con una mejor tolerancia a la alimentación y reduce el y la formalización del concepto de DOHaD (origen del
riesgo cardiovascular en la adolescencia.37 desarrollo de la salud y las enfermedades de los adul-
tos), se reconoce que existe un vínculo entre las con-
Leche pasteurizada y la reducción de diciones de desarrollo durante el periodo perinatal y la
displasia broncopulmonar salud y enfermedades de adultos, y la nutrición tiene
un papel clave. Es probable que la tasa de crecimien-
Villamor-Martínez y colaboradores38 realizaron un to (aumento de peso durante las primeras semanas)
metanálisis de estudios observacionales, mostran- y la composición de este aumento de peso (aumento
do que la administración de suplementos de leche de masa magra y aumento de grasa corporal) duran-
donada pasteurizada redujo la displasia broncopul- te este periodo clave, tengan importantes efectos a
monar (RR 0.78 IC95 0.67 a 0.90). Se concluye que largo plazo. El desafío es que el crecimiento del niño,
la leche humana donada protege contra displasia en este periodo de la vida, se logra permitiendo un
broncopulmonar (DBP). desarrollo neurológico óptimo, sin causar una mayor
susceptibilidad a las enfermedades metabólicas (obe-
Leche humana donada pasteurizada y sidad, diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular)
su beneficio en el neurodesarrollo en la edad adulta.
No se ha demostrado ningún efecto beneficioso so- La leche humana donada y administrada de manera
bre el resultado neurocognitivo, en los prematuros temprana puede tener efectos benéficos sobre los

factores de riesgo cardiovascular, medidos durante la creción de enzimas pancreáticas,41 Pueden acelerar el
adolescencia;37 la importancia de estos hallazgos para paso intestinal al afectar la liberación del péptido YY,
el desarrollo de enfermedades cardiovasculares es in- pero solo en las secciones distales del intestino. Ade-
cierta. Los pacientes evaluados fueron los que toma- más, se ha encontrado que TCM facilita la absorción
ron fórmula vs. los que tomaron leche humana dona- de calcio y disminuye la colonización de Candida en
da sin fortificar. En la actualidad la práctica es fortificar los neonatos prematuros a quienes se les suplementa
la leche, de lo contrario sabemos que al no fortificar se con ellos.42 Por estas características y dado que existe
relaciona con un crecimiento temprano más lento. Se una gran proporción de recién nacidos de bajo peso
requieren otros estudios que comparen a largo plazo, que requieren un alto aporte energético, se realizó un
los lactantes alimentados con fórmula y los alimenta- estudio por Joshi S. y Jain N.,43 para valor de efectivi-
dos con leche humana donada. dad de los TCM vs. aceite de coco. Realizaron un es-
tudio de cohorte, en el departamento de Pediatría, MY
Triglicéridos de cadena media (TCM) Hospital y Chacha Nehru Bal Chikitsalaya. Incluyeron
225 prematuros < 1.5 kg, para hacer tres grupos, 1:
Los triglicéridos constituyen la mayoría de los lípidos leche humana + fortificador, 2: leche humana + forti-
presentes en la alimentación habitual y solo el 2 % co- ficador + TCM y grupo 3: leche materna + fortificador
rresponden a fosfolípidos Las lipasas lingual y gástri- + aceite de coco. No encontraron diferencias en peso,
ca realizan la primera hidrólisis que se completa en el talla y circunferencia de la cabeza entre los tres gru-
intestino delgado con la lipasa y la colipasa de origen pos, se requiere hacer más estudios para evaluar el
pancreático. La leche materna contiene también lipa- efecto de los TCM comparado con el fortificador.
sa asociada con sales biliares.40
Debido a la fácil digestión y absorción de los TCM,
El resultado final de la hidrólisis es la producción de estos se utilizan en pacientes con trastornos de la di-
ácidos grasos, mono y diglicéridos, que forman mi- gestión y absorción, que sufren de deficiencia ener-
celas con los ácidos biliares en la luz intestinal para gética y alteración de la absorción de grasas. Estos
su absorción por difusión pasiva. En el interior de la pacientes tienen secreción biliar alterada (colestasis,
célula epitelial se reesterifican y se incorporan a los perturbaciones en la circulación hepática-intestinal
quilomicrones que entran en el sistema linfático y pos- de ácidos biliares, disbacteriosis intestinal) o secre-
teriormente, en la circulación sistémica. Sin embargo, ción de lipasa pancreática (por ejemplo, en insufi-
los triglicéridos de cadena media (TCM) contienen ciencia pancreática en el curso de fibrosis quística),
ácidos grasos cuya cadena carbonada tiene entre 8 ya que TCM no tiene que ser emulsionado en el trac-
y 12 átomos de carbono. No requieren de sales bi- to digestivo ni someterse al proceso de lipólisis.43 Las
liares para su absorción ni su reesterificación en el preparaciones que contienen TCM también se usan
enterocito, sino que se transportan en la circulación en pacientes con absorción alterada y deficiencias
portal como ácidos grasos libres ligados a albúmina. de energía asociadas con, por ejemplo, enfermedad
Los TCM no se almacenan como tejido adiposo. No celíaca clásica, síndrome del intestino corto o des-
interfieren con la absorción de fármacos no parecen pués del trasplante intestinal.44
interrelacionar con otros nutrientes.
Se dispone de módulos lipídicos de triglicéridos de
A diferencia de los triglicéridos de cadena larga (TCL), cadena media, los cuales proporcionan 8.3 kcal/g. Los
los TCM, no afecta la liberación de colecistoquinina TCM están indicados en síndrome de malabsorción
o el vaciado de la vesícula biliar y no aumenta la se- de triglicéridos de cadena larga, síndrome de intestino

corto, lesión intestinal importante, insuficiencia pan- visual en la infancia, sin efectos sobre el coeficiente
creática, colestasis, abetalipoproteinemia, linfangiec- intelectual global en etapas posteriores, enfatizando
tasia intestinal, ascitis quilosa o quilotórax. la importancia de extender el periodo de observación
de los estudios nutricionales para incrementar el se-
Los TCM se pueden incorporar en la leche (humana guimiento y determinar el efecto que los LCT tienen
o fórmula), de manera individualizada y teniendo en sobre los sistemas de neurotransmisores acidérgicos
cuenta el contenido de grasas de la fórmula. Para los monoaminérgicos, colinérgicos y gamma-aminobutí-
lactantes no se debe superar 5 g por cada 100 mL. Si ricos.48 Los LC-PUFA modifican el panorama epigené-
se considera que el contenido medio en grasa de la tico del cerebro, lo que confiere efecto a largo plazo,
fórmula es de 3 gramos/100 mL, significa la adición más allá de la primera infancia.
de 1-2 gramos. La mayoría de los hidrolizados exten-
sos contienen hasta el 50 % de su contenido lipídico Los modelos preclínicos, donde suplementan los
como TCM, agregar mayor contenido de TCM, puede LCT, muestran que el ácido docosahexaenoico es ne-
producir flatulencia y diarrea. cesario para la neurogénesis y la migración neuronal,
la composición y la formación de los ácidos grasos
La forma de agregar los TCM es en la leche humana de membrana y la sinaptogénesis.49 Uno de los estu-
o fórmula, (no calentar la leche), se pueden agregar dios que analiza la relación de la suplementación de
los TCM en el momento de administrar la toma de ácidos grasos de cadena larga es de Lepping RJ.50 y
leche al paciente, porque puede producirse una se- colaboradores, quienes suplementaron a un grupo de
paración de las fases lipídicas y se requerirá agitarlo. pacientes con omega-6 y omega-3, a razones de 2:1
Se debe tener cuidado con la alimentación continua y 1:1, y los compararon con un grupo control; dentro
debido a que los TCM se pueden adherir a los siste- de los efectos positivos se observaron principalmen-
mas de infusión. te con una proporción de 2: 1 y 1: 1. A los 6 años, el
coeficiente intelectual verbal fue mayor cuando to-
Ácidos grasos poliinsaturados de dos los grupos suplementados se compararon con el
cadena larga grupo control. El seguimiento a los 9 años demostró
efectos sobre la estructura del cerebro, la función y las
Se ha revisado de manera extensa el impacto de concentraciones neuroquímicas. El grupo con suple-
la suplementación con ácidos grasos poliinsatura- mentación 1:1 tuvo una mayor conectividad entre las
dos de cadena larga (LCT) particularmente el ácido regiones prefrontal y parietal, y los grupos con suple-
docosahexaenoico (22: 6n-3) y ácido araquidónico mentación 2:1 y 1:1 tuvieron un mayor volumen de ma-
(20: 4n-6), administrados durante la gestación, la lac- teria blanca en las regiones asociadas con la atención
tancia y la primera infancia para evaluar el coeficiente y la inhibición. Otros estudios refieren la necesidad de
intelectual infantil.45 La suplementación gestacional y realizar estudios que incluyan tamaños de muestra
posnatal temprana de LC-PUFA se ha asociado con grandes y análisis minucioso, realizando subgrupos.51
una mejor cognición y atención en algunos estudios,
pero los metanálisis informan resultados mixtos.46 Sin Se recomienda considerar suplementar con DHA y
embargo, un estudio posterior encontró que el bene- ARA (omega-3 y omega-6) en caso de que el recién
ficio de LCT administrado en el primer año puede no nacido se alimente con fórmula sin estos lípidos, hasta
hacerse evidente en etapas tempranas, Shulkin M. y corregir la edad a 40 semanas de gestación, a una do-
colaboradores47 refieren que la suplementación en la sis de DHA :18-60 mg/kg/día (0.3-1.0 %) de los ácidos
leche con los LCT mejora el desarrollo psicomotor y grasos, de ARA: 18-45 mg/kg/día.52

Maltodextrinas suministrar suficiente hierro para el crecimiento y el

desarrollo sin aumentar el riesgo de sobrecarga de
La maltodextirina es un polímero formado por unida- hierro. Sin embargo, las recomendaciones actuales
des de D-glucosa unidas mediante enlaces glicosí- datan de 2010 y se basan en evidencia limitada, por
dicos a(1-4) y a(1-6). Tiene buena solubilidad y bajo consiguiente, MaCarthy y colaboradores54 realizan
poder edulcorante. La glucosa tiene un índice glucé- una revisión sistemática, con el objetivo de inves-
mico elevado. El índice glucémico es la capacidad tigar los efectos de la suplementación enteral con
que tienen los alimentos para aumentar la glucosa hierro sobre el crecimiento, el desarrollo neurológico
en la sangre (glucemia) después de su ingestión. Por y los resultados clínicos adversos en recién nacidos
lo tanto, son recomendables para reponer los niveles prematuros (< 37 semanas de gestación) y de bajo
de glucógeno después del entrenamiento y también peso al nacer. Al revisar los estudios, se detecta que
para mantener a la glucemia y la energía. la mayoría carecen de calidad suficiente, pero de los
artículos que dan información durante la suplemen-
Cuando se carece de la disponibilidad del fortificador, tación del hierro, durante las primeras 8 semanas da
pero se necesita incrementar el aporte calórico de la como resultado un aumento en las concentraciones
leche para prematuros, se pueden utilizar módulos. de hemoglobina y ferritina y una reducción de la de-
Se denominan módulos nutricionales o nutrientes ficiencia de hierro y la anemia. No se informa sobre la
modulares a uno o a la combinación de varios nu- sobrecarga de hierro. De los parámetros relacionados
trientes que pueden añadirse a la dieta habitual para con el crecimiento, al parecer no hay ningún efecto
enriquecerla. con la suplementación, en los datos implicados en
neurodesarrollo, se observó un efecto positivo sobre
Se recomienda comenzar por 2-5 g por cada 100 mL el comportamiento a los 3, 5, y 7 años. Como conclu-
de leche, comprobando la tolerancia, con incremen- sión, la administración de suplementos de hierro a lar-
tos progresivos. La tolerancia depende de la edad y la go plazo parece mejorar el estado del hierro, reducir
capacidad de absorción del intestino. No hay ensayos su deficiencia y la anemia en los recién nacidos pre-
clínicos, que evalúen, su eficacia, seguridad y superio- maturos y de muy bajo peso.
ridad con otros suplementos de leche humana.
Se ha demostrado que los niños con anemia por de-
Micronutrientes ficiencia de hierro muestran resultados más bajos en
las pruebas de desarrollo mental. En algunos casos
La erradicación de las 3 deficiencias de micronutrien- la anemia es asintomática, en otros hay deterioro de
tes más frecuentes (hierro, zinc y yodo) podría aumen- rendimiento cognitivo de niños pequeños, algunos
tar el coeficiente intelectual mundial en 10 puntos.53 pacientes pueden cursar con anemia crónica por 10
años y en caso de no corregirse se generan daños
Hierro irreversibles.55 El hierro es necesario para el desarrollo
anatómico normal del cerebro fetal,56 mielinización y
Más de 50 estudios en humanos, incluidos estudios el desarrollo y la función de los sistemas de dopamina,
de observación, ensayos de suplementación y estu- serotonina y noradrenalina. El hierro también modifi-
dios de terapia de hierro, demuestran un papel clave ca el paisaje epigenético del cerebro.57 Por lo tanto, se
del hierro en el desarrollo del cerebro. Por consiguien- sugiere que si los prematuros reciben leche humana
te se recomienda la administración de suplementos exclusiva deben de recibir suplemento de hierro de
enterales de hierro en recién nacidos prematuros para 2-4 mg/kg/día.

