ANEXO V

REQUISITOS PARA CAMBIOS EN COBERTURAS ADICIONALES DE PROTECCIÓN

MEDICA A TU MEDIDA.

COBERTURA REQUISITOS
1.- Solicitud de modificaciones a póliza firmada por
INCLUIR LA COBERTURA DE el agente o bien correo electrónico del agente.
EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO 2.- Indicando la Suma Asegurada a contratar
(cuando aplique).
EXCLUIR LA COBERTURA DE 1.- Solicitud de modificaciones a póliza firmada por
EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO el agente ó bien correo electrónico del agente.
1.- Solicitud de modificaciones a póliza firmada por
el agente ó bien correo electrónico del agente.
2.-Designación de Beneficiarios por cada uno
de los asegurados que deseen la cobertura
INCLUIR LA COBERTURA DE MUERTE (Nombre Completo, Parentesco y Porcentaje)
ACCIDENTAL con firma del Asegurado Titular. En caso de
no haber designación de beneficiarios se
considerará a los herederos legales.
3.-Indicando la Suma Asegurada a contratar
(cuando aplique).
EXCLUIR LA COBERTURA DE MUERTE 1.- Solicitud de modificaciones a póliza firmada por
ACCIDENTAL el agente ó bien correo electrónico del agente.
1.- Solicitud de modificaciones a póliza firmada por
INCLUIR O EXCLUIR LA COBERTURA DE el agente ó bien correo electrónico del agente.
PÉRDIDAS ORGÁNICAS 2.- Indicando la Suma Asegurada a contratar
(cuando aplique).
1.- Solicitud de modificaciones a póliza firmada por
INCLUIR O EXCLUIR LA COBERTURA DE el agente ó bien correo electrónico del agente
MATERNIDAD 2.- Indicando la Suma Asegurada a contratar
(cuando aplique).
1.- Solicitud de modificaciones a póliza firmada por
DISMINUIR O AUMENTAR LA SUMA el agente ó bien correo electrónico del agente.
ASEGURADA DE LA COBERTURA DE 2.- Nueva Suma Asegurada.
MATERNIDAD 3.- En caso de aumento de suma, tendrá que
hacer una declaración la asegurada que no se
encuentra embarazada actualmente.
1.- Solicitud de modificaciones a póliza
*INCLUIR LA COBERTURA DE firmada por el agente ó bien correo
ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS EN electrónico del agente y el Cuestionario de
EL EXTRANJERO Enfermedades Catastróficas formato SAGM-
569 debidamente llenado para su valoración
médica.
EXCLUIR LA COBERTURA DE
1.- Solicitud de modificaciones a póliza firmada por
ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS EN
el agente ó bien correo electrónico del agente.
EL EXTRANJERO
INCLUIR O EXCLUIR LA COBERTURA DE 1.- Solicitud de modificaciones a póliza firmada por
PREVISIÓN MAPFRE el agente ó bien correo electrónico del agente.
INCLUIR LA COBETURA DE 1.- Solicitud de modificaciones a póliza firmada por
INDEMNIZACIÓN DIARIA el agente ó bien correo electrónico del agente.

Av. Revolución número 507 San Pedro de los Pinos,

CP. 03800 Benito Juárez, MEX, Ciudad de México

EXCLUIR LA COBERTURA DE 1.- Solicitud de modificaciones a póliza firmada por
INDEMNIZACIÓN DIARIA
INCLUIR O EXCLUIR LA COBETURA DE
REDUCCIÓN DE DEDUCIBLE POR
ACCIDENTE
INCLUIR LA COBERTURA DE DENTAL
INCLUIR LA COBERTURA DE VISIÓN
2.-Especificar si se otorga solamente al titular
o también a los dependientes económicos.
3.-Opción y días de carencia a contratar.
el agente ó bien correo electrónico del agente.
1.- Solicitud de modificaciones a póliza firmada por
el agente ó bien correo electrónico del agente.
1. Solicitud de modificaciones a póliza firmada por
el agente ó bien correo electrónico del agente.
2.- Indicar el Plan a incluir.
1. Solicitud de modificaciones a póliza firmada por
el agente ó bien correo electrónico del agente.
2.- Indicar el Plan a incluir.

*Excepto cuando soliciten cambios en la cobertura elemental que impliquen selección

médica, en este caso no es necesario adjuntar adicionalmente el cuestionario de
Enfermedades Catastróficas en el Extranjero, ya que se deberá llenar la solicitud de
modificaciones a póliza requisitada con cuestionario médico.

Av. Revolución número 507 San Pedro de los Pinos,

CP. 03800 Benito Juárez, MEX, Ciudad de México