Check List

CHECK LIST ALLANADORA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA FISICA DEL EQUIPO
NIVEL DE ACEITE
BUJIA EN BUEN ESTADO
PANEL LEGIBLE
CONTROLES
CHICOTE EN BUEN ESTADO
SISTEMA DE ARRANQUE EN BUEN ESTADO
SISTEMA DE APAGADO Y ENCENDIDO
IMAGEN
CUENTA CON INTERRUPTOR DE CORRIENTE PROPIO
GUARDAS EN BUEN ESTADO
COMBUSTIBLE
ASPAS EN BUEN ESTADO
PIOLA EN BUEN ESTADO
DISPOSITIVO DE AJUSTE DE ASPAS
EXTINTOR TIPO___________KG________
FIRMA USUARIO:
FIRMA SUP. SEGURIDAD:
OBSERVACIONES:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:
REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE
Permiso Num: Permiso Num:
PASE DE AUTORIZACION PARA TRABAJOS EN ALTURA PASE DE AUTORIZACION PARA TRABAJOS EN ALTURA
Departamento ó Compañía: Departamento ó Compañía:

Área: Área:
Fecha de inicio: Vencimiento: Fecha de inicio: Vencimiento:
Autorización L.G.T.: *Si el trabajo representa retirar maquinaria y/ó cableado eléctrico,
Autorización L.G.T.: *Si el trabajo representa retirar maquinaria y/ó cableado eléctrico,
deberá contar con autorización deberá contar con autorización
Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma
Nombres de los Trabajadores: Nombres de los Trabajadores:
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
Autorización Servicio Médico (Solo si el trabajo es una altura mayor a los 5 mts.): Autorización Servicio Médico (Solo si el trabajo es una altura mayor a los 5 mts.):
Nombre y Firma Nombre y Firma
Descripción del Trabajo: Descripción del Trabajo:
MEDIDAS DE SEGURIDAD EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL MEDIDAS DE SEGURIDAD EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
¿Las instalaciones son apropiadas para realizar el trabajo? Guantes ¿Las instalaciones son apropiadas para realizar el trabajo? Guantes
¿Están todos los riesgos eléctricos identificados y controlados? Casco de Seguridad con Barbiquejo ¿Están todos los riesgos eléctricos identificados y controlados? Casco de Seguridad con Barbiquejo
¿Los trabajadores cuentan con su licencia múltiple actualizado en donde ¿Los trabajadores cuentan con su licencia múltiple actualizado en donde
marque que estan autorizados para trabajar en alturas? Lentes, careta marque que estan autorizados para trabajar en alturas? Lentes, careta
¿Se cuenta con P.O.S.? Doble Bandola con amortiguador de impacto ¿Se cuenta con P.O.S.? Bandola
¿Existen puntos de anclaje identificados? Línea de vida ¿Existen puntos de anclaje identificados? Línea de vida
¿Se necesita protección contra caídas? Zapatos de Seguridad ¿Se necesita protección contra caídas? Zapatos de Seguridad
¿Esta delimitada el área de trabajo? Arnés de Cuerpo Completo anillo en "D" ¿Esta delimitada el área de trabajo? Arnés de Cuerpo Completo anillo en "D"
¿El equipo y herramienta está en buenas condiciones? Otros ¿El equipo y herramienta está en buenas condiciones? Otros
¿Las escaleras portables cuentan con zapatas antiderrapantes? ¿Las escaleras portables cuentan con zapatas antiderrapantes?
CONTROL FINAL CONTROL FINAL

El área de trabajo y zonas adyacentes han sido inspeccionadas al termino del trabajo, verificando que no haya quedado ninguna persona, material y/ó equipo El área de trabajo y zonas adyacentes han sido inspeccionadas al termino del trabajo, verificando que no haya quedado ninguna persona, material y/ó equipo
que corresponda al riesgo. que corresponda al riesgo.
Firma Responsamble y/ó Mtto. Firma Responsable Cía. Firma Responsamble y/ó Mtto. Firma Responsable Cía.
REV1 REV1
CHECK LIST ANDAMIO MULTIDIRECCIONAL
NUMERO: MATERIAL: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:

FECHA: REALICE UN PEQUEÑO DIAGRAMA DE LA ESTRUCTURA DEL ANDAMIO,
DESCRIPCIÓN INCLUYA LOS MEDIOS DE ACCESO A LAS PLATAFORMAS DE TRABAJO.
1.- Tablón de base primaria para piso natural
2.- Andamio calzado adecuadamente en terreno natural sin
grava 16 17
3.- Base tornillo elevado a menos de 30 cm. 12
4.- Ruedas todas con seguro (freno) 13

18
5.- Todos los coples utilizados tienen seguro 6
14
6.- Los coples calzan perfectamente
15
7.- Las crucetas están rígidas 19
8.- Existen puntas salidas

9.- Cuenta con escalera propia 8 9
10.- Escalera interna 5 10
11.- Escalera externa
12.- Cuenta con piso de madera 11
13.- Cuenta con piso metlico 20 7

14.- Rodapié metálico
15.- Rodapié madera
16.- Barandal Superior a 42" del piso del andamio
17.- Barandal Intermedio a 21" del piso del andamio 3
18.- Cuenta con tarjeta de revisión (verde o roja)
19.- Rigidez aparente
2
20.- Escotillas completas 4
21.- Requiere protección contra caídas
FIRMA USUARIO: 1
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST AREA DE HIDRATACIÓN
RESPONSABLE DEL AREA:

TOLDO DE HIDRATACION DE: FECHA: DEL AL DE 2019
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

FÀCIL ACCESO
SEÑALÈTICA DE UBICACIÓN
DELIMITACIÒN DEL ÀREA
GEL ANIBACTERIAL PARA MANOS.
TOLDO (ARMADO, ANCLADO, EN LA

UBICACIÓN ASIGNADA Y SIN RUPTURAS)
TERMO (LIMPIO Y EN BUEN ESTADO PARA

EMPLEARLO, LLAVES Y GRIFOS FUNCIONALES)
ABASTECIMIENTO DE AGUA
AL MENOS 2 GARRAFONES
SILLAS (EN BUENAS CONDICIONES PARA EL USO
DETERMINADO Y SUFICIENTES)
CONOS SUFICIENTES
2 CAJAS
MESA (ACORDE PARA LAS NECESIDADES DEL
PUNTO DE HIDRATACION)
BOTE DE BASURA (EN BUEN ESTADO Y CON
TAPADERA)
LIMPIEZA GENERAL
APARIENCIA GENERAL
¿USO CORRECTO DEL ÀREA?
FIRMA DEL RESPONSABLE DEL ÀREA
FIRMA DEL ÀREA MEDICA
OBSERVACIONES:
REV1
CHECK LIST AREA DE SEGREGACION
COMPAÑÍA CONTRATISTA: SERTES BMM INSTALACIONES AÑO: 2019
DATOS GENERALES
AREA: comedor
LUGAR: PLANTA 3 NUEVO PREDIO
INSPECTOR: RODOLFO CALOCA
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO M.E.: MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD; UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO
QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
2019

APOYO VISUAL
FECHA: 4/15/2019 4/16/2019 4/17/2019 4/18/2019 4/19/2019 4/20/2019 4/21/2019
DESCRIPCIÓN
CUENTA CON ETIQUETAS EN BUEN ESTADO
TAPAS (CIERRAN CORRECTAMENTE)
CUENTA CON TARIMAS O GRAVA
CUENTA CON LOS TAMBOS Y COLORES REQUERIDOS
TAMBO DE RESIDUOS PELIGROSOS SE ENCUENTRA

ATERRIZADO Y CON CHAROLA
VARILLA DE COBRE PARA ATERRIZAR EN EL TAMBO DE

RESIDUOS PELIGROSOS
EL CABLE ES COLOR VERDE Y CUENTA CON CAIMANES
CUENTA CON DELIMITACION Y ESTA EN BUEN ESTADO(SI

APLICA)
CUENTA CON AYUDA VISUALES

CUENTA CON BOLSAS PARA LOS TAMBOS
SEGREGACION CORRECTA
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
TRAJE TYVEK
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
INSPECCIONO/USUARIO VERIFICO/SUP. SEGURIDAD Vo.Bo. HSE

CHECK LIST
ÁREAS DE TRABAJO
DATOS GENERALES
N° DE TRABAJADORES: TRABAJO EJECUTADO:
INSPECTOR:
INSTRUCCION ESTADO
ES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
RESULTADO
AREA INSPECCIONADA
LUNES MIERCOLES VIERNES
1.- ESTADO GENERAL DE ALMACÉN
ORDEN Y LIMPIEZA GENERAL
MATERIAL IDENTIFICADO
AREA DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS IDENTIFICADA Y PROTEGIDA DE LA INTERPER
MATERIALES PELIGROSOS IDENTIFICADOS Y CONFORME MSDS
EXTINTOR EXCLUSIVO Y A LA VISTA
SE CUENTA CON AGUA FRESCA DISPONIBLE PARA EL PERSONAL

2.- OFICINAS ADMINISTRATIVAS
INSTALACIONES ELÉCTRICAS EN TUBERÍA DE PVC, BUENAS CONDICIONES
LÁMPARAS CON GUARDA
POLÍTICAS DE LA EMPRESA A LA VISTA

3.- TALLER DE PREFABRICADO
INSTALACIONES ELÉCTRICAS EN TUBERÍA DE PVC CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12, BUENAS
AREA DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS IDENTIFICADA Y PROTEGIDA DE LA INTERPER
EQUIPO Y HERRAMIENTA ORDENADO
NO HAY CABLES O MANGUERAS A RAS DE PISO
EXISTEN BANCOS DE TRABAJO SUFICIENTES
SE CUENTA CON MAMPARAS PARA TRABAJOS DE CORTE Y SOLDADURA

4.- INSTALACIONES ELÉCTRICAS PROVISIONALES
PROTEGIDAS CON TUBERÍA O CHAROLA
AEREAS
SIN EMPALMES
DE USO RUDO PVC+PVC CALIBRE 12
OBSERVACIONES:
REV 1
No de Registro
REGISTRO DE SEGURIDAD E HIGIENE
Fecha de Emisión
Autorizacion de Equipo contra caídas Rev. No. Fecha Rev.
Pag: 1 De: 1
Compañía: Proyecto:
Responsable Cía:
El equipo para trabajos en alturas (arneses, bandolas, líneas de vida, mosquetones, debe tener una SI NO
revisión previa de la Compañía que contemple lo siguiente:
Correas:
Tiene deshilachaduras o trozaduras.
Tiene desgaste o evidencia de uso excesivo.
Tiene alteraciones o partes faltantes.
Tiene quemaduras por calor, soldadura o químicos
Partes metálicas (Anillos, hebillas, ajustadores)
Tiene deformaciones, fracturas o resquebrajaduras
Tiene presencia de corrosión, orificios o quemaduras
Tiene achatamientos
Tiene piezas flojas o con funcionamiento inapropiado
Le hacen falta piezas
Tiene evidencia de calor excesivo o exposición química
Partes plásticas
Tiene cortaduras, roturas o gasto excesivo
Tiene piezas flojas o con funcionamiento inapropiado
Le hacen falta piezas
Tiene evidencia de calor excesivo o exposición química
* El incumplimiento de cualquiera de estas caracteristicas es causa de rechazo del equipo.

