MGS_1_1

TEMA 3

GOBERNANZA Y FUNCIÓN
MARCO SANITARIO DIRECTIVA EN SANIDAD.
Vol. II DIRECTIVOS PÚBLICOS
SANITARIOS. LA
COLABORACIÓN
PÚBLICO-PRIVADA EN
SANIDAD
I. INTRODUCCIÓN

II. GOBERNANZA Y FUNCIÓN DIRECTIVA

EN SANIDAD

III. FUNCIÓN DIRECTIVA PÚBLICA

SANITARIA

IV. PERFIL DIRECTIVO DE LOS GESTORES

SANITARIOS EN EL MODELO DE
COLABORACIÓN PÚBLICO-PRIVADA
(CPP)

V. FUTURO DE LA FINANCIACIÓN DE LA
PRESTACIÓN SANITARIA Y SU
INFLUENCIA EN LOS DIRECTIVOS DEL
SECTOR SANITARIO: PAGOS POR
RESULTADOS CONTRA PAGOS POR
SERVICIOS

VI. RESUMEN

VII. BIBLIOGRAFÍA

LECTURAS

AUTOEVALUACIÓN
AUTOEVALUACIÓN - Solución

CASO PRÁCTICO
CASO PRÁCTICO - Solución
TEMA 3. GOBERNANZA Y FUNCIÓN DIRECTIVA
EN SANIDAD. DIRECTIVOS PÚBLICOS (…)

I. INTRODUCCIÓN
En unidades anteriores, se ha explicado la importancia del papel
desempeñado por los Estados en la financiación y el desarrollo de los
diferentes sistemas sanitarios existentes en la actualidad y se han
ofrecido algunos datos que ponen de manifiesto que, en la mayoría de
los países de la UE, incluida España, la financiación del gasto sanitario
procede mayoritariamente de fondos públicos, obtenidos bien a través
de sistemas de seguro obligatorio o bien a través de impuestos.
Tanto la gestión de dichos fondos como la realización dentro del
sector sanitario de otras tareas de gestión de carácter directivo −tales
como la aplicación de los fondos disponibles a la tarea de poner en
marcha servicios asistenciales de todo tipo− es realizada en última
instancia por personas que denominaremos directivos sanitarios.
El objetivo de esta unidad es, pues, ofrecer una panorámica del
origen y estado actual del tratamiento dado a la figura de los directivos
sanitarios, tanto en España como en otros países de su entorno, con
especial hincapié en algunas de las cuestiones que marcan de manera
más acusada el perfil de dichos directivos, qué formación, experiencia
y habilidades deben adquirir y desarrollar a lo largo de su carrea
profesional o, dicho de otra manera, qué se espera de ellos. Tales
cuestiones tienen que ver, de una parte, con los crecientes intentos de
implantación de nuevos modelos de colaboración entre el sector
privado y el sector público en la sanidad y, de otra, con las
perspectivas de futuro en lo que se refiere al papel que deben
desempeñar en el aseguramiento de la sostenibilidad del sistema
sanitario.

II. GOBERNANZA Y FUNCIÓN DIRECTIVA EN

SANIDAD
No debe perderse de vista, sin embargo, que en el caso concreto de
la sanidad, la asunción por el Estado de la función tuitiva de la salud
de sus ciudadanos es, en términos históricos, de carácter bastante
reciente (sobre todo con posterioridad a la Segunda Guerra Mundial) y,
en consecuencia, el modelo de ordenación sanitaria del Estado en lo
que respecta a la caracterización de su función directiva y, por ende,
de sus directivos sanitarios es asimismo incipiente.
Los sucesivos intentos de reforma de los sistemas sanitarios
llevados a cabo a partir de los años noventa del s.XX han incidido en
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 TEMA 3. GOBERNANZA Y FUNCIÓN DIRECTIVA
EN SANIDAD. DIRECTIVOS PÚBLICOS (…)

mayor o menor medida, según los casos, en la configuración de la

tipología de directivos sanitarios de cada país. Desde finales del siglo
pasado, la necesidad de garantizar la sostenibilidad de los sistemas
sanitarios como consecuencia de su fuerte arraigo social, en un
contexto de incertidumbre económica, ha propiciado sucesivos intentos
de asegurar una gestión más eficiente de los recursos destinados a la
sanidad a través de reformas organizativas, generalmente inspiradas
por el denominado New Public Management (NPM), pero fuertemente
vinculadas a los rasgos propios de cada país en lo que a la
determinación de su modelo de dirección pública se refiere.
Nuevos modelos conceptuales −como el denominado buen gobierno
o gobernanza− abogan a favor de la inclusión de la noción de
profesionalismo en la gestión como uno de los elementos
caracterizadores del modelo sanitario futuro (Ortún, 2009), para el que
reclaman las notas de transparencia, rendición de cuentas,
responsabilidad por la gestión, etc. que diversos instrumentos
normativos de carácter internacional −encuadrables en la noción de
soft law− han venido incorporando como parte sustancial de los
mismos.
En sentido ciertamente distinto, otros grupos de presión abogan por
la externalización de la función directiva en sectores como el sanitario,
amparándose en su complejidad técnica y en la carencia por parte del
Estado de personal cualificado para ello, pues se trata básicamente de
ofrecer prestaciones muy alejadas del rol tradicional atribuido
históricamente al Estado, para lo cual reclaman el desarrollo de
diferentes modalidades de Colaboración Público-Privada (CPP).