Calcio y fósforo 3. Los fortificadores de la leche humana aumentan

significativamente la actividad de la lisozima e in-
El calcio (Ca) y fósforo (P) se transfieren activamente munoglobulina A.
de la madre al feto, alcanzando una tasa de acreción 4. El almacenamiento en el refrigerador por hasta 96
máxima entre las 32 a 36 semanas de gestación, para horas no tuvo impacto sobre la proteína total, la
el Ca de 100 a 130 mg/kg de peso fetal por día y para actividad de la lisozima y la actividad de la inmu-
el P, 60 a 70 mg/kg de peso fetal por día.58 El tercer noglobulina A en la leche pasteurizada
trimestre es el periodo de crecimiento más activo y la 5. La Academia Americana de Pediatría (APP) reco-
mayor tasa de acreción responde a las mayores nece- mienda la suplementación del hierro en los prema-
sidades fetales del esqueleto en desarrollo. Como re- turos posterior a los 15 días de vida y hasta el año, si
sultado, los requerimientos de Ca y P aumentan con la son alimentados con leche humana exclusiva.
disminución de la edad gestacional para compensar 6. Los prematuros alimentados con leche materna
la pérdida de acreción de estos minerales. fortificada muestran una mejor tolerancia a la ali-
mentación.
En particular, los recién nacidos con peso extremada- 7. Desarrollan menos infecciones graves y menos
mente bajo al nacer (≤ 1000 g) o los nacidos antes de episodios de enterocolitis necrosante.
las 27 semanas de gestación tienen un alto riesgo de 8. Están menos colonizados por organismos pató-
osteopenia (raquitismo).59 La leche humana no fortifi- genos y su práctica, disminuye la duración de la
cada, la nutrición parenteral y las fórmulas diseñadas estancia hospitalaria.
para recién nacidos a término no contienen suficiente 9. La leche humana donada pasteurizada se prefiere
Ca y P para satisfacer completamente las necesidades como segunda opción, al disminuir la prevalencia
de mineralización ósea en los recién nacidos prema- de enterocolitis necrosante, displasia broncopul-
turos. Como resultado, el uso de estas dietas sin su- monar y sepsis.
plementación adicional limitaría el crecimiento óseo, 10. Reduce las tasas de reingreso hospitalario des-
lo que provocaría la osteopenia y potencialmente au- pués del alta.
mentaría el riesgo de fracturas óseas.60 Sin embargo, 11. Se recomienda suplementos de TCM en pacientes
al considerar la acreción intrauterina de estos nutrien- que tienen malabsorción o que requieran un mayor
tes, en la actualidad se recomienda: calcio de 120 a aporte energético, no sobrepasar dosis de 3-4 g/100
140 mg/kg/dio, fósforo de 60-90 mg/kg/día, y vitamina mL o no más del 50 % del total de los lípidos.
de 800-1000 UI.61 12. Existen opciones modulares para mejorar el apor-
ta calórico de la leche humana como son, TCM,
maltodextrinas y calcio, pero lo ideal es un fortifi-
Conclusiones cador de leche humana.
13. El hierro se suplementa hasta el año, de 2-4 mg/
1. Optimizar la nutrición para los prematuros crítica- kg/día.
mente enfermos para mejorar su salud y los re-
sultados a largo plazo en su neurodesarrollo con Referencias
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Capítulo 2. Microbiota, probióticos, prebióticos
y simbióticos. Relevancia clínica
Dra. Norma del Carmen Galindo Sevilla
Dr. Nilson Agustín Contreras Carreto
Introducción La disbiosis juega un papel fundamental en el desa-

rrollo de ECN. Se conoce que el tratamiento con an-
Desde 2001, se propuso la palabra microbioma tibióticos altera la colonización gastrointestinal bacte-
para describir los microorganismos y sus genomas riana, favorece el surgimiento de agentes patógenos
como una comunidad ecológica viva asociada con resistentes y causa un estado inflamatorio que puede
el hospedero.1 El Proyecto Microbioma Humano explicar la susceptibilidad del prematuro a desarrollar
inició en 2007 como un programa de los Institutos ECN y sepsis neonatal tardía.10-13
Nacionales de Salud de EUA y hasta el momento se
estima que ha identificado al 30 % de la microbiota
intestinal; en conjunto con el Proyecto Europeo de Desarrollo de la microbiota
Metagenómica del Tracto Intestinal Humano, pre- intestinal
tende identificar a todos los genes del microbioma
humano.2,3 El tracto gastrointestinal (TGI) hospeda alrededor de
103-104 UFC/mL de microorganismos. La composi-
El término microbiota hace referencia al total de mi- ción exacta de la microbiota intestinal no se conoce
croorganismos en una región anatómica del hospe- con exactitud, pero se sabe que se acelera al naci-
dero humano o animal; es decir, la comunidad de miento con anaerobios facultativos, seguido de bac-
microorganismos vivos residentes en un nicho eco- terias anaerobias como Bifidobacterium, Bacteroides
lógico determinado.1,4,5 En tanto que microbioma hu- y Clostridium.14 Su desarrollo se ve influenciado por
mano se refiere a la población total de microorganis- diversas condiciones, como la vía de nacimiento, tipo
mos que colonizan el cuerpo humano e incluye a las de dieta y nutrición materna, el uso de antibióticos, la
microbiotas de la piel, del tracto nasal y orofaríngeo, edad gestacional al nacimiento y el uso de probióti-
gastrointestinal, genitourinario, respiratorio, e incluye cos durante el embarazo o al nacimiento. Los partos
el estudio de sus genes y metabolitos.6 vaginales se asocian con una microbiota intestinal del
neonato con mayor diversidad bacteriana y predomi-
Se denomina disbiosis al estado de alteraciones en nio de organismos favorables al hospedero, compara-
las microbiotas que da lugar a una respuesta adversa do con los recién nacidos (RN) obtenidos por vía cesá-
del hospedero ante dichos cambios. Entre los factores rea. Lo mismo sucede con lactantes alimentados con
asociados con disbiosis se encuentra la diversa ex- leche humana.15,16
posición a bacterias ya sea por una vía de nacimiento
no natural (operación cesárea), higiene al nacimiento, En los prematuros, la microbiota puede diferir de los
uso de antibióticos y hasta la predisposición genética RN a término, no solo a causa de la vía de nacimiento,
a la colonización por ciertas bacterias. La disbiosis se sino también por la inmadurez del tracto gastrointesti-
ha asociado con diversas enfermedades, como obesi- nal, el uso de antibióticos, estancias hospitalarias pro-
dad, esteatohepatitis no alcohólica, asma y enferme- longadas y un mal apego a la lactancia materna. En los
dades inflamatorias crónicas.7-9 prematuros, el TGI presenta una menor concentración

de anaerobios estrictos y una concentración relativa- tienen la capacidad de reconocer patrones molecu-
mente alta de Proteobacterias; lo que puede afectar la lares específicos asociados con patógenos (PMAP),
maduración del sistema inmune con impacto negati- por lo que para cada PMAP es necesario un TLR es-
vo en la vida adulta.17 pecífico. La activación de un TLR activa las caspasas
y el factor nuclear kappa B (NF-kB), los cuales activan
Microbiota e inmunidad genes de transcripción e inducen la producción de
interleucinas como IL-1, IL-6, IL-8 y otras citocinas
El microbioma humano mantiene una relación sim- como el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) e in-
biótica con el hospedero; dicha relación se desarro- terferón-1 (IFN-1). Se ha observado que la expresión
lla con el tiempo y está sujeta a diversos factores en de los TLR se encuentra regulada por los patrones
las diferentes etapas de la vida. Si bien el epitelio inde colonización intestinal, por lo que la disbiosis des-
testinal actúa como una barrera que se modifica de encadenaría una respuesta inmunológica e inflama-
forma dinámica, en el lumen intestinal se encuentran toria inadecuadas.13,20
células M (CM) y células dendríticas (CD) que inte-
ractúan con la microbiota; por ejemplo, las CM por
un mecanismo de transcitosis transportan sustancias Probióticos
a través del lumen apical hacia el folículo linfoide
subepitelial, mientras que las CD captan antígenos y Se define como probióticos a los organismos vivos
microorganismos a través de las uniones estrechas que al ser administrados en cantidades adecuadas
intestinales. El tejido linfoide asociado con intesti- confieren beneficios al hospedero.21,22 Se estima que
no (GALT, por sus siglas en inglés) ya se encuentra el mecanismo por el cual los probióticos confieren
presente antes del nacimiento, pero requiere de la dichos beneficios se asocia con cambios en la per-
colonización bacteriana intestinal para estimular su meabilidad intestinal, lo que mejora el paso de in-
maduración funcional y para una adecuada angiogé- munoglobulinas y un incremento en la producción
nesis del epitelio intestinal. 2-4 de citocinas antiinflamatorias. En el RN prematuro, el
intestino inmaduro es ineficiente para controlar el so-
En lo relacionado con inmunidad, la microbiota par- brecrecimiento bacteriano, por lo que el uso de pro-
ticipa en la regulación negativa de la producción de bióticos puede limitar o evitar el crecimiento excesivo
citocinas proinflamatorias, por inhibición del factor de patógenos intestinales y reducir la mortalidad por
nuclear kappa-B (NFkB), e interactúa con el sistema ECN y sepsis tardía.13,19,23,24
inmune para producir anticuerpos al estimular la ma-
duración de linfocitos B a células plasmáticas. En el A nivel celular, los probióticos tienen diversos efectos:
caso de las CD, éstas influyen en la diferenciación,
proliferación y activación de las células B y T a través a) Disminuyen la activación de NF-kB.
de la presentación de antígenos.4,18,19 b) Favorecen la regulación positiva de genes cito-
protectores.
Microbiota e inflamación c) Previenen la apoptosis.
d) Disminuyen la generación de especies reactivas
A través de la mucosa intestinal se pueden reconocer de oxígeno.
productos bacterianos por vía de receptores espe- e) Inducen la expresión de las proteínas necesarias
cializados de reconocimiento de patrones (RRP), co- para la función de barrera en las uniones estre-
nocidos como receptores Toll-like (TLR), los cuales chas intestinales.24,25

Los probióticos son principalmente lactobacilos y prebióticos, lo que resulta en un mayor beneficio en
bifidobacterias, aunque también se incluye en este la salud del neonato. Cuando no existe dicha sinergia,
grupo a microorganismos no bacterianos como Sac- la preparación no puede denominarse simbiótico.26,27
charomyces boulardii (levadura no patógena) y bacte-
rias no patógenas como Escherichia coli Nissle 1917 El simbiótico ideal es la leche humana, ya que tiene
y Streptococcus termophilus. En lo relacionado con propiedades de probiótico debido a la presencia de
efectos secundarios, diversos estudios reportan efec- bacterias lácticas y también contiene prebióticos
tos adversos de poca importancia.25,26 como los oligosacáridos que favorecen el desarrollo
de las bacterias microbióticas. El uso de simbióticos
probablemente es la mejor estrategia para la integra-
Prebióticos ción del probiótico en el ecosistema intestinal.27,28
Los prebióticos son compuestos no digeribles pre-

sentes en la dieta, que favorecen la multiplicación de Relevancia clínica
los probióticos y la actividad benéfica de la microbio-
ta. Entre ellos se encuentran: Los probióticos han demostrado disminuir la mortali-
dad neonatal al reducir la prevalencia de ECN y sep-
a) Fructo-oligosacáridos (FOS) e inulina, presentes sis tardía. En pediatría han demostrado claramente su
en la cebolla, ajo, alcachofa y espárragos. eficacia en el tratamiento de la diarrea aguda, diarrea
b) Galacto-oligosacáridos (GOS) presentes en la le- por antibióticos, enfermedad inflamatoria intestinal,
che humana y legumbres. alergia alimentaria y el cólico infantil.25-28
c) Xilo-oligosacáridos (XOS) presentes en las frutas,
verduras y miel. Otras líneas de investigación incluyen el efecto de los
d) Lactulosa, la cual se obtiene por isomerización al- probióticos en la obesidad, estreñimiento, intolerancia
calina de la lactosa de la leche de vaca. a la lactosa, enfermedad celíaca, síndrome de intesti-
no irritable, dolor abdominal funcional, dermatitis ató-
La leche materna tiene una concentración aproxima- pica, dislipidemia y otras.26
da del 60-70 % de GOS y ácido siálico. Los prebióticos
que favorecen el crecimiento de bifidobacterias han La European Society for Paediatric Gastroenterology
demostrado efectos benéficos en la inmunidad local, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) no recomienda
favorecen la absorción de Ca, Fe y Mg, mejoran el el uso de fórmulas suplementadas con simbióticos,
tránsito gastrointestinal y reducen los niveles séricos debido a que existen pocos estudios que avalen su
de lípidos.26 eficacia y seguridad.26 Sin lugar a dudas, en la medi-
da en que más estudios se realicen, se podrá contar
con evidencia suficiente para determinar su valor en
Simbióticos la práctica clínica.
Se denomina simbióticos a las preparaciones farma-