* Sólo las marcas MSA, Miller y DBI Sala están autorizadas para arneses para trabajo en alturas.
Descripción de los arneses Folio de etiqueta

de Seguridad Firma de aprobación
Marca No. Serie Fecha fabricación
Certifico que los equipos enlistados arriba, han sido revisados minuciosamente y cumplen con los
requerimientos para su uso seguro.
Nombre y Firma
del Responsable de Seguridad de la
Compañía.
Nombre y Firma de Seguridad / Hermosillo
Importante:
Es responsabilidad del contratista asegurar que todos los arneses cumplan con los requerimientos de Seguridad.
Es responsabilidad del usuario inspeccionar su arnes antes de utilizarlo para asegurar que se encuentra en condiciones de uso.
CHECK LIST BARREDORA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
USO:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE
SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE
USANDO.

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH DE ARRANQUE
TORRETA
ESPEJO RETROVISOR Y LATERALES
LLANTAS EN BUEN ESTADO
ALARMA DE REVERSA
LUCES EN FUNCIONAMIENTO
CEPILLO
INTERMITENTES
CLAXON
CINTURON DE SEGURIDAD
SISTEMA ELECTRICO
DIRECCION HIDRAULICA
PALANCAS DE OPERACIÓN
TANQUE DE AGUA CON TAPON Y PICTOGRAMA
TANQUE DE DIESEL CON TAPON Y PICTOGRAMA
AYUDAS VISULAES(ESPERA EL HOLA, REGLA DE LOS DOS

METROS)
PRESENTA FUGAS
MANGUERAS Y CONECCIONES
EXTINTOR TIPO KG
LICENCIA VIGENTE Y/O DC-3
FIRMA DEL OPERADOR:
FIRMA DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD
OBSERVACIONES:
EPP
INSPECCIONÓ/USUARIO INSPECCIONÓ/SUP. DE SEGURIDAD Vo.Bo. HSE

CHECK LIST
BOMBA DE AGUA DE COMBUSTIÓN INTERNA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ALTURA:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
INDICADOR DE ACEITE
NIVEL DE COMBUSTIBLE
ASAS
PISTÓN PRINCIPAL
CORAZA
CUERDA DE ENCENDIDO (PIOLA)
GUARDAS O BARRERAS FISICAS
AHOGADOR
DEPÓSITO DE COMBUSTIBLE
TAPA DE COMBUSTIBLE IMAGEN
TRANSMISIÓN DE FUERZA
FUGAS
SITEMA DE TIERRAS
COEXIONES Y ABRAZADERAS ADECUADAS
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST BOMA DE CONCRETO
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRÁULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
LLANTAS
ALARMA Y LUZ DE REVERSA
FRENO / PARO DE EMERGENCIA
DIRECCIONALES
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
SISTEMA ELÉCTRICO
SISTEMA HIDRÁULICO
CALZAS
ESTABILIZADORES
TANQUE DE DIESEL IDENTIFICADO CON PICTOGRAMAS
ETIQUETAS LEGIBLES ALUSIVAS A LOS PELIGROS
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
TUBERIA
BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS
AYUDA VISUAL (ETIQUETA DE 2MTS Y "ESPERA EL HOLA")
ETIQUETA VISIBLE DE AUTORIZACIÓN DE BM / HERMOSILLO
EXTINTOR TIPO__________KG_________
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)
UBICACIÓN KIT ANTIDERRAMES
FIRMA OPERADOR:
FIRMA SUP.SEGURIDAD:
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
CHECK LIST BULLDOZZER
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ORUGAS
ALARMA DE REVERSA
LUZ DE REVERSA
INTERMITENTES IMAGEN
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
GATOS POSICIONADORES DE CUCHILLA
TANQUE DE DIESEL IDENTIFICADO CON PICTOGRAMA
MOTOR
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
RIPPER
AYUDA VISUAL (ETIQUETA DE 6 MTS Y "ESPERE EL HOLA"
ETIQUETA VISIBLE DE AUITORIZACIÓN BM / HERMOSILLO
UBICACIÓN DEL KIT ANTIDERRAMES
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
FIRMA OPERADOR:
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
CHECK LIST CAMION DE VOLTEO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FECHA: FOLIO:
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ALTURA:
INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO
CUMPLE CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS LATERALES
ALARMA A LA PALANCA Y LUZ DE REVERSA
FAROS, STOP, INTERMITENTES Y DIRECCIONALES
CLAXON
IMAGEN
SISTEMA ELÉCTRICO
SISTEMA DE ENLONADO MECANICO
VÁLVULA DE ESTACIONAMIENTO
CONTROL DE DESCARGA
BRAZO HIDRÁULICO DEL CANALÓN
FUGAS
BIRLOS COMPLETOS
TARJETA VISIBLE DE LAS REGLAS DE SEGURIDAD
LICENCIA DE CONDUCIR
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
FIRMA OPERADOR:

OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST
CAMIÓN REVOLVEDOR DE CONCRETO
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ALTURA:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
TORRETA
ALARMA A LA PALANCA Y LUZ DE REVERSA
FAROS, STOP, INTERMITENTES Y DIRECCIONALES
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
TANQUE DE DIESEL IDENTIFICADO

IMAGEN
PARO DE EMERGENCIA
VÁLVULA DE ESTACIONAMIENTO
CONTROL DE DESCARGA
BRAZO HIDRÁULICO DEL CANALÓN
FUGAS
BIRLOS COMPLETOS
LICENCIA Y/O DC-3 (MANEJO A LA DEFENSIVA)
EXTINTOR TIPO__________KG________
FIRMA OPERADOR:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST CAMIONETA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
FUGAS
LLANTAS
BIRLOS
ALARMA DE REVERSA
ESPEJO RETROVISOR Y LATERAES
TORRETA
CABINA DEL OPERADOR
PEDALES C/ TACONES ANTI-DERRAPANTES
VERIFICACIÓN
INTERMITENTES
CONDICIONES FISICAS DEL EQUIPO
FIRMA OPERADOR:
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
CHECK LIST CARGADOR FRONTAL
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
LLANTAS
ALARMA DE REVSERSA
LUZ DE REVERSA
INTERMITENTES
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
MOTOR
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
PISTONES DE CUCHARON
AYUDA VISUAL (ETIQUETA DE 6 MTS Y "ESPERE EL HOLA"
ETIQUETA VISIBLE DE AUITORIZACIÓN BM / HERMOSILLO
UBICACIÓN DEL KIT ANTIDERRAMES
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
FIRMA OPERADOR:
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
CHECK LIST DE COMPACTADORA MANUAL (BAILARINA)
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
PISTON PRINCIPAL
CUBIERTA
PIOLA
CUBIERTA DE PISTON PRINCIPAL
AHOGADOR
DEPSITO DE COMBUSTIBLE
TRANSMISION DE FUERZA
FUGAS
BASE DE COMPACTADORA
MOTOR
MANGUERAS
CONEXIONES
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
CHECK LIST COMPACTADORA TIPO PLANCHA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
INDICADOR DE ACEITE
ASAS
PISTÓN PRINCIPAL
CORAZA
CUERDA DE ENCENDIDO (PIOLA)
AHOGADOR
TAPA DE COMBUSTIBLE
TRANSMISIÓN DE FUERZA
FUGAS
SITEMA DE TIERRAS
COEXIONES Y ABRAZADERAS ADECUADAS
CONDICION DE LA PLANCAHA
REGULADOR DE VIBRADO
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
CHECK LIST COMPRESOR
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
SISTEMA DE APAGADO
TUBO DE ESCAPE
RADIADOR
MOTOR
BATERIA (S)
UNIDAD DE COMPRESIÓN
ASPA VENTILADORA
BOMBA DE AGUA
TURBOALIMENTADOR
CARGA DE BATERIA
LLANTAS (EN CASO DE APLICAR)
MOTOR DE ARRANQUE (MARCHA)
HORÓMETRO
DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
CALIBRACIONES DE DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
INDICADOR DE ACEITE
VÁLVULA LIBERADORA DE PRESIÓN
TANQUE DE COMBUSTIBLE
CABLES DE BATERÍA
EXTINTOR
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
CONEXION A TIERRA
MANGUERAS Y CONEXIONES
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST COMPRESOR DE AIRE
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
MOTOR ADECUADO Y FIJO AL CUERPO
PLACA DE ESPECIFICACIÓN DEL MOTOR VISIBLE
MANÓMETRO COMPLETOS Y SIN DAÑOS
TUBERÍAS SIN FUGAS NI ALTERACIONES
VÁLVULAS DE PASO SIN FUGAS Y SIN DAÑOS
GUARDAS
VÁLVULA DE SEGURIDAD SIN ALTERACIONES Y ADECUADA.
TANQUE O RECIPIENTE SIN GRIETAS NI FISURAS
NIVEL DE ACEITE ADECUADO
EQUIPO FUNCIONANDO LIBRE DE RUIDOS EXTRAÑOS
ETIQUETAS VISIBLES
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
CHECK LIST DE
CORTADORA DE BANCO
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE(DISCO)
CARCAZA
ESTABILIDAD EN EL BANCO
SWITCH
A LA ALTURA DE LA CINTURA
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST CORTADORA DE BLOCK
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
FUGAS
SISTEMA DE LUBRICACIÓN
PIOLA
GENERA HUMOS
SISTEMA ELÉCTRICO
GUARDAS
DISCO ADECUADO
CONTENEDOR DE LUBRICANTE (AGUA)
BOMBA DE AGUA
BASE
DELIMITACIÓN
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
KIT CONTRA DERRAMES
FIRMA OPERADOR:
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
CHECK LIST
CORTADORA DE VARILLA
DATOS GENERALES
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
OPERARDOR Y AYUDANTE ESTAN CAPACITADOS
AREA LIBRE DE OBSTACULOS
CABLES SIN EMPALMES
CONEXIONES ELECTRICAS AISLADAS
ACCESOSRIOS SIN ESTAR MODIFICADOS
BOTON PARO DE EMERGENCIA
TABLA DE ESPECIFICACIONES
POLEAS EN BUEN ESTADO
BANDAS EN BUEN ESTADO
GUARDAS DE PROTECCION FIJAS
EXTINTOR
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST CUERDA DE POLIPROPILENO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: NUMERO DE CUERDA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: AREA DONDE SE USARÁ
INSTRUCCIONES DE
USO:
CIERRE CON UN CIRCULO EL MES, AÑADIENDOLE EL AÑO, MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO X MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
MIÉRCOLES
MIÉRCOLES
MIÉRCOLES
MIÉRCOLES
DOMINGO
DOMINGO
DOMINGO
DOMINGO
APOYO VISUAL
SÁBADO
SÁBADO
SÁBADO
SÁBADO
VIERNES
VIERNES
VIERNES
VIERNES
MARTES
MARTES
MARTES
MARTES
JUEVES
JUEVES
JUEVES
JUEVES
LUNES
LUNES
LUNES
LUNES
No DE IDENTIFICACION
LARGO EN METROS
FECHA
DESCRIPCIÓN
ESTADO DE FIBRAS
PRESENTA NUDOS
PRESENTA DEFORMACIONES
PRESENTA HILOS ROTOS
PRESENTA DESGARRES
PRESENTA QUEMADURAS
LA CUERDA ESTA LIBRE DE PLIEGUES, O DOBLECES.
SE HA PROTEGIDO LA CUERDA DE SUPERFICIES
FILOSAS.
FIRMA SUPERVISOR DE SEGURIDAD
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
REV 1
CHECK LIST SISTEMA DE DETENCIÓN DE
CAÍDAS
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
ESTADO
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
N° SERIE-> LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN FECHA->
ARNÉS MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:
ELEMENTOS DE POLYESTER/NYLON
TIRANTES/BANDAS
HOMBROS
MUSLOS
SUBPELVICA/SUBGLUTEA
COSTURAS:
CORREA Y EXTREMOS EN HOMBROS
CORREA Y EXTREMOS EN MUSLOS
ETIQUETAS LEGIBLES
CORREAS SUBPELVICAS
ELEMENTOS METÁLICOS
ANILLO "D" DE ESPALDA
AJUSTADOR/HEBILLAS
HEBILLAS DE CORREAS EN MUSLOS
ELEMENTOS DE PLÁSTICO
GALLETA DE ANILLO "D"
GUIA PARA CORREA DEL TORAX
TRABILLA
ETIQUETAS LEGIBLES
LINEA DE VIDA Y AMORTIGUADOR MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:

ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
AMORTIGUADOR DE CAÍDA
FORRO PLÁSTICO
FORRO CON
UNION TEXTIL
GANCHOS EN AMBOS
EXTREMOS
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO
LINEA DE VIDA AUTORETRÁCTIL MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:

ESTRUCTURA GENERAL
CARCAZA PLÁSTICA
COSTURAS
UNIÓN CON GANCHO
CUERPO DE LINEA
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO
CONECTOR PUNTO FIJO MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:

ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
ELEMENTO METÁLICO/CONEXIÓN
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
FIRMA OPERADOR:
OBSERVACIONES:
REV 1
CHECK LIST
DOBLADORA DE VARILLA
DATOS GENERALES
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
OPERARDOR Y AYUDANTE ESTAN CAPACITADOS
AREA LIBRE DE OBSTACULOS
CABLES SIN EMPALMES
CONEXIONES ELECTRICAS AISLADAS
ACCESOSRIOS SIN ESTAR MODIFICADOS
BOTON PARO DE EMERGENCIA
TABLA DE ESPECIFICACIONES
SISTEMA HIDRAULICO CERRADO
FUGAS
GUARDAS DE PROTECCION FIJAS
EXTINTOR
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL BÁSICO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: 2020 FOLIO:
DATOS GENERALES
SEMANA N°: TRABAJO EJECUTADO: TRABAJOS VARIOS POR ADMINISTRACION ORDEN LIMPIEZA DE AREAS , NIVELACION DE CAMPERS, INTALACION DE CLIMAS, SUPERVISION DE SEGURIDAD, ACONDICIONAMIENTO DE
ACCESOS , DELIMITACION DE AREAS DE TRABAJO
UBICACIÓN: PROYECTO TRUPER JILOTEPEC AREA DE CAMPERS
INSPECTOR: CESAR ALVAREZ ALMARAZ
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
DIA: ENE FEB MAR ABR MAY JUN AGO SEP OCT NOV DIC
FECHA: X
LENTES DE SEGURIDAD CASCO DE SEGURIDAD ZAPATOS CON GUANTES DE PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARILLA VS. UNIFORME GOGGLES/DE ACUERDO CARETA/DE ACUERDO
Z87+ CLASE E/BARBIQUEJO CASQUILLO SEGURIDAD VAPORES COMPLETO/CHALECO CON ACTIVIDAD CON ACTIVIDADES
DIELÉCTRICO DE SEGURIDAD
No. NOMBRE DEL TRABAJADOR FIRMA DEL TRABAJADOR
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
OBSERVACIONES:
REV 1
CHECK LIST
EQUIPO DE ARGÓN
DATOS GENERALES
UBICACIÓN:
CAPACIDAD:
MARCA: COMBURENTE:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN ARGÓN
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN ARGÓN
LLAVE DE VOLANTE
VÁLVULAS ANTIRETROCESO
CILINDROS PINTADOS Y SIN CORROSIÓN
CONEXIONES ENCASQUILLADAS
ANTORCHA
BOQUILLA
MANERAL
CARRITO DE PATENTE CON BASE FIRME Y LATERALES
INSPECCIÓN GENERAL CON SOLUCIÓN JABONOSA

CAPUCHONES (INSTALADO Y DESINSTALADO)
LA ESTRUCTURA DEL CILINDRO NO CONTACTA ALGUNA PARTE
ENERGIZADA DE LA MÁQUINA DE SOLDAR.

EL EQUIPO ESTÁ LIBRE DE ABRAZADERAS SIN FIN
MANGUERAS
OJIVA DEL CILINDRO
EXTINTOR
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECKLIST DE EQUIPO DE ILUMINACIÓN
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
NIVEL DE ACEITE DE MOTOR
LAMPARAS
CABLES DE ACERO
MANERALES
LLANTAS
SUFRIDERAS
ENGRANES
CONTACTOS
TIERRA FÍSICA
ARTESA PARA DERRAMES
EXTINTOR TIPO______________KG____________
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
CHECK LIST
EQUIPO DE OXICORTE
DATOS GENERALES
UBICACIÓN:
CAPACIDAD:
MARCA: COMBURENTE:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN OXÍGENO
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN OXÍGENO
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN COMBURENTE
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN COMBURENTE
LLAVE DE VOLANTE DEL OXÍGENO
LLAVE DE CUADRO DEL COMBURENTE(NO PERICOS)
VÁLVULAS CHECK ANTES DE LA ANTORCHA

VÁLVULAS ARRESTAFLAMAS EN SALIDA DE TANQUES
CILINDROS PINTADOS Y SIN CORROSIÓN

CONEXIONES
MANGUERAS(SIN EMPALMES Y MENORES A 15M)
SOPLETE
BOQUILLA
MANERAL MEZCLADOR DE GASES
VÁLVULA DE OXÍGENO
VÁLVULA DE COMBURENTE
CARRITO DE PATENTE CON BASE FIRME Y LATERALES
TODAS LAS PARTES ESTAN LIBRES DE GRASA

INSPECCIÓN GENERAL CON SOLUCIÓN JABONOSA
CAPUCHONES(INSTALADO Y DESINSTALADO)
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST
ESCALERA PORTÁTIL
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ALTURA:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
PELDAÑOS
LARGUEROS LATERALES
ESTAN LIBRES DE GRASA O ACEITE
GOMAS ANTIDESLIZANTES
SEGUROS
TRASLAPE MAYOR AL 20% EN EXTENSIÓN
DE FIBRA DE VIDRIO PARA TRABAJOS ELÉCTRICOS
REMACHES
SOPORTES
SISTEMA DE BLOQUEO
ESTABILIDAD
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST ESLINGA Y GRILLETES
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO:
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE
USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

APOYO VISUAL
FECHA:
CUERPO DE LA ESLINGA
ESTADO DE FIBRAS
PRESENTA NUDOS
COLOR DE ESLINGA
PRESENTA DESGARRES
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS
COLOR DEL CUERPO
PRESENTA CONGELAMIENTO
SE ALMACENAN ESTIRADAS
GRILLETES
EXISTENCIA DE GRIETAS
EXISTENCIA DE ÓXIDO
SUJECIÓN DE PERNO
CUERPO DEL GRILLETE
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
EPP MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
REV 1
RESIDENTE DE CONTRATISTA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD CONTRATISTA VoBo HSE /PSyPC
CHECK LIST
ESMERIL DE MANO
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE/DESBASTE(DISCO)
CARCAZA
MOTOR
SWITCH
SEGURO
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST
ESMERILADORA RECTA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
PASA CORDÓN
MANERAL
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE/DESBASTE(DISCO)
CARCAZA
MOTOR
LLAVE PARA TUERCA
SEGURO
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST ESTROBO METÁLICO
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE

APOYO VISUAL
FECHA:
ESTADO DE HILOS
PRESENTA MACHUCONES
PRESENTA APLASTAMIENTOS
PRESENTA DESGARRES
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS
PRESENTA CORROSIÓN
PRESENTA CONGELAMIENTO
SE ALMACENAN ESTIRADAS
GRILLETES
EXISTENCIA DE GRIETAS
EXISTENCIA DE ÓXIDO
SUJECIÓN DE PERNO
CUERPO DEL GRILLETE
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST EXCAVADORA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
CABINA
ORUGAS
ALARMA DE MOVIMIENTO
LUZ DE REVERSA IMAGEN
INTERMITENTES
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
MOTOR
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
AYUDA VISUAL (ETIQUETA DE 6 MTS Y "ESPERA EL HOLA"
ETIQUETA VISIBLE DE AUTORIZACION DE BM / HERMOSILLO
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
LICENCIA Y/O DC-3
FIRMA OPERADOR:
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
CHECKLIST DE EXTENSIÓN ELÉCTRICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: NUMERO DE EXTENSIÓN: FOLIO:
DATOS
AREA DONDE SE GENERALES
USARÁ LA
INSPECTOR: EXTENSION Y A QUE ALIMENTARÁ
INSTRUCCIONES DE
CIERRE CON UN CIRCULO EL MES, AÑADIENDOLE EL AÑO, MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO
USO:
BUEN ESTADO: ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD.
ESTADO ACEPTABLE: SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE.
UN ELEMENTO EN MAL ESTADO: YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL AREA DE TRABAJO. PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENERO 201 FEBRERO 201 MARZO 201 ABRIL 201 MAYO 201 JUNIO 201 JULIO 201 AGOSTO 201 SEPTIEMBRE 201 OCTUBRE 201 NOVIEMB. 201 DICIEM. 201
DOMINGO
DOMINGO
DOMINGO
DOMINGO
MIÉRCOLES
MIÉRCOLES
MIÉRCOLES
MIÉRCOLES
SÁBADO
SÁBADO
SÁBADO
SÁBADO
VIERNES
VIERNES
VIERNES
VIERNES
MARTES
MARTES
MARTES
MARTES
JUEVES
JUEVES
JUEVES
JUEVES
APOYO VISUAL
LUNES
LUNES
LUNES
LUNES
No DE IDENTIFICACION
LARGO EN METROS
FECHA
DESCRIPCIÓN
CONDULET TIPO FS-2
PASA CORDON
CONECTOR DE GLANDULA.
CONECTOR DE ROSCA
CONTACTO DUPLEX POLARIZADO.
ESTRUCTURA GENERAL.
TAPA PARA EXTERIORES CON EMPAQUE (CONTRA
POLVO Y AGUA)
TAPA DE USO RUDO
CABLE USO RUDO 3 X 12 A.W.G 20A.
CABLE PVC + PVC CAL 12
CLAVIJA POLARIZADA CON CUERPO DE PLASTICO.

ENCHUFE AISLADO
AISLAMIENTO USO RUDO EN BUEN ESTADO.

