DIAPO 1

SOPLOS SISTÓLICOS
● Soplos protosistólicos.
Los soplos de esta categoría comienzan en S1 y se extienden un lapso variable para
terminar mucho antes de S2. Sus causas son relativamente escasas.
- La insuficiencia mitral aguda y grave en una aurícula izquierda de tamaño normal
que no es lo suficientemente distensible, causa un soplo sistólico temprano en
decrescendo que se capta mejor en el choque de punta apical o por dentro del
mismo. Tales características significan la disminución progresiva del gradiente de
presión entre el ventrículo y la aurícula izquierdos durante la sístole, por el incremento
rápido en la presión de la aurícula izquierda causada por la presión de la carga volumétrica repentina
en una cavidad que no estaba preparada para ello y que se diferencia netamente de las características
auscultatorias de la IM crónica. La situaciones clínicas en que aparece la IM intensa y
aguda son:
1) rotura de músculos papilares que complican el infarto agudo del miocardio
(MI, myocardial infarction) (cap. 269); La IM grave y aguda por rotura de
músculo papilar suele acompañar al infarto inferior, posterior o lateral del
miocardio y aparece dos a siete días después del episodio inicial. Se
caracteriza con frecuencia por dolor torácico (retrosternal), hipotensión y
edema pulmonar, pero en 50% de los pacientes a veces no surge el soplo. El
músculo papilar posteromedial muestra afectación con una frecuencia seis a 10 veces mayor
que el anterolateral.
El soplo debe distinguirse del asociado con la rotura del
tabique ventricular después del MI, que se acompaña de un frémito sistólico
en el borde esternal izquierdo en casi todos los enfermos y es holosistólico
en duración. La aparición de un nuevo soplo después de un MI constituye
indicación para practicar ecocardiograma transtorácico (TTE, transthoracic
echocardiography) (cap. 236), que permite determinar su origen y su
importancia fisiopatológica. Es posible diferenciar entre MR aguda y rotura de tabique
intraventricular por medio del cateterismo de las cavidades derechas del corazón,
cuantificaciones seriadas de la saturacion de oxígeno y análisis de las ondas de presión ( onda
v alta en la presión en cuña [ capilar] de la arteria pulmonar en la insuficiencia mitral). Las
complicaciones mecánicas después del infarto en tales situaciones obligan a la estabilización
médica enérgica y referencia inmediata para la reparación quirúrgica.
2) rotura de las cuerdas tendinosas en el marco de la valvulopatía mitral
mixomatosa (MVP, capítulo 260); La rotura espontánea de cuerdas
tendinosas complica la evolución de la valvulopatía mitral mixomatosa (MVP,
myxomatous mitral valve disease) y origina una nueva IM grave "crónica
agudizada". La MVP puede aparecer como fenómeno aislado o ser parte de
una enfermedad del tejido conjuntivo más generalizada, como ocurre en
sujetos con síndrome de Marfan.
3) endocarditis infecciosa (cap. 123), La IM grave y aguda como consecuencia
de endocarditis infecciosa se debe a destrucción del tejido de la valva, rotura
de cuerdas tendinosas o de ambos trastornos.
4) traumatismo no penetrante de la pared del tórax. El traumatismo no
penetrante de la pared del tórax rara vez se manifiesta de forma intrínseca, pero puede
parecer trivial aunque no lo sea; quizá sea resultado de contusión del músculo
papilar y rotura, desprendimiento de cuerdas tendinosas o avulsión de la
valva. El TTE (ecocardiograma transtorácico) está indicado en todos los
 casos en que se sospeche IM grave y agudo para identificar su mecanismo y
conocer su gravedad; definir el tamaño del LV y su función sistólica, así como
valorar la idoneidad de la reparación primaria de la válvula.
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- La comunicación intraventricular (VSD) muscular pequeña, congénita (cap. 264) puede

generar un soplo protosistólico. La malformación se obtura poco a poco durante la
contracción del tabique y, de este modo, el soplo se circunscribe al comienzo de la
sístole. Se le localiza en el borde esternal izquierdo y su intensidad suele ser de
grado 4 o 5. El soplo que aparece en el cortocircuito de izquierda a derecha, el cual
antes quizá fue holosistólico, queda circunscrito a la primera parte de la sístole,
porque la mayor resistencia vascular pulmonar genera el aumento repentino de la
presión del RV y la disminución del gradiente interventricular durante el resto del
ciclo cardiaco. En estos casos pueden predominar los signos de hipertensión de la
pulmonar (choque de punta ventricular derecho, segundo ruido sonoro y único o con desdoblamiento
angosto) o cuando las comunicaciones anatómicamente grandes y sin corrección que
por lo común abarcan la zona membranosa del tabique, pueden causar hipertensión
pulmonar. El soplo se capta mejor en el borde esternal izquierdo, pero es más suave. La sospecha
de VSD constituye una indicación para practicar TTE (ecocardiograma
transtorácico).

