HIPERTENSIÓN ARTERIAL

DEFINICIÓN
La hipertensión se define como una presión arterial en consulta de 140/90 mmHg o
superior.
No obstante, los datos epidemiológicos muestran relaciones positivas continuas entre
riesgo de muerte por enfermedad arterial coronaria (EAC) y accidente cerebrovascular
con valores de presión sistólica y diastólica bajos, del orden de 115/75 mmHg

EPIDEMIOLOGIA
Principal causa de muerte en el mundo y el motivo más común de visitas ambulatorias
al médico; es el factor de riesgo tratable más fácilmente reconocible de ACV, IAM,
insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular periférica, disección aortica, fibrilación
auricular y nefropatía terminal.

Envejecimiento y presión diferencial

En las sociedades industrializadas, la presión sistólica se eleva progresivamente con la
edad; si las personas viven el tiempo suficiente, casi todas (> 90%) desarrollan
hipertensión.
En los países menos avanzados, en los que el consumo de calorías y sal es bajo, los
valores de presión arterial se mantienen tambien bajos y no aumentan con la edad.
En los países desarrollados, la presión diastólica se incrementa hasta los 50 años y
disminuye a partir de entonces, produciendo una elevación gradual de la presión
diferencial (presión sistólica menos presión diastólica).
Los pacientes que la desarrollan antes de los 50 años suelen presentar hipertensión
sistólica y diastólica combinada, con presión sistólica superior a 140 mmHg y diastólica
por encima de 90 mmHg. Principal defecto hemodinámico es la vasoconstricción de las
arteriolas de resistencia.
Quienes la desarrollan después de los 50 anos presentan hipertensión sistólica aislada,
con valores sistólicos superiores a 140 mmHg pero diastólicos inferiores a 90 mmHg
(con frecuencia menores de 80 mmHg). El principal fallo hemodinámico es la
disminución de la distensibilidad de las grandes arterias de conducción. El colágeno
reemplaza a la elastina en la lámina elástica de la aorta, proceso que se ve acelerado
tanto por el envejecimiento como por la propia hipertensión.

Sexo y raza/etnia
Antes de los 50 años menos frecuente en mujeres que en hombres, posible efecto
protector de los estrógenos. Tras la menopausia es más común en mujeres que en
hombres.
En afroamericanos se inicia a edad más temprana, es más grave y causa mayor grado de
lesión de órganos diana, discapacidad prematura y muerte.
Sin embargo, la prevalencia de la enfermedad es mayor en las poblaciones blancas de
algunos países europeos (Finlandia, Alemania y España) que en los afroamericanos y
menor en los africanos que viven en África si bien su incidencia está aumentando en
general en los pauses en desarrollo, debido a la occidentalización del estilo de vida.

BIOPATOLOGÍA
En el 90-95% de los pacientes hipertensos no es posible identificar una única causa
reversible, y de ahí que en ellos se hable de hipertensión primariacomportamientos
fácilmente identificables –consumo excesivo de calorías, sal o alcohol– contribuyen a la
elevación de la presión arterial.

En el 5-10% restante de los casos es posible identificar un mecanismo más

precisohipertensión secundaria o identificable. A nivel orgánico sistémico, la HT se
debe a una ganancia de función en las vías que favorecen la vasoconstricción y la
excreción renal de sodio. Se ven implicados mecanismos neurales, hormonales, renales
y vasculares. La activación neurohormonal contribuye a la patogenia inicial, al afectar a
la función vascular (vasodilatación dependiente del endotelio), así como a la estructura
que preceden a la hipertensión.