3.1. La función directiva pública sanitaria

3.1.1. La cuestión directiva en el sector público y su relación con el

modelo sanitario español

El interés por la cuestión directiva en el ámbito público y, más

concretamente, su regulación en España ha atraído a tratadistas de
diversas disciplinas (Jiménez Asensio y Maeso Seco) y, desde una
perspectiva más general, ha sido impulsado por las conclusiones de
sucesivos informes emanados de la OCDE (2003 y 20081) dedicados

1
OCDE (2008). “The senior civil service in national governments of OECD
countries”. París.

8
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TEMA 3. GOBERNANZA Y FUNCIÓN DIRECTIVA
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al análisis de la configuración de los public servants o del senior civil

service.
La intrínseca y estrecha relación existente entre reforma sanitaria y
dirección sanitaria ha sido puesta de manifiesto en varias ocasiones,
dentro y fuera de España. Por ejemplo, el informe hecho público por el
Círculo de Empresarios en julio de 2012, bajo el título “Un sistema
sanitario sostenible (II)”, propone como medida por el lado de la
oferta de servicios sanitarios la necesidad de que se produzcan
“avances sustanciales en la autonomía de los gestores sanitarios”,
reclamando que el propio gestor sea el primero en estar valorado e
incentivado “por su propio desempeño”, afirmando que “debe
fomentarse la profesionalización de los gestores sanitarios y tratar de
que su permanencia sea ajena al ciclo político”. El modelo español se
caracteriza por la fuerte dependencia de los gestores sanitarios de
quienes les nombran para sus puestos mediante mecanismos de libre
designación y cese, basándose más en el principio de confianza política
que en criterios de mérito objetivos basados en su experiencia,
formación y resultados en gestión. El resultado es la práctica
unanimidad de todos los agentes relacionados con el sistema sanitario
español en criticar la excesiva politización de la gestión sanitaria.
Frente a la creciente importancia de las actividades encuadrables
bajo la genérica denominación de buen gobierno en el sector sanitario
(entre las que se citan los códigos de buen gobierno, transparencia,
rendición de cuentas o accountability, agencias especializadas, etc.), la
Organización Médico Colegial (OMC) española, que agrupa en su seno
a los diferentes colegios profesionales médicos de España, ha
denunciado reiteradamente el mantenimiento en el caso de la sanidad
española de sistemas arcaicos de nombramiento y cese de los
directivos de atención primaria y especializada, caracterizados por la
discrecionalidad y libérrima designación, siendo el resultado: “un
modelo cortesano o palaciego con altos costes: cambios inesperados,
precipitados por afinidades políticas o personales, nombramientos y
ceses inexplicables e inexplicados, que hacen que la continuidad del
directivo dependa de complacer al de arriba2”.

2
Vid. REPULLO y RODRÍGUEZ SENDIN (2006) “La sanidad pública ante la crisis del
profesionalismo y el buen gobierno”. Ed. digital diario “El País”, de 8 de septiembre
de 2006.
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3.1.2. Los directivos sanitarios públicos en otros países

