SCTR12-MARZO-SALUD-N-482

Miraflores 27 de Marzo del 2012

03:15 PM

CONSTANCIA

Por medio de la presente, dejamos constancia que los Señores:

SIEMENS SAC

Conforme el Decreto supremo 003-98-SA, mantienen contratada con Rimac Internacional S.A. Entidad
Prestadora de Salud las pólizas de Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo siguientes:

SCTR Salud N° 00003960

Vigencia de póliza del 01/04/2012 al 30/04/2012

Confirmamos que la vigencia de la presente comunicación es mensual, contados desde el 01/04/2012 al

30/04/2012. Asimismo hacemos constar que a solicitud del Asegurado / Contratante se procede a emitir el
presente documento señalando el detalle del personal que se encuentra cubierto por las pólizas antes
mencionadas.

RELACION DE PERSONAL:

DNI/
N° APELLIDOS Y NOMBRES CE/
PASAPORTE

1. AGUIRRE CAJALIN IGNACIO RAUL 25520149

2. ALBARRACIN LLUNCOR OMAR 10726704
3. ALFARO BENITES MIGUEL ANGEL 40117351
4. ALVARADO LOAYZA PAUL ERNESTO 41677102
5. ANCHANTE CHACALIAZA JUAN CARLOS 41481250
6. ANCHANTE CABRERA RENEÉ FERNANDO 21458545
7. ARANA CORDOVA SILOE 10519198
8. ARTSYBASHEVA DE PORLLES LIUDMILA KONSTANTINOVNA 40988424
9. BACA TELLO JOSE IVAN 40065703
10. BERRU GUERRERO JAVIER 40943161
11. BOADA DONAYRE JESUS RICARDO 21551150
12. BUENDIA FLORES SANDRO JESUS 10681542
13. CABRERA ZAVALA CARLOS GERMAN 22303101
14. CAMACHO ARANA MARCO ANTONIO 40102967
15. CARLOS ALVAREZ ANTONIO CRISTHIAN 40453597
16. CASTAÑEDA FLORES DINA ELIZABETH 03507690
17. CASTILLO MENDOZA ADRIAN JESUS 09844108
18. COSSIO MORALES EDUARDO 10129967
19. DEL AGUILA RIOS OSCAR EMILIO 09969795
20. DEL RIO COBALEDA JOSE ALDEMAR 00741313
21. DIAZ MALDONADO FERNANDO MAYCK 41451464
22. DIAZ MUNARIZ GUZMAN 21559395
23. EFIO BALLENA FRANKLIN MERANY 25860391

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24. ENCALADA PAZOS JULIO ZANDRO 08266296
25. ENCARNACION MELO JOSE LUIS 10606178
26. ENCINAS VIVANCO SANDRO ARMANDO 42383608
27. ESCATE MARTINEZ TOMMY 21570325
28. ESCUDERO BOLOGNINI CARLA BEATRIZ 44312386
29. ESPINEL SAENZ HENRY WALDO 10118999
30. FLORES CCOICCOSI MARCO ANTONIO 10481942
31. FRANCO COTO ALONSO 40935128
32. FREYRE RENGIFO RICARDO 40778248
33. GAGO RODRIGUEZ JUAN SANTIAGO 41298212
34. GALVAN ESPINOZA RICARDO EGIDIO 25843187
35. GAMBETA OCHOA ANA CECILIA 43274322
36. GEBOL GOMEZ VIDAL 09831000
37. GOMEZ MILLA CECILIA 41897300
38. GOMEZ RODRIGUEZ HENRY RENE 08591708
39. GUTIERREZ PALACIOS JESUS MARTIN 10810625
40. HAU CAMORETTI ALEJANDRO 08760101
41. HUAMAN VILLAVICENCIO VICTOR MOISES II 40612914
42. IBAÑEZ PISCOYA VICTOR JOSE 10766220
43. IGNACIO ARIZAPANA JERSON RICHARD 42017606
44. JIMENEZ CASTRO SEGUNDO JULIO JULIO 10047764
45. LAVADO JUAREZ JUAN CARLOS 40589558
46. LECCA DIAZ JAVIER AGUSTIN 32969819
47. LICAS MENDOZA GLICERIO LISLAID 21819179
48. LOO LEE RUBEN 25768726
49. LOPEZ ROCA FELIX LUIS 09618602
50. MACHUCA MORY DAVID LEONARDO 10797516
51. MANRIQUE SANCHEZ EDDY ELIO 10625552
52. MARULL MAITA MANUEL EDUARDO 43572255
53. MAZUELOS POSADA JOSE ANTONIO 00494129
54. MORA CHIRITO DANFER 40066822
55. MORA OCHOA BELKIS COROMOTO 00721240
56. MORALES ZUÑIGA GERSON JOEL 40549550
57. OLIVOS LEON IVAN 00256809
58. ORIA ESPINOZA EDWIN 09743471
59. ORTIZ GALVEZ JULIO CESAR 41688825
60. PACHECO AGUILAR ERICK BRANDO 40729635
61. PALPÁN YACOLCA ROMEL ALEX 40399403
62. PIMENTEL MALVACEDA HUGO 25729103
63. PONCE TRILLO YVAN YLMAR 08169915
64. PRADO CERDA OSWALDO 10321548

