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Lugar, planta o pozo: _________________________ Equipo objeto del trabajo:________________ Anclaje No. 1 ____ Anclaje No. 2
_Ft.
Actividad a realizar:_______________________________________________________________________________________
Prueba de Anclajes con Dinamómetro: N°.1___________ N°2____________ N°.3_____________ N°4____________ Anclaje No. 3 Anclaje No. 4
____
ENTREGA _Ft.
RECIBO
VERIFICACION VISUAL: BUENO REGULAR MALO OBSERVACIONES BUENO REGULAR MALO OBSERVACIONES
Skimmers de la locación
Pegas Ilicitas
Estiba Contapozo
Rejilla Contrapozo
Señalización instalada:
Pruebas de Gases.
Afectacion a vegetacion
Condiciones Climaticas
VALIDEZ
DESDE: HASTA:
OBSERVACIONES Y ACCIONES CORRECTIVAS (ENTREGA) OBSERVACIONES Y ACCIONES CORRECTIVAS (RECIBO)
Nombre, firma, cargo entrega Nombre, firma, cargo recibe Nombre, firma, cargo entrega Nombre, firma, cargo recibe
NOTA: Adjuntar fotografias, planos, planes de trabajo e información que complemente la descripción en la entrega y recibo del área.