ASMA

M.R.Sofía García Rosales

NEUMOLOGÍA
HNERM
2018 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention
DEFINICIÓN

➤ El asma es una enfermedad crónica común y potencialmente

grave que impone una carga sustancial para los pacientes, sus
familias y la sociedad. Provoca síntomas tales como sibilancias,
dificultad respiratoria, opresión torácica y tos que varían a lo
largo del tiempo en cuanto a su presencia, frecuencia e
intensidad. Estos síntomas se asocian a un flujo de aire
espiratorio variable, es decir, dificultad para expulsar el aire
de los pulmones debido a broncoconstricción (estrechamiento
de las vías respiratorias), engrosamiento de las paredes de las
vías respiratorias y aumento de la mucosidad.

2018 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention
FISIOPATOLOGÍA
 ➤ EXPRESIÓN CLÍNICA
HETEROGÉNEA

➤ COMBINACIÓN DE ➤ MECANISMOS
VARIANTES GENÉTICAS FISIOPATOLÓGICOS
DIAGNÓSTICO

SOSPECHA
CLÍNICA DE
ASMA

PRUEBAS DE
FUNCIÓN
PULMONAR

TRATAR O NO?

CLASIFICAR EL NIVEL
DE CONTROL ACTUAL,
RIESGO FUTURO Y
GRAVEDDAD DEL
ASMA
DIAGNÓSTICO
➤ Ningún síntoma, signo o prueba es diagnóstico, y el valor
predictivo de las pruebas de diagnóstico está influido por el
contexto
➤ Ambas guías recomiendan que, en ausencia de evidencia
inequívoca de asma, un diagnóstico debe ser 'sospechoso' y
que el inicio del tratamiento (esteroides inhalados)
normalmente deben ser monitorizados cuidadosamente y
revisar el diagnóstico si no hay un beneficio objetivo.
➤ Una vez realizado el diagnóstico, tanto BTS / SIGN y
directrices NICE hacen hincapié en la importancia de
registrar la base sobre la que se hizo el diagnóstico.
DIAGNÓSTICO
➤ La espirometría se posiciona como fundamental, pero
advierten que no es útil para descartar el asma debido a
que la sensibilidad es baja, sobre todo en poblaciones de
atención primaria (sólo el 27% de las personas con
diagnóstico de asma tenía una espirometría obstructiva)
➤ FEV /FVC: cambios de relación con la edad, por lo tanto
1

BTS / SIGN recomienda el uso de límite inferior de la

normalidad (LLN) para FEV 1
PRUEBAS OBJETIVAS PARA DIAGNÓSTICO

MEDIDAS DE INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

FRACCIÓN EXALADA DE ÓXIDO NÍTRICO

Ofrecer una prueba de FeNO a adultos (mayores de 17 años) si se está

considerando el diagnóstico de asma. Considere un nivel de FeNO de 40
partes por billón (ppb) o más como una prueba positiva.

Tenga en cuenta que el estado de fumador actual de una persona puede

disminuir los niveles de FeNO de forma aguda y acumulativa. Sin embargo,
un nivel alto sigue siendo útil para apoyar el diagnóstico de asma
PRUEBAS OBJETIVAS PARA DIAGNÓSTICO

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

ESPIROMETRÍA

Ofrezca espirometría a adultos, jóvenes y niños de 5 y más años si se está

considerando el diagnóstico de asma. Considere un volumen espiratorio
forzado en relación de 1 segundo / capacidad vital forzada (FEV1 / FVC)
de menos del 70% (o por debajo del límite inferior de la
normalidad si este valor está disponible) como una prueba positiva para la
enfermedad obstructiva de las vías respiratorias (espirometría obstructiva)
PRUEBAS OBJETIVAS PARA DIAGNÓSTICO

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

PRUEBA DE REVERSIBILIDAD

Ofrecer una prueba de BDR a adultos (mayores de 17 años) con espirometría

obstructiva (relación FEV1 / FVC inferior al 70%).