Determinantes conductuales de la variación de la presión arterial humana

Los principales determinantes se relacionan con el consumo de calorías y sal en la dieta.
La prevalencia de la hipertensión aumenta en relación lineal con el índice de masa
corporal medio. El síndrome metabólico que acompaña a la hipertensión.
Dicho síndrome se debe a la confluencia de presión arterial elevada y adiposidad
abdominal (≪patrón masculino≫), resistencia a la insulina con intolerancia a la glucosa
y un patrón dislipidémico, habitualmente consistente en triglicéridos elevados y baja
concentración de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad.
Aunque existen evidencias concluyentes de la implicación del volumen plasmático
expandido con hiperactividad simpática. Se cree que esta hiperactividad es una reacción
compensatoria para quemar grasas, pero a expensas del desarrollo de vasoconstricción
periférica, retención renal de sodio y agua, e hipertensión. En ciertas personas obesas, la
apnea del sueño es una importante causa de hipertensión. La desaturación arterial
repetida sensibiliza los quimiorreceptores de los cuerpos carotideos, generando
hiperactividad simpática sostenida incluso en horas de vigilia.

Determinantes genéticos de la variación de la presión arterial humana

Genes compartidos, la concordancia en las presiones arteriales es mayor en familias,

entre gemelos monocigotos que entre gemelos dicigotos, y entre hermanos biológicos
que entre hermanos adoptivos de una misma familia
Las mutaciones en 20 genes asociados al procesamiento de la sal producen síndromes
extremadamente infrecuentes de hipotensión temprana (síndromes de perdida de sal) o
de hipertensión (todos ellos heredados como caracteres mendelianos).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Es un trastorno crónico asintomático que, si no se detecta y se trata., va dañando
sigilosamente los vasos sanguíneos, el corazón, el cerebro y los riñones. Aunque las
cefaleas son comunes en pacientes con hipertensión leve o moderada, sus episodios no
se correlacionan con fluctuaciones de la presión arterial. DIAGNÓSTI

DIAGNÓSTICO
Evaluación inicial de la hipertensión
1) determinar el nivel de evolución de la presión arterial;
2) valorar los factores de riesgo cardiovascular adicionales, y
3) detectar indicios de hipertensión secundaria que requieran una evaluación posterior.

Objetivo 1: valoración exacta de la presión arterial

Presión arterial en consulta
La presión arterial ha de medirse al menos dos veces, después de 5 min en los que el
paciente haya permanecido en reposo, sentado con la espalda apoyada en el respaldo del
asiento, y con el brazo descubierto y a la altura del corazón.
El consumo de tabaco y cafeína ha de evitarse al menos 30 min antes de la medición,
que es preciso realizar en ambos brazos para descartar coartación de la aorta, y tambien
después de que el paciente haya permanecido 5 min en pie, para excluir una
disminución postural significativa, sobre todo en ancianos y pacientes con diabetes u
otras alteraciones (parkinsonismo) que predispongan a insuficiencia autónoma.

Control de la presión arterial domiciliario y ambulatorio

La presión arterial de una persona varia sensiblemente a lo largo de 24 h, por lo que la
única manera de tipificarla con exactitud es efectuar mediciones repetidas en
condiciones diferentes. La medición de la presión en el domicilio mejora el
cumplimiento de la medicación, al implicar al paciente en su propia atención médica.
Entre las nuevas recomendaciones en este contexto se cuentan las siguientes:
1) el control domiciliario de la presión arterial ha de convertirse en un componente
de rutina del abordaje clínico de la hipertensión conocida o sospechada, del
mismo modo que el control domiciliario de la glucemia es esencial para el
tratamiento de los diabéticos;
2) deben realizarse dos o tres lecturas por la mañana y por la noche durante 4 días;
las lecturas del primer día se descartan, ante la posibilidad de que sean
artificialmente altas, y el resto se promedian, y
3) el objetivo terapéutico es alcanzar una presión arterial domiciliaria media de
menos de 135/85 mmHg para la mayoría de los pacientes, y de menos de 130/80
mmHg para los afectados por nefropatía crónica proteinurica y, posiblemente,
para otros pacientes de alto riesgo.