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65. QUIJANO SEPULVEDA LUIS FERNANDO 07661775
66. QUISPE MUNARRIZ LUIS 40044716
67. RAMOS HUAMANI ANGEL VICENTE 09771619
68. RIOS OROZ ERIKA 42096326
69. SAL Y ROSAS ESPINOZA MICHEL IVAN 41423071
70. SAMPEN SANCHEZ RICARDO CESAR 42838474
71. SANCHEZ PAULINO JUAN CARLOS 10669069
72. SANCHEZ YALLICO JOSE FERNANDO 10550871
73. SANCHEZ BARRIOS OSCAR GUSTAVO 22287895
74. SANCHEZ YGREDA JUAN CARLOS 40191564
75. SANCHEZ YALLICO PAVEL JOHNATAN 40688722
76. SERRANO CASTRO CLAUDIA CECILIA 44278117
77. SOTOMAYOR LINARES JOSE FRANCISCO 43718559
78. TAFUR AGUILAR ROGER 40503089
79. TELLERIA VEGA JUAN ANTONIO 08429785
80. TRAVEZAÑO GALVEZ CARLOS ALBERTO 10064369
81. TRUJILLO LOLI HORACIO 10685446
82. VALVERDE CUPE CHRISTIAN MARTIN 18192367
83. VASQUEZ RABANAL DANTE 10215451
84. VERA RUIZ CHRISTIAN MARIN 41888882
85. VILA MALQUI MANUEL JESUS 10861429
86. VILLACORTA CARI MAX JAVIER 40006387
87. YAURICASA PARIONA JOSE FELIX 40251988
88. ZAMBRANO ROMERO JOSE JAVIER 15580346
89. ZAMORA ESTELA JOSE LUIS 10381948
90. ZAPATA QUENECHE ALEX ETILIO 06901164
91. ZAPATA ZAPATA CARLOS ALBERTO 03881421
92. ZAVALA VEGA JIMMY CRISTHIAM 22313775

CARACTERÍSTICAS DE LA PRESENTE CONSTANCIA A FAVOR DEL PERSONAL NUEVO

1. En tanto se evalúe la emisión de la póliza de seguro a favor del personal nuevo de LA EMPRESA, se precisa
que esta constancia garantiza solamente la cobertura de ACCIDENTES DE TRABAJO bajo los términos del
artículo 2 del D.S. 003-98-SA, por el período mensual, contados desde el 01/04/2012 al 30/04/2012.

2. Bajo ningún contexto se otorgará cobertura por Enfermedad Profesional, en tanto no se cumplan con los
requisitos establecidos por el Tribunal Constitucional (sentencia publicada con fecha 31-12-2007 en el
Expediente Nº 6612-2005-PA/TC que tiene carácter vinculante) para que el Asegurado / Contratante pueda
adquirir la póliza de seguro SCTR.

3. No se brindará cobertura de ningún siniestro de accidente de trabajo, vencido el período establecido en el

numeral 1 del presente documento, salvo que el Asegurado / Contratante cuente con una póliza de SCTR
que incluya el período en el que ocurrió el siniestro.

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Se expide la presente a solicitud del Asegurado / Contratante para los fines que estime convenientes.