Entre los modelos foráneos mencionados en el propio informe del

Círculo de Empresarios, destaca el aplicado en Francia desde 2008,
año en que se potenció la autonomía de gestión de los
establecimientos sanitarios, cuyos directores respectivos son los
responsables en última instancia de la gestión; los directores son
apoyados por un directorio (constituido por médicos y otros
profesionales de la organización), que es el órgano encargado de
elaborar el Proyecto Médico, cuyo cumplimiento es sometido a
estrictos mecanismos de medición del desempeño por parte de comités
de evaluación (los incentivos se asocian a los resultados obtenidos).
El modelo francés se caracteriza, a diferencia del español, por
disponer de un sistema reglado de acceso a la formación como
directivo público sanitario. En otros países existen modelos similares.
En Alemania, por ejemplo, existe el DKI (German Hospital Institute),
ubicado en Düsseldorf, que imparte cursos habilitadores del título
académico de Gestor Sanitario (Academic Health Care Manager),
mientras en otros países como Austria no ha existido durante muchos
años ninguna formación reglada oficial para acceder a la condición de
gestor sanitario de centros públicos3. Otros modelos mencionados por
el Círculo de Empresarios en el informe y que directa o indirectamente
conectan la cuestión directiva en el sector sanitario público con las
reformas sanitarias son los contratos de gestión trienales de Suecia,
que permiten obtener financiación extra (o penalizaciones) en función
de los resultados obtenidos por los gestores sanitarios, o el modelo de
fundaciones hospitalarias de Reino Unido (que perciben financiación
con base en los resultados de calidad obtenidos por sus gestores).
Un modelo ciertamente distinto de directivos de la salud es el
existente en EE.UU., derivado de su particular sistema de atención
sanitaria. Dado que la oferta sanitaria es básicamente de carácter
privado, los gestores de los centros sanitarios en EE.UU. responden a
un esquema diferente al europeo continental. Un ejemplo de ello es la
existencia de la acreditación voluntaria en Healthcare Management,
patrocinada por el American College of Healthcare Executives, que
incluye un procedimiento reglado y transparente de acreditación y
recertificación de aquellos profesionales que deseen disponer de una
credencial de sus competencias en gestión sanitaria como medio de
obtener reconocimiento profesional. De la amplitud y variedad de los
requisitos exigidos al candidato como parte de su proceso de

3
AA.VV., Revista Hospital. Vol. 134, issue 4/2011. Edit. EHMA. Pág. 13.
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acreditación da cuenta la exigencia de, al menos, tres

recomendaciones de otros profesionales, haber seguido un programa
de formación estructurado con una duración mínima de un
determinado número de horas, una experiencia acreditable en
posiciones de tipo directivo dentro del ámbito necesario, etc.4
No sólo en EE.UU. y otros países de cultura anglosajona existe este
tipo de organizaciones. Tanto en España como en otros países de
Europa existen, de hecho, asociaciones de directivos sanitarios, tanto
públicos como privados. Fuera de España y en el ámbito europeo
existen organizaciones como la European Association of Hospital
Managers (EAHM)5, una de cuyas misiones es precisamente la de
representar colectivamente a la profesión de la gestión hospitalaria y
sus intereses en las correspondientes organizaciones de Europa y de
otros ámbitos, sobre la base de que el colectivo afectado ronda los
16.000 profesionales distribuidos en 26 países. En 2008, la EAHM
estableció como sus principales áreas de interés: la calidad, la
acreditación, el buen gobierno y la privatización (de la atención
hospitalaria), lo cual da idea de las preocupaciones que asaltan a los
gestores sanitarios en la actualidad.
En España, el ejemplo más sobresaliente de esta tendencia al
asociacionismo de los directivos sanitarios es la Sociedad Española de
Directivos de la Salud (SEDISA) o la Asociación de Directivos de
Gestión Sanitaria (ADIGES). SEDISA se constituye en 2004, como
consecuencia de la integración de la Sociedad Española de
Administración Hospitalaria (SEAH) y la Sociedad Española de
Directores y Gerentes de Hospitales y Planificación Sanitaria
(SEDGHPS). Entre sus fines, destaca la representación y defensa de
los intereses profesionales de sus miembros (casi 700 a finales de
2010) así como el estudio y perfeccionamiento de las funciones
directivas y gestoras en el ámbito de la salud. SEDISA otorga
reconocimientos públicos a directivos sanitarios de reconocido prestigio
y aboga por la profesionalización de su función, así como su
reconocimiento social. Una de las reivindicaciones de SEDISA en el
caso de los directivos sanitarios del sector público es que se regule un
modelo específico de desarrollo o carrera profesional también para
dicho colectivo, a semejanza de los modelos de desarrollo profesional
puestos en marcha por cada Comunidad Autónoma para sus
respectivos profesionales sanitarios que presten servicio en centros
públicos. SEDISA, al igual que hacen otras asociaciones de directivos

4
Ver: http://www.ache.org/mbership/credentialing/credentialing.cfm.
5
Vid. http://www.eahm.eu.org/
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sanitarios, elabora y presenta periódicamente informes y estudios

relativos a la sanidad y a sus directivos. Por ejemplo, en 2012, elaboró
un “Informe sobre la profesionalización de los directivos de la salud”,
argumentando que, en un momento de crisis como el actual, se
evidencia más la necesidad de contar con buenos directivos, razón por
la cual considera que la profesionalización sanitaria debe volver a
ponerse en la mesa de debate.