Valores recomendados son una presión arterial media inferior a 135/85 mmHg durante
el día, menor de 120/70 mmHg durante la noche e inferior a 130/80 mmHg durante 24
h.
Hipertensión ≪solo en la consulta≫ o ≪de bata blanca≫.- causada por una
respuesta adrenérgica transitoria a la medición de la presión arterial en la consulta.
Alrededor del 20% de los pacientes con presiones arteriales elevadas en consulta
registran presiones domiciliarias o ambulatorias normales. Se denomina asi cuando la
presión durante el día es < a 135/85 mmHg (o, preferiblemente, a 130/80 mmHg) y no
hay lesión de órganos diana a pesar de las continuadas lecturas elevadas en consulta. Si
no existen otros factores de riesgo (p. ej., síndrome metabólico), el riesgo cardiovascular
es similar al de las personas con presión arterial normal uniforme.
≪agravamiento de bata blanca≫.- Obedece a una reacción superpuesta a una
hipertensión fuera de la consulta de bajo nivel, cuyo tratamiento es en cualquier caso
necesario. Por ejemplo, hasta el 30% de los pacientes tratados que presentan lecturas
elevadas persistentes en consulta tienen un control adecuado, o incluso excesivo, de la
presión arterial, según se demuestra en su seguimiento ambulatorio, por lo que es
preciso eliminar el sobretratamiento.
En otros casos, las lecturas en consulta infravaloran las presiones arteriales
ambulatorias, presumiblemente por una hiperactividad simpática (por estrés laboral o
doméstico, o consumo de tabaco) que se disipa cuando el paciente acude a la consulta.
Esta ≪hipertensión enmascarada≫ comporta el mismo aumento del riesgo CDV que la
hipertensión sostenida, en consulta o domiciliaria, y es particularmente común en
hombres, personas de edad avanzada y pacientes con diabetes o nefropatía crónica.

El

control ambulatorio es el único medio de detectar la hipertensión durante el sueño. La

presión arterial normalmente cae mientras una persona duerme, y se eleva bruscamente
cuando despierta y reanuda su actividad.
La hipertensión nocturna aumenta la carga de presión arterial agregada sobre el
sistema cardiovascular y es un factor predictivo de episodios cardiovasculares más
importante que las mediciones ambulatorias durante el día o las efectuadas en consulta.
Frecuente en casos de nefropatía crónica presumiblemente por su hiperactividad
simpática sostenida, que no cesa durante el sueño, y por la centralización de la volemia
al permanecer tumbado durante el sueño. Prevalente en afroamericanos

Objetivo 2: estratificación del riesgo cardiovascular

Aunque el riesgo cardiovascular aumenta con la presión arterial, tambien se incrementa
si el paciente presenta lesión hipertensiva de órganos diana o factores de riesgo
cardiovascular adicionales.
Las pruebas analíticas mínimas: determinación de electrolitos sanguíneos,
concentraciones de glucosa en ayunas y creatinina sérica (con cálculo de la filtración
glomerular), perfil lipídico en ayunas, hematocrito, análisis de una muestra aislada de
orina (con cociente albumina/creatinina) y obtención de un electrocardiograma (ECG)
de 12 derivaciones en reposo.
El riesgo CDV global del paciente puede estimarse mediante la calculadora de riesgo
combinado de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.

Objetivo 3: identificación y tratamiento de las causas (identificables) de

hipertensión secundaria
Adquiere una importancia esencial en dos circunstancias:
1) cuando se detecta un hallazgo significativo en la evaluación inicial,
2) cuando la gravedad del proceso hipertensivo hace que este sea resistente a la
polifarmacoterapia o requiera hospitalización.
HIPERTENSIÓN RENAL PARENQUIMATOSA

La nefropatía crónica es la causa más común de hipertensión secundaria.