AISLAMIENTO COMPLETO
DISPOSITIVO G.F.C.I. EN LA FUENTE DE ENERGIA A
DONDE SE CONECTARA LA EXT. TAPA DE PROTECCION
CONTRA HUMEDAD
NO DEBE TENER EMPALMES. TIERRA FISICA CONECTADA

EN AMBOS EXTREMOS. ATERRIZAJE
G.F.C.I.= GROUND FAULT CIRCUIT INTERRUPTER
G.F.C.I. INTERRUPCION DEL CIRCUITO EN UNA

FALLA A TIERRA
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
PERMISO DE EXCAVACIONES
SI NO N/A
Se han realizado una Evaluación de Riesgos o Análisis de Trabajo Seguro (Pre-
1
Task) de la tarea en cuestión?
¿Se han evaluado y detectado todas las líneas de servicios en el área de Trabajo?
2
(Agua- Gas - Tel - Crudo - Quimicos - Electricos etc).
3 ¿Fue la excavación inspeccionada y certificada por una persona competente?
¿Existe una forma de Salida (escalera. Rampa u otro) situado a menos de 7.5
4
metros (25 pies) de cada trabajador?
5 ¿Existe un Permiso y certificado de excavaciones asociados a esta tarea?
¿Está identificado el método de protección contra derrumbes: entibación, inclinación
6
o escalonamiento?
¿Se ha demarcado el área para controlar el acceso de las personas a la
7
excavación?
8 ¿Se están llevando a cabo las inspecciones diarias y está documentada?
9 ¿ El personal que trabaja en las excavaciones ha recibido entrenamiento?
Se da a los lados de la excavación o zanja una inclinación segura (talud) con un

10 ángulo de 45º en reposo, o se apunta con ademe de madera u otro material para
impedir que se derrumbe.
11 ¿El material producto de excavación, esta retirado como mínimo 2m del borde?
Es segura la disponibilidad de materiales para apuntalar las zanjas que han de
12
cavarse en toda su extensión.
En caso de suelo inestable o carente de cohesión, se trabaja con el entablado
13
adecuado.
Las excavaciones están señalizadas con letreros, cintas o barreras para avisar y
14
evitar el paso inadvertido del personal.
¿Es claro para todos que no es permitido mover maquinaria mientras haya gente
15
dentro de la excavación?
Yo, Autoridad de HSE he revisado que los puntos de esta lista de chequeo se cumple satisfactoriamente
Nombre y Firma de Responsable de obra__________________________________
Nombre y Firma de Responsable SHE__________________________________
Fecha: Hora:
CHECK LIST EXTINTORES
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ULTIMA CARGA: P.Q.S CO 2 AGUA
TIPO DE AGENTE EXTINGUIDOR:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
RECARGA
MANÓMETRO
SEGURO
MANGUERA
CONEXIONES
ETIQUETA
ES DE POLVO QUÍMICO SECO
BASE DEL CILINDRO
PINTURA ANTICORROSIVA
GATILLO
IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA PROPIETARIA
CILINDRO (ESTRUCTURA GENERAL)
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
Informe diario de áreas y actividades
Responsable SHE del área: Área:

Nombre y
Responsable de obra del área: Compañía:
firma
Horario de trabajo: Fecha:
Estado general del área. Si No N/A Fuerza de trabajo
Delimitación Administrativos:
Orden y limpieza Residentes:
Seguridad:
Señalamientos alusivos a la actividad Oficiales:
Pasillos identificados Ayudantes:
Materiales identificados. Operadores:
Baños suficientes y limpios (1 x 20
personas) hombre y mujer No. Total de trabajadores:
Área de hidratación habilitada MAQUINARIA
Punto de reunión Número de pretask: 5
Área de segregación 1 6
HUS 2 7
1 3 8
2 4
9
Actividades
Permisos: Alturas E. Confin Chispa Izaje Horario fin de sem
Observaciones: Salir de canastilla Excavaciones OTRO
Vo.Bo. Supervisión Rev. 1
Informe diario de áreas y actividades (entregar antes de las 3:00 pm u 8:00 pm)
Nombre y Responsable SHE del área: Área:

firma Responsable de obra del área: Compañía:
Horario de trabajo: Fecha:
Estado general del área. Si No N/A Fuerza de trabajo
Delimitación Administrativos:
Orden y limpieza Residentes:
Seguridad:
Señalamientos alusivos a la actividad Oficiales:
Pasillos identificados Ayudantes:
Materiales identificados. Operadores:
Baños suficientes y limpios (1 x 20
personas) hombre y mujer No. Total de trabajadores:
Área de hidratación habilitada MAQUINARIA
Punto de reunión Número de pretask: 5
Área de segregación 1 6
HUS 2 7
1 3 8
Actividades
2 4 9
3
4
5
Permisos: Alturas E. Confin Chispa Izaje Horario fin de sem
Observaciones: Salir de canastilla Excavaciones OTRO
Vo.Bo. Supervisión SHE HYAA Rev. 1
CHECKLIST DE GENERADOR ELÉCTRICO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: HOVERSSA AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
SISTEMA DE APAGADO
TUBO DE ESCAPE
RADIADOR
MOTOR
BATERIA (S)
UNIDAD GENERADORA
ASPA VENTILADORA
BOMBA DE AGUA
TURBOALIMENTADOR
CORREAS
ALTERNADOR
MOTOR DE ARRANQUE (MARCHA)
HORÓMETRO
AMPERÍMETRO
VOLTIMETRO
INDICADOR DE ACEITE
TABLERO ELÉCTRICO
TANQUE DE COMBUSTIBLE
CABLES DE BATERÍA
INDICADOR DE REVOLUCIONES
LLANTAS (EN CASO DE APLICAR)
EXTINTOR
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo PSyPC
CHECK LIST GENERADOR ELÉCTRICO A GASOLINA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
NIVEL DE ACEITE
BUJÍAS
MOTOR SIN RUIDOS EXTRAÑOS
PANEL LEGIBLE
CONTROLESMOPERAN CORRECTAMENTE
SISTEMA DE ARRAQUE EN BUEN ESTADO
BANDAS DE MOTOR
LLANTAS
VENTILADOR DEL ALTERNADOR
SISTEMA DE APAGADO Y ENCENDIDO
TOMAS DE CORRIENTE
CUENTA CON INTERRUPTOR DE CORRIENTE
EQUIPO LIBRE DE FUGAS DE COMBUSTIBLE /
KIT CONTRA DERRAMES
TIERRA FÍSICA
GFCI'S EXTERNO
ARTESA PARA DERRAME
PROTECCION G.F.C.I.
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
CHECK LIST GRÚA TELESCÓPICA
DATOS GENERALES DEL TRABAJO
PROYECTO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN: ANGULO DE MANIOBRA: PESO DE LA CARGA:
INSPECTOR: LARGO DE BRAZO REQUERIDO: CAPACIDAD CALCULADA:
EL PESO DE LA CARGA ES MENOS DEL 80% DE LA CAPACIDAD CALCULADA CONTEMPLANDO ÁNGULO Y LARGO DE BRAZO REQUERIDOS PARA LA
MANIOBRA? SI__________ NO____________
DATOS GENERALES DEL EQUIPO
OPERADOR: FABRICANTE:
CAPACIDAD MÁXIMA DE CARGA: TIPO:
ALTURA MÁXIMA DE BRAZO: MODELO Y AÑO:
PESO DE LA GRÚA: MARCA:
LIMITADOR DE ÁNGULO: PLACAS:
LIMITADOR DE ALCANCE: SERIE:
LIMITADOR DE GIRO: INDICADOR DE CARGA:
INSPECCIÓN

APOYO VISUAL
FECHA:
BASE
ARMAZON
RODAMIENTOS PARA GIRO DE COLUMA
PUNTOS DE ANCLAJE DE LA COLUMNA
COLUMNA
SOPORTE DE PLUMA
SISTEMA DE BRAZO
PLUMA
TIRANTES DE PLUMA
CARRETÓN DE TRANSLACIÓN
CILINDROS DE ELEVACIÓN
CILINDROS DE ARTICULACIÓN
VÁLVULAS DE SUJECIÓN DE CARGA
CILINDROS DE PROLONGACIÓN
MALLA PROTECTORA DEL SISTEMA HIDRÁULICO
CORONA DE GIROS Y TORNILLOS
SISTEMA DE POLEAS
ESTABILIZADORES
EXTENSIÓN DE ESTABILIZADORES
CILINDROS DEL ESTABILIZADOR
BASE DEL ESTABILIZADOR
INDICADORES DE NIVEL
CAMIÓN
TORRETA
LLANTAS
CABINA
PINTURA ANTICORROSIVA
PALANCAS DE MANDO
BOTÓN DE EMERGENCIA
ALARMA DE RETROCESO
CONTROLES DE CARGA
INTERRUPTOR GENERAL
BOTONERA DE MANDO
FRENOS DE PLUMA
FRENOS DE TRANSLACIÓN
FRENOS DE ELEVACIÓN
CONTROL DE CARGAS
FRENOS AUTOMÁTICOS DE SEGURIDAD
GANCHOS
LENGÜETA
SEGURO
VISAGRA
CONTRAPESOS
BASE
SUPERFICIE
DOCUMENTACIÓN
MANUAL DE FABRICANTE
MANUAL DE USO
HISTORIAL DE GRÚA
CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN DEL EQUIPO
EVIDENCIA DEL ÚLTIMO MANTENIMIENTO
DC-3 DE OPERADOR
DC-3 DE MANIOBRISTA
FIRMA OPERARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST GRUA HIAB
DATOS GENERALES
NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E BUEN ESTADO E.A. ESTADO ACEPTABLE M.E. MAL ESTADO
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE DIESEL
VERIFICACIÓN VEHICULAR
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA A LA PALANCA
FAROS
INTERMITENTES
DIRECCIONAL DERECHA
DIRECCIONAL IZQUIERDA
STOP
CLAXON
MANGUERAS
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
GATOS Y ZAPATAS DE ESTABILIZACIÓN
LIMITADOR DE CARGA
PALANCAS DE CONTROL
EXTINTOR TIPO__________KG________
ESTADO DE LOS BRAZOS ARTICULADOS
PICTOGRAMA COMBUSTIBLE/ ACEITE HIDRAU
PARO DE EMERGENCIA
GANCHOS SEGUROS Y CABLES
FIRMA OPERDOR:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST HERRAMIENTAS Y ACCESORIOS
EMPRESA: AÑO: FOLIO:
INSTRUCCIONES DE
DESCRIPCIÓN # ECONOMICO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
REV 1
INSTRUCCIONES DE
REV 1
EMPRESA. AÑO: FOLIO:
INSTRUCCIONES DE
REV 1
INSTRUCCIONES DE
REV 1
REVISION MENSUAL DE HERRAMIENTAS
ELECTRICAS
CONTRATISTA: FECHA: FOLIO:
ESTADO
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.:
ACEPTABLE
M.E.: MAL ESTADO
INSTRUCCIONES DE USO:
DESCRIPCIÓN Y/O NOMBRE DEL EQUIPO # SERIE Y/O FOLIO B.E E.A M.E FIRMA SEGURIDAD
REV 1
FIRMA RESIDENTE HOVERSSA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD HOVERSSA VoBo HSE/PSyPC
CHECK LIST LASER SCREED S-240
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE DE MOTOR
NIVEL DE DIESEL
ENGRASADO DE FLECHA VIBRATORIA
TORRETA
ENGRASADO DE TAMBOR HELICOIDAL
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
FAROS
INTERMITENTES
NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
RECEPTORES CON NIVEL LASER
STOP
CLAXON
MANGUERAS
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
KIT CONTRA DERRAMES
TIERRA FÍSICA
FIRMA OPERADOR:
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
LICENCIA PARA MANEJAR EQUIPO MOVIL
REFRENDOS
Nombre: Myryan Jannete Sanchez Leyva REGLAS BASICAS A RESPETAR PARA
OPERADORES DE EQUIPO MOVIL
1. Portar su credencial a la vista. A: MONTACARGAS
2. No transportar pasajeros. B: TUGGERS Y
Folio: BM0053 3. Respetar los límites de velocidad establecidos. CARROS ELECTRICOS
4. No realizar virajes bruscos. C: GRUAS
Empresa.: BM/CR 5. No obstruya pasillos ni equipos contra incendios. D: MAQ. PESADA
6. Cuando la carga le impida ver, circule en reversa. E: EQUIPO TODO TERRENO
F: DISPOSITIVOS DE
7. Apague el motor cuando cargue gasolina. ELEVACION
G: PATINES
Emisión: 27/01/2016 8. No deje encendida la unidad y use freno de mano.
9. Respete al peaton.
10. Reporte las fallas del equipo de inmediato.
Lentes graduados: NO 11. Verifique la capacidad de carga.
12.- PROHIBIDO USO DE MONTACARGAS CON CANASTILLA
A B C D E F G
Vo.Bo. Operador Seguridad
VIGENCIA 12/01/2017