3.1.3. Notas caracterizadoras de los directivos públicos sanitarios en

España

En resumen, podría afirmarse que, en el caso español, su modelo de

asistencia sanitaria está en manos de directivos que operan un
contexto caracterizado por (Guerrero, 2012):

 El fenómeno del intrusismo profesional en la designación de

directivos sanitarios
 La excesiva dependencia del poder político
 La falta de evaluación subjetiva de su rendimiento
 La falta de prestigio público
 La deficiente formación

En consecuencia, aquellos profesionales que deseen orientar su

futuro profesional hacia la gestión sanitaria y el desempeño de
funciones directivas en centros integrados en el SNS en España
pueden −sin desconocer las dificultades y limitaciones existentes−
obtener una ventaja comparativa mediante el reforzamiento de su
formación especializada en la materia, así como el desarrollo de
competencias y habilidades relacionadas con lo que los propios
directivos sanitarios, nacionales y extranjeros, consideran relevantes
para ser considerados buenos directivos de la salud.

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IV. PERFIL DIRECTIVO DE LOS GESTORES

SANITARIOS EN EL MODELO DE
COLABORACIÓN PÚBLICO-PRIVADA (CPP)
4.1. El concepto de CPP y su aplicación al modelo sanitario
español

Una de las tendencias actuales más en boga para frenar el

fenómeno de incremento del gasto sanitario de los modelos actuales
es la que consiste en la externalización de la gestión de los centros
públicos encargados hasta la fecha de la prestación de la asistencia
sanitaria. Esta opción parte de la encomienda por parte del Estado de
la gestión de centros y establecimientos sanitarios a una entidad
dotada de personalidad jurídica propia, ajena por tanto a la propia
Administración, que obtiene mediante un procedimiento de
concurrencia competitiva la opción de actuar a modo de gerente de un
determinado centro o establecimiento sanitario. El fenómeno en sí no
es nuevo en la sanidad española (recuérdese el Modelo Alzira), pero sí
la intensidad de su aplicación dentro del modelo español de ordenación
sanitaria.
Así, por ejemplo, han sido varias las iniciativas destinadas a incluir
en el debate público las bondades de esta opción en 2012. Una de
ellas es el impulso del autodenominado Foro PPP (asociación creada en
2007 y que agrupa entidades con intereses en el ámbito de CPP, como
entidades financieras, despachos y firmas jurídicas de renombre,
consultoras y empresas expertas en gestión de proyectos
−www.foroppp.com−) a este tipo de proyectos. Este foro ha valorado
positivamente el anuncio efectuado por diferentes CA de profundizar
en los modelos de colaboración entre ambos sectores (público y
privado) en materia de sanidad. Entre las CCAA que están impulsando
dichas iniciativas, se citan las de Castilla La Mancha, Extremadura y
Valencia, y las experiencias en curso en la Comunidad de Madrid. La
razón fundamental para su impulso sería la necesidad de la
Administración de obtener ayudas para poder seguir desarrollando sus
planes de infraestructuras en un contexto de crisis económica.

4.2. Origen y antecedentes de la CPP

Los antecedentes más relevantes de nuestro entorno

socioeconómico a este respecto son dos: el Libro Verde sobre la
Colaboración Público Privada (CPP), presentado por la Comisión
Europea en 2004, y sobre todo el modelo británico de CPP,
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denominado Public –Private Partnership (PPP). El fundamento teórico

de la CPP parte del nuevo laborismo de Tony Blair, que modificó
algunos aspectos de la Private Financing Initiative (PFI), puesta en
marcha en 1992 por el anterior gobierno conservador británico,
presidido por John Major.
En una primera aproximación, cabe decir que la CPP se diferencia de
la privatización en que en ella la titularidad de la infraestructura o
servicio continúa siendo pública, si bien se pasa a admitir la
participación privada en servicios que el sector público venía prestando
de forma exclusiva. La CPP se caracteriza, según Reyes Santías y
López Juiz (2012), por la enorme disparidad de formas asociativas
existentes en diferentes países de la UE, los cuales recurren a esta
opción cuando se enfrentan a los retos derivados de su razón de ser en
la actualidad, consistente en la creación de grandes infraestructuras, la
provisión de equipamientos avanzados y la prestación de servicios
públicos cada vez más complejos. Si bien las iniciativas de CPP no se
limitan a ser meros mecanismos de financiación privada de servicios
públicos sino más bien “verdaderos ejes de transformación del Estado
y de redefinición de su ámbito de actuación, precisando para ello de un
marco normativo que permita encauzar adecuadamente la
participación de las Administraciones en este tipo de asociaciones y
definir los límites y condiciones de la intervención privada” (Rodríguez
López, 2009).
Cuando nos referimos a CPP, estamos ante un concepto que carece
de definición legal precisa en el marco del Derecho comunitario y cuya
recepción en nuestro país data de 2005, a través del gobierno recogido
en la Resolución de 1 de abril de 2005, de la subsecretaría del
Ministerio de la Presidencia, por la que se dispone la publicación del
Acuerdo del Consejo de Ministros, de 25 de febrero de 2005, que
expresamente se refiere a la necesidad de incluir la regulación de los
contratos de colaboración entre el sector público y el privado en la Ley
de Contratos del Sector Público.
En la actualidad, la apoyatura legal que suele atribuirse a estas
tentativas en España es la contenida en el Real Decreto Legislativo
3/2011, de 14 de noviembre, por el que se aprueba el Texto Refundido
de la Ley de Contratos del Sector Público (publicada en el BOE núm.
276, de 16 de noviembre de 2011), más concretamente, lo dispuesto
en sus artículos 8 y 11, correspondientes respectivamente a las
modalidades de contratos de colaboración en la gestión y contratos de
colaboración entre el sector público y el sector privado, así como lo
dispuesto en su art. 12 (contratos mixtos). Adicionalmente, dicha ley
incluye una regulación relativa a los contratos de concesión de obra