céuticas o alimentarias que contienen una o más es- CONCLUSIONES
pecies de probióticos e ingredientes prebióticos. Teó-
ricamente, existe una sinergia entre la actividad de los La microbiota intestinal juega un rol central en el co-
probióticos y la facilitación de su metabolismo por los rrecto desarrollo y funcionamiento del intestino, la

maduración y modulación del sistema inmune, la pro- En el recién nacido, en especial en el prematuro, la
ducción de ácidos orgánicos, exclusión competitiva, microbiota intestinal tiene un papel fundamental en
mejoría de la barrera intestinal, manufactura de pe- el desarrollo y funcionamiento intestinal y participa en
queñas moléculas con efectos sistémicos y produc- la regulación negativa de la producción de citocinas
ción de enzimas del recién nacido. Los probióticos proinflamatorias. Se ha demostrado que el uso de pro-
pueden tener beneficios de largo alcance. Esto es po- bióticos puede limitar o evitar el crecimiento excesivo
sible debido a la variedad de actividades de los pro- de patógenos intestinales y por ello, disminuye la mor-
bióticos que pueden evocar un beneficio fisiológico, talidad neonatal por ECN y sepsis tardía.
que como organismos complejos, actúan de diferen-
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Capítulo 3. Oligosacáridos de la leche materna
y sus efectos en el recién nacido
Dr. Erick Manuel Toro Monjaraz
Dr. Rubén Peña Velez
Introducción (g/L) en la leche madura y de 20-25 g/L en el calostro.3

Los OLM contienen hasta 5 bloques de construcción
El recién nacido tiene un sistema inmune funcional- diferentes (monosacáridos): glucosa (Glc), galactosa
mente inmaduro, lo que lo hace más susceptible a (Gal), N-acetilglucosamina (GlcNAc), fucosa (Fuc) y
infecciones. La maduración inmune posnatal es esti- ácido siálico (Sia). Los OLM se generan dependiendo
mulada por exposiciones antigénicas e interacciones de cuál y cuántos de estos bloques de construcción
entre el huésped y los patógenos. La leche materna se utilizan y cómo están unidos entre sí.
protege al recién nacido durante este periodo al pro-
porcionar una gran cantidad de sustancias con un Todos los OLM llevan lactosa (Galβ1–4Glc) en el ex-
efecto positivo sobre el sistema inmune neonatal.1 tremo reductor. La lactosa puede alargarse mediante
La composición de la leche materna es altamente la adición de los disacáridos lacto-N-biosa (Galβ1-
compleja, contiene numerosas moléculas bioactivas 3GlcNAc) o N-acetil-lactosamina (Galβ1-4GlcNAc). La
como son las proteínas (alfalactoalbúmina) la lactofe- lactosa o las cadenas alargadas pueden modificarse
rrina, factores de crecimiento, glutamina, inmunoglo- con ácido siálico en enlaces α2–3 o α2–6 y/o fucosi-
bulina A secretora, lactadherina, lisozima y los carbo- lado en α1–2-, α1–3- o α1–4, ampliando de manera
hidratos: lactosa y oligosacáridos, la primera es la más muy importante la diversidad de la cartera de estruc-
abundante y tiene funciones nutricionales y prebióti- turas de los OLM. Por ejemplo, cada monosacárido de
cas específicas, y los oligosacáridos que son el tercer ácido siálico contiene un grupo carboxilo e introduce
componente de la leche materna después de los lípi- una carga negativa en la molécula de OLM que altera
dos y la lactosa.2 sus propiedades estructurales.4
Los oligosacáridos son una mezcla de más de 200 La estructura de los OLM a menudo determina sus
carbohidratos con funciones muy específicas que funciones.
continúan siendo objeto de numerosas investigacio-
nes. Es importante señalar que la leche de vaca y las Existen 3 grupos de OLM:
fórmulas infantiles no contienen esta mezcla de oligo-
sacáridos que hacen única a la leche materna. 1. Oligosacarádidos fucosilados (35-50 %): ejemplo
2’ fucosillactosa (2´FL)
2. Oligosacáridos sialilados (12-14 %)
Oligosacáridos 3. No fucosilados neutros (42-55 %)

La cantidad y composición de los oligosacáridos de la Los OLM no son homogéneos en todas las madres
leche materna varían de acuerdo con la etapa de lac- y existe variación en el tipo y concentración, una de
tancia, en general son altos en las etapas tempranas las razones por las que puede existir variación en la
y disminuyen en los primeros tres meses de vida. La cantidad de OLM puede ser la región geográfica y los
cantidad de OLM puede variar entre 10-15 g por litro antecedentes genéticos de la madre, en este sentido

el antígeno de Lewis se ha asociado como uno de los digestión y absorción constituye una barrera contra
factores determinantes en la cantidad y diversidad de patógenos y evita el paso de sustancias de alto peso
los OLM. molecular, en el recién nacido de término, pero sobre
todo en el pretérmino existe inmadurez de esta barre-
El antígeno de Lewis es un sistema de grupos san- ra.8 En este sentido la leche materna juega un papel
guíneo en el humano basados en los genes del cro- fundamental en la maduración epitelial, siendo la
mosoma 19 p13.3 y 19q13.3, ambos expresados en OLM junto con factores de crecimiento y la glutamina
el epitelio de la glándula mamaria. Se estima que el fundamental para el adecuado crecimiento y función
20 % de las madres secretan una baja cantidad de del epitelio intestinal.
OLM.5
Los OLM al ser digeridos por la microbiota gastroin-
Además de la genética, factores ambientales como la testinal producen distintos metabolitos, dentro de los
dieta materna y la actividad física, uso de suplemen- cuales los ácidos grasos de cadena corta resultan
tos, estado de salud materna y el uso de medicamen- fundamentales por sus propiedades inmunomodula-
tos durante el embarazo y la lactancia pueden afec- doras y en el mantenimiento del epitelio intestinal. Los
tar la composición de los OLM, por ejemplo, en un ácidos grasos de cadena corta incluyen el butirato,
estudio en un modelo animal una dieta alta en grasas propionato y acetato. El butirato es utilizado por las
reduce la cantidad de oligosacáridos de la leche de células epiteliales, mientras que el acetato y el propio-
ratón, mientras que la actividad física aumenta la pro- nato son transportados a través de la barrera epitelial,
ducción de estos.6 Los probióticos también pueden pasan al torrente sanguíneo para ser utilizados en
modificar esta composición, por ejemplo, en un estu- todo el cuerpo, en donde desarrollan funciones espe-
dio se demostró que una combinación de probióticos cíficas de acuerdo con el órgano en el que ejercen su
durante el embarazo modificó significativamente la función. El acetato es producido por las Bifidobacte-
composición de los OLM 7. Aún se desconoce si otros rias y Bacteroides, lo que incrementa la expresión de
factores como la obesidad, la diabetes gestacional, genes relacionados con la diferenciación de las célu-
o las enfermedades inflamatorias crónicas afectan la las productoras de moco, promoviendo la integridad
composición de OLM del epitelio intestinal a través del fortalecimiento de
las uniones apretadas, lo que puede ayudar a prevenir
Las funciones de los OLM en el recién nacido y pre- alergias alimentarias.9
maturo incluyen:
Además de ello, los ácidos grasos de cadena corta in-
a) Fortalecimiento de la barrera intestinal. teractúan con las células dendríticas y los linfocitos T
b) Efectos en el sistema inmune del recién nacido. modulando la respuesta inmunológica.
c) Efecto antiadhesivo contra patógenos.
d) Modificación de la microbiota gastrointestinal. Además de este efecto indirecto, los OLM proveen
de protección al epitelio intestinal, promoviendo la
maduración de la barrera epitelial y aumentando la
Fortalecimiento de la barrera intestinal producción de moco.10 En términos generales los
OLM son fundamentales para el mantenimiento
La barrera intestinal incluye el epitelio intestinal, el epitelial del intestino del recién nacido evitando el
moco, la microbiota y el sistema inmune gastrointes- paso de sustancias de alto peso molecular a la sub-
tinal. El epitelio intestinal además de su función de mucosa.

Efectos en el sistema inmune del recién ción. Se han estudiado diferentes bacterias que dis-
nacido minuyen patogenicidad al estar en contacto con los
OLM, entre las bacterias que se han estudiado se en-
La maduración temprana del sistema inmune es un cuentran el Streptococcus del grupo B, el Streptococ-
proceso complejo que involucra procesos molecu- cus agalactiae y el Campylobacter jejuni.13
lares, celulares y mecanismos epigenéticos, en los
prematuros existe inmadurez de la respuesta inmune Una de las funciones más interesantes es el efecto
innata y adaptativa y la leche materna ofrece ventajas que tienen los OLM en la resistencia antibiótica, ya
únicas para ayudar a este proceso de maduración y que se ha utilizado en modelos in vitro a los OLM para
evitar infecciones y respuestas alérgicas o inflamato- potenciar el efecto de algunos antibióticos, por ejem-
rias en esta etapa de la vida.1 plo el trimetoprim.14
Una de las funciones más importantes de los OLM es En resumen, si bien aún hacen falta estudios en niños,
su capacidad inmunomoduladora. Los OLM modu- los OLM demuestran un efecto protector evitando la
lan la expresión de genes de las células intestinales, unión de las bacterias al epitelio intestinal y además
permitiendo el cambio y expresión de glicanos. Los potenciando el efecto de diferentes antibióticos, esto
glicanos son receptores en los macrófagos y células en los recién nacidos pretérmino y de término es fun-
dendríticas y están involucrados en la fagocitosis de damental para evitar infecciones graves que pueden
patógenos, al modular esta respuesta, los OLM evitan poner en peligro la vida.
una respuesta alérgica mediada por linfocitos TH2.11
Modulación de la microbiota
Aunque aún faltan más estudios para evaluar la res- gastrointestinal
puesta in vivo de los OLM sobre la modulación de
citocinas, los lactantes alimentados con una fórmula Una de las funciones más estudiadas de los OLM es el
suplementada con 2′-FL exhiben perfiles de citocinas crecimiento de una microbiota saludable. La coloniza-
inflamatorias plasmáticas inferiores, similares al grupo ción del tracto gastrointestinal comienza en el útero y
de niños alimentados con leche materna.12 está influenciada por una variedad de factores, entre
los que se incluyen la edad gestacional y la exposi-
Uno de los componentes del sistema inmune innato ción ambiental.15 Se ha observado que los recién na-
son los receptores de reconocimiento de patrones o cidos prematuros tienen características únicas, entre
receptores tipo Toll (TLR), estos juegan un papel clave las que destaca una diversidad bacteriana más baja
en el reconocimiento de moléculas de bacterias pató- que aumenta con el tiempo. En recién nacidos prema-
genas o comensales, como los lipopolisacáridos. Los turos se ha demostrado que la edad gestacional influ-
OLM han demostrado un incremento de este tipo de ye significativamente en la microbiota intestinal, con
receptores, lo que permite una mejor respuesta del una abundancia temprana de Firmicutes (predomi-
sistema inmune innato.11 nantemente estafilococos, enterococos y estreptoco-
cos) que cambia a un predominio de Proteobacterias
Efecto antiadhesivo contra patógenos (predominantemente Enterobacteriaceae); así como
niveles más bajos de Bifidobacterium y Bacteroides
Los OLM pueden actuar como receptores solubles y en comparación con los recién nacidos a término du-
unirse a diferentes bacterias patógenas, previniendo rante las primeras semanas de vida.16 Esta alteración
su unión al epitelio intestinal y la subsecuente infec- de la microbiota intestinal, es considerada uno de los

