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Aproximadamente un 10% de los embarazos sufre rotura prematura de membranas. De estos un 80% de los
casos ocurre después de las 37 semanas de gestación, lo que corresponde a RPM de término, y por lo tanto el 20%
restante se presenta en embarazos de pretérmino. Es de suma importancia este último grupo, ya que contribuye con
un tercio de los casos de partos prematuros espontáneos y produce un importante impacto dentro de la
morbimortalidad neonatal.
La RPM también se asocia a un aumento de la morbilidad materna, debido al incremento en la incidencia de
corioamnionitis clínica e infección puerperal.
DEFINICIONES
• La rotura prematura de membranas ovulares (RPM) se define como la solución de continuidad espontánea de
la membrana corioamnióticas antes del inicio del trabajo de parto.
• El período de latencia corresponde al tiempo que transcurre entre la rotura de membranas y el inicio del trabajo
de parto.
INCIDENCIA
Fluctúa entre el 2,7 y 17% (promedio 10%) de los embarazos, correspondiendo el 20% de los casos a gestaciones de
pretérmino.
El período de latencia se relaciona con la edad gestacional, siendo mayor en los embarazos de pretérmino (más de
48 horas en el 50% de los casos) que en los embarazos de término (menos de 24 horas en el 90% de los casos).
ETIOPATOGENIA
La etiología en la gran mayoría de los casos es de origen desconocida. Sin embargo existen
varias condiciones predisponentes, tales como:
Distintos autores señalan que el LA tiene una actividad bacteriostática, la que se encuentra disminuida en
pacientes que presentan RPM e infección intramniótica, lo que se podría considerar como un factor primario
predisponente a la colonización bacteriana.
Evidencias estadísticas demuestran una relación entre RPM y coito previo (hasta las 4 semanas precedentes).
Algunos autores plantean que el líquido seminal disminuiría la resistencia de las membranas por la acción de las
prostaglandinas, colagenolíticas y por adhesión de bacterias al espermio, el que transportaría a los gérmenes a
través del canal endocervical.
Otros factores que pueden facilitarla son la incompetencia cervical, las exploraciones pélvicas repetidas y como ya
se mencionó el coito. Mecanismos similares explicarían el incidente en casos de embarazos con dispositivos
intrauterinos.
También podemos mencionar que el tabaquismo materno, aumentaría el riesgo de rotura ovular : favoreciendo la
quimiotaxis de neutrófilos que secretan elastasa. Además, inactivaría la alfa 1 antitripsina, su efecto se relaciona
directamente con el numero de cigarrillos fumados por la gestante.
DIAGNOSTICO
• Visualización del líquido amniótico en la vagina
El diagnóstico de RPM resulta fácil cuando existe líquido amniótico en la cavidad vaginal, siendo en algunos casos
la propia madre quién refiere el hecho y posteriormente certificado por el profesional al observar el escurrimiento de
LA por la vagina. Si no se aprecia LA a simple vista se puede contar con procedimientos complementarios, tales
como:
- Realizar una ligera presión sobre el fondo uterino y el movimiento del feto pueden provocar su salida. Es útil en
ocasiones solicitar a la paciente que tosa o se flexione hacia delante.
- Especuloscopía permite observar la salida del LA a través del orificio externo del cuello uterino en forma
espontánea o utilizando la maniobra antes descrita.
Junto con esto se evidencia una altura uterina menor a la de los controles previos y las partes fetales se palpan con
mayor facilidad.
• Prueba de la nitrazina
El pH vaginal suele ser de 4.5 - 5.5. El LA tiene un pH de 7.0 - 7.5. Esta prueba se basa en el cambio de color (a
azul) que sufre una cinta reactiva de nitrazina si el líquido presente en la vagina tiene un pH alcalino, generalmente
mayor a 6. Si por el contrario el color de la tira permanece amarillo o se torna ligeramente amarillo-aceituna (pH 5.0 -
5.5), es probable que las membranas estén intactas. Dentro de las causas de falsos positivos están las soluciones
antisépticas, la orina, la sangre y las infecciones vaginales, ya que estas modifican el pH vaginal. Esta prueba da un
12.7% de falsos negativos y un 16.2% de falsos positivos.
El diagnostico de RPM está cercano al 100% si la prueba de nitrazina y la de cristalización son positivas.
• Exámen ultrasonográfico
La ecografía no debe ser el primer medio para diagnosticar la RPM. Permite estimar la cantidad de LA en la
cavidad uterina, por lo que pueden aparecer falsos positivos en pacientes con oligoamnios originados por causas
agenas a la RPM y falsos negativos en aquellas pacientes en las que la pérdida de LA es discreta. Sin embargo en
pacientes con historia sugerente , podemos asumir que se ha producido RPM si la exploración muestra poco líquido
o ausencia total de este. Por el contrario, la presencia de una cantidad normal de líquido hace bastante improbable el
diagnóstico de RPM.