Considere una mejora en el FEV1 de 12% o más, junto con un

aumento en el volumen de 200 ml o más, como una prueba
positiva
PRUEBAS OBJETIVAS PARA DIAGNÓSTICO

VARIABILIDAD DEL FLUJO

ESPIRATORIO MÁXIMO

Monitorear la variabilidad del peak flow durante 2 a 4 semanas en adultos (a

partir de los 17 años) si hay incertidumbre diagnóstica después de la
evaluación inicial y una prueba de FeNO y tienen: Espirometría normal o
espirometría obstructiva, obstrucción reversible de las vías respiratorias (BDR
positivo) pero un nivel de FeNO de 39 ppb o menos. Considere un valor de
más del 20% de variabilidad como una prueba positiva

Considere la posibilidad de controlar la variabilidad del flujo máximo durante

2 a 4 semanas en adultos (a partir de los 17 años) si existe incertidumbre
diagnóstica después de la evaluación inicial y tienen: Espirometría obstructiva
y obstrucción irreversible de las vías aéreas (BDR negativo) y un nivel de
FeNO entre 25 y 39 ppb. Considere un valor de más del 20% de
variabilidad como una prueba positiva.
PRUEBAS OBJETIVAS PARA DIAGNÓSTICO

MEDIDAS DE HIPERREACTIVIDAD DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

PRUEBA DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL DIRECTA CON HISTAMINA O

METACOLINA

Ofrecer una prueba de provocación bronquial directa con histamina o

metacolina a adultos (mayores de 17 años) si hay incertidumbre diagnóstica
después de una espirometría normal y a: Nivel de FeNO de 40 ppb o más y sin
variabilidad en las lecturas de flujo máximo, o Nivel de FeNO de 39 ppb o
menos con variabilidad en las lecturas de flujo máximo. Considere un valor de
PC20 de 8 mg / ml o menos como una prueba positiva.

Considere una prueba de provocación bronquial directa con histamina o

metacolina en adultos (a partir de los 17 años) con: espirometría obstructiva sin
reversibilidad broncodilatadora y un nivel de FeNO entre 25 y 39 ppb y no hay
variabilidad en las lecturas de flujo máximo (menos del 20% de variabilidad en
2 a 4 semanas). Considere un valor de PC20 de 8 mg / ml o menos como una
prueba positiva.
DIAGNÓSTICO

R E V I S E E L D I AG N Ó S T I C O D E S P U É S D E 6 A 10

SEMANAS REPITIENDO L A ESPIROMETRÍA Y

L A S M E D I D A S O B J E T I VA S D E L C O N T R O L D E L

ASMA Y L A REVISIÓN DE LOS SÍNTOMAS.

 DIAGNÓSTICO

➤ Si un adulto, una persona joven o un niño con síntomas

sugestivos de asma no pueden realizar una prueba en
particular, intente realizar al menos otras 2 pruebas
objetivas
PRUEBAS DE
FUNCIÓN
PULMONAR
➤ Control durante 6-8 semanas,
considerar dx diferenciales
TRATAR O NO?
 CLASIFICACIÓN INICIAL

CONTROLADA
NO CONTROLADA

RIESGO
FUTURO

➤ A s m a l eve : b u e n c o n t ro l c o n
tratamiento paso 1 o 2
GRAVEDAD
➤ Asma moderada: buen control con
tratamiento paso 3
Asma grave: Manejo de paso 4 o 5
➤
necesario para mantener el control
ENDOTIPO-FENOTIPO
ALÉRGICA-NO ALÉRGICA
 EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL
S I B I L A N C I A S , T O S O D I F I C U LTA D PA R A R E S P I R A R ,
HISTORIA CLÍNICA Y C U A L Q U I E R VA R I A C I Ó N D I A R I A O E S T A C I O N A L
EN ESTOS SÍNTOMAS

CUALQUIER DESENC ADENANTE QUE EMPEORE LOS

SÍNTOMAS

UN HIS TORIAL PERSONAL O FAMILIAR DE TRAS TORN OS

ATÓPIC OS

N O U S E L O S S Í N T O M A S S O L O S S I N U N A P R U E B A O B J E T I VA
PA R A D I AG N O S T I C A R E L A S M A

N O U S E U N H I S T O R I A L D E T R A S T O R N O S AT Ó P I C O S S O LO PA R A
DIAGNOSTIC AR EL ASMA

E X A M I N E A L A S P E R S O N A S C O N S O S P E C H A D E A S M A PA R A
IDENTIFIC AR SIBIL AN CIAS POLIFÓNIC AS ESPIRATORIAS Y SIGN OS DE
OTRAS C AUSAS DE SÍNTOMAS RESPIRATORIOS, PERO TEN GA EN
C U E N TA Q U E I N C LU S O S I LO S R E S U LTA D O S D E L E X A M E N S O N
NORMALES L A PERSONA AÚN PUEDE TENER ASMA
EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL

TRATE A L AS PERSONAS DE INMEDIATO SI

T R ATA M I E N TO I N I C I A L Y
P R U E B A S O B J E T I VA S
PA R A S Í N T O M A S AG U D O S
E S T Á N G R AV E M E N T E M A L Y R E A L I C E
P R U E B A S O B J E T I VA S P A R A E L A S M A ( P O R
E J E M P LO , F R AC C I Ó N E X H A L A DA D E ÓX I D O
NÍTRICO[FENO], ESPIROMETRÍA Y
VA R I A B I L I D A D D E L F L U J O M Á X I M O ) S I E L
E Q U I P O E S TÁ D I S P O N I B L E Y L A S P RU E BA S
N O C O M P RO M E T E R Á N E L T R ATA M I E N TO
DEL EPISODIO AGUDO

S I L A S P R U E B A S O B J E T I VA S P A R A E L A S M A N O S E P U E D E N R E A L I Z A R
D E I N M E D I A T O P A R A L A S P E R S O N A S Q U E E S T Á N G R AV E M E N T E
E N F E R M A S , R E A L Í C E L A S C U A N D O S E H AYA N C O N T R O L A D O L A
SINTOMATOLOGÍA AGUDA Y AC ONSEJE A L AS PERSONAS QUE SE
COMUNIQUEN CON SU PROFESIONAL DE L A SALUD
I N M E D I ATA M E N T E S I S E P O N E N E N F E R M O S M I E N T R A S E S P E R A N
P R U E B A S O B J E T I VA S
 EVALUACIÓN INICIAL

PRUEBAS DIAGNÓSTIC AS

No ofrezca lo siguiente como pruebas de diagnóstico para el asma:

•Pruebas de punción cutánea a aeroalérgenos
•IgE sérica total y específica
•Conteo de eosinófilos en sangre periférica
•Reto de ejercicio (para adultos mayores de 17 años)

Use pruebas de punción cutánea a aeroalérgenos o pruebas específicas de IgE para

identificar desencadenantes después de que se haya realizado un diagnóstico formal
de asma
 EVALUACIÓN INICIAL

A S M A O C U PAC I O N A L

S O S P E C H A D E A S M A D E N U E VA A P A R I C I Ó N O A S M A E S T A B L E C I D A Q U E E S T Á
MAL C ONTROL ADA:
• ¿LOS SÍNTOMAS SON MEJORES EN LOS DÍAS FUERA DEL TRABAJO?
 CONTROLADA
NO CONTROLADA
RIESGO
FUTURO
 ENDOTIPO-FENOTIPO
ALÉRGICA-NO ALÉRGICA
SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO
➤ Los objetivos del tratamiento son dos:
➤ Control de los síntomas, diurnos y nocturnos
➤ Reducción del riesgo futuro de:
➤ Exacerbaciones
➤ Pérdida de la función pulmonar
➤ Efectos adversos de la medicación
TRATAMIENTO
➤ AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO (adultos (≥17 años)
y niños de 5-16 años)
➤ El BTS 2016 / SIGN recomienda iniciar el tratamiento con
corticosteroides inhalados en dosis bajas, por lo
que es explícita que a los pacientes no se les deben dar
los beta-agonistas de acción corta (SABA) solos (excepto
en los que presenten sibilancias ocasionales de corta
duración).
TRATAMIENTO
➤ LTRA DESPUÉS DE ICS A DOSIS BAJAS?
➤ El ICS a baja dosis debe ser seguido por la
adición de beta-agonistas de acción prolongada
(GINA).
➤ NICE/ BTS/SIGN: LABA es el tratamiento más
eficaz
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
➤ Técnica, cumplimiento y la comodidad para el paciente.
➤ Una dosis baja de ICS / LABA, con o sin un ARLT con la
advertencia de que la dosis ICS mantenimiento debe seguir
siendo 'baja'
➤ Una dosis media de ICS o ICS/ LABA
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
➤ Seleccionar el paso más adecuado para cada paciente según la gravedad de
su asma, para obtener a la brevedad un buen control de síntomas y mejoría
en la función pulmonar.
➤ Una vez que se haya logrado el control del asma, se reducirá el nivel de
manejo cada 3 meses, pero en asma claramente relacionada a alguna
estación del año se puede reducir más rápido, una vez pasada la estación
implicada con las exacerbaciones.
➤ De la misma manera se aumentará un paso al momento en que no se logre el
control o que se pierda repetitivamente el control previamente logrado
2018 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention
PASO
PASO 5 1
2
3
4 ::: Derivación
SABA
Tratamiento
ICS/LABA según
Tratamiento enlas
regular
dosis
de necesidades
bajas
con ICS
como
mantenimiento en
sintratamiento
dosis
ymedicación
bajas
rescate con más
de
de mantenimiento
control
SABA según(indicado
ICS/formoterol
 las
más
exclusivamente
necesidades