factores relacionados con la mortalidad y morbilidad acuerdo con la edad gestacional informaron que no
infantil prematura, entre los que se incluye el desarro- existía una concentración diferente de OLM específi-
llo de enterocolitis necrosante y sepsis neonatal.17 camente adaptada en la leche de madres de recién
nacidos prematuros vs. recién nacidos a término y que
La evidencia actual muestra que los OLM tienen un rol más bien, el contenido está relacionado con grandes
importante en el desarrollo, modulación y función de diferencias individuales basadas en la variación gené-
la microbiota intestinal desde edades tempranas de la tica y los efectos pueden depender de una determi-
vida.18 Al ingresar al tracto digestivo, los OLM resisten el nada etapa de madurez intestinal;26 sin embargo, estu-
pH ácido, la hidrólisis por enzimas del páncreas y a los dios más recientes señalan que las concentraciones
bordes en cepillo de la mucosa intestinal, por lo tanto, de OLM pueden variar en la leche de madres de re-
no se absorben fácilmente en el tracto gastrointesti- cién nacidos prematuros vs. recién nacidos a término.
nal.19 Solo el 1 % de los OLM se absorbe en el intestino
delgado y se excreta por la orina, el resto de las OLM La composición de los OLM puede influir en la res-
llegan a la parte distal del tracto intestinal del lactante, puesta de la microbiota gastrointestinal. Un estudio
donde funcionan como prebióticos actuando como informó que existe asociación negativa estadística-
sustratos metabólicos para bacterias específicas, con mente significativa entre los OLM fucosilados en la
un potencial de promoción de efectos benéficos en la leche de madres de recién nacidos prematuros y la
interacción huésped-microbio-nutriente.20 Sin embar- abundancia de enterobacterias (patógenos implica-
go, el intestino del recién nacido prematuro es inma- dos en enterocolitis necrosante y sepsis. Los OLM de
duro y aunque se considera que los OLM estimulan la las mismas muestras de leche que no estaban ni fuco-
maduración intestinal, inmune y la colonización micro- silados ni sialilados se asociaron positivamente con
biológica apropiada, el intestino no desarrollado puede bacterias potencialmente patógenas en las heces.27
no ser capaz de tolerar una carga microbiana alta en la Recientemente, un estudio que evaluó la leche de
misma medida que los recién nacidos a término, inde- madres de recién nacidos prematuros < 32 semanas
pendientemente de la composición.21 de gestación y peso < 1500 g, encontró que los OLM
que contienen fucosa ligada a α-1,2 se redujeron en
La leche humana es el mejor alimento para el recién concentración en la leche prematura, así como las
nacido prematuro y se ha demostrado que su com- concentraciones de varios oligosacáridos sialilados,
posición se adapta a las necesidades nutricionales en particular las concentraciones de 3›-sialilactosa
especiales para el óptimo crecimiento y desarrollo de fueron elevadas durante el primer mes de lactancia;
los neonatos prematuros,22 además se ha observado sin embargo, son necesarios más estudios para co-
que la administración de la propia leche materna en nocer el impacto clínico de estas diferencias.28 Esto
las primeras semanas después del nacimiento, dismi- sugiere que controlar las alteraciones de la microbio-
nuye el riesgo de enterocolitis necrosante y sepsis.23,24 ta intestinal puede ser un medio por el cual las OLM
Un metanálisis que incluyó recién nacidos prematuros podrían proteger a los recién nacidos prematuros y
comparando la alimentación con fórmula láctea vs. se necesita una composición equilibrada de OLM
leche humana de donante demostró que existe ma- en la leche para dar forma al microbioma intestinal
yor riesgo de enterocolitis necrosante con la fórmula para lograr ejercer sus efectos tróficos y protectores.
láctea que con la leche donada (RR: 2.8; IC 95 % 1.4- Sin embargo, en estudios experimentales, no ha sido
5.5).25 Sin embargo, existe controversia en cuanto a si posible documentar ningún efecto significativo de la
cambia el perfil de OLM por la edad gestacional. Los suplementación con OLM de la fórmula infantil en la
primeros estudios que compararon el tipo de OLM de prevención de ECN.29

El género de bacterias que recibe mayor beneficio cuenció el ADN bacteriano para caracterizar la micro-
de los OLM son los Bifidobacterium y desde 1950 se biota y la abundancia de OLH específicos, demostró
tiene conocimiento de los efectos bifidogénicos de la mediante espectrometría de masas, que existen per-
leche humana. Bifidobacterium longum subsp infantis files de bacterias intestinales compuestas principal-
(ATCC 15697) y Bifidobacterium breve (SC95, SC154 mente por Bacteroidaceae y Bifidobacteriaceae que
, SC568 y ATCC 15701) tienen mecanismos específi- consumen mayor cantidad de OLH; mientras que en
cos y completos para la utilización de OLH (enzimas, poblaciones bacterianas compuestas principalmente
transportadores, etc.).30,31 Estudios in vitro han de- por Enterobacteriaceae y Staphylococcaeae no se ob-
mostrado efectos potencialmente beneficiosos de la servó consumo de OLH. Estos resultados concluyen
interacción de OLM y este género de bacterias, que que existen efectos altamente selectivos y prebióticos
podrían reducir la inflamación e infecciones gastroin- de los OLH en la conformación de la microbiota intes-
testinales en los niños prematuros al modular la infla- tinal específica en las primeras semanas de vida.41
mación y la respuesta de las células epiteliales inmu-
nes.32,33 Otros beneficios demostrados de los OLM en En relación con la administración de probióticos en re-
recién nacidos prematuros en cuanto a la protección cién nacidos prematuros, la evidencia actual de acuer-
contra infecciones incluye la inhibición del crecimien- do con una revisión sistemática que incluyó 9 estudios
to de Candida albicans en células epiteliales del in- y 3521 recién nacidos de < 1500 g concluyó que los
testino prematuro, con la consecuente disminución probióticos reducen la incidencia de ECN (RR: 0.39; IC
de infecciones fúngicas invasivas.34 También se ha 95 % 0.26-0.57) y la mortalidad (RR: 0.70; IC 95 % 0.52-
observado que los OLM reducen los días de infección 0.93), pero no se detectaron diferencias significativas
de rotavirus35 y una menor colonización por especies con el placebo en la disminución de sepsis tardía (RR:
infecciosas como Escherichia coli, Clostridioides diffi- 0.91; IC 95 % 0.78-1.96). Cuando se analizan las distin-
cile y Campylobacter jejuni.36 tas cepas, la combinación de 2 cepas probióticas (Lac-
tobacillus acidophilus con Bifidobacterium bifidum)
La mayoría de las bacterias que se encuentran co- demostró reducir la mortalidad de forma significativa
múnmente en el tracto gastrointestinal en los recién comparada con otras combinaciones de probióticos
nacidos no pueden usar OLM como una fuente de (RR: 0.32; IC 95 % 0.15-0.66).42
carbono única. Las bacterias que no crecen o tiene
pocos efectos de los OLM son Enterococcus, Strep- En resumen, con respecto a la microbiota gastroin-
tococcus, Veillonella, Eubacterium, Clostridium, Es- testinal, aún no está claro si los efectos positivos de
cherichia coli, Ruminococcus y Propionibacterium.37,38 los OLH benefician al grupo de recién nacidos pre-
Los lactobacilos frecuentemente aislados de heces maturos en sus primeras semanas de vida extraute-
de recién nacidos, (Lactobacillus reuteri, Lactobacillus rina, cuando el intestino aún es inmaduro y necesi-
fermentum y Lactobacillus gasseri) no pueden utili- ta adaptarse a la alimentación enteral y a la primera
zar OLM complejos. Sin embargo, pueden crecer en colonización microbiana. Es necesario realizar más
componentes de OLM, incluidos monosacáridos y oli- investigaciones sobre cuándo introducir la suple-
gosacáridos más simples, lo que sugiere que los lac- mentación con OLH en los recién nacidos prema-
tobacilos podrían utilizar oligosacáridos derivados de turos (por ejemplo, cuando se alimenta con leche
OLM y crecer en cooperación con las bifidobacterias humana de donantes o fórmula infantil) y el tipo de
a través de la alimentación cruzada.39,40 En un estudio OLH a suplementar. La evidencia generada por los
donde se analizaron las muestras fecales de lactantes últimos estudios clínicos aún es limitada en relación
sanos alimentados con leche materna donde se se- con si la adición de OLH a las fórmulas lácteas de

recién nacidos prematuros en las primeras semanas nacido de término y pretérmino, teniendo 4 funciones
de vida puede reducir el riesgo de desarrollar ECN. primordiales, el desarrollo del sistema inmune, la ma-
La introducción posterior de OLH a los recién naci- duración de la microbiota gastrointestinal, crecimien-
dos prematuros, cuando el intestino se ha adaptado to del epitelio intestinal y defensa contra patógenos.
a la alimentación y la colonización bacteriana puede Desde el punto de vista clínico, es fundamental tener-
ser más beneficiosa para mejorar la salud intestinal. los en cuenta sobre todo en la prevención de padeci-
Se necesitan estudios de cohorte más grandes, así mientos como la ECN.
como ensayos para validar los hallazgos preclínicos
de las OLH y las discrepancias entre la adaptación
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de 1.500g: una revisión sistemática [Probiotic associations milk oligosaccharide disialyllacto-N-tetraose prevents necro-
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Capítulo 4. Inmunonutrición, oligoelementos y vitaminas
Dra. Ma. de la Luz Tizapa González
introducción como displasia broncopulmonar (DBP), retinopatía

del prematuro (ROP), sepsis y ECN. Sin embargo, los
La etapa neonatal es un delicado proceso de adapta- prematuros cuentan con la oportunidad de recibir la
ción de la vida intrauterina a la extrauterina. Durante leche de su madre, comenzando con el calostro, que
este proceso, el recién nacido debe ser capaz de de- proporciona una terapia inmunológica efectiva para
fenderse contra los microorganismos patógenos del estimular la respuesta del sistema inmune. Al poner en
medio exterior. El desarrollo del sistema inmune está in- contacto el calostro materno con el tejido linfoide de
fluenciado por el estado nutricional. El prematuro tiene la mucosa oral del recién nacido (anillo de Waldeyer),
un sistema inmunitario inmaduro, lo que puede favore- se favorece la diferenciación de la mucosa faríngea e
cer la presencia de sepsis. intestinal, lo que permite la formación de una barrera
protectora inmune, jugando un papel inmunológico,
La interrupción de la nutrición transplacentaria en el antiinfeccioso, antiinflamatorio, epigenético y pro-
prematuro, es un factor de riesgo para el desarrollo de tector de la mucosa. El calostro se produce cuando
trastornos nutricionales en el periodo neonatal. Por ello, las uniones epiteliales de la glándula mamaria aún
la lactancia materna es el factor fundamental para me- están abiertas, lo que permite el transporte paracelu-
jorar el estado nutricional en prematuros y asegura un lar de sustancias inmunológicamente activas desde
adecuado desarrollo neonatal, disminuyendo la morbi- la circulación materna hasta la leche. Este hecho se
lidad y mortalidad asociada a la prematuridad. traduce en la presencia de altos niveles de proteínas
inmunes en el calostro. Dichas uniones se cierran pro-
En este grupo de pacientes, la administración de ca- gresivamente durante los primeros días después del
lostro orofaríngeo (COF) favorece la diferenciación nacimiento, por lo que la leche madura tiene una com-
de la mucosa faríngea e intestinal, permite la forma- posición muy diferente al calostro. Además, se ha de-
ción de una barrera protectora y tiene propiedades mostrado que el calostro de mujeres que han dado a
antiinfecciosas y antiinflamatorias. Otras estrategias luz a un paciente prematuro, tiene una concentración
relacionadas con inmunonutrición incluyen la suple- mayor de dichos factores inmunológicos, lo que su-
mentación de vitaminas A y D, lactoferrina, selenio y giere un papel biológico importante en la protección
zinc, los cuales tienen funciones inmunomoduladoras del prematuro.1,2
y antioxidante
Los beneficios potenciales de la administración de
calostro orofaríngeo (COF) se relacionan con los si-
Calostroterapia guientes factores bioactivos:
El recién nacido prematuro es inmunológicamente Las citoquinas del calostro estimulan el tejido linfoide
inmaduro y como consecuencia, sus barreras natu- de la orofaringe mediante la activación de células T,
rales de defensa son frágiles; aproximadamente el 30 con diseminación sistémica a través de señalización
% de los prematuros experimentará complicaciones de célula a célula.