REFRENDOS
Nombre: Khaled Parra Cha REGLAS BASICAS A RESPETAR PARA
A: MONTACARGAS
1. Portar su credencial a la vista.
B: TUGGERS Y
2. No transportar pasajeros.
CARROS ELECTRICOS
3. Respetar los límites de velocidad establecidos.
C: GRUAS
Folio: BM0054 4. No realizar virajes bruscos.
D: MAQ. PESADA
5. No obstruya pasillos ni equipos contra incendios. E: EQUIPO TODO TERRENO
6. Cuando la carga le impida ver, circule en reversa. F: DISPOSITIVOS DE
ELEVACION
Empresa.: BM/CR 7. Apague el motor cuando cargue gasolina. G: PATINES
8. No deje encendida la unidad y use freno de mano.
Emisión: 27/01/2016 9. Respete al peaton.
11. Verifique la capacidad de carga.
Lentes graduados: NO
A B C D E F G
VIGENCIA 12/01/2017

Nombre: Guillermo Atondo Chavez REFRENDOS
REGLAS BASICAS A RESPETAR PARA
2. No transportar pasajeros. A: MONTACARGAS
Folio:BM0055 3. Respetar los límites de velocidad establecidos. B: TUGGERS Y
4. No realizar virajes bruscos. CARROS ELECTRICOS
5. No obstruya pasillos ni equipos contra incendios. C: GRUAS
Empresa.: BM/CR 6. Cuando la carga le impida ver, circule en reversa. D: MAQ. PESADA
7. Apague el motor cuando cargue gasolina. E: EQUIPO TODO TERRENO
Emisión: 27/01/16 8. No deje encendida la unidad y use freno de mano. F: DISPOSITIVOS DE
ELEVACION
G: PATINES
Lentes graduados: NO
A B C D E F G
VIGENCIA 12/01/2017

Nombre: Marco Antonio Hernandez Lopez REFRENDOS
REGLAS BASICAS A RESPETAR PARA
OPERADORES DE EQUIPO MOVIL A: MONTACARGAS
Folio: BM0056 2. No transportar pasajeros.
B: TUGGERS Y
CARROS ELECTRICOS
3. Respetar los límites de velocidad establecidos. C: GRUAS
Empresa: BM/CR 4. No realizar virajes bruscos. D: MAQ. PESADA
5. No obstruya pasillos ni equipos contra incendios. E: EQUIPO TODO TERRENO
6. Cuando la carga le impida ver, circule en reversa. F: DISPOSITIVOS DE
ELEVACION
Emisión: 27/01/16 7. Apague el motor cuando cargue gasolina. G: PATINES
8. No deje encendida la unidad y use freno de mano.
Lentes graduados: NO 12.- PROHIBIDO USO DE MONTACARGAS CON CANASTILLA
A B C D E F G
VIGENCIA 12/01/2017
CHECK LIST
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL
DATOS GENERALES
SEMANA N°: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
CONDICIONES A INSPECCIONAR ESTADO APOYO VISUAL

LAS ANCLAS CUENTAN CON ALMENOS 10 CM DE SOLDADURA EN BUEN ESTADO.
SE CUENTA CON UN CONECTOR ACANALADO EN CADA EXTREMO.
LA CUERDA DE VIDA NO SUPERA LOS 4 METROS DE CLARO.
SE HAN ESTUDIADO LAS RESISTENCIAS DE TODOS LOS PUNTOS DE CARGA DEL SISTEMA COMPLETO DE CUERDA DE
VIDA HORIZONTAL Y ESTAS PUEDEN SOPORTAR AL MENOS 2500 KG.
LOS PRISIONEROS SE HAN COLOCADO CON 10 CM DE ESPACIO ENTRE SI.
SE HAN COLOCADO 3 PRISIONEROS EN CADA EXTREMO DE LA CUERDA DE VIDA.
LOS PRISIONEROS NO PRESENTAN DESPLAZAMIENTO TRANSVERSAL O DE ROSCA.
SE CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO O ACERO INOXIDABLE.
EL CABLE USADO ES DE 3/8" DE IWRC (CORAZON INDEPENDIENTE).
EL CABLE ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS.
EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO.
EL CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES, NUDOS O DOBLECES.
SE HA PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES FILOSAS.
EL CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO/INOXIDABLE PARA EVITAR CORROSIÓN.
OBSERVACIONES: SE DEBE ANEXAR A ESTA INSPECCIÓN UN PLANO AEREO DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LINEA DE VIDA INSPECCIONADA.
REV 1
CHECK LIST LÍNEA DE VIDA VERTICAL
DATOS GENERALES
SEMANA N°: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
CONDICIONES A INSPECCIONAR ESTADO APOYO VISUAL

LAS ANCLAS CUENTAN CON ALMENOS 10 CM DE SOLDADURA EN BUEN ESTADO.
SE CUENTA CON UN CONECTOR ACANALADO EN CADA EXTREMO.
LA CUERDA DE VIDA SE ENCUENTRA SUJETA Y TENSA DE LA PARTE INFERIOR.
SE HAN ESTUDIADO LAS RESISTENCIAS DE TODOS LOS PUNTOS DE CARGA DEL SISTEMA COMPLETO DE CUERDA DE
VIDA VERTICALY ESTAS PUEDEN SOPORTAR AL MENOS 2500 KG.
LOS PRISIONEROS SE HAN COLOCADO CON 10 CM DE ESPACIO ENTRE SI.
SE HAN COLOCADO 3 PRISIONEROS EN CADA EXTREMO DE LA CUERDA DE VIDA.
LOS PRISIONEROS NO PRESENTAN DESPLAZAMIENTO TRANSVERSAL O DE ROSCA.
SE CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO O ACERO INOXIDABLE.
EL CABLE USADO ES DE 3/8" DE IWRC (CORAZON INDEPENDIENTE).
EL CABLE ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS.
EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO.
EL CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES, NUDOS O DOBLECES.
SE HA PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES FILOSAS.
EL CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO PARA EVITAR CORROSIÓN.
OBSERVACIONES: SE DEBE ANEXAR A ESTA INSPECCIÓN UN PLANO LATERAL DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LINEA DE VIDA INSPECCIONADA.
REV 1
LISTA DE ASISTENCIA DEL PRETASK
CLASIFICACIÓN DE LA TAREA # DE CONTROL:
Cía.-# trabajo-año
ESPACIOS CONFINADOS RIESGOS DE CAIDA
Destello de arco: Coloque

TRABAJOS DE IZAR TRABAJOS EN TECHOS las Cal/cm2 del panel
principal
TRABAJO CON ENERGÍAS OTROS:
CANTIDAD DE PERSONAL: FECHA: INICIO
COMPAÑÍA / DEPTO / ÁREA BARTON MARLOW/CONSTRUCTORA RAMHER TERMINACION
SUBCONTRATISTA / INVOLUCRADOS SEMANA
SUPERVISOR / RESPONSABLE
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA TAREA
ÁREA O UBICACIÓN DONDE SE REALIZA LA TAREA
DESCRIPCIÓN ESPECIFICA DE LA TAREA
No. De Actividad del

No. Nombre del trabajador Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Pre-task
CHECK LIST MÁQUINA DE SOLDAR
DATOS GENERALES
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
CLAVIJA DE ALIMENTACIÓN
CABLE DE ALIMENTACIÓN
BORNES DE SALIDA
INTERRUPTOR PRINCIPAL
MANERAL DEL REGULADOR DE AMPERAJE
CABLE PARA TIERRA
CABLE PARA PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE DE TIERRA
PINZA PARA TIERRA FÍSICA
PINZA PORTAELECTRODO
ARMAZÓN/ESTRUCTURA GENERAL
RUEDAS
VENTILADOR
ELEMENTO ROSCADO PARA AJUSTE DE ZAPATAS
IDENTIFICACIÓN
UBICACIÓN EN ZONA SECA
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST
MÁQUINA DE SOLDAR PORTÁTIL PARA TIG
DATOS GENERALES
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
CLAVIJA DE ALIMENTACIÓN
CABLE DE ALIMENTACIÓN
BORNES DE SALIDA
INTERRUPTOR PRINCIPAL
MANERAL DEL REGULADOR DE AMPERAJE
CABLE PARA TIERRA
CABLE PARA PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE DE TIERRA
PINZA PORTAELECTRODO
ARMAZÓN/ESTRUCTURA GENERAL
ANTORCHA PARA ARGÓN
VENTILADOR
ELEMENTO ROSCADO PARA AJUSTE DE ZAPATAS
MANÓMETRO7FLUJOMETRO
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST
MÁQUINA DE SOLDAR CON GENERADOR
DATOS GENERALES
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
HORÓMETRO
CONTACTOS 110/220 V
NIVEL DE ACEITE
BORNES DE CONEXIÓN DE CABLES
CABLE PORTAELECTRÓDO
CABLE PARA TIERRA FÍSICA
PORTAELECTRÓDO
TERMINALES DE CONEXIÓN (ZAPATAS)
PERILLA PARA SELECCIÓN DE AMPERAJE
PERILLA ARRANQUE7PARO
PERILLA PARA SELECCIÓN DEL TIPO DE TRABAJO
INTERRUPTOR ON/OFF
VENTILADOR
RUEDAS
SELECTOR DE CORRIENTE
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST MINI COMPACTADOR
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
ESTRUCTURA GENERAL
GUARDAS
CONEXIONES
MANGUERAS
SISTEMA DE DIRECCIÓN
FUGAS
EQUIPO GENERA HUMOS
ALARMA DE REVERSA
ASIENTO IMAGEN
PARO DE EMERGENCIA
TABLERO LEGIBLE
CUÑA DE AUTOLIMPIEZA
RODILLO VIBRATORIO
FRENO (PARO DE EMERGENCIA)
TORRETA
EXTINTOR TIPO___________KG________
FIRMA OPERADOR:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST MINI CARGADOR
DATOS GENERALES
NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
INSPECTOR:
DIA: LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
INDICADOR DE REFRIGERANTE
TORRETA
LLANTAS, PERNOS Y TUERCAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES (FAROS, INTERMITENTES, ETC)
SISTEMA DE FRENADO
CLAXON
CINTURÓN SEG / BARRA DE SUJECIÓN
SISTEMA ELECTRICO
PALANCAS DE MANIOBRAS
TANQUE DE DIESEL
MOTOR (BASICO)
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
PISTONES DE BRAZOS DE ELEVACION
PISTONES DE LA CUCHARA FRONTAL
ESTRUCTURA Y PROTECCION DE LA CABINA
MANGUERAS /CONEXIONES RAPIDAS
ESTADO DE LA BATERIA
ABRAZADERAS DE MANGUERAS
ROMBO COMBUSTIBLE/HIDRAULICO/ACEITE
PARO DE EMERGENCIA
FIRMA OPERADOR:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
INSPECCIÓN DE MOTOCONFORMADORA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
RIPPER
LLANTAS
BIRLOS
ALARMA DE REVERSA
CLAXON
TORRETA
PISTONES DE NIVELACION DE CUCHILLA
PISTONES DE ANGULACION DE CUCHILLA
SISTEMA ELECTRICO
MANGUERAS
FUGAS
AYUDA VISUAL (ETIQUETA DE 6 MTS Y "ESPERA EL HOLA")
ETIQUETA VISIBLE DE AUTORIZACION BM / HERMOSILLO
EXTINTOR TIPO____________KG_________
LICENCIA Y/O DC-3
FIRMA OPERARIO:
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
Folio:
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS
Actividad a realizar: Compañía: Este pase es valido solo por una jornada de trabajo maximo de 12 hrs.
dd mm aa
Hora de inicio: Área de trabajo: Fecha:
Hora de término: Altura de trabajo:
No
Nombre del trabajador Firma T/A Apto Nombre del trabajador Firma T/A Apto No apto
apto
Autorización por parte de servicio médico (nombre y firma)
¿Las instalaciones son apropiadas para realizar el trabajo? Guantes