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- La insuficiencia tricuspídea (TR, tricuspid regurgitation) con presiones normales en la

arteria pulmonar, como se observa en el caso de endocarditis infecciosa, puede
generar un soplo protosistólico. Este es suave (de grado 1 o 2), se capta mejor en la
mitad inferior del borde esternal izquierdo y su intensidad puede aumentar por la
inspiración (signo de Carvallo). La maniobra de Rivero Carvallo o apnea
post-inspiratoria nos permite identificar el desdoblamiento fisiológico del segundo
ruido cardíaco en el foco pulmonar, al provocar un incremento en el volumen
sanguíneo que pasa del ventrículo derecho a la arteria pulmonar.
En el trazo del pulso venoso yugular, se advierten ondas "c-v" por insuficiencia. La
TR en tal situación no se acompaña de signos de insuficiencia de las cavidades
derechas del corazón.

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● SOPLOS MESOSISTÓLICOS
Estos soplos comienzan con un intervalo breve después del primer ruido, terminan antes del
segundo ruido (fig. 38-lC) y tienen una configuración frecuente en crescendo-decrescendo.
- Aórticos
I. Obstructivos
A. Supravalvulares: estenosis aórtica supravalvular, coartación de la aorta
B. Valvulares: estenosis aórtica y esclerosis aórtica
C. Subvalvulares: circunscritos, en túnel o en miocardiopatía obstructiva
hipertrófica
II. Con mayor flujo, estados hipercinéticos, insuficiencia aórtica, bloqueo cardiaco
completo
 III. Dilatación de la aorta ascendente, ateroma, aortitis

La estenosis aórtica (AS) es la causa más común de un soplo mesosistólico en un adulto. El

soplo alcanza su máxima intensidad en el lado derecho del esternón en el segundo espacio
intercostal (foco aórtico, fig. 38-2) y se irradia a las carótidas. Es frecuente que el soplo
mesosistólico se transmita a la punta, en la cual adquiere un tono más alto (véase antes
efecto de Gallavardin). Tal vez sea difícil diferenciar dicho soplo sistólico apical, del de la
MR. El soplo de AS tendrá una mayor intensidad o se tornará más ruidoso en el latido que sigue a una
extrasístole, en tanto que el soplo de MR mostrará intensidad constante de un latido al siguiente. La
intensidad del soplo AS también varía de forma directa con el gasto cardiaco. Si este último
es normal, la presencia de un frémito sistólico y un soplo de grado 4 o mayor sugieren AS
grave. La intensidad del soplo disminuye en el marco de la insuficiencia cardiaca y el gasto
cardiaco reducido. Otros signos auscultatorios de AS grave incluyen A2 suave o ausente,
desdoblamiento paradójico de S2 , S4 apical y un soplo sistólico que alcanza un pico tardío.
En niños, adolescentes y adultos jóvenes que tienen AS valvular congénita por lo común se
percibe el ruido de expulsión temprana (chasquido), a menudo en el borde esternal
izquierdo, en mayor grado que en la base. Su presencia denota que existe una válvula bicúspide
flexible no calcificada (o algunas de sus variantes) y localiza a nivel valvular (y no a niveles subvalvular ni
supravalvular) la obstrucción en el flujo de salida del LV. La valoración del volumen y la rapidez de incremento
del pulso carotídeo pueden aportar información adicional. La presencia de un choque de punta pequeño y tardío
(parvus et tardus) es compatible con AS grave. Sin embargo, el estudio del pulso carotídeo no permite una
discriminación más fina en personas de edad avanzada con arterias rígidas. En el electrocardiograma
(ECG) se identifican signos de hipertrofia ventricular izquierda (LVH, left ventricular
hypertrophy) conforme es mayor la estrechez de la estenosis. El TTE está indicado para
valorar los signos anatómicos de la válvula aórtica, la intensidad de la estenosis, el tamaño
del LV, el espesor y la función de la pared y el tamaño y el contorno de la base de la aorta
ascendente en su porción proximal.
La miocardiopatía obstructiva hipertrófica (HOCM, hypertrophic obstructive cardiomyopathy)
se acompaña de un soplo mesosistólico cuya máxima intensidad se percibe en el borde
esternal izquierdo o entre la zona inferior de dicho borde y la punta. El soplo es producido
por la obstrucción dinámica del flujo de salida ventricular izquierdo y por IM; por tal razón,
tiene la configuración de un híbrido entre fenómenos de expulsión e insuficiencia. La
intensidad del soplo varía de latido a latido y después de maniobras provocadoras, pero por
lo común no rebasa el grado 3. De forma clásica, será mayor su intensidad con maniobras
que causan grados crecientes de obstrucción del flujo de salida del ventrículo, como la
disminución de la precarga y de la poscarga (maniobra de Valsalva, bipedestación, uso de
vasodilatadores) o al aumentar la contractilidad (estimulación inotrópica). La intensidad del soplo
disminuye con maniobras que aumentan la precarga (postura genupectoral o en cuclillas; elevación
pasiva del miembro inferior, administración de soluciones volumétricas) o la poscarga (posición genupectoral
o en cuclillas, vasopresores) o que aminoran la contractilidad (antagonistas de los receptores
B-adrenérgicos). En algunos pacientes puede haber desdoblamiento inverso de S2 • Se aprecia a
veces un choque de punta apical sostenido de LV y un cuarto ruido. A diferencia de lo observado en la AS, el
impulso carotídeo es rápido y su volumen normal. En contadas ocasiones, su contorno es bisferiens o bífido (fig.
234-2D), por cierre mesosistólico de la válvula aórtica. La LVH aparece en el ECG y el diagnóstico se confirma
por medio de TTE. El soplo sistólico que surge en MVP tiene un comportamiento similar al que aparece con
miocardiopatía obstructiva hipertrófica en respuesta a la maniobra de Valsalva y al cambio de la posición de
bipedestación a la genupectural (de cuclillas) (fig. 38-3), pero es importante diferenciar las dos lesiones
mencionadas por los datos que las acompañan, como la presencia de LVH en el caso de H OCM o del
chasquido que no es de expulsión en MVP.
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- Válvula y arteria pulmonares