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pública que puede servir de marco legal para el desarrollo de

iniciativas de construcción de infraestructuras sanitarias mediante el
modelo de partenariado público-privado anteriormente descrito.
En definitiva, partiendo de las opciones teóricas en que puede
consistir dicha CPP, que incluye siete posibles dimensiones (Design,
diseñar; Build, construir; Finance, financiar; Operate, gestionar; Own,
poseer; Mantain, mantener; Transfer, transferir), el modelo de
externalización de la función directiva en la sanidad pública que se
está ensayando en algunas CCAA españolas se caracterizaría por su
énfasis en la dimensión Operate (gestionar). Al tratarse de un modelo
aplicado preferentemente a hospitales públicos, en los que no hay
imposición de costes a los usuarios mediante tasas o similares, la
eficiencia buscada residiría en la minimización de costes.
Otra clasificación de la forma en que el Estado presta asistencia
sanitaria en España es la que, partiendo del estudio de las
disposiciones legales aplicables, expone Domínguez Martín (2006), que
diferencia entre formas de gestión directa e indirecta. Estas últimas se
caracterizan por el hecho de que la prestación del servicio se
encomienda a un empresario privado mediante un contrato. El
empresario colabora con la Administración, a través de diversos
instrumentos legales, enunciados por Domínguez Martín: la concesión,
la gestión interesada, el concierto y la sociedad de economía mixta. La
base legal para este tipo de colaboración sería el hecho de que el
Estado “no impone coactivamente a los ciudadanos la asistencia
sanitaria, simplemente como titular del servicio público ofrece unas
prestaciones públicas que los ciudadanos pueden utilizar, sin coacción,
ni imposición por la utilización de poderes soberanos” (Domínguez
Martín, 2006, p. 181). La razón u oportunidad para ello residiría en la
supuesta carencia de conocimientos por parte del personal de la
Administración en la materia o la búsqueda de mayor eficiencia
mediante la introducción del uso de herramientas y estrategias propias
del sector privado, ajenas a lo habitual en el sector público. No cabe
desconocer, sin embargo, la controversia mediática generada por los
intentos de extensión del modelo descrito y la fuerte contestación
social demostrada a este respecto por parte de una amplia
representación de diversos agentes sociales (sindicatos, partidos
políticos en la oposición parlamentaria, agrupaciones de pacientes y de
profesionales…).
Por último, la colaboración público-privada puede desarrollarse en
actividades conexas con la gestión sanitaria propiamente dicha, pero
de especial relevancia, como las referidas a la investigación y, en

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general, la innovación en el campo de las ciencias de la salud

(Rodríguez, 2012).

4.3. El perfil de los directivos sanitarios y la CPP

Los directivos sanitarios que desarrollan su labor bajo mecanismos

de CPP suelen ser contratados por las empresas concesionarias de los
mismos con base en los mecanismos habituales en el sector privado, si
bien en el caso de los puestos de dirección-gerencia o similares, así
como en el caso de puestos más directamente relacionados con la
labor asistencial (dirección médica, dirección de enfermería), existe
una preponderancia de profesionales procedentes del propio ámbito
sanitario, con titulación y experiencia vinculada casi exclusivamente a
la salud. Aparte de los anteriores, no obstante, se dan perfiles
profesionales homogéneos a los habituales en otros sectores
económicos (directivos de las áreas financieras, de gestión de
personas, de compras y logística, etc.). Al igual que ocurre en otros
ámbitos, se da también el fenómeno del surgimiento de nuevos
perfiles vinculados a nuevas áreas del conocimiento relevantes para el
correcto funcionamiento de cualquier organización (calidad,
comunicación, innovación, TICs, etc.).