El método más utilizado corresponde a la técnica de los cuatro cuadrantes, que consiste en medir los diámetros
verticales de los depósitos de líquido más grandes que se visualizan en cada uno de los cuadrantes del útero. Se
suman los diámetros y el resultado es lo que conocemos como el índice de líquido amniótico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Frecuente :
- Incontinencia de orina
- Leucorrea
- Eliminación del tapón mucoso
Infrecuentes :
- Hidrorrea decidual
- Rotura de la bolsa amniocorial
- Rotura de quiste vaginal
1. MATERNAS
Corioamnionitis
La infección corioamniótica se define como la presencia de gérmenes en el LA, normalmente estéril. Se
observa con frecuencia en pacientes con RPM, y en gran parte el control de estas pacientes debe ir dirigido a la
detección precoz de la infección.
El diagnóstico de la coriamnionitis es clínico. Requiere la presencia de fiebre (>37,8ºC) y al menos dos de los
siguientes transtornos:
- Taquicardia materna
- Taquicardia fetal
- Dolor uterino
- Líquido amniótico de mal olor o purulento o leucocitosis materna.
El diagnóstico de infección intramniótica se efectúa además, cuando el Gram revela gérmenes o piocitos en LA, el
cultivo es positivo, existe corioamnionitis histológica (se caracteriza por varios grados de infiltración de leucocitos
polimorfonucleares del corioamnios) o hay evidencias de sepsis neonatal, independiente de las manifestaciones
clínicas.
El riesgo de coriamnionitis luego de la RPM es de aproximadamente un 20%. Este riesgo es inversamente
proporcional a la edad gestacional al momento de la RPM.
Algunos investigadores han encontrado que la incidencia de infección corioamniótica después de la RPM se
relaciona con la duración del período de latencia entre la rotura de las membranas y el nacimiento del feto, sin
embargo, otros postulan que no existiría diferencia en la incidencia de infección por prolongación del período de
latencia.
Las bacterias que se encuentran con mayor frecuencia son : Mycoplasma hominis, Bacteroides bivius, Gardnerella
vaginalis, Escherichia coli, Estreptococo del grupo B, Fusobacterium y otros. Casi todos estos microorganismos
forman parte de la flora normal de la vagina, aunque unos son más virulentos que otros.
Se ha prestado especial atención al Estreptococo Grupo B (EGB) en relación a la RPM. Generalmente se encuentra
presente en las pacientes que tienen corioamnionitis subclínica y puede ocasionar una infección neonatal masiva que
cause la muerte o grave morbilidad neurológica.
Actualmente no existe ningún test para un rápido diagnóstico de la colonización del tracto genital por EGB que sea lo
suficientemente sensible como para ser utilizado en la clínica. Los medios de cultivo necesitan un mínimo de 18
horas detectar EGB.
Las pruebas de laboratorio que permiten verificar o predecir la invasión microbiana de la cavidad amniótica son :
• Determinación de la esterasa leucocitaria: es otro estudio del LA válido para el diagnóstico de corioamnionitis.
Una prueba positiva tiene una sensibilidad del 91% y un valor predictivo positivo del 95%. Además, los ácidos
orgánicos producidos por el metabolismo bacteriano pueden reconocerse en el líquido amniótico mediante
análisis por cromatografía gas-líquido y suele confirmar el diagnóstico de infección. Pero esta técnica requiere de
equipos muy sofisticados y no es práctica actualmente.
• Baja concentración de glucosa en LA : es otro signo de coroamnionitis. Esta concentración en líquido amniótico
menor a 10mg% tiene índices diagnósticos que oscilan entre el 55 y 75%.
• Cultivos del LA : sirven para identificar la bacteria que estaría produciendo la infección y determinar su
sensibilidad antibiótica. En razón de la obligada espera de 48 o más horas que significa la utilización del cultivo,
es que pueden utilizarse tests rápidos.
El perfil biofísico tiene un valor predictor de coriamnionitis en pacientes con RPM. La ausencia de respiración fetal y
de movimientos fetales durante un periodo de observación de 30 minutos se podría asociar a corioamnionitis en la
mayoría de los casos. Cuando éstos están presentes por lo menos en un episodio de 30 seg. o más en los 30
minutos, la probabilidad de que exista infección sería menor al 5%.