SABA o bien cuando
ICS/formoterol
los síntomas
PASO para investigación por un especialista y tratamiento adicional. Los tratamientos
son
Otras
como ocasionales,
opciones: los no LTRA
existensondespertares
menos eficaces
nocturnos
que los
porICS;
el asma,
la combinación
no se han ICS/LABA
producido produce
exacerbaciones
una mejoría
en elmásúltimo
rápida
año y deellos
o bientratamiento
adicionales en dosisde
ICScomprenden mantenimiento
tiotropio en aerosolycomo
intermedias/LABA derescate

mantenimiento
niebla fina (Respimat) más en losSABA según
pacientes con las necesidades

antecedentes de exacerbaciones
FEV
síntomas
En losespacientes
normal).
y el FEVOtras
conque≥ los ICS solos,
opciones:
1 tratamiento
exacerbación aunque
en es
regular
el en másaño,
último costoso
conunaICSyen la dosis
frecuencia
bajas de
enexacerbaciones
los pacientes conesriesgo
similar. deEnsufrir
caso dedeasma
Otras
(edad1
opciones:
≥ 12 años), tiotropio
1
anti-IgE adicional en aerosol
(omalizumab SC) de niebla
caso fina estrategia
de asma (Respimat) de
enmantenimiento
alérgica grave lospara
pacientes y rescate
mayores
≥ 6 años, decon
anti-IL-5 12 dosis
paraañosel bajas
con
asma DPB/
exacerbaciones.
alérgica
formoterol puramente
ograve
BUD/ estacional,es
formoterol comienzo
más inmediato conde ICSICS/LABA
e interrupción 4 semanas después del según
final delaslanecesidades.

exposición.
antecedentes
eosinofílica de exacerbaciones;
(SC o mepolizumab ICS eficaz
dosis que de/LABA,
altas
SC benralizumabel uso para pero más de
la edad ≥ 12mantenimiento
efectos secundarios
años con SABA
y escasos
o reslizumab IV para beneficios
la edad añadidos;
= 18 años). El
Otras opciones:
medicamento
tratamiento de ICS
guiado dosis
control
por media; para
eladicional,
análisis pacientes
poresputo
del ejemplo, adultos
LTRA
inducido, ode con
teofilinarinitis
de yliberación
encontrarse alérgica alenta
disponible, losmejora
ácaros delresultados.
(adultos);
los polvopacientes
para (HDM)Otras con
adultos con
opciones:
exacerbaciones
rinitis
algunos y alérgicos
pacientes aapueden
pesar
HDMde conICS, considerar
exacerbaciones
beneficiarse del usola aadición
pesar
de OCSdede ladosis
enICS, inmunoterapia
considerar lasublingual
bajas, aunque adición de(SLIT), siempresecundarios
SLIT, efectos
se producen FEV es>
proporcionado 1
FEV70%
1 es>del70%
valor
sistémicos a
teórico.

del valor
largo teórico. Niños (6-11 años): derivación para evaluación y asesoramiento por un especialista.
plazo.
Niños (6-11 años): ICS en dosis intermedias. Otras opciones: ICS en dosis bajas/LABA.