4.4. La prestación de servicios sanitarios bajo la modalidad de

CPP y el pago por resultados (pay per performance)

Uno de los aspectos clave de los modelos de CPP actualmente en

desarrollo es el mecanismo de financiación escogido por el financiador
(autoridad pública) para reembolsar al prestador de los servicios
sanitarios (operador privado) el coste de los mismos, debiendo tener
en cuenta, de una parte, el beneficio esperado por el inversor privado
y, de otra, la calidad del servicio, su prestación en condiciones de
igualdad, la eficiencia del modelo −que debe evitar incrementos
indebidos del gasto−, la continuidad de la prestación sanitaria en el
tiempo, el grado de complejidad y de consumo de recursos asociado a
cada episodio y paciente atendido, etc. La solución elegida se
denomina financiación o pago de la cápita, que consiste en la
asignación de una cuantía económica única por cada individuo
susceptible de requerir prestación sanitaria en un período de tiempo
dado (generalmente, anual) por parte de quien asume la prestación
del servicio. La financiación per cápita de los servicios de atención
especializada (hospitales) se postula, por tanto, como la fórmula
elegida por algunas CCAA en España para contribuir a la sostenibilidad
del SNS y esto con independencia de que dicho modelo sea aplicado
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sólo bajo supuestos de CPP, pues nada obsta a que se aplique una
modalidad similar a la gestión de centros y establecimientos sanitarios
de titularidad pública que actúen bajo mecanismos de mercado.
En esa línea, SEDISA dio a conocer sus propuestas para la
sostenibilidad de los servicios sanitarios públicos, siendo una de las
mismas la necesidad de que se transfiera el riesgo financiero, en cierta
medida, a los profesionales sanitarios de los sistemas púbicos. Para
ello, SEDISA sugiere seguir avanzando en la externalización basada en
los mecanismos de presupuestación sobre la cápita. De ese modo,
SEDISA propone que el papel de entidad financiadora siga siendo
desempeñado por la administración sanitaria correspondiente,
mientras que la provisión de servicios quede “en manos de los que
sean capaces de ser más eficientes, ya sea una empresa pública, una
fundación, una concesión administrativa o una cooperativa de
profesionales”. Todo ello debería ser posible manteniendo los
elementos definidores del modelo sanitario español, basado en la
existencia de un SNS cuya financiación sea pública y proceda de los
impuestos y cuyo funcionamiento responda a los principios de
universalidad, igualdad y equidad, si bien la financiación debe estar
equilibrada y homogeneizada entre las diversas CCAA en función de
una cápita adecuada para mantener la equidad territorial.
El Círculo de Empresarios aboga por la introducción de mecanismos
de CPP. Uno de los argumentos a favor de dicho modelo es que las
empresas privadas, sometidas a una durísima competencia, aplican las
técnicas más modernas de gestión que, trasladadas al ámbito sanitario
público, permiten ofrecer “más por menos”, destacando el éxito
obtenido a su juicio por el sistema de provisión de servicios de salud
mediante acuerdos concesionales en virtud de los cuales empresas
privada especialistas desarrollan una gestión moderna y eficaz a costes
muy inferiores que los ofrecidos por el sistema público y que
garantizan la sostenibilidad del sistema.
A la vista de lo expuesto, los directivos de la salud en España (o
quienes aspiren a serlo) habrían de familiarizarse con estas cuestiones,
tanto si se trata de profesionales de la gestión pública como privada.

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EN SANIDAD. DIRECTIVOS PÚBLICOS (…)

V. FUTURO DE LA FINANCIACIÓN DE LA
PRESTACIÓN SANITARIA Y SU INFLUENCIA EN
LOS DIRECTIVOS DEL SECTOR SANITARIO:
PAGOS POR RESULTADOS CONTRA PAGOS POR
SERVICIOS
5.1. ¿Cuánto estamos dispuestos a pagar por nuestra salud (y
la de los demás)?