RIMAC EPS
MARCELO ESCOBAR
GERENTE

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SCTR12-MARZO-PENSION-N-108
Miraflores, 27 de Marzo del 2012
03:16 PM

CONSTANCIA

Por medio de la presente, dejamos constancia que los Señores:

SIEMENS SAC

Conforme el Decreto supremo 003-98-SA, mantienen contratada con Rimac Internacional Compañía de Seguros
y Reaseguros las pólizas de Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo siguientes:

SCTR Pensión N° 00005443

Vigencia de póliza del 01/04/2012 al 30/04/2012

Confirmamos que la vigencia de la presente comunicación es mensual, contados desde el 01/04/2012 al

30/04/2012. Asimismo hacemos constar que a solicitud del Asegurado / Contratante se procede a emitir el
presente documento señalando el detalle del personal que se encuentra cubierto por las pólizas antes
mencionadas.

RELACION DE PERSONAL:

DNI/
N° APELLIDOS Y NOMBRES CE/
PASAPORTE

1. AGUIRRE CAJALIN IGNACIO RAUL 25520149

2. ALBARRACIN LLUNCOR OMAR 10726704
3. ALFARO BENITES MIGUEL ANGEL 40117351
4. ALVARADO LOAYZA PAUL ERNESTO 41677102
5. ANCHANTE CHACALIAZA JUAN CARLOS 41481250
6. ANCHANTE CABRERA RENEÉ FERNANDO 21458545
7. ARANA CORDOVA SILOE 10519198
8. ARTSYBASHEVA DE PORLLES LIUDMILA KONSTANTINOVNA 40988424
9. BACA TELLO JOSE IVAN 40065703
10. BERRU GUERRERO JAVIER 40943161
11. BOADA DONAYRE JESUS RICARDO 21551150
12. BUENDIA FLORES SANDRO JESUS 10681542
13. CABRERA ZAVALA CARLOS GERMAN 22303101
14. CAMACHO ARANA MARCO ANTONIO 40102967
15. CARLOS ALVAREZ ANTONIO CRISTHIAN 40453597
16. CASTAÑEDA FLORES DINA ELIZABETH 03507690
17. CASTILLO MENDOZA ADRIAN JESUS 09844108
18. COSSIO MORALES EDUARDO 10129967
19. DEL AGUILA RIOS OSCAR EMILIO 09969795
20. DEL RIO COBALEDA JOSE ALDEMAR 00741313
21. DIAZ MALDONADO FERNANDO MAYCK 41451464

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22. DIAZ MUNARIZ GUZMAN 21559395
23. EFIO BALLENA FRANKLIN MERANY 25860391
24. ENCALADA PAZOS JULIO ZANDRO 08266296
25. ENCARNACION MELO JOSE LUIS 10606178
26. ENCINAS VIVANCO SANDRO ARMANDO 42383608
27. ESCATE MARTINEZ TOMMY 21570325
28. ESCUDERO BOLOGNINI CARLA BEATRIZ 44312386
29. ESPINEL SAENZ HENRY WALDO 10118999
30. FLORES CCOICCOSI MARCO ANTONIO 10481942
31. FRANCO COTO ALONSO 40935128
32. FREYRE RENGIFO RICARDO 40778248
33. GAGO RODRIGUEZ JUAN SANTIAGO 41298212
34. GALVAN ESPINOZA RICARDO EGIDIO 25843187
35. GAMBETA OCHOA ANA CECILIA 43274322
36. GEBOL GOMEZ VIDAL 09831000
37. GOMEZ MILLA CECILIA 41897300
38. GOMEZ RODRIGUEZ HENRY RENE 08591708
39. GUTIERREZ PALACIOS JESUS MARTIN 10810625
40. HAU CAMORETTI ALEJANDRO 08760101
41. HUAMAN VILLAVICENCIO VICTOR MOISES II 40612914
42. IBAÑEZ PISCOYA VICTOR JOSE 10766220
43. IGNACIO ARIZAPANA JERSON RICHARD 42017606
44. JIMENEZ CASTRO SEGUNDO JULIO JULIO 10047764
45. LAVADO JUAREZ JUAN CARLOS 40589558
46. LECCA DIAZ JAVIER AGUSTIN 32969819
47. LICAS MENDOZA GLICERIO LISLAID 21819179
48. LOO LEE RUBEN 25768726
49. LOPEZ ROCA FELIX LUIS 09618602
50. MACHUCA MORY DAVID LEONARDO 10797516
51. MANRIQUE SANCHEZ EDDY ELIO 10625552
52. MARULL MAITA MANUEL EDUARDO 43572255
53. MAZUELOS POSADA JOSE ANTONIO 00494129
54. MORA CHIRITO DANFER 40066822
55. MORA OCHOA BELKIS COROMOTO 00721240
56. MORALES ZUÑIGA GERSON JOEL 40549550
57. OLIVOS LEON IVAN 00256809
58. ORIA ESPINOZA EDWIN 09743471
59. ORTIZ GALVEZ JULIO CESAR 41688825
60. PACHECO AGUILAR ERICK BRANDO 40729635