2018 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention
OMALIZUMAB
OMALIZUMAB
➤ En los Estados Unidos y en muchos otros países donde está disponible, omalizumab
está aprobado para su uso en pacientes con TODAS las siguientes características:
➤ Seis años de edad y más.
➤ Asma persistente de moderada a grave (en los Estados Unidos).
➤ Síntomas de asma que no se controlan adecuadamente con glucocorticoides
inhalados (en el Reino Unido, los pacientes deben presentar síntomas a pesar de
las altas dosis de glucocorticoides inhalados).
➤ Un nivel sérico total de IgE entre 30 y 700 (1500 en Europa) unidades
internacionales / ml, que es el rango sobre el cual el medicamento puede
reducir suficiente IgE libre para garantizar un efecto terapéutico, siempre que el
peso corporal del paciente esté dentro de un rango especificado.
➤ Sensibilización alérgica demostrada mediante pruebas cutáneas positivas o
pruebas in vitro de IgE alergeno-específica a un alergeno que está presente todo
el año (un alérgeno perenne), como ácaros del polvo, caspa de animales,
cucarachas o mohos.
CON QUÉ FRECUENCIA SE DEBEN REVISAR A LOS PACIENTES?

➤ Preferentemente, los pacientes deben ser revisados 1-3

meses después del comienzo del tratamiento y cada 3-12
meses a partir de entonces, salvo en caso de embarazo,
circunstancia en la que debe hacerse una revisión cada 4-6
semanas.
➤ Después de una exacerbación, ha de programarse una visita
de revisión en el plazo de 1 semana.
➤ La frecuencia de revisiones depende del nivel inicial de
control del paciente, de su respuesta al tratamiento previo y
de su capacidad y voluntad de participar en su automanejo
con un plan de acción.

2018 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention
AUMENTO GRADUAL…
➤ El asma es una enfermedad variable y puede ser necesario un ajuste periódico del
tratamiento de control por parte del médico o del paciente.
➤ Aumento gradual mantenido (durante al menos 2-3 meses): cuando 

los síntomas o las exacerbaciones persisten a pesar de 2-3 meses de tratamiento de control,
hay que evaluar los siguientes problemas habituales antes de contemplar un aumento
gradual del tratamiento:
➤ Técnica incorrecta de inhalación.
➤ Cumplimiento terapéutico deficiente.
➤ Factores de riesgo modificables, por ejemplo, tabaquismo.
➤ Síntomas debidos a enfermedades concomitantes, por ejemplo, rinitis 

alérgica.
➤ Aumento gradual de corta duración (durante 1-2 semanas) por parte del 

médico o del paciente con un plan de acción por escrito para el asma, por ejemplo, durante
una infección vírica o la exposición a alérgenos.
➤ Ajuste diario por parte del paciente en aquellos a los que se ha prescrito dosis bajas
de beclometasona/formoterol o budesonida/formoterol como tratamiento de mantenimiento
y rescate.
2018 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention
REDUCCIÓN…
➤ Ha de contemplarse una reducción gradual del tratamiento una vez que se ha logrado
un buen control del asma y se ha mantenido durante 3 meses a fin de
identificar el tratamiento mínimo que controle los síntomas y las
exacerbaciones y que reduzca al mínimo los efectos secundarios.
➤ Elija un momento oportuno para la reducción del tratamiento (ausencia de
infecciones respiratorias, el paciente no va a viajar, la paciente no está
embarazada). 


➤ Documente la situación basal (control de los síntomas y función pulmonar), entregue

un plan de acción por escrito para el asma, haga una vigilancia estrecha y
programe una visita de seguimiento. 


➤ Reduzca el tratamiento utilizando las formulaciones disponibles con el fin de

disminuir la dosis de ICS en un 25%-50% a intervalos de 2-3 meses
➤ No retire completamente los ICS (en adultos y adolescentes) a menos que resulte
necesario temporalmente para confirmar el diagnóstico de asma. 


2018 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention
2018 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention
2018 GINA Report, Global Strategy for Asthma
EXACERBACIÓN
➤ Una exacerbación o brote es un empeoramiento agudo o
subagudo de los síntomas y la función pulmonar con
respecto al estado habitual del paciente; en ocasiones
puede ser la manifestación inicial del asma.
➤ A la hora de hablar con los pacientes se prefieren los
términos ‘aumento de los síntomas’ o ‘crisis’. A menudo
también se emplean términos como ‘episodios’, ‘ataques’ y
‘asma aguda grave’, aunque tienen significados variables,
sobre todo para los pacientes.

2018 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention
2018 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention
2018 GINA Report, Global Strategy for Asthma
GRACIAS