¿Están todos los peligros eléctricos identificados y controlados? Casco de seguridad tipo "E" con barbiquejo
¿Se cuenta con Pretask? Lentes, careta
¿Existen puntos de anclaje identificados? Línea de vida doble con amortiguador autorizada por GM
¿Se necesita protección contra caídas? Línea de vida autoretráctil
¿Esta delimitada el área de trabajo? Calzado de seguridad
¿El equipo y herramienta está en buenas condiciones? Arnés de cuerpo completo autorizado por GM
¿Las escaleras portatiles cuentan con zapatas antiderrapantes? Otros:
¿Los trabajadores cuentan con su licencia de multihabilidades para trabajar
en alturas?
Autorizó Nombre y firma residente: Vo Bo Nombre y firma residente BM/HYAA Vo Bo Nombre y firma
responsable SHE GF.
Autorizó Nombre y firma supervisor SHE: Vo Bo Nombre y firma supervisión SHE BM/HYAA
Folio:
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS
Actividad a realizar: Compañía: Este pase es valido solo por una jornada de trabajo maximo de 12 hrs.
dd mm aa
Hora de inicio: Área de trabajo: Fecha:
Hora de término: Altura de trabajo:
No
Nombre del trabajador Firma T/A Apto Nombre del trabajador Firma T/A Apto No apto
apto
Autorización por parte de servicio médico (nombre y firma)
¿Las instalaciones son apropiadas para realizar el trabajo? Guantes

¿Están todos los peligros eléctricos identificados y controlados? Casco de seguridad tipo "E" con barbiquejo
¿Se cuenta con Pretask? Lentes, careta
¿Existen puntos de anclaje identificados? Línea de vida doble con amortiguador autorizada por GM
¿Se necesita protección contra caídas? Línea de vida autoretráctil
¿Esta delimitada el área de trabajo? Calzado de seguridad
¿El equipo y herramienta está en buenas condiciones? Arnés de cuerpo completo autorizado por GM
¿Las escaleras portatiles cuentan con zapatas antiderrapantes? Otros:
¿Los trabajadores cuentan con su licencia de multihabilidades para trabajar
en alturas?
Autorizó Nombre y firma residente: Vo Bo Nombre y firma residente BM/HYAA Vo Bo Nombre y firma
responsable SHE GF.
Autorizó Nombre y firma supervisor SHE: Vo Bo Nombre y firma supervisión SHE BM/HYAA
CHECK LIST DE RETRATIL
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO:
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
MANIJA DE ANCLAJE
CARCAZA TERMOPLASTICA
LINEA DE VIDA DE ACERO GALVANIZADO
TOPE
GANCHO DE SEGURIDAD DE CIERRE AUTOMATICO
MOSQUETON
ASA DE TRANSPORTE
INDICADOR DE IMPACTO
ETIQUETADO
ESTADO DE RETRACTIL
B34:C47B34:C48B34:C4B34:C49
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
CHECK LIST PIPA DE AGUA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE DIESEL
VERIFICACIÓN
TORRETA
LLANTAS
LUCES
FAROS
INTERMITENTES
DIRECCIONAL DERECHA
STOP
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
MANGUERAS DEL MOTOR
ASPERSOR DE AGUA
BOMBA DE AGUA
MANGUERA DE AGUA
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
TANQUE DE COMBUSTIBLE IDENTIFICADO CON PICTOGRAMA
AYUDA VISUAL (ETIQUETA 2 MTS Y "ESPERA EL HOLA"
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
UBICACIÓN KIT CONTRA DERRAMES

FIRMA OPERADOR:
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE
PISTOLA NEUMÁTICA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
CONECTOR PRINCIPAL
MUELAS DE EMPALME
MANGUERA DE USO RUDO
ENTRADA DE AIRE A EQUIPO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
ENCENDIDO/APAGADO
SELECTOR DE FUNCIÓN
SELECTOR DE POTENCIA
ROTOR
DADOS
LIBRE DE DAÑOS
LIBRE DE MACHUCONES
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
AUTORIZACIÓN DE USO DEL EQUIPO MOVIL FOLIO:
Inicia: Vence:
Este permiso autoriza al Equipo Móvil tipo , con

número serie , de la Marca
para ser usado en las áreas:
Él cual cumple con los dispositivos minimos de seguridad para su operación y
cuenta con un programa de Mantenimiento Preventivo.
Dispositivos minimos que debe contener el equipo:
Luces de seguridad, frente del equipo Sensor de paro automático
Luces STOP, detrás del equipo Espejos retrovisores
Torreta azul de movimiento Extinguidor
Torreta ambar, límite de velocidad Gobernador
Capacidad de carga identificada Cinto de Seguridad
Alarma de reversa Claxón
Freno de mano Luces direccionales
Espejos laterales Cadena y Perno de seguridad
Nombre y Firma BM/HYAA Nombre y Firma Seguridad contratista Nombre y Firma Seguridad GF
El Operador de este equipo conoce los Lineamientos de Seguridad:Llenado del checklist en forma diaria antes de
iniciar actividades, Programa de Manteniemiento, Acordonar área de trabajo, Licencia vigente, entre otros.
PLAN DE IZAJE
EMPRESA: FECHA:
MATERIAL
TIPO DE MATERIAL:
LONGITUD:
PESO:
ESLINGAS
POSICION(VERTICAL, EN U O AHORCADA):
CAPACIDAD:
PESO:
GRILLETE(S)
CAPACIDAD:
PESO:
GRUA
CAPACIDAD:
ANGULO:
EXTENCION:
PESO TOTAL DE LA CARGA:

MAXIMA CARGA DE LA GRUA:
EL 15% DE SEGURIDAD:
PORCENTAJE DE CAPACIDAD DE TRABAJO:
OBSERVACIONES
ANEXAR TABLA DE CAPACIDADES DE GRUA Y COMPROBANTE DE PESOS DE CARGA
SUP. DE OBRA SUP. DE SEGURIDAD VO.BO. HSE

PLAN DE IZAJE
AÑO: FOLIO: NUMERO DE PRE-TASK: FECHA:
EMPRESA: HORA APROX DEL IZAJE: DE: A:
DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD:
EQUIPO DE IZAJE A UTILIZAR MATERIALES Y ACCESORIOS A UTILIZAR:

CANT UNID DESCRIPCION CAPACIDAD CANT UNID DESCRIPCION CAPACIDAD
CONSEC DESCRIPCION DE LOS PASOS PARA REALIZAR LA MANIOBRA MEDIDAS DE SEGURIDAD PLAN DE CONTINGENCIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
CARACTERISTICAS DE LA CARGA CONDICIONES DE OPERACIÓN DE LA GRUA
PESO: RADIO INICIAL: ANGULO: LONGITUD DE LA PLUMA CAP DE CARGA

DIMENSIONES (MTS)
RADIO FINAL: ANGULO: LONGITUD DE LA PLUMA CAP DE CARGA
DOCUMENTO COMPROBATORIO DE LAS CARACTERISTICAS DE LA CARGA (DESCRIBIR)
NOMBRE DEL OPERADOR (es): NOMBRE DEL(os) MANIOBRISTA (s):
RESPONSABE DE AREA SUPERVISOR DE SEGURIDAD SUPERVISOR OBRA BM /HYAA SUPERVISOR SEG BM / HYAA
REQUISITOS:
1. Plan de Izaje Autorizado en conjunto con el formato de Permiso de Izaje
2. Licencia del Operador y maniobrista vigente
3. Check List de accesorios y equipo a utilizar (firmados por SHE)
4. Toma de Presion del Operador y Maniobrista REV 1

Planeación de actividades
Actividades del al Pretask liberado Cuadrante/Área Actividades del al Pretask elaborado Cuadrante/Área
Si En proceso Si En proceso No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Rev 1
CHECK LIST PLATAFORMA TELESCÓPICA
DATOS GENERALES DEL TRABAJO
PROYECTO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
DATOS GENERALES DEL EQUIPO
OPERADOR: FABRICANTE:
CAPACIDAD MÁXIMA DE CARGA(INCLUYENDO HERRAMIENTAS Y MATERIALES): TIPO:
ALTURA MÁXIMA DE BRAZO: MODELO Y AÑO:
PESO DEL EQUIPO: MARCA:
LIMITADOR DE ÁNGULO: PLACAS:
LIMITADOR DE ALCANCE: SERIE:
LIMITADOR DE GIRO: INDICADOR DE CARGA:
INSPECCIÓN

APOYO VISUAL
FECHA:
CANASTILLA
BARANDALES DE ACERO
PUERTA DE ACCESO
PALANCAS DE CONTROL
EXTINTOR
TORRETA
BOCINAS
ALARMA DE DESCENSO
ALARMA DE INCLINACIÓN
HORÓMETRO
PUNTOS DE ANCLAJE EN COLOR VERDE
AYUDAS VISUALES (CAPACIDAD DE CARGA,

