Num.

Referencia
Fecha de Ingreso Nombre:
Dirección:
Tel: Parentesco:

Carnet personal de acceso

Personas autorizadas
Firma:

alumno mamá papá Nombre:

Dirección:
Tel: Parentesco:

Nombre:
Firma:
Fecha de nacimiento:

Mamá:
Nombre:
Dirección:
Tel/Cel Casa: Tel. enlace: Dirección:
Dir. Trabajo: Tel: Parentesco:

Papá: Firma:
Dirección:
Tel/Cel Casa: Tel. enlace:
CENDI:
Dir. Trabajo:

Ciclo Escolar: Alergias: Dirección:

ING. MA. AUXILIO FLORES GARCÍA

LIC. REGINALDO SANDOVAL FLORES
Coordinación Estatal Nivel: Tel:
Lic. Eulalia Ledesma Alvarez No. de Folio:
Supervisora Estatal ID:
Firma y sello de dirección email:

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