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61. PALPÁN YACOLCA ROMEL ALEX 40399403
62. PIMENTEL MALVACEDA HUGO 25729103
63. PONCE TRILLO YVAN YLMAR 08169915
64. PRADO CERDA OSWALDO 10321548
65. QUIJANO SEPULVEDA LUIS FERNANDO 07661775
66. QUISPE MUNARRIZ LUIS 40044716
67. RAMOS HUAMANI ANGEL VICENTE 09771619
68. RIOS OROZ ERIKA 42096326
69. SAL Y ROSAS ESPINOZA MICHEL IVAN 41423071
70. SAMPEN SANCHEZ RICARDO CESAR 42838474
71. SANCHEZ PAULINO JUAN CARLOS 10669069
72. SANCHEZ YALLICO JOSE FERNANDO 10550871
73. SANCHEZ BARRIOS OSCAR GUSTAVO 22287895
74. SANCHEZ YGREDA JUAN CARLOS 40191564
75. SANCHEZ YALLICO PAVEL JOHNATAN 40688722
76. SERRANO CASTRO CLAUDIA CECILIA 44278117
77. SOTOMAYOR LINARES JOSE FRANCISCO 43718559
78. TAFUR AGUILAR ROGER 40503089
79. TELLERIA VEGA JUAN ANTONIO 08429785
80. TRAVEZAÑO GALVEZ CARLOS ALBERTO 10064369
81. TRUJILLO LOLI HORACIO 10685446
82. VALVERDE CUPE CHRISTIAN MARTIN 18192367
83. VASQUEZ RABANAL DANTE 10215451
84. VERA RUIZ CHRISTIAN MARIN 41888882
85. VILA MALQUI MANUEL JESUS 10861429
86. VILLACORTA CARI MAX JAVIER 40006387
87. YAURICASA PARIONA JOSE FELIX 40251988
88. ZAMBRANO ROMERO JOSE JAVIER 15580346
89. ZAMORA ESTELA JOSE LUIS 10381948
90. ZAPATA QUENECHE ALEX ETILIO 06901164
91. ZAPATA ZAPATA CARLOS ALBERTO 03881421
92. ZAVALA VEGA JIMMY CRISTHIAM 22313775

CARACTERISTICAS DE LA PRESENTE CONSTANCIA A FAVOR DEL PERSONAL NUEVO

1. En tanto se evalúe la emisión de la póliza de seguro a favor del personal nuevo de LA EMPRESA, se precisa
que esta constancia garantiza solamente la cobertura de ACCIDENTES DE TRABAJO bajo los términos del
artículo 2 del D.S. 003-98-SA, por el período mensual, contados desde el 01/04/2012 al 30/04/2012.

2. Bajo ningún contexto se otorgará cobertura por Enfermedad Profesional, en tanto no se cumplan con los
requisitos establecidos por el Tribunal Constitucional (sentencia publicada con fecha 31-12-2007 en el
Expediente Nº 6612-2005-PA/TC que tiene carácter vinculante) para que el Asegurado / Contratante pueda
adquirir la póliza de seguro SCTR.

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3. No se brindará cobertura de ningún siniestro de accidente de trabajo, vencido el período establecido en el

numeral 1 del presente documento, salvo que el Asegurado / Contratante cuente con una póliza de SCTR
que incluya el período en el que ocurrió el siniestro.

Se expide la presente a solicitud del Asegurado / Contratante para los fines que estime convenientes.

RIMAC SEGUROS
MIGUEL DIAZ
GERENTE