INCLINACION, PRECAUCION)
CINTA PREVENTIVA EN BARANDAL SUPERIOR
NEUMÁTICOS
PRESIÓN ADECUADA DE AIRE
TODO TERRENO RELLENOS DE ESPUMA
POTENCIA
BOMBA DE EMERGENCIA ELÉCTRICA
DEPÓSITO HIDRÁULICO
CAPACIDAD DEL SISTEMA HIDRÁULICO
MOTOR
LUZ INDICADORA DE TEMP. DE MOTOR
PRECALENTAMIENTO DEL MOTOR
PARADA AUTOMÁTICA DEL MOTOR
BATERÍA DE ARRANQUE
BANDEJA GIRATORIA DEL MOTOR
CAJA DE MANDO
LIMITADOR DE CARGA
NIVELACIÓN AUTOMÁTICA DE CARGA
BLOQUEO MECÁNICO DE ORIENTACIÓN
SISTEMA MANUAL DE DESCENSO PARA EMERGENCIAS
SISTEMA ELECTRICO DE DESCENSO EN PARTE BAJA
ACCESORIOS
TOMA ELÉCTRICA EN CANASTILLA
DOCUMENTACIÓN
MANUAL DE FABRICANTE
MANUAL DE USUARIO
REPORTE DEL ULTIMO MANTENIMIENTO
CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN DEL EQUIPO
DC-3 DEL OPERADOR
FIRMA OPERADOR:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST
PLATAFORMA DE TIJERA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
OPERACIÓN INFERIOR DE SEGURIDAD
CABLE DE USO RUDO
PASA CORDÓN
CARGADOR DE MATERIA
INDICADOR DE CARGA
BOTONES DE OPERACIÓN
INDICADORES DE SEGURIDAD
MOTOR HIDRÁULICO
POSTES EXTENDIBLES
TIJERAS Y VISAGRAS
MANGUERAS HIDRÁULICAS
CAJA DE CONTACTOS
TABLERO DE CONTROL
PUNTOS DE ANCLAJE EN COLOR VERDE
CINTA PREVENTIVA EN BARANDAL SUPERIOR
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
FIRMA OPERADOR:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST VEHICULO POLARIS
COMPAÑÍA CONTRATISTA: NUMERO DE VEHICULO: FOLIO:
DATOS GENERALES
USUARIO: AREA DONDE SE USARÁ
INSTRUCCIONES DE
REVISION GENERAL DIARIAMENTE B.E BUEN ESTADO M.E MAL ESTADO
USO:
BUEN ESTADO: ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD.
ESTADO ACEPTABLE: SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE.
UN ELEMENTO EN MAL ESTADO: YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL AREA DE TRABAJO. PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENERO 201 FEBRERO 201 MARZO 201 ABRIL 201 MAYO 201 JUNIO 201 JULIO 201 AGOSTO 201 SEPTIEMBRE 201 OCTUBRE 201 NOVIEMB. 201 DICIEM. 201
DOMINGO
DOMINGO
DOMINGO
DOMINGO
MIÉRCOLES
MIÉRCOLES
MIÉRCOLES
MIÉRCOLES
APOYO VISUAL
VIERNES
VIERNES
VIERNES
VIERNES
SÁBADO
SÁBADO
SÁBADO
SÁBADO
MARTES
MARTES
MARTES
MARTES
JUEVES
JUEVES
JUEVES
JUEVES
LUNES
LUNES
LUNES
LUNES
FECHA
DESCRIPCIÓN
CINTURONES DE SEGURIDAD
LUCES DELANTERAS Y TRACERAS
CILINDRO DE LLAVE, SEGURO DE LA LLAVE Y SUJECION
CABLES ELECTRICOS SUELTOS
FRENO DE PIE
SISTEMA DE DIRECCION
PUERTAS DELANTERAS Y TRASERAS
ALARMA DE REVERSA
TORRETA
CLAXON
ESPEJOS LATERALES Y RETROVISOR
EXTINTOR (CARGA, SEGURO)
NIVEL DE COMBUSTIBLE (PARA RECARGA SEGUIR
PROCEDIMIENTO)
LLANTAS Y TUERCAS (MARCA DE TORQUE)
CABINA DE OPERADOR
DC3 O LICENCIA DE HABILIDADES
AYUDAS VISUALES (HOLA, 2 PIES, LOGROS Y
PROCEDIMIENTOS)
BOTIQUIN DE CURACION
LENTES Y CHALECO DE SEGURIDAD
PROCEDIMIENTO DE OPERACIÓN SEGURO
OTRO
FIRMA OPERADOR
FIRMA SUP.SEGURIDAD
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST POLIPASTO DE CADENA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE

APOYO VISUAL
FECHA:
CUERPO DEL POLIPASTO
ESTADO DE CADENAS
CARCAZA
LUBRICACIÓN
PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS (CAPACIDADES)
GANCHO CON SEGURO
ALMACENAJE ADECUADO
GANCHOS
CON SEGURO
UNIÓN SÓLIDA CON LA CADENA
ROTOR EN BUEN ESTADO
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST RECTIFICADOR
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
INTERRUPTOR Y SEGURO
MANERAL
PASA CORDÓN
COLLET
LLAVES PARA COLLET
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
CARBONES
SELECTOR DE GIRO
REGULADOR DE VELOCIDAD
MOTOR
CAMBIO DE MARCHA
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST RECUPERADOR DE SUELOS
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
TORRETA
LLANTAS
ALARMA DE REVSERSA
LUZ DE REVERSA
INTERMITENTES
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
MOTOR
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
PUNTOS DE SEGURIDAD LATERALES Y CENTRAL DE CONCHA
PUNTAS DE ROTOR EN BUEN ESTADO
LIMPIEZA DE SPREAS DE AGUA
CUENTA CON GUARDA Y POLEA DE SEMINISTRO DE AGUA
AYUDA VISUAL (ETIQUETA DE 6 MTS Y "ESPERA EL HOLA")
ETIQUETA VISIBLE DE AUTORIZACION DE BM/HERMOSILLO
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS
LICENCIA Y/O DC-3
FIRMA OPERADOR:
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
CHECK LIST LÁMPARA HALÓGENA (REFLECTOR)
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CLAVIJA
PASA CORDÓN
CUARZO
SOPORTE
INTERRUPTOR DE ENCENDIDO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO DE USO RUDO
ESTABILIDAD
MICA PROTECTORA
ANTIEXPLOSIÓN
CAJA DE CONEXIONES
PROTECTOR DE MICA
TRIPODE
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST RETRO EXCAVADORA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
TORRETA
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES
INTERMITENTES
CLAXON
SISTEMA ELECTRICO
MOTOR (BASICO)
AYUDA VISUAL (ETIQUETA 6 MTS Y "ESPERA EL HOLA")
ETIQUETA VISIBLE DE AUTORIZACIÓN DE BM /

HERMOSILLO
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
PISTONES DE PALA
MANGUERAS
CONEXIONES RAPIDAS
LICENCIA Y/O DC-3
FIRMA OPERADOR:
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
CHECK LIST RODILLO VIBRO COMPACTADOR
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
TORRETA
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
CABINA
MOTOR (BASICO)
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
RODILLO
BIRLOS
MANGUERAS
CONEXIONES RAPIDAS
AYUDA VISUAL (ETIQUETA 6 MTS Y "ESPERE EL HOLA")
LICENCIA Y/O DC-3
UBICACIÓN KIT CONTRA DERRAMES
FIRMA OPERADOR:
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
CHECK LIST ROMPEDORA ELÉCTRICA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
PASA CORDÓN
GFCI EXTERNO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
BLOQUEO DE MANDRIL
INTERRUPTOR
CARCAZA
MOTOR
GUARDA ANTIPATEO
PUNTA DE ACERO
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST ROMPEDORA NEUMÁTICA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
CONECTOR PRINCIPAL
MUELAS DE EMPALME
MANGUERA DE USO RUDO
ENTRADA DE AIRE A EQUIPO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
BLOQUEO DE MANDRIL
ENCENDIDO/APAGADO
CARCAZA
ROTOR
GUARDA ANTIPATEO
PUNTA DE ACERO
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST SACABOCADOS HILTI
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
TOPE DE PROFUNDIDAD
PASA CORDÓN
MANGO DE FUERZA
BROQUERO
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
LLAVE DE BROQUERO
FLECHA DE BROQUERO
SELECTOR DE FUNCIÓN (ROTOMARTILLO/NORMAL)
SELECTOR DE SENTIDO DE GIRO
SELECTOR DE VELOCIDAD
CARBONES
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
INSPECCIONÓ USUARIO HOVERSSA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD/ RESIDENTE HOVERSSA VoBo HSE/PSyPC
CHECK LIST SANITARIO PORTATIL
COMPAÑÍA CONTRATISTA: SERTES BMM INSTALACIONES AÑO: 2019 FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: RESPONSABLE RODOLFO CALOCA
N° DE SERIE: S/N AUDITOR CHRISTOPHER CRUZ BARRETO
CAPACIDAD: 20 LTS MODELO:

APOYO VISUAL
FECHA: 4/22/2019 4/23/2019 4/24/2019 4/25/2019 4/26/2019 4/27/2019 4/28/2019
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
PUERTA DE ACCESO
SEGURO/PASADOR
LIMPIEZA DE BAÑO
PAPEL HIGIENICO
TOALLAS DE PAPEL
ACCESO A BAÑO LIBRE DE OBSTÁCULOS
TAPA DE RETRETE
FUGAS
ASIENTO
IMAGEN
LAVAMANOS
JABÓN Y/O GEL ANTIBACTERIAL
PAREDES INTERNAS
BAÑO ANCLADO
CESTO DE BASURA EN EXTERIOR
BAÑO CON NÚMERO ECONÓMICO
IDENTIFICACION DE COMPAÑÍA
MINJITORIO
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
REV 1
CHECK LIST SIERRA CIRCULAR
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE(DISCO)
CARCAZA
SWITCH
DISCO
GFCI
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
LISTADO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: 2020

DATOS GENERALES FOLIO:
UBICACIÓN: ALMACEN
TRABAJO EJECUTADO:
SEMANA N°: RECARGA DE MAQUINAS
RIESGOS
EXPLOSIVIDAD
REACTIVIDAD
ESPECIFICO
SALUD
N° SUSTANCIA MSDS UNIDAD CANTIDAD FECHA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
EN EL CASO DEL ALMACENAMIENTO DE ESTAS SUSTANCIAS SE DEBEN CONSIDERAR LOS SIGUIENTES

LINEAMIENTOS ADEMÁS SE DEBE DE SEGUIR AL PIE DE LA LETRA LA HOJA DE SEGURIDAD
CUBETA O BORDILLO PARA DERRAMES LIQUIDOS. CUMPLE NO CUMPLE
ALEJADO DE LA RED DE SANEAMIENTO. CUMPLE NO CUMPLE
SUELO IMPERMEABLE(CEMENTO). CUMPLE NO CUMPLE
RESGUARDADO DE LA LLUVIA. CUMPLE NO CUMPLE
OBSERVACIONES:
CHECKLIST DE TABLERO ELÉCTRICO
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
GABINETE
INTERRUPTORES CON CAJA
CONTACTOS 127 v con G.F.C.I.
CONTACTOS 220 v
CONTACTOS 440 v
IDENTIFICACIÓN DE VOLTAJE DE ENTRADA
IDENTIFICACIÓN DE VOLTAJE DE SALIDA
CABLEADO INTERNO
CONEXIONES EN REGISTROS
TRANSFORMADOR
PUERTAS PRINCIPALES
VISAGRAS
BASE
TABLÓN PARA TRABAJOS DE MANTENIMIENTO
UBICACIÓN EN LUGAR SECO