a) Los oligosacáridos de la leche humana tienen un b) Obtener calostro fresco o refrigerado homólogo.
efecto prebiótico que protege la barrera mucosa. c) Verificar que la identificación corresponda con
b) La inmunoglobulina secretora A evita la fijación de madre e hijo.
patógenos en la superficie de la mucosa. d) Lavado de manos.
c) La lactoferrina protege la barrera mucosa me- e) Impregnar un hisopo de algodón estéril con calos-
diante un efecto antiinflamatorio y promueve la tro (aproximadamente 0.2 mL).
regeneración de la misma. Además, se une al f) Esparcir el calostro suavemente sobre la lengua,
hierro evitando que gérmenes patógenos obten- encías y el interior de la mejilla.
gan hierro del neonato, necesario para su super- g) Repetir cada 2-4 horas, incluso cuando el pacien-
vivencia. te se encuentre con alimentación por sonda oro-
d) Los antioxidantes de la leche mantienen la inte- gástrica.
gridad de la membrana protegiendo así contra h) Facilitar a la madre recipientes de recolección de
la lesión de la mucosa causada por los radicales leche humana.
libres. i) Enseñar técnicas de extracción a la madre.
e) Los factores tróficos intestinales tienen efec- j) Etiquetar el calostro en orden de fecha y momen-
tos tróficos sobre las células intestinales in- to de extracción.
maduras. 3 k) Mantener refrigerado no más de 48-96 horas a 4 oC
de pacientes hospitalizados.
Los estudios se han concentrado en prematuros entre l) En caso de contar con < 0.2 mL de calostro dis-
25 y 32 SDG, y peso al nacimiento entre 410-2500 g, ponible, se puede mezclar con pequeñas cantida-
encontrando que la administración de COF reduce el des de agua estéril.
tiempo para alcanzar vía enteral completa (2.5 días más m) Documentar la aplicación de calostroterapia.
rápido, P = 0.0004), incremento significativo de la IgA al n) Adiestrar a los padres para la aplicación de calos-
mes de vida (p 0.026); sin embargo, no se encontraron troterapia.9
diferencias estadísticamente significativas en cuanto a
reducción en el riesgo de sepsis neonatal tardía, estan- Contraindicaciones del uso de leche
cia intrahospitalaria, ECN, DBP y muerte. 4-7 homóloga
Existen múltiples protocolos para la administración La Academia Americana de Pediatría ha publicado las
de calostroterapia, en conjunto se recomienda 0.2 mL siguientes contraindicaciones absolutas para la admi-
cada 2-4 horas, algunos autores recomiendan has- nistración de calostroterapia:
ta las 30 SDG corregidas, o durante 5-15 días. Cabe
mencionar que en todos los estudios realizados, esta 1) Madre portadora de virus de inmunodeficiencia
práctica se considera segura, factible y bien tolera- humana (VIH/SIDA)
da incluso por los prematuros extremos de muy bajo 2) Madre infectada por virus linfotrópico de células T
peso al nacimiento.6-8 humano tipo 1 (HTLV-1)
3) Recién nacido con diagnóstico de galactosemia.
Técnica de aplicación de calostro como Contraindicaciones relativas: Infección materna
inmunoterapia por varicela, hepatitis B y C, herpes simple y CMV.
En estos casos, el calostro se puede administrar si
a) Se sugieren los siguientes pasos para lograr resul- la leche es obtenida con los cuidados adecuados
tados efectivos con COF: para el procedimiento de extracción.10

Vitamina A miento, acentúan el déficit de vitamina A. Se ha des-

crito que el uso de esteroides prenatales y posna-
El término vitamina A designa a un grupo de compues- tales influye en un incremento en la concentración
tos retinoides (retinol, retinaldehído, y ácido retinoico). sérica de retinol.13
El precursor de la vitamina A proviene de la dieta, tan-
to de fuentes animales (palmitato de retinol: hígado, Efectos de la vitamina A en el sistema
aceite de hígado de pescado, huevo y lácteos), como inmune
de alimentos de origen vegetal (carotenoides: verdu- La vitamina A juega un papel esencial como factor en
ras de hoja verde y frutas color naranja), que se pue- la potenciación de la respuesta inmune, el descubri-
den convertir en retinol o formarse en el cuerpo me- miento de los receptores nucleares para los metaboli-
diante la vía metabólica del β-caroteno. Las funciones tos activos de vitamina A, ácido-trans- y 9-cis-retinoico
fisiológicas de la vitamina A están relacionadas con in- que regulan la transcripción génica, proporcionó evi-
munidad, integridad de epitelios, reproducción, visión, dencia fundamental para la comprensión de los me-
crecimiento, hematopoyesis, y su deficiencia está aso- canismos a través de los cuales los retinoides tienen
ciada con patologías respiratorias, gastrointestinales, impacto positivo en la inmunidad con los siguientes
oculares y tejidos epiteliales genitourinarios.11,12 mecanismos:
La absorción de los ésteres de retinilo en la dieta es 1. Regula las células del crecimiento.
compleja, se requiere la hidrólisis y conjugación con 2. Incrementa la producción de IgM.
ácidos biliares para su absorción por el enterocito. 3. Incrementa la diferenciación de células mononu-
El metabolismo de la vitamina A y su transferencia cleares (linfocitos B, monocitos y células dendríti-
al sistema linfático depende de la proteína de unión cas) en respuesta al activador policlonal de célu-
a retinol (RBP) la cual se encuentra disminuida en el las B.
prematuro. Después de la absorción, el retinol sufre 4. Promueve la diferenciación celular e influye en la
un metabolismo hepático para formar un complejo, y secreción de citoquinas producidas por macrófa-
de esta manera es entregado a los tejidos mediante gos, incluido el factor de necrosis tumoral, interfe-
el receptor de membrana específico, se oxida dentro rón gamma, IL-1, IL-6 e IL-12.
de la célula para formar el ácido retinoico (metabolito 5. Incrementa el número de células Natural Killer (im-
activo) y se almacena en un 90 % como ésteres de re- portantes en la primera línea de defensa contra
tinilo a nivel hepático principalmente, ojo y pulmón. La tumores e infecciones virales).
administración de vitamina A se ha asociado con una 6. Acelera la maduración de neutrófilos en la médula
reducción en las complicaciones de la prematurez, ósea (linfopoyesis).
tales como retinopatía del prematuro (ROP), hemorra- 7. Incrementa las células T (CD4, CD8, CD38).
gia intraventricular (HIV), displasia broncopulmonar 8. Regula la secreción de IL-10.13
(DBP), ECN, así como infecciones respiratorias.12
Las concentraciones séricas de retinol y RBP al na- Vitamina A y displasia broncopulmonar

cimiento son muy bajas en prematuros (principal-
mente los de muy bajo peso al nacer), por lo que La vitamina A tiene efectos importantes en el pulmón
presentan reservas hepáticas disminuidas, y auna- fetal, ya que promueve la diferenciación celular y la
do a la dificultad de suplementación enteral en la síntesis de agentes tensoactivos, mostrando efectos
mayoría de los casos por sus condiciones al naci- similares a los esteroides prenatales y posnatales. La

DBP es una complicación común del prematuro y se Otros efectos clínicos

presenta aproximadamente en el 20 % de los recién
nacidos de muy bajo peso al nacer y en más del 50 % En 2014, Kiatchoosakun y colaboradores, demostra-
en los prematuros con peso extremadamente bajo, lo ron que la suplementación de vitamina A se asoció
cual conlleva a una morbilidad significativa. Los recién con una reducción significativa en días de ventilación
nacidos prematuros con DBP presentan niveles séri- (P = 0.03), disminución en días de estancia intrahos-
cos disminuidos de vitamina A, explicado por un au- pitalaria (P = 0.002), disminución de sepsis nosoco-
mento en la producción de radicales libres, que pre- mial (P = 0.43) y ECN (P = 0.57).15 No se encontraron
disponen a daño pulmonar, presentando cambios diferencias estadísticamente significativas en leuco-
histológicos dentro del tracto respiratorio, como lo malacia periventricular, hemorragia intraventricular,
son traqueobronquitis necrosante y metaplasia esca- persistencia del conducto arterioso, muerte y neuro-
mosa, pérdida del transporte mucociliar (que predis- desarrollo a los 18-22 meses.17
pone a la infección de las vías respiratorias), disminu-
ción la cantidad de alvéolos, disminución de células Dosis de vitamina A
caliciformes y epiteliales, estrechamiento de la luz y
pérdida de la distensibilidad en vías respiratorias con La vitamina A se puede administrar por vía enteral,
incremento de la resistencia de éstas, cuyos cambios intramuscular o intravenosa. La administración intra-
son reversibles con la administración de vitamina A.14 muscular ha demostrado mejores resultados de mane-
ra significativa. La dosis intramuscular óptima en pre-
Múltiples estudios han demostrado una disminución maturos de muy bajo peso al nacer es de 5000 UI tres
estadísticamente significativa en la tasa de mortalidad veces a la semana durante 4 semanas (Cuadro 2).15-17
o DBP: 55 % en el grupo con vitamina A intramuscular
vs. 62 % en el grupo placebo, con un NNT 15.15 Concentraciones séricas
Vitamina A y retinopatía del prematuro Las concentraciones séricas óptimas de retinol son > 0.7
mmol/L, se consideran deficientes si son < 200 μg/L, y los
El retinaldehído es un constituyente esencial del pig- niveles <100 μg/L se clasifican como deficiencia grave.
mento visual rodopsina, cuya fotoisomerización indu- El 20 % de los prematuros de MBPN que no han recibido
ce una cascada de fototransducción en respuesta a vitamina A intramuscular, tiene concentraciones plasmá-
la luz, primera etapa en el proceso de la visión. En los ticas de retinol, 0.35 mmol/L a los 28 días.18
prematuros, el retinol protege del daño relacionado
con el estrés oxidativo. Como resultado, la rodopsina Función antioxidante
presente en los fotorreceptores durante el desarrollo,
se vuelve menos susceptible a la concentración fluc- La actividad antioxidante de la vitamina A y los caro-
tuante de oxígeno (ciclo de hipoxia-hiperoxia), el cual tenoides es conferida por la cadena hidrófoba de las
es el principal mecanismo para el desarrollo de ROP.15 unidades de polieno que al combinarse pueden elimi-
Huiquing y colaboradores en 2020, reportaron que la nar el oxígeno libre, neutralizar los radicales y estabili-
suplementación de vitamina A en prematuros dismi- zar los radicales peroxilo. La capacidad de estabiliza-
nuye la incidencia de ROP Estadio 1 (1.6 % grupo vita- ción de los radicales peroxilo depende de la longitud
mina A vs. 6.9 % grupo placebo, p = 0.030), gracias a de la cadena de polieno, entre más larga, incrementa
sus propiedades antioxidantes.16 su capacidad de estabilización. Gracias a su estructu-
ra, la vitamina A y los carotenoides pueden oxidarse a

sí mismos cuando aumenta la concentración de O2 y, La vitamina D se encuentra en tres fuentes principa-

por lo tanto, son antioxidantes más efectivos a bajas les: a) dietéticas (salmón, sardinas, aceite de hígado
concentraciones de oxígeno, que son los niveles fisio- de bacalao) o setas, con altos contenidos de colecal-
lógicos encontrados en los tejidos.19 ciferol (vitamina D3) o ergocalciferol (vitamina D2), b)
endógenas (sintetizada en la piel por la exposición a
Toxicidad radiación Ultravioleta B (UVB) y c) suplementos.21,22
El exceso de vitamina A es potencialmente dañino, la Metabolismo

sobredosis de vitamina y su toxicidad se caracterizan
por abombamiento de fontanela, dolor de cabeza (da- La adquisición de vitamina D endógena corresponde al
tos de hipertensión intracraneal), náusea, vómito, ano- colecalciferol (D3), siendo la principal fuente de vitamina
rexia, fatiga, irritabilidad, diplopía, dolor óseo, alopecia, D. En la piel de los mamíferos se sintetiza por la acción
lesiones cutáneas y queilosis, Este efecto secundario de la radiación ultravioleta B, produciendo la fotólisis del
es raro (0 % - 8 %), se resuelve espontáneamente a las 7-dehidrocolesterol, transformándolo en vitamina D3.
72 horas del retiro del suplemento con vitamina A, no También se obtiene por ingesta de alimentos. El ergo-
está asociado con consecuencias clínicas significati- calciferol (D2) se obtiene de los alimentos, su absorción
vas a corto o largo plazo. Una dosis total de 50 000 UI se lleva a cabo en duodeno y yeyuno, la cual mejora en
como máximo es segura para recién nacidos.20 presencia de grasas (entre un 55 y 99 %).22 Ambos tipos
de vitamina D deben pasar por un metabolismo com-
Vitamina D plejo para convertirse en biológicamente activos. La pro
hormona sufre 2 hidroxilaciones: hepática (formando la
La vitamina D es un nutriente liposoluble asociado 25-hidroxivitamina D (25(OH) D) o calcidiol y otra en ri-
con el metabolismo mineral, facilita la absorción in- ñón mediante la 1-α hidroxilasa, dando lugar a la 1,25-di-
testinal de calcio y fosfato, favorece la diferenciación hidroxivitamina D (1,25(OH) D) o calcitriol (10 veces más
de osteoclastos, participa en la reabsorción de calcio potente que 25(OH) D). La 1-α hidroxilasa se ha encon-
óseo y promueve la mineralización de la matriz ósea. trado en placenta, colon, queratinocitos, células mono-
El déficit de vitamina D se ha relacionado con incre- nucleares activadas y osteoblastos, por lo que se cree
mento en infecciones, enfermedades autoinmunes, que pueden favorecer la producción de 1,25(OH) D con
diabetes mellitus (Tipo 1), síndrome metabólico, obe- una función local autocrina o paracrina (indispensable
sidad, asma y alteraciones neurológicas como la es- para la inmunomodulación).23
quizofrenia. La asociación de la vitamina D con la in-
munidad, se ha demostrado al encontrar receptores Los valores de 1,25(OH) D están regulados por la 1-α
específicos y sus enzimas activadoras en las células hidroxilasa, cuya hidroxilación es regulada por la pa-
T y B. En las células B, los efectos del calcitriol son co- ratohormona (PTH) y la calcitonina, e inhibida por las
nocidos por la inhibición de la apoptosis celular y de concentraciones séricas de calcio, fósforo y 1,25(OH)
la secreción de citocinas proinflamatorias Th1 (IL2, D. Las fosfatoninas (FGF23), hormona del crecimien-
interferón-γ, factor de necrosis tumoral α, IL9, IL22), to, la IGF-I o la prolactina tienen influencia a nivel re-
promoviendo la producción de citocinas antiinflama- nal a través de la 1-α hidroxilasa. La vida media de la
torias Th2 (IL3, IL4, IL5, IL10), lo cual tiene un papel 25(OH) D es de 15 días.24
fundamental en la prevención de infecciones, princi-
palmente del tracto respiratorio superior, así como en La ingesta materna óptima de vitamina D durante el
las enfermedades autoinmunes.21 embarazo, ha demostrado que disminuye la inciden-