Los mecanismos generadores comprenden expansión del volumen plasmático y
vasoconstricción periférica; provocada por activación de las vías vasoconstrictoras
(SRA y nervioso simpático) y por inhibición de las vasodilatadoras (oxido nítrico).
La medición solo de la creatinina sérica es inapropiada como prueba de detección
selectiva de insuficiencia renal. Es necesario obtener una muestra aislada de orina para
determinar la posible microalbuminuria, definida como cociente de albumina/creatinina
en orina de 30 a 300 mg/g (equivalente a la excreción de 30 a 300 mg de albumina en
24 h); las concentraciones superiores de albumina son indicativas de nefropatía más
avanzada. Utilizando la muestra aislada de orina, es posible calcular el aclaramiento de
creatinina para una FG estimada inferior a 60 ml/min por 1,73 m2.
En pacientes con nefropatía crónica proteinurica leve (fase 2: FG de 60 a 90 ml/min por
1,73 m2) o moderada (fase 3: FG de 30 a 60 ml/min por 1,73 m2), es importante el
estrecho control de la presión arterial, tanto para ralentizar la progresión a nefropatía
terminal como para reducir el excesivo riesgo cardiovascular.
En casos de nefropatía crónica grave, la hipertensión suele ser difícil de tratar y
requiere:
1) tratamiento médico intensivo con diuréticos de asa, vasodilatadores potentes
(minoxidilo), dosis elevadas de bloqueantes b-adrenérgicos y simpaticolíticos centrales,
2) inicio de hemodiálisis crónica como forma eficaz de reducir el volumen plasmático.
En pacientes sometidos a hemodiálisis crónica, el reto consiste en controlar la
hipertensión interdialisis sin agravar la hipotensión inducida por la propia diálisis. La
mitad de esta excesiva mortalidad es causada por episodios CDV.
HIPERTENSIÓN VASCULORRENAL

BIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las dos principales causas de estenosis de la arteria renal: ateroesclerosis, propia de

personas de edad avanzada y la displasia fibromuscular, característica de mujeres
jóvenes sanas.

La estenosis de la arteria renal unilateral da lugar a hipoperfusión de las células

yuxtaglomerulares, que origina una hipertensión dependiente de la renina, aunque el
riñón contralateral sea capaz de mantener una volemia normal.

Por el contrario, la estenosis bilateral de la arteria renal (o la estenosis unilateral con un

único riñón) constituye una causa potencialmente reversible de insuficiencia renal
progresiva e hipertensión dependiente del volumen.

Indicios clínicos que aumentan la sospecha de hipertensión vasculorrenal: cualquier

hospitalización de urgencia por hipertensión, edema pulmonar ≪relámpago≫
recurrente, empeoramiento reciente de una hipertensión previamente bien controlada a
largo plazo, hipertensión grave en un adulto joven o después de los 50 años,
empeoramiento precipitado y progresivo de la función renal en respuesta a la inhibición
de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) o bloqueo del receptor II de
angiotensina, riñón unilateral pequeño detectado en cualquier estudio radiográfico y
soplo de costado.

DIAGNÓSTICO
La TC realzada con contraste y la angiografía por RM detectan una estenosis de la
arteria renal.
La RM realzada con gadolinio está contraindicada en pacientes con nefropatía crónica
avanzada, para evitar una fibrosis sistémica nefrógena inducida por gadolinio,
potencialmente mortal.
La displasia fibromuscular produce una lesión en ≪collar de cuentas≫ en la parte
media de la arteria renal, mientras que las lesiones ateroescleróticas en la arteria renal
son proximales y aisladas.
La angiografía renal invasiva es el patrón de referencia para confirmar el diagnóstico de
estenosis de la arteria renal.

TRATAMIENTO
Tratamiento de elección de la displasia fibromuscular angioplastia con balón
Por el contrario, la mayor parte de las lesiones ateroescleróticas de la arteria renal no
causan hipertensión ni insuficiencia renal progresiva, y la mayoría de los pacientes que
la presentan no se benefician de la revascularización (angioplastia con balón o
colocación de endoprótesis).
Como consecuencia de ello, el tratamiento médico de la hipertensión y de los factores
de riesgo ateroesclerótico asociado es abordaje de primera línea para la estenosis de la
arteria renal ateroesclerótica, excepto en pacientes con hipertensión resistente a
fármacos verdadera, deterioro progresivo de la función renal (nefropatía isquémica) o
edema pulmonar agudo («relámpago») recurrente, que pueden beneficiarse de la
revascularización con endoprótesis.

HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR MINERALOCORTICOIDES SECUNDARIA

A ALDOSTERONISMO PRIMARIO

BIOPATOLOGÍA
Las principales causas de aldosteronismo primario son el adenoma productor de
aldosterona unilateral y la hiperplasia suprarrenal bilateral. La producción excesiva de
aldosterona genera un exceso de intercambio Na+-K+ renal, que a menudo induce
hipopotasemia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
El diagnostico debe sospecharse siempre que la hipertensión vaya acompañada de
hipopotasemia no provocada (concentración sérica de potasio < a 3,5 mmol/l en
ausencia de tratamiento con diuréticos) o de tendencia a desarrollar hipopotasemia
excesiva con el tratamiento (concentración sérica de potasio < a 3 mmol/l).
No obstante, más de un tercio de los pacientes no registran hipopotasemia en la
presentación inicial, y el diagnostico tambien ha de considerarse en cualquier paciente
con hipertensión resistente.
Las pruebas de detección de hiperaldosteronismo han de limitarse al reducido número
de hipertensos que presentan hipopotasemia o hipertensión grave resistente a fármacos.
Si el resultado de la prueba es positivo –concentración sérica de aldosterona elevada e
inhibición de la actividad de la renina plasmática– y se considera la suprarrenalectomia
laparoscópica
TRATAMIENTO
La suprarrenalectomía laparoscópica y el bloqueo del receptor de mineralocorticoides
con eplerenona (de 50 a 100 mg/ día)

FORMAS MENDELIANAS DE HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR

MINERALOCORTICOIDES
Así pues, la hipertensión dependiente de la sal puede ser causada por mutaciones de
ganancia de función en el ENaC o el receptor de mineralocorticoides, y por aumento de
la producción y disminución del aclaramiento de ligandos del receptor de
mineralocorticoides, es decir, aldosterona, desoxicorticosterona y cortisol.

FEOCROMOCITOMAS Y PARAGANGLIOMAS
Tumores infrecuentes productores de catecolaminas de las células cromafines
suprarrenales, mientras que los para gangliomas son tumores, incluso más infrecuentes,
de las células cromafines extrasuprarrenales.
El diagnostico debe sospecharse cuando la hipertensión es resistente a fármacos o
paroxística y, en especial, cuando va acompañada de episodios paroxísticos de cefalea,
palpitaciones, palidez o diaforesis. En ciertos casos el feocromocitoma se diagnostica
erróneamente como trastorno de pánico.
Se detectan accidentalmente en pruebas de imagen abdominales para indicaciones no
suprarrenales. Si el tumor no se diagnostica, el flujo de catecolaminas a partir del puede
causar una crisis hipertensiva no sospechada en el curso de técnicas quirúrgicas.

OTRAS CAUSAS NEURÓGENAS

Entre otras causas de hipertensión neurógena que pueden confundirse con
feocromocitomas, se cuentan los simpaticomiméticos (cocaína, metanfetamina), la
insuficiencia barorrefleja y la apnea del sueño obstructiva.
Los antecedentes de cirugía y radioterapia por tumores de cabeza y cuello elevan la
sospecha de lesión barorreceptora.

OTRAS CAUSAS DE HIPERTENSIÓN SECUNDARIA

La coartación aortica suele producirse en posición distal al origen de la arteria subclavia
izquierda, por lo que la presión arterial es menor en las piernas que en los brazos (al
contrario de lo normal) El pulso menor en las extremidades inferiores que en las
superiores pone de manifiesto la necesidad de medir la presión arterial tanto en las
piernas como en ambos brazos. Las coartaciones se reparan mediante cirugía o
angioplastia.
El hipertiroidismo tiende a causar hipertensión sistólica con amplia presión diferencial,
en tanto que el hipotiroidismo tiende a provocar principalmente hipertensión diastólica.
El hiperparatiroidismo tambien se ha asociado a hipertensión.
Fármacos: ciclosporina y tacrolimus son importantes causantes de hipertensión
secundaria en receptores de trasplantes, aparentemente por inhibición de la calcineurina,
fosfatasa dependiente del calcio que se expresa no solo en el tejido linfático, sino
tambien en los tejidos neural, vascular y renal.
Los antagonistas del calcio (AC) no dihidropiridinicos aunque aumentan las
concentraciones sanguíneas de ciclosporina.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN

 Cambios sociales a gran escala,

  Intensificación de las campañas para que la industria alimentaria reduzca la sal
en los alimentos procesados,
 Incrementar la práctica de ejercicio
 Aumentar el consumo de verduras y frutas frescas.