I. Obstructivos
a. Supravalvulares: estenosis de la arteria pulmonar
b. Valvulares: estenosis de la válvula pulmonar
c. Subvalvulares: estenosis infundibular
II. Con mayor flujo, estados hipercinéticos, cortocircuito de izquierda a derecha
(comunicación IA)
III. Dilatación de la arteria pulmonar

El soplo mesosistólico en crescendo-decrescendo de la estenosis de la pulmonar (PS,

pulmonic stenosis; capítulo 264) congénita se capta mejor en los espacios intercostales izquierdos
segundo y tercero (área pulmonar). La duración del soplo se prolonga y la intensidad de P2
disminuye con grados cada vez mayores de estenosis valvular. En pacientes de menor
edad, se percibe un ruido temprano de expulsión cuya intensidad disminuye con la
inspiración. El choque de punta paraesternal ascendente y los signos ECG de hipertrofia de
RV denotan posible sobrecarga intensa de presión. En caso de practicar una radiografía de
tórax, se puede detectar dilatación posestenótica de la arteria pulmonar. Para una
identificación más completa se recomienda realizar TTE. El cortocircuito signifcativo de las
mitades izquierda a derecha del corazón por comunicación IA (ASD) (cap. 264) hace que
aumente el flujo por la pulmonar y surja un soplo mesosistólico de grado 2 a 3 en la zona
media-superior del borde del lado izquierdo del esternón, que se atribuye a mayores
velocidades de flujo por la válvula pulmonar, con desdoblamiento fijo de S2 . La ASD de tipo
ostium secundum es la causa más frecuente de dichos cortocircuitos en adultos. Entre los
factores que sugieren ASD de tipo primum está la coexistencia de MR por una grieta de la valva anterior de la
Si la ASD proviene del
válvula mitral y la desviación del complejo QRS electrocardiográfico a la izquierda.
seno venoso, el cortocircuito de izquierda a derecha casi nunca tiene magnitud suficiente
para causar un soplo sistólico, si bien el ECG puede mostrar anomalías de la función del
nódulo sinusal. El soplo mesosistólico de grado 2 o 3 también puede captarse mejor en la
mitad superior del borde izquierdo del esternón en individuos con dilatación idiopática de la
arteria pulmonar y, en estos pacientes, también existe un ruido de expulsión pulmonar. Se
indica la práctica de TTE para valorar el soplo mesosistólico de grado 2 o 3 si se identifican
otros signos de cardiopatía. El soplo mesosistólico de grado 1 o 2 aislado, que se percibe
en caso de no haber síntomas o signos de cardiopatía, muy a menudo es un hecho benigno
que no justifica la práctica de más estudios, incluida la TTE. El ejemplo más frecuente del
soplo de este tipo en el paciente de edad avanzada y en el adulto mayor es el soplo en
crescendo-decrescendo de la esclerosis de la válvula aórtica, que se percibe en el segundo
espacio intercostal derecho (fig. 38-2). La esclerosis aórtica se define como el engrosamiento focal y la
calcificación de la válvula aórtica en un grado que no interfiere en la abertura de las valvas. Los impulsos
carotídeos son normales y no se detecta LVH en el electrocardiograma. A menudo se percibe un soplo
mesosistólico de grados 1 o 2 en el borde esternal izquierdo en casos de embarazo,
hipertiroidismo o anemia, estados fisiológicos que se acompañan de aceleración del flujo de
sangre. El soplo de Still es mesosistólico, benigno, de grado 2, vibratorio o de carácter musical localizado en la
parte media o inferior del borde esternal izquierdo en niños y adolescentes sanos; se escucha mejor en decúbito
dorsal (fig. 38-2).