UBICACIÓN EN LUGAR ACCESIBLE
CON PASILLO DE ACCESO
LIBRE 2 METROS A LA REDONDA
SEÑALAMIENTOS
LUZ INDICADORA DE ENERGIZADO EL EQUIPO
BARRICADAS
EXTINTOR
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST TALADRO CON BASE MAGNÉTICA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
PASA CORDÓN
MANGO
CREMALLERA DE DESPLAZAMIENTO VERTICAL
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
BROQUERO
BROCA
SUJECIÓN DE BASE
SUJECIÓN MAGNÉTICA
SE ENCUENTRA EN LA ZONA DE SEGURIDAD
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST TALADRO DE BANCO
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
PASA CORDÓN
MANGO
CREMALLERA DE DESPLAZAMIENTO VERTICAL
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
BROQUERO
BROCA
SUJECIÓN DE BASE
ESTABILIDAD EN EL BANCO
SE ENCUENTRA EN LA ZONA DE SEGURIDAD
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECKLIST DE
TALADRO DE MANO
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
TOPE DE PROFUNDIDAD
PASA CORDÓN
MANGO DE FUERZA
BROQUERO
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
LLAVE DE BROQUERO
FLECHA DE BROQUERO
REGULADOR DE VELOCIDAD
MOTOR
CAMBIO DE MARCHA
CARBONES
FIRMA USUARIO:
CARBONES
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
TIEMPOS DE EXPOSICIÓN A VIBRACIÓN 30x30
Empresa: Fecha:
Nombre Hora Hora Hora Hora

Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida
1
Firma Firma Firma Firma
Hora Hora Hora Hora

2
Hora Hora Hora Hora
Hora Hora Hora Hora
Hora Hora Hora Hora
Hora Hora Hora Hora
Hora Hora Hora Hora
REV 1
VoBo HSE
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD
CHECK LIST TIRFOR
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE

APOYO VISUAL
FECHA:
ESTADO DE CABLE
CARCAZA
HILOS DE CABLE METÁLICO
MANERAL O PALANCA
PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS (CAPACIDADES)
GANCHO CON SEGURO
ALMACENAJE ADECUADO
GANCHOS
CON SEGURO
UNIÓN SÓLIDA CON EL CABLE
ROTOR EN BUEN ESTADO
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST TRACTO CAMIÓN
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE DIESEL
VERIFICACIÓN
TORRETA
LLANTAS
LUCES
FAROS
INTERMITENTES
DIRECCIONAL DERECHA
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
MANGUERAS
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
FIRMA OPERADOR:
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
CHECK LIST TROMPO REVOLVEDOR DE CONCRETO
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ALTURA:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
GUARDAS
FUGAS
VOLANTE
RUIDOS EXTRAÑOS
GENERACIÓN DE HUMOS
SISTEMA ELÉCTRICO
LLANTAS
CHASIS
PIOLA
FIRMA OPERADOR:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
No. De Registro
REGISTRO DE SEGURIDAD E HIGIENE
Fecha de Emisión
Lista de Verificación para los Dispositivos de

Rev. No. Fecha Rev.
Elevación
Pag: 1 De: 1
PLANTA: DEPARTAMENTO:
ELABORO: TURNO:
FECHA: TIPO DE PLATAFORMA:
NUMERO:
Instrucciones: ponga una marca (a) en el cuadro conforme se inspeccione cada elemento. En la seccion de comentarios, describa las elementos(condiciones) que
requieren reparación.
INSPECCION VISUAL REVISION OPERATIVA

Compartimiento Motor Controles en Tierra
Mangueras y conexiones (fugas y roturas, etc) Interruptor selector
Cables de control Manejo
Controles en tierra (cortados, faltantes, etiquetados, etc) Hacia adelante
Cables de control En reversa
Etiquetas, Ayudas visuales y Capacidades de Carga Maxima Dirigir
Acumuladores (Tapas, etc) A la izquierda
Refrigerante A la derecha
Deposito de Aceite Hidraulico Estabilizadores
Aceite para el Motor Levantar
Bajar
Comentarios Extender
Retraer
Pluma
A la izquierda
A la derecha
Extender (hacia fuera)
Chasis Retraer (hacia adentro)
Mangueras y conexiones Levantar
Cables de Control Bajar
Luces de advertencia Plataforma o Canastilla
Soldaduras Levantar
Sujetadores (sueltos, rotos, etc) Bajar
Etiquetas, Ayudas visuales y Capacidades de Carga Maxima Girar
Componentes de la Dirección Inclinar
Daño Estructural Energía Auxiliar
Combustible Paros de emergencia, (localizarlos y que funcionen)
Llantas (cortadas, objetos extraños incrustados) Frenos
Tuercas de los birlos de las llantas
Comentarios
Comentarios
Controles de la Plataforma o Canastilla

Interruptor Selector
Plataforma o canastilla Manejo
Barandales de protección Hacia delante
Mangueras y conexiones (fugas y roturas, etc) En reversa
Cables de control Dirigir
Controles en la plataforma o canastilla (rotos, faltantes, etiquetados, etc) A la izquierda
Soldaduras A la derecha
Sujetadores (sueltos, rotos, etc) Pluma
Conector Designado para anclaje A la izquierda
Condición de jaula del Elevador A la derecha
Etiquetas, Ayudas visuales y Capacidades de Carga Maxima Extender (hacia fuera)
Retraer (hacia adentro)
Comentarios Levantar
Bajar
Plataforma o Canastilla
Levantar
Bajar
Girar
Equipo de Seguridad Inclinar
El Dispositivo de seguridad permite un anclaje seguro Energía Auxiliar
Paros de emergencia, (localizarlos y que funcionen)
Comentarios Interruptor de Paro Automatico
Comentarios
CHECK LIST VIBRADOR DE CONCRETO
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
FILTRO DE MOTOR
CONECTOR DE MANGUERA
MANGUERAS
GUARDAS
GENERERACION DE HUMOS
ACEITE DE MOTOR
MAGUERAS
PIOLA
EXTINTOR TIPO______________KG____________
FIRMA USUARIO:
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
CHECK LIST VIBRO PATA DE CABRA
DATOS GENERALES
NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
TORRETA
ESPEJO RETROVISOR
LLANTAS, PERNOS Y TUERCAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES (FAROS, INTERMITENTES, ETC)
SISTEMA DE FRENADO
FRENO / PARAO DE EMERGENCIA
CLAXON
SISTEMA ELECTRICO
TANQUE DE DIESEL IDENTIFICADO CON
PICTOGRAMAS
MOTOR (BASICO)
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
PISTONES DE LA PALA
ESTADO DEL RODILLO
ESTRUCTURA Y PROTECCION DE LA CABINA
MANGUERAS /CONEXIONES RAPIDAS
ESTADO DE LA BATERIA
LICENCIA Y/O DC-3
FIRMA OPERADOR:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECK LIST ZANJADORA DE CADENA
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
TORRETA
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES
INTERMITENTES
CLAXON
SISTEMA ELECTRICO
TANQUE DE DIESEL IDENTIFICADO CON
PICTOGRAMA
MOTOR (BASICO)
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
PISTONES DE LA CADENA
PISTONES DE LA PALA
MANGUERAS
CONEXIONES RAPIDAS
LICENCIA Y/O DC-3
FIRMA OPERADOR:
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1

Check List

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Check List

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CHECK LIST ALLANADORA

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

Departamento ó Compañía: Departamento ó Compañía:

Fecha de inicio: Vencimiento: Fecha de inicio: Vencimiento:

Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma

Nombres de los Trabajadores: Nombres de los Trabajadores:

Nombre y Firma Nombre y Firma

Descripción del Trabajo: Descripción del Trabajo:

CONTROL FINAL CONTROL FINAL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

3.- Base tornillo elevado a menos de 30 cm. 12

4.- Ruedas todas con seguro (freno) 13

8.- Existen puntas salidas

13.- Cuenta con piso metlico 20 7

FIRMA SUP. SEGURIDAD:

RESPONSABLE DEL AREA:

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

TOLDO (ARMADO, ANCLADO, EN LA

TERMO (LIMPIO Y EN BUEN ESTADO PARA

FIRMA DEL RESPONSABLE DEL ÀREA

FIRMA DEL ÀREA MEDICA

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

CUENTA CON LOS TAMBOS Y COLORES REQUERIDOS

TAMBO DE RESIDUOS PELIGROSOS SE ENCUENTRA

VARILLA DE COBRE PARA ATERRIZAR EN EL TAMBO DE

EL CABLE ES COLOR VERDE Y CUENTA CON CAIMANES

CUENTA CON DELIMITACION Y ESTA EN BUEN ESTADO(SI

CUENTA CON AYUDA VISUALES

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

INSPECCIONO/USUARIO VERIFICO/SUP. SEGURIDAD Vo.Bo. HSE

1.- ESTADO GENERAL DE ALMACÉN

ORDEN Y LIMPIEZA GENERAL

AREA DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS IDENTIFICADA Y PROTEGIDA DE LA INTERPER

MATERIALES PELIGROSOS IDENTIFICADOS Y CONFORME MSDS

EXTINTOR EXCLUSIVO Y A LA VISTA

SE CUENTA CON AGUA FRESCA DISPONIBLE PARA EL PERSONAL

ORDEN Y LIMPIEZA GENERAL

EXTINTOR EXCLUSIVO Y A LA VISTA

INSTALACIONES ELÉCTRICAS EN TUBERÍA DE PVC, BUENAS CONDICIONES

LÁMPARAS CON GUARDA

POLÍTICAS DE LA EMPRESA A LA VISTA

ORDEN Y LIMPIEZA GENERAL

EXTINTOR EXCLUSIVO Y A LA VISTA

INSTALACIONES ELÉCTRICAS EN TUBERÍA DE PVC CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12, BUENAS

AREA DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS IDENTIFICADA Y PROTEGIDA DE LA INTERPER

EQUIPO Y HERRAMIENTA ORDENADO

NO HAY CABLES O MANGUERAS A RAS DE PISO

EXISTEN BANCOS DE TRABAJO SUFICIENTES

SE CUENTA CON MAMPARAS PARA TRABAJOS DE CORTE Y SOLDADURA

PROTEGIDAS CON TUBERÍA O CHAROLA

DE USO RUDO PVC+PVC CALIBRE 12

Autorizacion de Equipo contra caídas Rev. No. Fecha Rev.

* El incumplimiento de cualquiera de estas caracteristicas es causa de rechazo del equipo.

Descripción de los arneses Folio de etiqueta

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

AYUDAS VISULAES(ESPERA EL HOLA, REGLA DE LOS DOS

FIRMA DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD

INSPECCIONÓ/USUARIO INSPECCIONÓ/SUP. DE SEGURIDAD Vo.Bo. HSE

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

CUERDA DE ENCENDIDO (PIOLA)

GUARDAS O BARRERAS FISICAS

TAPA DE COMBUSTIBLE IMAGEN