MAPFRE ‘Anexo para solicitar monto de suma asegurada mayor aun millén quinientos mil pesos o su equivalente en MAPFRE México, S.A, délares 0 udis. ‘Av. Revolucién No. 507 Colonia San Pedro de los Pinos, Delegacién Benito Juarez, C.P. 03800, Folio Ciudad de México. Teléfono: 6592 9000 Hee RFC. MTE-440316 E54 Poliza LLititiiiiiiiy Esta solicitud debe llenarla el solcitante de su puro y letra y no serd valida si presenta tachaduras o se ha omitido algiin dato de los solictados INFORMACION LABORAL DEL SOLICITANTE Giro de la empresa’ Teléfono: Clave de pais Cédigo de ciudad: ZQué Tipo de maquinas, Herramientas, sustancias o vehiculos utliza? ZTiene alguna otra ocupacion? Sif] No[_] Especifique en qué consiste: Require viajar? Si] No[_] _Indique tipo de transporte: 2Viaja en aeronaves particulares?" Si[] No [] Especifique tipo de aeronave y horas de vuelo: {Utiza motocicleta?" SiC] No L] Especifique con qué frecuencia y para qué: {Trabaja en las alturas? SiC] No []_Indicar altura promedio en metros: Indique el lugar de trabajo oficina-] Fabrical] Taller] Calle] Otro: ‘Llenar formato correspondiente DEPORTES Y/O AFICION En caso de practicar algun deport o aficién.Indique ZEn qué forma pracica el deporte ylo aficion? Profesional[_] Aicionado[_]Amateur|_| &Desea cubrir el riesgo? Si[_] No[_] Siusted desea cubrir el riesgo, por favor solicite y requisite el cuestionario correspondiente. HABITOS: [Sien el pasado hizo uso de uno 0 varios de es0s productos indique: Astuaimente Fecha de inicio | Fecha de término] _ Motivo de término En caso de ingerir Frecuencia | dia mes afo _dia_mes_afo bebidas alcohélicas:Indique cantidad en[—]copas [—] En caso de fumar indique: Cigarros] Puro[] Pipa] Cantidad] En caso de hacer uso de drogas o estimulantes:.|. [Co Geo) Indique el tipo y frecuencia ANTECEDENTES FAMILIARES [Edad] Estado de salud [Vive si/no [Edada la muerte ‘Causas Madre Padre Hermanos Hijos ‘Sus padres tienen o han tenido alguna de las siguientes enfermedades eQuign? Evalucioa Enfermedad cardiaca (Cancer Presi6n arterial alta Diabetes: Lugar y Fecha: Nombre y Firma del Contratante Nombre y Firma del Solicitante(CUESTIONARIO Padeci6 y/o padece alguna de las siguientes enfermedades? 4 Le han practicado alguna intervencién quitirgica en los titimos 5 afios oha estado Si No internado en algin hospital, clinica o sanatorio durante los titimos § afios por alguna []] Causa, lotra razon? 2 2Ha sido examinado o tratado durante los dos titimos afios por algun médico, toma —] 2] causa, Desde cusndo?. algun medicamento? 3 cTiene alguna limitacion fisica como consecuencia de enfermedad 0 accidente (sordera, cojera, mudez, pérdida de miembros, etc.) 6 tiene alguna incapacidad o [IL] ¢Ctal?___Desde ausndo? invalidez temporal o permanente? 14 gle ha sido practicado alguna prueba especial como: electrocardiograma, radiogratia de algun érgano en concreto, curva de glucosa, prueba de la funcion’ [JL] Causa eCutndo? hepatica o renal, examen de SIDA? '5 {Ha disminuido o aumentado su peso 10 kg o mas en el tiltimo afio? oo kg aumentados [—] _kq disminuidos -—} 6 Preguntas adicionales para mujeres a) ¢Ha tenido una enfermedad propia de la mujer? OD ccualr. b) cEsta actualmente embarazada? (11D ccuantos meses? ¢) Fecha de realizacion del itimo _dia_mes_afio + Papanicoiau CT TTT1] Resuitado 2Mamografia [| 11 |] Resultado (EN CASO AFIRMATIVO DE ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES AMPLIAR LA INFORMACION ) 7 Pregunia Padecimionto Feera ® [Duracion | Estado actual yo tratamiento yo estado (Nombre y domicilio del médico que acostumbra consultar: \ Nombre dt hospi REFERENCIAS PERSONALES Nombre complet Domiala Teuton [Este documento s6lo constituye una solicitud de sequro y. por tanto no representa garantia alguna de que la misma sera aceptada por MAPFRE México ni-de que, en caso de aceptarse, la aceptacién concuerde totalmente con los términos de la solicitud. Lugar y Fecha: Firma del Contratante Firma dei Solictante L (INFORMACION EXCLUSIVA PARA LLENADO DEL AGENTE 1. gCuanto tiempo hace que conoce al (los) solicitante (s)? 5. ZEn cuanto estima sus ingresos mensuales? 2. Indique el capital estimado del contratante y prima equivalente |g, ,Le consta que el clente frm esta solctud? Si -] No] 3. LExiste algin riesgo peligroso dentro de su ocupacion habitual? if, @Gonoce usted algo de su salud, Rabitos, pasaliempos, ambiente o modo de vida que pudiera afectar el riesgo? Nombre del ios) Agente(s) Clave Porcentaje Firma Celéfonos: Corres electrénico Certificacién del agente:Manifiesto que he informado de forma amplia y detallada sobre los alcances de la cobertura a contratar, asimismo, asiento que los datos en esta solicitud son ciertos. Para mayor informacion consulte la pagina www.mapfre.com.mx o acuda a su agente. GLOSARIO: etc.: etcétera kg: Kilogramos No.: Numero SIDA: Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida “En cumplimiento a lo dispuesto en el Articulo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentacién contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisién Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del dia 18 de Octubre de 2021, con el ntimero CGEN- $0041-0101-2021/ G-01350-001"