• Infección Puerperal
Esta complicación se presenta con una incidencia que varía entre el 0 y 29%, siendo la endometritis su
manifestación más frecuente. En cuanto a la sepsis materna , es una complicación poco frecuente de observar, ya
que generalmente se presenta ante un manejo contemporizador.
2.- FETALES
La prematurez y la infección son las dos complicaciones fundamentales de la RPM en el feto y/o recién nacido.
Ellas son responsables de casi el 100% de la mortalidad atribuible a RPM. Problemas adicionales a éstos son la
asfixia, la hipoplasia pulmonar y las deformidades ortopédicas.
• Infección Neonatal
Se presenta entre el 1 y 25% de los casos que cursaron con RPM. Existe una relación directa entre el período de
latencia y la infección ovular. La infección neonatal se manifiesta a través de neumonía, bronconeumonía, meningitis
y/o sepsis. Los gérmenes más frecuentes de encontrar en recién nacidos infectados ,son E.Coli, Klebsiella y
Estreptococo grupo B.
• Hipoplasia Pulmonar
Corresponde a una secuela muy temida de la RPM de pretérmino. Se observa con frecuencia cuando la RPM se
produce antes de las 26 semanas y el período de latencia se prolonga por más de 5 semanas. Se caracteriza por un
sufrimiento respiratorio severo, que aparece inmediatamente después del nacimiento y requiere la máxima
asistencia ventilatoria. Es de muy mal pronóstico y se asocia a una mortalidad perinatal de hasta el 80%.
La ultrasonografía muestra una relación entre la circunferencia torácica y la circunferencia abdominal menor a 2 SD
bajo el promedio (0.90 + 0.05).
• Sufrimiento Fetal
Los patrones de monitorización de la frecuencia cardiaca fetal anormales se producen aproximadamente en el
7.9% de las pacientes con RPM, en comparación con el 1.5% entre las pacientes con membranas integras. Dentro
de las alteraciones más frecuentes se encuentran las aceleraciones variables, que muestran la compresión del
cordón umbilical producto del oligoamnios.
• Malformaciones Fetales
Constituyen parte de las anomalías propias de la “secuencia de oligoamnios” o “ secuencia de Potter “. Estas
anomalías incluyen hipoplasia pulmonar, facies típicas y posiciones aberrantes de manos pies, así como piernas
curvadas, luxación de caderas y pie equino varo.
El criterio que debe primar en el manejo de pacientes con RPM es la obtención de un equilibrio razonable entre sus
dos principales complicaciones, la prematurez por un lado y la infección materna y perinatal. La conducta a seguir
dependerá directamente de :
1) El riesgo de iatrogenia asociado a un diagnóstico incorrecto de RPM es de tal magnitud que el trabajo diagnóstico
debe ser el primer gran esfuerzo del clínico.
Una vez confirmado el diagnóstico de RPM, el tacto vaginal queda proscrito y relegado sólo a aquellos casos que
requieren valoración de las condiciones cervicales luego de haberse iniciado el trabajo de parto.
2) La correcta estimación de la edad gestacional es crucial para manejar adecuadamente a pacientes con RPM. El
manejo es radicalmente distinto dependiendo de si la RPM ocurre antes o después de las 34 semanas de
gestación.
3) La confirmación de situación crítica de un feto viable es indicación de interrupción del embarazo. Este diagnóstico
se realiza con la ayuda de la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal, perfil biofísico y Doppler umbilical,
después de las 25 - 26 semanas de gestación o estimación de peso fetal mayor de 700 gr.
4) El inicio de trabajo de parto representa el punto final de la evolución natural de la RPM y no debe someterse a
tratamiento tocolítico salvo raras excepciones. En embarazos de pretérmino con RPM, el trabajo de parto se
asocia frecuentemente a una infección intrauterina y no responde al tratamiento tocolítico.
5) El diagnóstico de coroamninitis clínica debe hacer plantear la interrupción del embarazo en un plazo no mayor a
las 6 - 12 horas.
6) La presencia de metrorragia debe hacer sospechar la coexistencia de placenta previa, DPPNI o infección
intrauterina, todas condiciones que imponen un pronóstico reservado y pueden requerir la interrupción del
embarazo.
Se practica cesárea en casos de presentación distócica, sufrimiento fetal, prolapso de cordón, cesárea anteriores en
ausencia de modificaciones cervicales u otras indicaciones obstétricas. En las demás instancias se plantea la vía de
parto vaginal.
Si la vía de elección es la vaginal, debe practicarse un examen obstétrico para definir las condiciones cervicales.
Luego se comienza la inducción ocitócica. Se piensa que existirían razonables evidencias que indican que no debe
iniciarse más allá de 6 horas después de la rotura de las membranas en presencia de un cuello inmaduro.
