Aviso: La cumplimentación, firma y envío del siguiente PDF de solicitud de baja no garantiza que

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SOLICITUD DE BAJA

Tomador de Póliza

Apellidos: Nombre:
NIF / NIE: Correo electrónico:
Teléfono: Móvil:
Nº Póliza: NºCertificado:
Canal Solicitud: Presencial Correo Postal Fax
Solicito baja Póliza Total
Solicito baja Beneficiario/s
Apellidos y Nombre

Solicito baja Módulo/s Complementario/s

Apellidos y Nombre NIF Módulo/s

Motivo de Baja
Descripción motivo baja:

Firma del Tomador ............................................................................................................... Fecha................................................................

DATOS A CUMPLIMENTAR POR LA COMPAÑÍA

Cumplimentado por ................................................................... Delegación Receptora

COPIA PARA LA COMPAÑÍA

Retención Realizada Sí / No procede, porque ....................................................................................

Cód. Baja Fecha Efecto ___ /___ /____ Obs. ......................................................................

Mod. Condic. - Anul. Miembro Colectivo 51 Precio - Falta de recursos, Sin presupuesto P1 Servicio - Mal servicio Médico 33 Compañía - Aceptación con deuda 4
Mod. Condic. - Anul. Condi. Miembro Colect. M1 Precio - Incrementos sucesivos de prima P2 Servicio - Problemas con el 902 13 Compañía - Aceptación Baja 27
Mod.Condic. - Cambio De Res idencia 6 Precio - Oferta más barata P3 Servicio - Retraso en la comunicación 9 Compañía - Error de constitución 45
Modif. Condic. - Fallecimiento del Tomador 70 Producto - Coberturas insuficientes 30 Traspaso - Cambio de modalidad 61 Compañía - Baja Pres cit.Mediador 43
Modif. Condic. - Jubilacion o invalidez 92 Producto - No us o 11 Tras pas o - Col ectivo 62 Com pañía - Otros m otivos C2
Modif. Condic. - Modifi. Situacion Familiar 10 Servicio - Cuadro Médico Insuficiente 12 Traspaso - Colectivo GRD 5 Compañía - Impago C3
Modi f. Co ndi c. - Tras l ado 80 Servi cio - Mal s ervici o Agente S1 Traspaso - Otra provincia 85 Modif. Condic. - Fin contrato 7
Cese de riesgo - Cese de actividad C1 Servicio - Mal servicio Compañía 31 Us o - Fin de Tratamiento dental 8 Otros Motivos Cliente 99

SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros, con domicilio social en el Paseo de la Castellana, 259 C (Torre de Cristal), 28046 Madrid, con NIF A28011864, e inscrita en el R. M. de Madrid, tomo 36733, folio 213, hoja M-658265.
S.OS.F.50.04
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Solicito baja Beneficiario/s
Apellidos y Nombre

Solicito baja Módulo/s Complementario/s

Apellidos y Nombre NIF Módulo/s

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Firma del Tomador ............................................................................................................... Fecha................................................................

DATOS A CUMPLIMENTAR POR LA COMPAÑÍA

Cumplimentado por ................................................................... Delegación Receptora

COPIA PARA EL AGENTE

Retención Realizada Sí / No procede, porque ....................................................................................

Cód. Baja Fecha Efecto ___ /___ /____ Obs. ......................................................................

Mod. Condic. - Anul. Miembro Colectivo 51 Precio - Falta de recursos, Sin presupuesto P1 Servicio - Mal servicio Médico 33 Compañía - Aceptación con deuda 4
Mod. Condic. - Anul. Condi. Miembro Colect. M1 Precio - Incrementos sucesivos de prima P2 Servicio - Problemas con el 902 13 Compañía - Aceptación Baja 27
Mod.Condic. - Cambio De Res idencia 6 Precio - Oferta más barata P3 Servicio - Retraso en la comunicación 9 Compañía - Error de constitución 45
Modif. Condic. - Fallecimiento del Tomador 70 Producto - Coberturas insuficientes 30 Traspaso - Cambio de modalidad 61 Compañía - Baja Pres cit.Mediador 43
Modif. Condic. - Jubilacion o invalidez 92 Producto - No us o 11 Tras pas o - Col ectivo 62 Com pañía - Otros m otivos C2
Modif. Condic. - Modifi. Situacion Familiar 10 Servicio - Cuadro Médico Insuficiente 12 Traspaso - Colectivo GRD 5 Compañía - Impago C3
Modi f. Co ndi c. - Tras l ado 80 Servi cio - Mal s ervici o Agente S1 Traspaso - Otra provincia 85 Modif. Condic. - Fin contrato 7
Cese de riesgo - Cese de actividad C1 Servicio - Mal servicio Compañía 31 Us o - Fin de Tratamiento dental 8 Otros Motivos Cliente 99

SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros, con domicilio social en el Paseo de la Castellana, 259 C (Torre de Cristal), 28046 Madrid, con NIF A28011864, e inscrita en el R. M. de Madrid, tomo 36733, folio 213, hoja M-658265.
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Tomador de Póliza

Apellidos: Nombre:
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Teléfono: Móvil:
Nº Póliza: NºCertificado:
Canal Solicitud: Presencial Correo Postal Fax
Solicito baja Póliza Total
Solicito baja Beneficiario/s
Apellidos y Nombre

Solicito baja Módulo/s Complementario/s

Apellidos y Nombre NIF Módulo/s

Motivo de Baja
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Firma del Tomador ............................................................................................................... Fecha................................................................

DATOS A CUMPLIMENTAR POR LA COMPAÑÍA

Cumplimentado por ................................................................... Delegación Receptora

COPIA PARA EL CLIENTE

Retención Realizada Sí / No procede, porque ....................................................................................

Cód. Baja Fecha Efecto ___ /___ /____ Obs. ......................................................................

Mod. Condic. - Anul. Miembro Colectivo 51 Precio - Falta de recursos, Sin presupuesto P1 Servicio - Mal servicio Médico 33 Compañía - Aceptación con deuda 4
Mod. Condic. - Anul. Condi. Miembro Colect. M1 Precio - Incrementos sucesivos de prima P2 Servicio - Problemas con el 902 13 Compañía - Aceptación Baja 27
Mod.Condic. - Cambio De Res idencia 6 Precio - Oferta más barata P3 Servicio - Retraso en la comunicación 9 Compañía - Error de constitución 45
Modif. Condic. - Fallecimiento del Tomador 70 Producto - Coberturas insuficientes 30 Traspaso - Cambio de modalidad 61 Compañía - Baja Pres cit.Mediador 43
Modif. Condic. - Jubilacion o invalidez 92 Producto - No us o 11 Tras pas o - Col ectivo 62 Com pañía - Otros m otivos C2
Modif. Condic. - Modifi. Situacion Familiar 10 Servicio - Cuadro Médico Insuficiente 12 Traspaso - Colectivo GRD 5 Compañía - Impago C3
Modi f. Co ndi c. - Tras l ado 80 Servi cio - Mal s ervici o Agente S1 Traspaso - Otra provincia 85 Modif. Condic. - Fin contrato 7
Cese de riesgo - Cese de actividad C1 Servicio - Mal servicio Compañía 31 Us o - Fin de Tratamiento dental 8 Otros Motivos Cliente 99

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