cia de preeclampsia, hipocalcemia, osteoporosis, C) Concentración óptima: > 30–50 ng/mL (> 75–125
asma, riesgo de parto pretérmino, y en el feto mejora Nmol/L).
resultados en neurodesarrollo, promueve la madu- D) Nivel aumentado: > 50–100 ng/mL (125–250
ración pulmonar y mejora la función respiratoria al Nmol/L).
nacimiento. La dosis recomendada en pacientes em- E) Nivel potencialmente tóxico: 100–200 ng/mL
barazadas es 4000 UI/d de vitamina D3 para alcanzar (250–500 Nmol/L).
concentraciones séricas de 25 hidroxivitamina D (25 F) Nivel tóxico: > 200 ng/mL (> 500 Nmol/L).27
(OH) D) en 40 ng/mL (100 nmol/L).25
En México, se ha encontrado una deficiencia de vi-
Impacto de la deficiencia de vitamina D tamina D en el 61 % de las embarazadas, y en el 26
en el prematuro % en grado de insuficiencia. El 98 % de los neonatos
mostraron deficiencia, de los cuales 66 % en cifras
Al nacer, independientemente de la edad gesta- graves. Los valores más bajos se presentaron en oto-
cional, los niveles neonatales de 25 (OH) D co- ño (15.75 y 6 ng/mL materna y neonatal, respectiva-
rresponden al 50-70 % de la concentración en mente).28
sangre materna de 25-hidroxivitamina D [25 (OH)
D]. Los prematuros que presentan niveles bajos Dosis
de vitamina D en cordón umbilical, se han asocia-
do con circunferencias cefálicas bajas (P = 0.006) Se han descrito diferentes regímenes de suplementa-
y han mostrado bajo peso al nacimiento (P = 0.06) ción: La Academia de Pediatría recomienda la admi-
en comparación con los prematuros con niveles nistración de 200–400 UI/día en prematuros con ali-
normales de vitamina D en cordón umbilical.26 En mentación enteral; sin embargo, la ESPGHAN sugiere
aquellos que presentan deficiencia de vitamina D, un aporte de 800-1000 UI/día, dosis que ha sido apo-
puede conducir al desarrollo de enfermedad me- yada por varios estudios con resultados satisfactorios
tabólica ósea del prematuro y su incidencia es del sin datos de toxicidad en prematuros a las 6 semanas
55 % en lactantes menores a 1000 g. El 80 % de la de suplementación (Cuadro 2).29
transferencia placentaria de calcio y fósforo ocurre
entre las 24 y 40 semanas de gestación, por lo que El inicio de la administración de vitamina D se reco-
en este grupo de neonatos existe mayor riesgo de mienda a partir de la tercera semana de vida, o al al-
adquirir infección del tracto respiratorio y displasia canzar vía enteral a 120 mL/kg/día.
broncopulmonar, crisis convulsivas neonatales y
detención del crecimiento. La alimentación exclu- Impacto de la administración de
siva con leche humana como única fuente de vita- vitamina D en prematuros
mina D, no puede cumplir con las concentraciones
séricas adecuadas para evitar complicaciones aso- La suplementación de vitamina D en una dosis de
ciadas con su déficit.27 1000 UI/día es más efectiva para mantener niveles sé-
ricos altos de calcio, fosfato (p = 0.001), 25(OH)D (p =
Concentraciones séricas 0.001), disminución en los niveles de paratohormona
y fosfatasa alcalina (p = 0.001), con menor incidencia
A) Deficiencia: 0-20 ng/mL (0-50 Nmol/L). de enfermedad metabólica ósea (p = 0.01), mejoría en
B) Concentración subóptima: > 20-30 ng/mL (> 50– peso y talla de los recién nacidos con este aporte (p =
75 Nmol/L). 0.01 y 0.02 respectivamente).27,29

Concentraciones en leche humana, dosis recomendadas y función en el recién nacido prematuro

Cuadro 2
de vitaminas, oligoelementos y lactoferrina
Concentración en leche hu- Dosis reco- Función
mana mendadas en
prematuros
Vitamina A 36.6 ± 13.5 μg/dL 700-1500 UI/kg/d -Potenciación de respuesta inmune
(227-455 μg/kg/d) -Antioxidante
-Interviene en función ocular
-Disminuye DBP
Vitamina D 22 UI/L (15 a 50 UI/L)* 800-1000 UI/d u -Inmunomodulador
80-400 UI/kg/d -Mejora neurodesarrollo, crecimiento
-Previene enfermedad metabólica
ósea
Zinc Calostro 6.20 + 0.89 mg/mL 400-500 μg/kg/d -Inmunomodulador
Leche madura 2.28 + 0.54 mg/mL -Mejora crecimiento, ganancia ponde-
ral y cognición
Selenio -Calostro 80 μg/L 7 μg/kg/d -Antioxidante

-Leche madura 12-20 μg/L -Reduce incidencia de sepsis
Lactoferrina 1-7 g/L ** -Inmunomodulador

-Antimicrobiano
-Promueve desarrollo de microbiota,
previene ECN
*Depende de la ingesta materna.
** Dosis en investigación a partir de la lactoferrina bovina, no existe concentrado sintético.
DBP: Displasia broncopulmonar
ECN: Enterocolitis necrosante
Fuente: Modificado de : 1) Bronsky J, Campoy C, Braegger C, Braegger C, Bronsky J, Cai W, Yan W. (2018). ESPGHAN/ESPEN/
ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Vitamins. Clinical Nutrition; 2) Domellöf M, Szitanyi P, Simchowitz V,
Franz A, Mimouni F; ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN working group on pediatric parenteral nutrition. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/
CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Iron and trace minerals. Clin Nutr. 2018;37(6 Pt B):2354-2359.
Toxicidad
Lactoferrina
La ingesta incrementada de vitamina D a niveles sé-
ricos tóxicos puede llevar a hipercalcemia, nefrocal- El periodo neonatal es una etapa de elevado riesgo
cinosis, nefrolitiasis (que puede llevar a insuficiencia para el ser humano. Los riesgos de morbilidad y mor-
renal), calcificaciones cardiovasculares, debilidad talidad son elevados, lo cual se refleja en la tasa de
muscular, hipertensión, trastornos neuropsiquiátricos, mortalidad neonatal a nivel mundial. En el año 2018,
malestar gastrointestinal, poliuria y polidipsia.30 dicha tasa fue de 17.7 muertes por cada 1000 naci-
dos vivos.31 En México, la tasa de mortalidad neona-
tal en 2018 se reportó por el INEGI en 15.74 muertes

por cada 1000 nacidos vivos. De ellas, la mortalidad en el calostro y en la leche humana prematura.36 Es
neonatal temprana, en los primeros siete días de vida, secretada por las células epiteliales en secreciones
fue de 44.4 %.32 De todas las causas de muerte, las in- exocrinas y por los neutrófilos; se encuentra en sali-
fecciones continúan siendo una causa importante de va, lágrimas y leche humana.37,38 Sin embargo, la va-
mortalidad infantil y neonatal, sobre todo en el recién riabilidad en los niveles es amplia dependiendo de la
nacido prematuro, cuyo sistema inmune es inmaduro edad gestacional al nacer y la edad posnatal, aunque
y poco eficaz. suele ser similar entre distintas madres de prematu-
ros con la misma edad gestacional.37,39
Existen algunos factores que compensan parcialmen-
te las deficiencias inmunitarias del prematuro. Uno La lactoferrina bovina (LFB) posee una estructura si-
de ellos es la inmunidad innata, la cual se encuentra milar a la lactoferrina humana (LFH), ambas compar-
poco desarrollada y es inespecífica; otro es la inmuni- ten el 70 % de su secuencia proteica y sus efectos son
dad adquirida, donde la principal vía es la adquisición similares. La LFB es una glucoproteína de ~76 kDa y
de anticuerpos por parte de la madre vía transferencia 689 aminoácidos, que incluye la secuencia N-terminal
placentaria; sin embargo, dicho mecanismo ocurre denominada lactoferricina, en uno de sus extremos,
principalmente en el tercer trimestre del embarazo, con la misma actividad antimicrobiana. Aun cuando
por lo cual, entre más temprana sea la edad gestacio- la LFB posee menor afinidad por el hierro, no impide
nal a la que ocurra el nacimiento, mayor será el déficit que sea incluso más eficaz que la LFH contra bacte-
de anticuerpos maternos para el prematuro.33,34 rias grampositivas y gramnegativas.37
Se ha comprobado que existen efectos benéficos Se encuentra en investigación el efecto de la pasteu-

de la alimentación del prematuro con leche humana, rización de la leche humana llevada a cabo por dife-
tanto a corto como a largo plazo. La baja incidencia rentes métodos (Holder, HPP, radiación UV-C, HPST)
de sepsis y ECN en aquellos prematuros alimenta- ya que la LF es sensible a la temperatura y se ha ob-
dos con leche humana, indican que ésta contribuye servado disminución de su concentración en la leche
al desarrollo de su sistema inmune inmaduro,35 dado humana con algunos métodos; sin embargo, aún no
que contiene un amplio espectro de sustancias con es posible determinar con la información actual, cuál
diversas funciones que le ayudan a defenderse es el método ideal para alcanzar la seguridad micro-
contra las infecciones; entre dichos factores se en- biológica en la leche humana donada que no afecte
cuentran proteínas, células, factores de crecimiento, el nivel de LF y su bioactividad.37,40,41
inmunoglobulinas, etc. Entre las proteínas juega un
papel preponderante la lactoferrina (LF), la cual se Una de las características más importantes de la LF
encuentra siendo ampliamente investigada por su es su gran afinidad por el hierro, lo cual le permite al
efecto protector contra las infecciones en el recién mismo tiempo ejercer efectos antioxidantes y bacte-
nacido prematuro. riostáticos. En su extremo N-terminal, cuenta con un
péptido, que se activa posterior a la segmentación de
La LF es una glucoproteína de ~78 kDa con 691 ami- la proteína, llamado lactoferricina (LFc), que posee
noácidos, que pertenece a la familia de las transferri- un potente efecto antimicrobiano. La LF posee efec-
nas; en 1939 fue identificada en leche de vaca y en tos antimicrobianos directos y muy diversos, como el
1960 se aisló en la leche humana, iniciando con la in- secuestro de hierro que interfiere con el metabolismo
vestigación de sus propiedades en los prematuros. Su bacteriano, la inhibición de la formación de biopelícula,
concentración varía de 1 a 7 g/L la mayor se observa la interacción con el lipopolisacárido y el ácido lipotei-

