3 BR ec CORT) De cas ts “Afio de la unidad, la paz y el desarrollo” AUTORIZACION PARA ENTREGA DE HISTORIA CLINICA Y DE INFORMACION RELACIONADA A LA DENUNCIA* Fecha de Autorizacién: 09 2023 ] Mediante el presente documento faculto a SUSALUD, para que por medio de esta Autorizacién pueda solicitar y obtener mi Historia Clinica y cualquier informacién necesaria ante las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS y/o Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud = IAFAS, relacionadas a esta denuncia con el propésite de llevar a cabo la investigacién requerida: Nombres Pe pro Apelidos Gonzaues AWA — (FAUECIDD) Tipo de Dooumenio de Wentidad ppg (06240953 FIRMA DEL AFECTADO Huolla (En caso no pusiera rar) 2, EN.CASO SER REPRESENTANTE LEGAL ACREDITADO CON PODER O FAMILIAR: Nombres Peter Dennis Gonzacs Zéecaned (Cio pec AeeraD0 ) ‘Apellidos 7 Tipo de Docomento de Wentidad pyr qansee Huella (En caso no pudlera mar) 1 Reglamento do la Ley N° 29733, Ley de Protecciin de Datos Personales, aprobado por DS N° 003-2013-JUS el 21.03.2013. y NT. N* 139-MINSA/2018/0GAIN Norma Técnica de Salud para Ie Gaston de la Historia Clinica aprobada RM N* 214.2018MINSA del 13.03.2018 2 NTS 139- MINSA/2018/DGAIN: 5.3.1, 8) Confidencialidad y acceso a la Historia Clinica: f*..Cuando se trata de un paciente fallci, la autorieacion para acceder a fa histor cca ser de ls famllares dractos|Conyuge, hos padres, hermanos) ." www. susalud.gob.pe ate NT ania de Surco, Cereado de Lina (01) 4988737 Ts(01)433-9737 nf SUSALUD | ==Ministerio Sucre cay de Salud Deru e M2.P06-1 “Afio de ta unidad, la paz y el desarrollo” LISTA DE CHEQUEO DE REQUISITOS DE SOLICITUD DE DENUNCIA 1. DATOS DEL (a) DENUNCIANTE: PeTer Dewwis Gonzales ZEGARRA Nombres y Apellidos: NI: 48393868 N'de DNI/ Pasaporte / Camé de Extranjeria: Teléfonos de Contacto: 959 8466 490 2. DATOS DEL (a) AFECTADO ( denunciante) (enar en el caso de ser persona diferente al (a) Nombres y Apelios:__ PEDRO _GonzAtes Alva N' de DNI / Pasaporte / Gamé de Extranjeria: DI: 0624 0953, Edad: 81 ates En caso de que el / la denunciante esté actuando en representacién del (a) afectado (2), sirvase completar la siguiente Declaracién Jurada: Yo, identiicado con los datos consignados en el punto 1. del presente formato “Datos del (a) denunciante”, en honor a la verdad’ manifiesto que represents? a la persona identificada en el punto 2. del presente formato “Datos del (a) afectado (a)" en calidad de. HiJO . por lo que recurro a SUSALUD para la presentacion de denuncia por considerar vulnerado sus Derechos en Salud. Asimismo, tengo conacimiento que, en caso de incurtir en falsa declaracién y/o falsificacidn de documentos, asumo la responsabilidad administrativa, civil y penal ‘que corresponda. 3, DATOS DE NOTIFICACION: Av./Calle/Jr, Cale los Anceres 146 Ne_ 146 Mz. Lote Dpto. Quito piso UST ARR Distrito / Provincia / Departamento: Sucqvilln , Lima, Lima Corea elecrenies ler. gonzales © 0Tm= ape 4, CONSENTIMIENTO PARA NOTIFICACION: Se auloriza a SUSALUD a efectos que proceda a nolificarme cualquier informacién pertinent, en relacién con la denuncia que se presenta a través de: (marcar solo una opcién) Enfisicot [—] Via correo electrénicot 5X4] Via casila electrénica® [—) "Al amparo del .U.0. de ta Ley N* 27444 4.6 Adiculo IV Principios del pracedimiento administrativa - Principio de Informalsma, 1.7 Principio de presuncién de veracidad y 1.8 Principio de buena fe procedimental 2 Conform lo sefalado en el Decreto Supremo N° 027-2015-SA que aprueba el Reglamento de la Ley N° 29414 ~ Ley que ‘establace los Derechos de las personas usuarias de los servicios de salud -Aticulo 5° itera a) 0b). "Se remiira cualquier comunicacion a la direccién consignada (domicli teal) en atencion al T.U.0. de la Ley N* 27444 ‘antigua 20° numeral 20.1.1 "Se remit al correo consignado déndome por notficado al recibir en la bandeja de mi correo electrénico cualquier ‘comunicacién,en atoncién al T.U.0, dala Lay N* 27446 anita 20° aumeral 20.1.2 3g SUSALUD Superotendencia Nacional se Sau ‘Av. Velasco Astete N° 1308 Av. Nicolas de Pirola N° 529-589, Santiago de Surco Lima Cercado de Li 7.3726127 13726144 04-3726127 [01-372 6144 info@susalud.gob pe sw susalud gob pe& per | Ministerio | Superintendencia ofr UT) Deter he} 2.P06-1 “Aflo de la unidad, la paz y el desarrollo” Lista de Chequeo: (Documentos a adjunta ~ BNI (copia simple) cz = Autorizacién para acceso de Historia Clinica y datos sensibles cs = Consentimiento para notificacién a través de Casilla Electronica) | Lima, 03 de de 2023, Huella Digital Nota 1: Se informa quo los formatos remitides deberén ser devueltos en un plazo maximo de dos (02) dias habiles contados a partir de su recepcibn, de acuerdo con lo establecido por norma vigente’; en caso de no recibir la documentacién se tendré como no presentada 1a denuncia quedando expecito su derecho de volver 8 presentar la solicitud. Nota 2: Larecepcién de las documentos no conlleva a la admisibilidad de la denuncia En atencién a lo sefalado madiante Resolucién de Gerencia General N° 060-2020-SUSALUDIGG donde se aprueba el ocedimento para notifcacién a través de la Casila Elecica en la Superintendencla Nacional de Salud (SUSALUD) ® Aatioula 138.1 del Texto Unico Ordonado dela Ley de Procedimiento Acministrativo General, aprobado por DS 002.2018-SA: ‘Atoulo 198.- Observaciones @ documentacion presentada..JEn un eola acto y por Unica vez, la unidad de recepcién al momento de su presentacién realiza las obsorvaciones (...) invitando al adminisado a subsanarlas dentro de un plazo sximo de dos ons hates ‘Av. Velasco Astete N’ 1398 Av. Nicolas de Pigrola N° 529-589 ‘Santiago de Surco— Lima Cercado de Lima ye sSUSALUD 7.972617 19726144 01-3726127 |or-s726144 a rtprnpet plralaSal! info@susalud.gob.pe worn susalud.gob pe