FICHA DE INSCRIPCIÓN

PROCESO DE ADMISIÓN 2023-I

MODALIDAD SEMI PRESENCIAL
Fecha de inscripción: de de FOTO

DATOS DEL POSTULANTE

G O D O S
APELLIDO PATERNO N° DE DOCUMENTO
V A S Q U E Z [ ] PARTIDA DE NACIMIENTO
APELLIDO MATERNO [ ] D.N.I.
F R A N K D I E G O [ ] C.E.
NOMBRES [ ] OTROS:________________
INFORMACIÓN DE NACIMIENTO DOMICILIO ACTUAL
PIURA AYABACA Jr. Celedonias 441 las flores -
DEPARTAMENTO PROVINCIA DIRECCIÓN
FRIAS 1 7 2005 PARADERO 13 - LAS FLORES SAN JUAN DE LU
DISTRITO FECHA DE NACIMIENTO REFERENCIA DISTRITO
DATOS DE CONTACTO DEL POSTULANTE
9 5 7 6 3 2
E-MAIL TELÉFONO FIJO TELÉFONO CELULAR
FORMACIÓN ACADÉMICA
14327 - SAN JORGE FRIAS ESTATAL [ ]
INSTITUCIÓN EDUCATIVA SECUNDARIA DE PROCEDENCIA PARTICULAR [ ] AÑO QUE TERMIN

JUAN VELASCO ALAVARADO - SAN JORGE

DEPARTAMENTO Y DISTRITO DEL COLEGIO DE SECUNDARIA
PIURA - FRIAS UNIVERSIDAD [ ]
INSTITUCIÓN DE EDUCACIÓN SUPERIOR DE PROCEDENCIA OTROS:_________ AÑO CONCL. EST.
DATOS DE POSTULACIÓN - MODALIDAD SEMI PRESENCIAL
ENFERMERIA DIA
CARRERA A LA QUE POSTULA TURNO
DATOS DE APODERADO (EN CASO DE EMERGENCIA)
G O D O S VASQUEZ M A G D A L U Z 4 7 6 2 1
NOMBRE DEL APODERADO (A) N° DE D.N.I.
HERMANO 9 7 1 7 3 2
PARENTESCO TELÉFONO FIJO TELÉFONO CELULAR
DOCUMENTOS QUE ADJUNTA
[ ] Cert. Original de Estudios Secundarios [ ] 5 fotografías tamaño carnet, de frente y con fondo blanco
[ ] Copia de D.N.I. [ ] Const. de afiliación a un seguro de salud (SIS, ESSALUD o particular)
[ ] Syllabus Visados (conv. universitaria) [ ] Cert. Original de Estudios Universitarios por Semestre Académico
MODALIDAD DE ADMISIÓN MEDIO DE INFORME
[ ] Ordinario [ ] FACEBOOK [ ] PÁGINA WEB [ ] YOUTUBE
[ ] Centro Pre Universitario [ ] WHATSAPP [ ] INSTAGRAM [ ] RECOMENDACIÓN
[ ] Titulados o Graduados [ ] VOLANTE [ ] PANELES
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.................................... .................................... .
Ejecutivo(a) Alumno(a) .
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[ ] Otra modalidad [ ] TREN [ ] TRAE UN AMIGO

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.................................... .................................... .
Ejecutivo(a) Alumno(a) .
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FOTO

DOCUMENTO
ARTIDA DE NACIMIENTO

TROS:________________

SAN JUAN DE LURIGANCHO

DISTRITO

0 5 3
LÉFONO CELULAR

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AÑO QUE TERMINÓ 5TO

AÑO CONCL. EST.

5 8 1
N° DE D.N.I.
7 1 0
LÉFONO CELULAR

[ ] YOUTUBE
[ ] RECOMENDACIÓN

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.................................... .................................... .
Ejecutivo(a) Alumno(a) .