coico de las bacterias gramnegativas y grampositivas En relación con su afinidad por el hierro, hay una regula-
respectivamente, a través de la LFc; todo lo anterior ción importante de la respuesta inflamatoria. El hierro es
daña los factores de adhesividad y virulencia bacteria- un componente esencial de procesos fundamentales
na y evita la invasión celular por los microorganismos; como la replicación de ADN y la producción de ener-
también es relevante la unión a proteoglicanos y re- gía, pero puede ser tóxico si se encuentra en exceso,
ceptores de superficie de las bacterias que finalmente dado que genera especies reactivas al unirse con el
redundará en el colapso de la pared celular bacteria- oxígeno, como el anión superóxido o los radicales
na. Además, ejerce un efecto de inmunomodulación, hidroxilo, los cuales causan daños importantes al ADN
ya que se une a receptores en la pared celular, lectinas y a las proteínas y lípidos de membranas celulares. Para
y receptores intracelulares, activando vías de señaliza- las bacterias, el hierro también es una parte vital de los
ción celular, promoviendo la activación de linfocitos mismos procesos y han desarrollado mecanismos de
T y B, aumentando la liberación de citocinas proinfla- secuestro de hierro eficientes. El papel de la LF, tanto
matorias como el FNT-α, IL-6, e IL-1, las cuales actúan humana como bovina, se ha vuelto relevante al com-
favoreciendo la activación de neutrófilos, macrófagos prender cada vez mejor su papel como inmunomodu-
y células NK. La LF cuenta además con una actividad ladora de la respuesta inmune.
antiviral importante, mediante la unión a heparán-sul-
fato y otros componentes de la pared viral, así como Se realizó una revisión sistemática para medir el
un efecto antifúngico directo contra especies de Can- impacto de la administración de LF por vía enteral
dida. Todo lo anterior redunda en beneficio del prema- para prevenir sepsis o ECN en prematuros. A través de
turo en su lucha contra las infecciones, pero además búsquedas bibliográficas actualizadas al 20 de enero
se ha reportado que favorece el desarrollo de micro- de 2020, se encontraron 12 estudios que incluyeron
biota más favorable, como especies de Lactobacillus 5425 bebés prematuros y analizaron los efectos de
y Bifidobacteria, y reduce en cambio el crecimiento LF administrada por vía enteral. Los resultados, cuya
de especies con mayor patogenicidad como E. coli, certeza de evidencia es de baja a muy baja, indican
Campylobacter y Bacteroides. Se ha observado tam- que la LF que se administra con alimentos con o sin
bién que la LF promueve tanto el crecimiento como probiótico reduce la incidencia de sepsis, incluida la
la diferenciación del epitelio intestinal inmaduro en el infección fúngica en bebés prematuros, sin mostrar
neonato prematuro, además de que su concentración efectos adversos. La LF con probióticos, pero no
es mayor en la leche humana de madres con naci- la LF sola, disminuye la incidencia de ECN. Aún es
mientos pretérmino. 37,38,42-44 necesario investigar la dosis adecuada, la duración
del tratamiento, el tipo de lactoferrina (humana o
En relación con el hierro, la LF ha demostrado favo- bovina) y los efectos en el desarrollo de bebés prema-
recer la homeostasis del mismo en condiciones de turos (Cuadro 2).45
enfermedad, ya que ejerce una actividad antiinfla-
matoria contra la IL-6 al aumentar la expresión de Con base en la evidencia actual, los estudios su-
ferritina, ferroportina y del receptor de transferrina gieren que la suplementación de fórmula con LFB
en las células infectadas por microorganismos intra- puede imitar la acción benéfica de la LFH en el
celulares, lo cual moviliza y mitiga la sobrecarga de calostro materno, en la prevención de infecciones,
hierro intracelular que favorece dichas infecciones, en la modulación y fortalecimiento de la respuesta
lo que mejora la anemia secundaria a inflamación inmune del prematuro. Es indispensable encontrar el
y restablece la homeostasis del hierro en estados método más apropiado que garantice la seguridad
patológicos.38 microbiológica de la leche humana donada, para evitar

la disminución de los niveles de LF que ocurre con la y la selenoproteína P. Una de las dificultades para
pasteurización, lo anterior permitiría contar con sus determinar su déficit estriba en que solo circulan 0.2
efectos benéficos en los prematuros sin necesidad de mg de Se plasmático por cada 20 a 40 mg de Se cor-
suplementación adicional. Hay mucho por investigar poral total; además de que el Se plasmático y la activi-
con respecto a cómo la suplementación de LF ejerce dad de la glutatión peroxidasa no se correlacionan en
efectos directos en el sistema inmune del prematuro; el prematuro como en el adulto.47,48 Se han realizado
se requieren estudios multicéntricos con pacientes mediciones de los niveles de Se en países con bajos
prematuros con peso muy bajo y extremadamente niveles en suelo, que permite diagnosticar deficiencia
bajo al nacer, lo cual dificulta esta labor; sin embargo, de Se y mostrando mejoría con la suplementación a
los datos positivos obtenidos hasta ahora sin duda dosis de 3 a 10 μg/día.49,50
favorecen la realización de dichos estudios, para
esclarecer los efectos de la suplementación de LF El Se también reduce el daño por estrés oxidativo,
y permitir en un futuro su uso sobre una base de el cual, dada la elevada exposición a oxígeno con
seguridad para el paciente prematuro en la práctica que cursa el prematuro, cobra especial relevancia.
diaria. Si tomamos en cuenta que el prematuro se expone
tempranamente a hiperoxia e inflamación, lo cual
incrementa los niveles de especies reactivas de
Selenio oxígeno, y recordamos que su sistema antioxidante
no está maduro, sabemos que esto puede contribuir
Es un oligoelemento esencial para el ser humano, al desarrollo de las morbilidades asociadas con la
que se adquiere a través de la dieta. La disponibili- prematuridad extrema.48
dad de selenio (Se) en el suelo mexicano es muy
variable, los suelos volcánicos tienen niveles bajos La tasa de nacimientos prematuros ha ido en incre-
y aunque hay reporte de altas concentraciones en mento, cada vez con menor edad gestacional y peso,
el altiplano mexicano, en general la distribución de esto ha incrementado el número de neonatos prema-
Se en los suelos y en la población de nuestro país ha turos con enfermedades asociadas con la prematurez.
sido poco estudiada.46,47 Aun cuando la deficiencia de Se no es la única causa
de que el prematuro sufra daño por radicales libres y
Diferentes factores influyen para que el prematuro estrés oxidativo, los datos actuales sugieren que los
nazca con un déficit importante de Se, desde el esta- niveles adecuados de Se mejoran la respuesta anti-
do de deficiencia pregestacional materno, el cual pue- oxidante, lo cual permite mitigar el daño y reducir la
de estar determinado por el contenido ambiental, has- morbilidad asociada.
ta el nacimiento prematuro, dado que la acreción del
Se ocurre principalmente por transferencia placenta- La deficiencia de Se causa múltiples enfermedades,
ria en el tercer trimestre de la gestación. Los niveles incluyendo la enfermedad de Keshan, una cardio-
de Se en cordón umbilical son aproximadamente del miopatía que cursa con falla e hipertrofia cardiaca,
60-75 % de los niveles plasmáticos maternos. De esta que derivan en choque cardiogénico. Se ha obser-
manera, entre más prematuro sea el nacimiento, ma- vado además que ha habido mejoría en pacientes
yor será su deficiencia de Se. El Se contribuye al ade- adultos con síndrome de respuesta inflamatoria sis-
cuado funcionamiento de la inmunidad, del sistema témica y falla orgánica múltiple con la administración
redox y la inflamación mediante las selenoenzimas: de selenita sódica, reduciendo la mortalidad de 40 a
glutatión-peroxidasa (GPx), thioredoxin-reductasa 15 %. 47,48

Sin embargo, hay poca información publicada en prematuros de peso muy bajo y extremadamente
recién nacidos prematuros. En 2003 Cochrane pu- bajo al nacer, para identificar posibles efectos ad-
blicó una revisión del impacto de la suplementación versos relacionados con la suplementación, deter-
de Se en la prevención de la morbilidad a corto plazo minar el nivel de Se en los prematuros de nuestro
en neonatos prematuros. Conforme a los criterios país con respecto al mundo y lograr que la correc-
de inclusión, se consideraron 3 estudios; 2 de estos ción de la deficiencia se vuelva práctica habitual en
ensayos se realizaron en áreas geográficas con nuestro medio.
concentraciones bajas de Se. El metanálisis incluyó
prematuros con un peso al nacer de < 2000 gramos,
y los resultados sugirieron un mayor número de com- Zinc
plicaciones de la prematurez, asociadas con la defi-
ciencia de Se, incluyendo BPD, mayor número de días El Zinc (Zn) es un nutriente esencial, involucrado en el
de dependencia del oxígeno y aumento del riesgo metabolismo energético, de proteínas, carbohidratos,
de desenlaces respiratorios adversos. Con respecto lípidos y ácidos nucleicos, y es un elemento esencial
a la suplementación de Se, el metanálisis encontró para la acreción tisular.54
que la administración de Se redujo los episodios de
sepsis de inicio tardío, pero no la DBP en lactantes La deficiencia de Zinc es frecuente en niños con nu-
muy prematuros (RR 0,73 (0.57 a 0.93); RD -0.10 (-0.17 trición parenteral (NP) prolongada, y se asocia con
a -0.02); NNT 10 (5.9 a 50).51 retraso en el crecimiento, riesgo de infección, retra-
so en la cicatrización de heridas, deterioro cognitivo
A partir de 2015, la American Society for Clinical Nu- y rash cutáneo típico. Los neonatos con pérdidas
trition (ASCN) recomienda una ingesta parenteral intestinales elevadas tienen un mayor riesgo de sufrir
de Se de 2 μg/kg/día y el Comité de Nutrición de la deficiencia. En los neonatos con NP hay mayores
Academia Americana de Pediatría recomienda una pérdidas por vía urinaria y enteral, se ha observado
ingesta enteral de Se de 1.3 - 4.5 μg/kg/día en bebés que algunos aminoácidos como la histidina, la
prematuros estables y en crecimiento.52 treonina y la lisina se unen al Zn y aumentan su
excreción renal.55
La suplementación con Selenio se ha recomendado
históricamente en lactantes que requieren nutrición El recién nacido prematuro es extremadamente
parenteral durante más de 2 a 4 semanas. vulnerable a la deficiencia de Zn, dado que al igual
que la mayoría de los minerales y micronutrientes, la
La recomendación actual de suplementación de Se acreción del mismo se da en el tercer trimestre del
en la nutrición parenteral en prematuros es de 7 μg/ embarazo, por ello, ante la interrupción abrupta del
kg/día, y de 2-3 μg/kg/día en nacidos a término y suministro placentario, el neonato depende de sus
lactantes, según la ESPGHAN (Cuadro 2).53 escasas reservas acumuladas durante la gestación,
de tal manera que se vuelve necesario proveer ali-
No hay reportes de toxicidad por la suplementación mentación enteral lo antes posible para mantener un
de Selenio en prematuros, por lo cual es importan- nivel suficiente.55,56
te atender las recomendaciones y evitar que el uso
de nutrición parenteral carezca de la cantidad de Se La recomendación actual de suplementación de Zn
que el prematuro requiere. Es necesario que haya es de 400 a 500 μg/kg/día en prematuros, y 250 μg/
estudios confiables enfocados en la población de kg/día en recién nacidos a término, del nacimiento

hasta los tres meses, con una dosis máxima al día de 5 rilización puede no cubrir los requerimientos del re-
mg, de acuerdo con la ESPGHAN.55 cién nacido a término, también se ha notificado que
la suplementación temprana vía enteral de Zn a dosis
En 2014 se publicó una revisión sistemática del de 0.6 a 2 mg/kg/día mejora el crecimiento linear y ga-
impacto de la ingesta de Zn en el crecimiento de nancia ponderal de los prematuros, además de que la
los lactantes. Se incluyeron 19 ECA tras aplicar los alimentación predominantemente con leche humana
criterios de exclusión/inclusión. En el metanálisis favorece una mayor biodisponibilidad de Zn compa-
general se consideró la influencia de la ingesta rada con la alimentación con fórmula.57-60.
de Zn en el crecimiento, teniendo en cuenta otras
variables como posibles modificadores de efectos: Los requerimientos de Zn se encuentran aumentados
dosis de ingesta de Zn, duración de intervención, en los prematuros, a causa de su rápido crecimiento;
estado nutricional y riesgo de sesgo. Se evaluaron in utero se requieren 450 a 500 μg/kg/día para cubrir
las medidas finales de peso, longitud, circunferencia las necesidades. Los oligoelementos disponibles
media del brazo superior (CMB), circunferencia de la en el mercado en nuestro país no incluyen Zn, por
cabeza, peso para la edad (PPE), longitud para edad lo cual es necesario añadirlo a la NP para suplir los
(LPE) y peso para la longitud (PPL). La ingesta de Zn requerimientos, en especial en prematuros, niños con
tuvo un efecto positivo sobre PPE (β = 0.06; IC 95 %: estomas o diarrea, o pacientes con pérdidas elevadas
0.02 a 0.10) y PPL (β = 0.05; IC 95 %: 0.01 a 0.08). La vía cutánea (Cuadro 2).61,62
relación dosis-respuesta entre la ingesta de Zn y estos
parámetros indicó que una duplicación de la ingesta
de Zn aumentó el PPE y el PPL en aproximadamente Conclusiones
un 4 %. La ingesta de Zn se asoció positivamente con
valores de longitud a corto plazo (4 a 20 semanas) (β El objetivo nutricional principal hoy en día es igualar la
= 0,01; IC 95 % 0 a 0.02) y a dosis medias de Zn (4,1 a tasa de crecimiento intrauterina en los recién nacidos
8 mg/día) (β = 0.003; IC 95 % 0 a 0.01). Sin embargo, prematuros para lograr una adecuada acreción, pero
la magnitud del efecto fue pequeña. Estos resultados no solo eso, sino que el objetivo debe incluir el logro
indican que la ingesta de Zn aumenta los parámetros de un impacto favorable en el neurodesarrollo. Ello
de crecimiento de los lactantes.56 implica varios retos, dentro de los cuales es necesario
mejorar el acceso a calostro y leche humana donada
De igual modo, se han realizado estudios con suple- para todos los prematuros, procesada a través de mé-
mentación de Zinc, en recién nacidos prematuros y todos innovadores que preserven el contenido de lac-
con bajo peso al nacer, en cuyos resultados se obser- toferrina, Zinc, Selenio, vitamina A y vitamina D, lo cual
va la misma mejora en la ganancia de peso y talla al mejorará la respuesta inmune, la ganancia de peso, el
administrar dosis variables en un rango de 2 a 10 mg crecimiento lineal y puede de manera potencial redu-
al día. Posteriormente, en 2019 se realizó un estudio cir la morbilidad asociada con la prematuridad como
de cohortes para evaluar el efecto de la ingesta tem- ECN e infecciones por su efecto antioxidante. En caso
prana de Zn por vía enteral, se encontró que favorece de no contar con leche humana, el evitar la deficiencia
el aumento de peso en los lactantes hospitalizados en de micronutrientes mediante la suplementación ade-
UCIN.57 cuada y oportuna, de acuerdo con las recomendacio-
nes actuales, reducirá del mismo modo la incidencia
Hay reportes de que la cantidad de Zn presente en la de las enfermedades del prematuro y será una mejora
leche humana donada sometida a procesos de este- importante en la práctica de la Neonatología en nues-

