Recibo de derecho de separación de

Sala de Operaciones para Cirugía

HEMOS RECIBIDO
DEL INTERESADO TITULAR/PACIENTE
DNI
ESTADO CIVIL
OCUPACION
DOMICILIO
TELEFONOS

LA SUMA DE 500 DOLARES AMERICANOS (QUINIENTOS DOLARES

AMERICANOS)

POR CONCEPTO DE SEPARACION DE TURNO EN SALA DE OPERACIONES PARA

PROGRAMACION DE CIRUGIA

TERMINOS Y CONDICIONES

1. ESTE DOCUMENTO NO EQUIVALE AL PAGO TOTAL DE LA CIRUGÍA. EL PAGO DE LOS 500

DOLARES OTORGA UNICAMENTE EL DERECHO DE LA SEPARACION.
2. POR MEDIO DEL PRESENTE EL O LA INTERESADA EN REALIZARSE LA INTERVENCION
QUIRURGICA ELIGIRA UNA FECHA PACTADA PARA EL ACTO QUIRURGICO DESIGNADO.
3. EL INTERESADO DECLARA ESTAR DE ACUERDO CON EL PRECIO DE LA CIRUGÍA
PACTADA
4. EN VIRTUD DE LO SEÑ ALADO EN EL NUMERAL ANTERIOR EL INTERESADO DEBERA
ABONAR EN LAS CUENTAS DE LA EMPRESA Y DE LA DRA MARTINEZ LA SUMA
ADICIONAL PARA COMPLETAR EL PAGO DE LA CIRUGÍA HASTA LA SEMANA (ULTIMO DÍA
HABIL) ANTERIOR A LA FECHA DE LA CIRUGÍA
5. LA FECHA PACTADA PARA LA CIRUGÍA ES EL DE AÑ O
6. LA PERSONA INTERESADA PODRA MODIFICAR LA FECHA DE LA CIRUGÍA POR UNICA VEZ
HASTA 7 DIAS CALENDARIO ANTES DE LA FECHA DE LA CIRUGÍA. PASADO ESTE TIEMPO
LA FECHA YA NO PODRA SER REPROGRAMADA.
7. SOLO SE ACEPTARAN REPROGRAMACIONES FUERA DE FECHA POR CASOS DE FUERZA
MAYOR ( INCENDIOS, TERREMOTO, MANIFESTACIONES QUE BLOQUEEN EL PASE,
AISLAMIENTO DETERMINADO POR EL GOBIERNO)
8. SI EL /LA INTERESADA CANCELA O REPROGRAMA SU CIRUGÍA POR MOTIVOS AJENOS A
LOS MENCIONADOS EN EL NUMERAL ANTERIOR, SE COBRARA UNA PENALIDAD POR
CONCEPTO DE GASTOS ADMINISTRATIVOS E INDEMNIZACION POR DAÑ OS. LA
PENALIDAD SERA EQUIVALENTE AL PAGO QUE EL INTERESADO ENTREGA POR
DERECHO DE SEPARACION O LOS 500 DOLARES AMERICANOS.

SE ANEXA
- FICHA DE PAGO

SUSCRITO EN LIMA A LOS DIAS DEL MES DE AÑ O

LA CLINICA PACIENTE
DNI