La conducta más frecuentemente utilizada en este grupo ha sido expectante, basada en la observación de la unidad
feto- placentaria, procurando alcanzar madurez pulmonar fetal y haciendo énfasis en la detección precoz de signos
de infección ovular.
b) Manejo intrahospitalario
. Reposo relativo
. Control de signos vitales y obstétrico cada 6 horas
. Hemograma semanal o cada 2 semanas
. Leucocitos cada 48 horas
. Perfil biofísico cada 2 semanas
. apósito genital estéril
. Evitar tacto vaginal
. Cultivos cervicovaginales semanales
. Amniocentesis ante la sospecha de infección ovular
Si se obtienen resultados Gram y/o cultivos cérvico-vaginales (+) para Estreptococo grupo B y/o Gonococo, se
realiza tratamiento antibiótico con Ampicilina, 2 gr. diarios por 7 días.
Por mucho tiempo ha existido controversia en el manejo de pacientes con RPM menor de 34 semanas. Esto se
relaciona fundamentalmente con el uso de tocolíticos, antibióticos y corticoides. Dada esta situación se ha separado
este grupo en dos subgrupos, a los que se les puede ofrecer un manejo más selectivo.
La presencia de LA normal en el examen ultrasonográfico en este grupo de pacientes, debe plantear dudas del
dianóstico de RPM, y justifica aún más la conducta expectante.
La administración de tocolíticos no prolonga significativamente el período de latencia eb pacientes con RPM. Sin
embargo en pacientes con RPM de pretérmino que ingresan con trabajo de parto inicial
y con una amniocentesis que demuestre la ausencia de infección intramniótica, podría evaluarse el uso de tocolíticos
en espera de los efectos beneficiosos del tratamiento con corticoides.
La amniocentesis podría practicarse al ingreso y con posterioridad al tratamiento corticoidal y antibiótico (sólo si el
primer cultivo resultó positivo), o sólo luego de ese tratamiento.
En la eventualidad de que al realizarse la amniocentesis sugerida el procedimiento resulte frustrado, o la muestra
obtenida sea inadecuada, se plantea una conducta expectante con el manejo intrahospitalario descrito, incluyendo
corticoides y antibióticos.
En estas pacientes debe plantearse la interrupción del embarazo ante la evidencia de madurez pulmonar fetal o de
infección intramniótica.
En este grupo además de las recomendaciones ya planteadas se recomienda realizar amniocentesis de rutina con el
objeto de evaluar el LA, si este informa Clements (+), L/E>2 o fosfatidilglicerol presente, debe interrumpirse el
embarazo. Lo mismo es válido, si el estudio microbiológico informa Gram o cultivo (+), o presencia de endotoxina.
En las demás pacientes de este grupo, en las que se demuestra un pulmón fetal inmaduro y ausencia de infección
intramniótica, se recomienda un manejo expectante. Se espera que estas pacientes alcancen las 34 semanas de
gestación, por lo que se plantea el uso de corticoides para inducción de madurez fetal y la interrupción a las 48 horas
siguientes de la primera dosis.
1. Instilación continua de antisépticos en el tracto genital inferior para prevenir la infección ascendente.
2. Fijación intracervical de un catéter que utiliza un sistema de balones inflables. Este sistema tiene como objetivo la
prevención de la infección ascendente y permitir la instilación intramniótica de sueros o antibióticos, así como la
obtención de muestras de LA para estudios.
4. Uso de prostaglandina E2 intravaginal en embarazos mayores de 34 semanas para mejorar las condiciones
cervicales, pretendiendo disminuir cesáreas atribuibles a cuellos inmaduros.
5. Infusión de soluciones salinas, vía catéter intrauterino, para disminuir la compresión del cordón (desaceleraciones
variables) y el sufrimiento fetal.
COROAMNIONITIS
Realizado el diagnóstico de coroamnionitis, de acuerdo a los criterios antes mencionados, el manejo que ofrece el
mejor pronóstico materna y perinatal es :
◊ Resolución del parto en las 6 a 8 horas siguientes al diagnóstico. La vía de resolución dependerá de las
condiciones obstétricas, debiendo intentarse primeramente el parto vaginal , siempre que no exista algún tipo de
contraindicación. En caso contrario, la interrupción se hará mediante operación cesárea.
Alternativas:
. Ampicilina (1gr. ev cada 6 horas)
. Gentamicina (60-80 mg. ev cada 8 horas)
La terapia debe iniciarse al momento del diagnóstico, aun sin la resolución del parto, y se mantiene durante el
postparto mediante la vía parenteral hasta que seda el cuadro febril. Posteriormente se utiliza la vía oral o
intramuscular, completando 10 días de tratamiento.