David M. Cutler resumió, en el título de su obra, uno de los

problemas esenciales de la sanidad: “your money or your life”, lo cual
podría traducirse en la expresión “tu dinero o tu salud”, como forma de
resumir la aparente dicotomía existente entre salud y dinero o, dicho
de otro modo, en torno a la cuestión de cuánto y cómo invertir los
recursos de que disponen los sistemas sanitarios. En definitiva, la
pregunta clave para tratar de establecer el modo en que evolucionarán
en el futuro inmediato los sistemas sanitarios podría ser: ¿Cuánto
estamos dispuestos a pagar por nuestra salud?
La tesis de Cutler (2005) es que, contra lo que pudiera parecer
evidente a simple vista, una mayor inversión en salud por parte de los
sistemas sanitarios puede y debe ser considerada como una inversión
financieramente rentable. Sin embargo, cómo medir los avances en
salud no es tarea sencilla, en opinión de Cutler, extender la duración
de la vida pero en deplorables condiciones de salud no es mucho mejor
que vivir menos tiempo pero algo mejor. Lo primero −aumentar la
expectativa de duración de la vida− parece haberse ido consiguiendo.
Cutler reconoce el enorme avance en la mejora de la salud física de las
personas a lo largo del tiempo.
Adoptando una perspectiva histórica, Cutler expone cómo la
preocupación provocada por la elevada tasa de mortandad infantil en
torno a 1900 en EE.UU. fue seguida de la introducción de medidas de
salud pública, mejoras nutricionales y la adquisición de hábitos
personales más saludables, con el consiguiente efecto de su reducción.
Posteriormente, la introducción masiva de cuidados médicos
normalizados en el período entre 1940 y 1960, acompañada de la
introducción de la sulfonamidas −de efecto no infeccioso y antecesoras
de los antibióticos− en 1930 y de la penicilina en 1940, permitieron
eliminar prácticamente el problema de la mortandad derivada de
enfermedades infecciosas a finales de dicho período. A partir de
entonces, las enfermedades cardiovasculares, los cánceres y los
problemas asociados a las enfermedades crónicas se erigieron en los

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nuevos adversarios. Los éxitos obtenidos en la lucha contra las

enfermedades cardiovasculares entre 1960 y 2000 supusieron grandes
avances en la mejoría de la salud de las personas de media y
avanzada edad, al igual que el impulso de la neonatología supuso un
incremento de la esperanza de vida de los nacidos con escaso peso,
sustituyendo en el papel protagonista de la reducción de la mortandad
infantil a los salubristas. La medicalización en la mejora de la salud
−que es mayoritaria en la actualidad− sólo comenzó a desempeñar un
rol tan principal como el actual a partir de 1950, momento en que
comienza, en opinión de Cutler, la era de la “gran medicina”.

5.2. Un objetivo para los directivos de la salud: la calidad de

vida

Una definición básica de salud es, según Cutler, aquélla que asocia
este término con la duración de la vida de las personas (en inglés,
resumible en la expresión “Health Life Years” o en su acrónimo HLY),
medida en función de las tasas de mortandad y morbilidad (cantidad
de personas o individuos considerados enfermos o víctimas de una
enfermedad en un espacio y tiempo determinado) de una sociedad
concreta, más específicamente, de su esperanza de vida. Sin embargo,
a la expectativa de vida habría de añadirse un parámetro básico, la
dimensión de su calidad, de modo que la expectativa de la calidad de
vida podría devenir en el que podría ser indicador de salud por
excelencia de un concreto sistema sanitario: la expectativa de años de
vida ajustados por calidad de cada individuo, de un conjunto de éstos
o de una determinada población.
Este indicador fue propuesto en el seno de la UE como el indicador
más apropiado para la toma de decisiones sobre asignación de
recursos sociales y de salud. Así, por ejemplo, el programa de acción
comunitario en el ámbito de la salud pública para el período 2003-
2008 se elaboró para conseguir un elevado nivel de protección de la
salud en Europa , para lo cual orientó su acción hacia la información
en salud, la capacidad de reacción frente a amenazas sanitarias y la
prevención de enfermedades y dolencias. El HLY podría convertirse en
un buen medidor de las necesidades tanto sociales como sanitarias de
la oblación de referencia dentro de un área geográfica determinada,
independientemente de los recursos asignados y del uso de los
servicios sociales y sanitarios dentro de dicha área. Tal y como apuntó
la CE, la evolución de la pirámide poblacional europea incrementará,
en los años venideros, la edad media de personas necesitadas de
asistencia de forma dramática, con profundos efectos sociales. El
indicador HLY podría proporcionar estimaciones fiables respecto a la
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 TEMA 3. GOBERNANZA Y FUNCIÓN DIRECTIVA
EN SANIDAD. DIRECTIVOS PÚBLICOS (…)

evolución de dicho factor. A través del denominado JAEHLEIS (“Joint

Action European Health and Life Expectancy Information System”, en
español “Sistema de Información Europeo en Esperanza de vida y
Esperanza de Vida Saludable”) −disponible en www.healthy-life-
years.eu− puede consultarse la evolución de este indicador6, que en el
caso de España se denomina Años de Vida Saludable (AVS)7.
La finalidad es disponer de un único indicador, fiable y sencillo al
mismo tiempo, que permita determinar la cuantía de recursos
financieros destinados por el correspondiente financiador (público o
semipúblico, según el respectivo modelo sanitario de cada país) a los
organismos encargados de proveer de asistencia sanitaria a los
ciudadanos. Ello sería coherente con la orientación del pago en función
de resultados propuesta por Marck McClellan (2005) −administrador
del programa federal estadounidense Medicare, creado en 1965 para la
cobertura de las necesidades sanitarias de los ancianos−, en
sustitución del modelo de pago por servicios vigente en muchos
países. El foco de atención se pondría, en definitiva, no tanto en la
potenciación de medidas de tipo reparador de la salud −en las que
cobra especial preponderancia el uso de recursos tanto humanos como
materiales de elevado coste (caso de los hospitales)− sino en medidas
de carácter preventivo (hábitos alimentarios, detección precoz de
cánceres y cardiopatías, etc.), vinculadas a condicionantes
sociosanitarios de muy amplio espectro, coadyuvantes de la necesaria
contención del crecimiento exponencial del gasto público en el sector
sanitario.
Un modelo de gestión que contiene los elementos descritos junto
con un amplio rango de propuestas de todo tipo y adaptado al caso
español es el propuesto por la Fundación Bamberg (Rodríguez
Santana, 2012), caracterizado por:

 Una cuenta de resultados para cada centro sanitario (hospitales,

etc.), con una gestión centrada en el negocio −la salud de los
ciudadanos− y financiado capitativamente, al mismo tiempo que

6
Puede consultarse la evolución de dicho indicador HLY en España (datos
actualizados a abril de 2013) en la siguiente página web (en inglés):
http://maryland.mri.cnrs.fr/hly/pdf/CountryReports_Issue6/Spain_Issue6.pdf
7
El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad ofrece, en su página web, un
resumen en español de la esperanza de vida saludable en España” (con datos
correspondientes a enero 2012) en http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/e
stadisticas/sisInfSanSNS/docsVidaSaludable/AVS_InformeDePaisesEspanaVol_5.pdf.
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TEMA 3. GOBERNANZA Y FUNCIÓN DIRECTIVA
EN SANIDAD. DIRECTIVOS PÚBLICOS (…)

basado en una financiación que atienda a la actividad y la

competencia.
 Gestores profesionales que apliquen criterios objetivos de
rentabilidad de los recursos empleados, cuyo rendimiento estaría
sometido a análisis continuado mediante un sistema de métricas
para medir su eficiencia.
 Resultados económicos e indicadores de salud totalmente
transparentes, con publicación de resultados operativos y de
salud de las diferentes organizaciones, de manera que pueden
hacerse comparaciones entre ellos, etc.
 Externalización de los aspectos ajenos al negocio.

Éste y otros posibles modelos similares ofrecen soluciones para que

los decisores políticos permitan, con su puesta en marcha, que los
gestores sanitarios puedan hacer realidad las exigencias actuales y
futuras de los ciudadanos de sociedades desarrolladas como la
nuestra, preocupada por su salud y su calidad de vida y por el modo
en que se logre la sostenibilidad del actual Estado de bienestar.

VI. RESUMEN
La puesta en marcha y desarrollo de sistemas sanitarios avanzados
requiere disponer de profesionales de la gestión formados en
habilidades propias de cualquier directivo pero también con
conocimientos, y experiencia, directamente relacionados con la gestión
sanitaria, de acuerdo con las características propias de cada país
−desde modelos de asistencia sanitaria mayoritariamente públicos
como otros en que predomina la iniciativa privada−.
No existe un modelo único de función directiva sanitaria, si bien en
España y otros países de su entorno −pese a las diferencias existentes
entre sí− pueden distinguirse a grosso modo dos opciones según se
trate de directivos que desarrollen su labor en organizaciones públicas
gestionadas directamente por la administración competente en la
materia o bien en empresas privadas que formen parte de iniciativas
de CPP en el sector sanitario (además, claro está, de aquéllos que
trabajen para empresas que ofrezcan bienes o servicios a
organizaciones sanitarias, como las pertenecientes al sector
farmacéutico, al de producción de equipamientos de todo tipo para el
sector sanitario, etc.). En cualquier caso, unos y otros han de conocer
el entorno económico, social y político en que desempeñan su trabajo,
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GESTIÓN SANITARIA MARCO SANITARIO

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 TEMA 3. GOBERNANZA Y FUNCIÓN DIRECTIVA
EN SANIDAD. DIRECTIVOS PÚBLICOS (…)

con especial atención al estado actual y futuro del concreto sistema

sanitario en que se encuentren, para lo cual deben disponer de ciertas
nociones relativas al objetivo último de la prestación de servicios
asistenciales: restablecer o mejorar el estado de salud y la calidad de
vida de sus destinatarios.

VII. BIBLIOGRAFÍA
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gestión sanitaria en Francia”. Revista de Administración Sanitaria Siglo
XXI. Vol. 07. Núm. 01. Enero de 2009. Ed. Elsevier.

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2012.

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ORTÚN, V. (Dir.) (2009). El Buen gobierno sanitario. Ed. Masseu.

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Ed. Fundación 1º de mayo. Centro Sindical de Estudios. CCOO. Madrid.

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Madrid.

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