PAGOEFECTIVO

SOLICITUD DE AFILIACIÓN N° 1
FECHA:
EJECUTIVO COMERCIAL PE Leyla Sevilla
Todos los campos son obligatorios
I. DATOS DE LA EMPRESA

Razón Social

Colocar 11 digitos de Registro Unico Contribuyente Colocar número fijo y/o celular
RUC Teléfonos

Dirección País Departamento Ciudad Distrito

CONCESIONARIAS Y CONTRATISTAS
Sitio Web de la empresa Nombre de la Categoría

RESIDENCIA DE LA EMPRESA (marcar destino de las transferencias por recaudacion)

Empresa Local (Peru) Internacional

II. DATOS DEL SERVICIO

Nombre del Servicio (nombre a registrarse en PagoEfectivo) Tipo de integracion

III. DEFINICIÓN DE CUENTAS (número de cuentas de acuerdo a la moneda de recaudación con PE para los depósitos)

**Adjuntar obligatoriamente un printscreen del número de cuenta bancaria y CCI emitido por el banco (p.e. voucher, estado de cuenta o homebanking)

CUENTA BANCARIA SOLES

Colocar la entidad bancaria a donde corresponde
Banco Titular (Debe corresponder a la empresa que firma contrato con PE) RUC

Marcar el tipo de Cuenta: *Ingresar el codigo de cuenta interbancaria

Corriente Ahorros N° de Cuenta Bancaria Soles N° de Cuenta InterBancaria Soles

CUENTA BANCARIA DÓLARES

Colocar la entidad bancaria a donde corresponde
Banco Titular (Debe corresponder a la empresa que firma contrato con PE) RUC

Marcar el tipo de Cuenta: *Ingresar el codigo de cuenta interbancaria

Corriente Ahorros N° de Cuenta Bancaria Dólares N° de Cuenta InterBancaria Dólares

IV. FACTURACIÓN ELECTRÓNICA (datos de las personas encargadas de la recepción de la facturación electrónica)

Nombres y Apellidos Cargo E-mail Teléfonos

Nombres y Apellidos Cargo E-mail Teléfonos

IV. PERIODO DE FACTURACION (Periodo en que PagoEfectivo le emitira facturas)

*Desplegar la barra para indicar su periodo de facturación

Firma del Representante de la Empresa (1) Firma del Representante de la Empresa (2)

Firma Ejecutivo Comercial PagoEfectivo

 PAGOEFECTIVO -
FICHA DE DATOS CONTACTOS OPERACIONALES N° 2
CÓDIGO (a ser llenado por PagoEfectivo) INTPE00_________
III.CONTACTO INCIDENTES OPERACIONALES (datos de las personas a contactar en temas relacionado a operaciones inusuales en tecnologia)

Contacto 1

Nombres y Apellidos Cargo

Teléfono Fijo Celulares Correo

Contacto 2

Nombres y Apellidos Cargo

Teléfono Fijo Celulares Correo

IV.CONTACTO OPERACIONAL (Datos de la persona a contactar en caso de extornos, CIPS y regularizaciones)

Contacto 1

Nombres y Apellidos Cargo

Teléfono Fijo Celulares Correo

Contacto 2

Nombres y Apellidos Cargo

Teléfono Fijo Celulares Correo

CUENTA REPRESENTANTE (Usuarios que tendrán acceso al portal de consulta de transacciones en PagoEfectivo-Plataforma Backoffice)

Nombres y Apellidos E-mail Celular Tipo de Doc. Nro de Doc.

Nombres y Apellidos E-mail Celular Tipo de Doc. Nro de Doc.

Nombres y Apellidos E-mail Celular Tipo de Doc. Nro de Doc.

Nombres y Apellidos E-mail Celular Tipo de Doc. Nro de Doc.

Nombres y Apellidos E-mail Celular Tipo de Doc. Nro de Doc.

Nombres y Apellidos E-mail Celular Tipo de Doc. Nro de Doc.

Nombres y Apellidos E-mail Celular Tipo de Doc. Nro de Doc.

Nombres y Apellidos E-mail Celular Tipo de Doc. Nro de Doc.

Nombres y Apellidos E-mail Celular Tipo de Doc. Nro de Doc.

Nombres y Apellidos E-mail Celular Tipo de Doc. Nro de Doc.

Firma del Representante de la Empresa (1) Firma del Representante de la Empresa (2)
Firma Ejecutivo Comercial PagoEfectivo