SECRETARIA DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES

SUBSECRETARIA DE GESTION PARA LA PROTECClóN AMBIENTAL

DIRECCION GENERAL DE GESTION INTEGRAL DE MATERIALES Y ACTIVIDADES RIESGOSAS
MANIFIESTO DE ENTREGA, TRANSPORTE Y RECEPCION DE RESIDUOS PELIGROSOS ECOBREDL

1.- NUM. DE REGISTRO AMBIENTAL 2.· NUM. DE MANIFIESTO 3.-PAGINA

\ 1038
4.- RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA GENERADORA: 1 rr o e:;"""-"' 1 - -· l 1 ~ /")¡e r..v
DOMICILIO: .,,.:; '/'\I - I 1-).,.....,T/"\ ~U-OC
MUNICIPIO O DELEGAClóN: 1 . r'"" 1 rr\n ... r"'
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ESTADO: (, .l:ll..-.. n, r\r-ll!-:-
TELEFONOS :

CONTENEDOR CANTIDAD TOTAL UNIDAD

5. -DESCRIPClóN ( Nombre del Residuo y caracteristi cas CRETIB )
No. Cantidad Tipo DE RESIDUO

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6.· INSTRUCCIONES ESPECIALES E INFORMAClóN ADICIONAL PARA EL MANEJO SEGURO.

7.- CERTIF ICACION DEL GENERADOR eacor ()

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DECLARO QUE EL CONTENIDO DE ESTE LOTE ESTÁ TOTAL Y CORRECTAMENTE DE SCRITO MEDIANTE EL NOMBRE DEL RE ~UO , CARACTEl TICAS CRETIB
BIEN EMPACADO , MARCADO Y ROTULADO, Y QUE SE HAN PREVISTO LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD PARA SU TRANSPQl<T~ +!Ore ESTRE DE
ACUERDO CON LA LEG ISLAClóN NACIONAL VIGENTE . gSSS
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NOMBRE Y FIRMA DEL RE SPONSABLE ~ jaR: ~- ~'\fe-z (~ º11,., ~~
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8.· NOMBRE DE LA EMPRESA TRANSPORTISTA: --Eh"- ,,.., r'#-.r11rr'> t 7 (")0~ /

DOMICILIO: .,.~,
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f. TELEFONO : IW 1-,r, ~Qt'.)
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AUTORIZACl óN DE LA SEMARNAT:
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o:: 9.· RECIBI LOS RESIDUOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO PARA SU TRANSPORTE.
oc.. NOMBRE: FIRMA: dd
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rn CARGO: r r>.c ~] ·- FECHA DEL EMBARQUE ()+ j í' 75
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DIA • MES · AÑO
o:: 10.- RUTA DE LA EMPRESA GENERADORA HASTA SU ENTREGA:
1-
11 .· TIPO DE VEHICULO: ~ LJ{')(Y\ No. DE PLACA: c;'n A l-l t=.C.

12.· NOMBRE DE LA EMPRESA DESTINATARIA )(')

., r \'i)o or <... ( '- ('{')l),,\},C. (}/ )
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NÚMERO DE AUTORI Z AClóN DE LA SEMARNAT: ?_"l. < D - ?O\ t
... ,.! ,.. Tl I r.:=. I /"\. ., ¡:-:, "'.:'.! ~
DOMICILIO :
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<( 13.· RECIBI LOS RESIDUOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO.

~ OBSERVAC IONE S:
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NOMBRE: FIRMA:

CARGO: FECHA DE RECEPCl óN:

DIA - MES - AÑO