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https://10.1016/j.jpeds.2019.07.042

Evaluación
1. En caso de contar con leche humana homologa, ¿cuál es la segunda alternativa, para alimentar al
prematuro?
a) Ofrecer fórmula de inicio
b) Ofrecerle leche extraída homóloga o leche de banco
c) Ofrecerle fórmula para prematuro
d) Nutrición parenteral
2. Características de la leche donada pasteurizada:

a) La leche humana del banco tiene las mismas características que la leche que se ofrece directa del
pecho
b) La leche del banco mantiene las características de la leche sin pasteurizar
c) Es suficiente para alimentar a un prematuro
d) La leche humana de banco al pasteurizarse pierde ciertos nutrientes
3. ¿Cuál es la mejor alternativa para mejorar la leche humana pasteurizada?

a) Agregando un fortificador de leche humana
b) Agregando solamente proteínas de vaca
c) Mejorando su aporte energético con triglicéridos de cadena larga
d) Mejorando su aporte energético con triglicéridos de cadena corta porque se absorben mejor
4. ¿Qué se entiende por la fortificación estandarizada?

a) Medir los nutrientes de la leche y agregar solamente los que le faltan
b) Agregar un fortificador de leche humana, inicialmente uno en 50 o en 100 mL y posteriormente 1 en 25
mL
c) Agregando solamente proteínas
d) Se puede agregar fórmula de polvo para llevarlo a 24 kcal
5. Al utilizar la leche humana donada pasteurizada se han encontrado los siguientes datos:
a) Disminuye enterocolitis necrosante y displasia broncopulmonar y disminuye días de estancia
hospitalaria
b) Solamente se evitan las alergias a la proteína de leche de vaca, al utilizar una proteína especie
específica
c) Favorece la disminución en el porcentaje de madres que amamantan, al ofrecerle a su hijo leche de
otra madre
d) Incrementa las alergias por ser leche de otras madres

6. ¿Qué factor materno está demostrado que influye en la producción, calidad y variedad de los
oligosacáridos de la leche humana?
a) Tabaquismo
B) Contaminación ambiental
C) Antígeno de Lewis
D) Alrgia en la madre
7. ¿Qué función ejercen los OLM en el recién nacido?

a) Son importantes para la retina del prematuro
b) Son fuente esencial de energía
c) Es el principal carbohidrato de la leche materna
d( Permite el mantenimiento de la barrera intestinal
8. ¿Qué porcentaje de OLH atraviesan el tubo digestivo y llegan intactos al colon?

a. 1 %
b. 3 %
c. 90 %
d. 99 %
9. ¿Qué género de bacterias recibe mayor beneficio prebiótico de los OLH?

a) Lactobacillus
b) Bifidobacterium
c) Enterobacter
d) Campylobacter
10. Dosis sugerida de calostro como terapia inmune en prematuros:

a) 0.1 mL cada 3 horas en mucosa oral del recién nacido
b) 0.2 mL cada 3-4 horas en mucosa oral del recién nacido
c) 0.2 mL cada 8 horas en mucosa oral del recién nacido
d) 0.1 mL en menor de 1000 g y 0.1 mL en mayor de 1000 g cada 3 horas por sonda orogástrica
11. Efectos de calostroterapia en prematuros:

a) Disminuye ECN, DBP, muerte
b) Disminuye incidencia de sepsis nosocomial
c) Disminuye DEIH, días ventilación
d) Permite alcanzar la vía enteral más rápido
12. Dosis y vía recomendada de vitamina A en prematuros:

a) 10 000 UI intramuscular semanal por 4 semanas
b) 5000 UI intramuscular semanal por 4 semanas
c) 15 000 UI vía oral semanal por 4 semanas
d) 5000 UI intramuscular, 3 veces por semana durante 4 semanas

13. Impacto de la suplementación de vitamina a en prematuros:

a) Disminuye incidencia de hemorragia intraventricular
b) Disminuye tasa de mortalidad DBP, disminuye incidencia de ROP Estadío I
c) Disminuye incidencia de persistencia del conducto arterioso
d) Mejora neurodesarrollo a las 18-22 meses
14. Impacto de aporte de vitamina D en prematuros:

a) Disminuye enfermedad metabólica ósea del prematuro, mejora peso y talla
b) Disminuye sepsis nosocomial
c) Disminuye incidencia de DBP y ECN
d) Incrementa concentraciones séricas de paratohormona y fosfatasa alcalina
15. ¿Cuáles son los efectos de la ingesta de lactoferrina en los recién nacidos?
a) Mejoría en el desarrollo pulmonar, ganancia de peso más acelerada
b) Previene la parálisis cerebral infantil y el retraso psicomotor, previene la displasia broncopulmonar
c) Mejora la respuesta inmunitaria, reduce el riesgo de sepsis tardía, favorece el desarrollo de flora
intestinal benéfica
d) Mejora la respuesta antioxidante del prematuro en la encefalopatía hipóxico-isquémica
16. ¿Son diferentes los efectos en los recién nacidos de la lactoferrina humana y la lactoferrina bovina?
a) Son moléculas de origen y estructura diferente y no comparten efectos ni funciones
b) Son ligeramente diferentes en su estructura pero comparten efectos adversos
c) Tienen una estructura similar pero la lactoferrina bovina no debe administrarse a recién nacidos porque
no tiene los efectos positivos de la LF humana
d) Comparten una estructura similar con pequeñas diferencias no significativas y sus efectos positivos son
prácticamente los mismos en los recién nacidos
17. Con respecto a los niveles de lactoferrina en la leche humana, señale la aseveración correcta:
a) El mayor contenido se encuentra en el calostro y en la leche humana prematura
b) Los niveles son bajos al nacer y van incrementando al desaparecer el calostro
c) Solo se encuentra disponible en la leche humana prematura
d) No hay diferencia en el nivel entre el calostro y la leche humana madura
18. ¿Cuáles son los beneficios de la suplementación de zinc en el recién nacido prematuro?
a) Incrementa el desarrollo cognitivo y evita el retraso en el desarrollo motor
b) Favorece la ganancia de peso en los prematuros con peso bajo
c) Mejora la respuesta inmune y previene el desarrollo de sepsis
d) Favorece la respuesta antioxidante y evita la formación de radicales libres

19. Elija la afirmación correcta con respecto al Selenio y su relación con los recién nacidos prematuros:
a) La ESPGHAN recomienda una suplementación de 7 μg/kg/día en recién nacidos prematuros con
nutrición parenteral
b) Su deficiencia causa crisis convulsivas de difícil control
c) La suplementación debe ser únicamente si el prematuro consume fórmula
d) La suplementación con Selenio evita la sepsis

Reconocido por el Consejo Mexicano de Certificación
en Pediatría, Sección Neonatología, A. C., con valor
curricular para fines de educación médica continua,
con la Clave: CMCP-NEO-45-20.
The World Association of Perinatal Medicine

endorses the academic value of the Continuous
Update Program in Neonatology (PAC® Neonatología 5),
whose contents are under the supervision
of doctor Javier Mancilla, as General Coordinator.
Cihat ŞEN, MD
President of WAPM
La Asociación Mundial de Medicina Perinatal (WAPM) se fundó en 1988, como una asociación internacional sin
fines de lucro, con el propósito de mejorar la salud física y mental de mujeres, madres, fetos y neonatos. Uno de
sus objetivos es la promoción de la investigación en todos los aspectos de la medicina perinatal, mejorando la
calidad de las instituciones y profesionistas, a través de la elaboración y publicación de guías de práctica clínica
en los cuidados perinatales. WAPM organiza un Congreso Mundial anualmente y su órgano oficial de difusión
científica es el Journal of Perinatal Medicine.

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NEONATOLOGÍA

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PAC® Neonatología 5 / Libro 3 / Alternativas nutricias en el recién nacido prematuro

Derechos reservados © 2020 In­ter­sis­te­mas, S.A. de C.V.

ISBN 978-607-443-959-5 PAC® Neonatología 5 / Obra completa

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2 | PAC® Neonatología 5 | Libro 3

PAC® Neonatología 5 | Libro 3 | 3

• Doctorado en Administración, Universidad | EXPRO

Dra. Norma del Carmen Galindo Sevilla

Dr. Rubén Peña Velez

Dra. Ma. De la Luz Tizapa González

4 | PAC® Neonatología 5 | Libro 3

Dr. Erick Manuel Toro Monjaraz

Coordinador general y compilador

PAC® Neonatología 5 | Libro 3 | 5

Dr. Isaac Estrada Ruelas

6 | PAC® Neonatología 5 | Libro 3

CAPÍTULO 1. Alternativas nutricias en el recién nacido prematuro. Leche humana

Capítulo 2. Microbiota, probióticos, prebióticos y simbióticos. Relevancia clínica.............. 26

Capítulo 3. Oligosacáridos de la leche materna y sus efectos en el recién nacido............. 31

PAC® Neonatología 5 | Libro 3 | 7

Fortalecimiento de la barrera intestinal.......................................................................................................................................... 32

Capítulo 4. Inmunonutrición, oligoelementos y vitaminas ............................................................... 39

8 | PAC® Neonatología 5 | Libro 3

Alternativas Nutricias en el Neonato

El Programa de Actualización Continua en Neonatología (PAC® Neonatología) es una pu-

La prematuridad es un problema de salud pública a nivel mundial. En recién nacidos prematuros,

La microbiota intestinal interviene en el desarrollo y funcionamiento intestinal, así como en la

Finalmente, en el capítulo 4 se evidencia la relevancia de la Inmunonutrición para el adecuado de-

PAC® Neonatología 5 | Libro 3 | 9

Dr. José Alfonso Gutiérrez Padilla

10 | PAC® Neonatología 5 | Libro 3

Introducción tar síndrome metabólico y se refiere que disminuye el

F1 Proteínas de la leche humana en calostro, transición y madura.

PAC® Neonatología 5 | Libro 3 | 11

mover la maduración gastrointestinal, beneficios in- Leche humana homóloga en

12 | PAC® Neonatología 5 | Libro 3

PAC® Neonatología 5 | Libro 3 | 13

14 | PAC® Neonatología 5 | Libro 3

Composición de los fortificadores en polvo y líquidos (presentaciones en México)

Fortificador polvo Fortificador líquido= 5 mL

PAC® Neonatología 5 | Libro 3 | 15

16 | PAC® Neonatología 5 | Libro 3

de la escala mental, al alimentar a los recién nacidos Leche humana y donada

PAC® Neonatología 5 | Libro 3 | 17

18 | PAC® Neonatología 5 | Libro 3

PAC® Neonatología 5 | Libro 3 | 19

20 | PAC® Neonatología 5 | Libro 3

Maltodextrinas suministrar suficiente hierro para el crecimiento y el

PAC® Neonatología 5 | Libro 3 | 21

Calcio y fósforo 3. Los fortificadores de la leche humana aumentan

22 | PAC® Neonatología 5 | Libro 3

PAC® Neonatología 5 | Libro 3 | 23

24 | PAC® Neonatología 5 | Libro 3

PAC® Neonatología 5 | Libro 3 | 25

Introducción La disbiosis juega un papel fundamental en el desa-

26 | PAC® Neonatología 5 | Libro 3

PAC® Neonatología 5 | Libro 3 | 27

Los prebióticos son compuestos no digeribles pre-

Se denomina simbióticos a las preparaciones farma-

28 | PAC® Neonatología 5 | Libro 3

PAC® Neonatología 5 | Libro 3 | 29

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