Aunque la farmacoterapia a corto plazo con dosis bajas de antagonistas del receptor de
angiotensina (ARA) puede prevenir la conversión de prehipertensión en hipertensión
manifiesta, la presión arterial se eleva con rapidez cuando se suspende el tratamiento.
Así pues, el uso permanente de medicamentos es la base del tratamiento eficaz de la
hipertensión primaria, y la modificación del estilo de vida es un complemento muy
importante, pero no una alternativa. El objetivo es reducir la presión arterial y las
anomalías metabólicas asociadas, en la medida suficiente para aminorar el riesgo de
episodios cardiovasculares y de nefropatía terminal, sin comprometer la calidad de vida
del paciente.

La polifarmacoterapia con dos, tres o incluso más medicamentos de diferentes tipos,

es casi siempre necesaria para conseguir los objetivos de presión arterial recomendados.
En la mayoría de los casos de hipertensión, los hipolipidemiantes están indicados como
parte de la estrategia global de reducción del riesgo cardiovascular

Modificación del estilo de vida

Una modesta restricción del sodio dietético genera un descenso de la presión arterial
y del riesgo de enfermedad CDV. La mayor parte del sodio de la dieta procede de
alimentos procesados (6 g de NaCl = 2,4 g de sodio = 100 mmol de sodio).
Los programas de ejercicio aeróbico de intensidad moderada pueden disminuir la
presión arterial en 2-5/1-2 mmHg.
Las técnicas de relajación y manejo del estrés (meditación, biorretroalimentación,
ejercicios respiratorios) reducen la presión arterial transitoriamente.
A los fumadores se les debe aconsejar que abandonen el hábito no solo por la elevación
de la presión arterial, sino porque constituye un factor de riesgo de enfermedad arterial
coronaria, ACV y progresión a nefropatía hipertensiva. La presión arterial aumenta de
forma transitoria de 10 a 15 mmHg después de cada cigarrillo que se fuma, por lo que
las personas que fuman más de 20 cigarrillos al día.
Reducir el consumo de cafeina porque la presión arterial se eleva de 10 a 15 mmHg
con la primera taza de café del día, aunque la respuesta presora a la cafeína a menudo se
aclimata a lo largo del día.
Consumo importante de alcohol (tres o más bebidas de volumen estándar al día), y en
especial el compulsivo, activan el SNS al día siguiente durante la abstinencia, lo que se
asocia a un aumento de la incidencia y la magnitud de la hipertensión, en cualquier caso
reversible si dicho consumo disminuye.

Fármacos antihipertensores
Clases de antihipertensores orales
Fármacos de primera línea para la hipertensión
Tienen efectos aditivos o sinérgicos si se usan combinados:
1) Antagonistas del calcio
2) antagonistas del sistema renina-angiotensina (inhibidores de la ECA o ARA),
3) diuréticos de tipo tiacídico.

ANTAGONISTAS DEL CALCIO

Mecanismo de acción. Bloquean la apertura de los canales de Ca2+ regulados por
voltaje (tipo L) en los miocitos cardíacos y las células musculares lisas vasculares. La
consiguiente disminución del Ca2+ citosólico reduce la frecuencia cardíaca y la
contractilidad ventricular, y relaja el músculo liso vascular. El descenso de la presión
arterial se relaciona fundamentalmente con la vasodilatación arterial periférica.
Orden de potencia de los fármacos: dihidropiridinas > diltiacem >> verapamilo.
Respecta a los efectos cronótropos e inótropos, el orden de potencia es verapamilo >>
diltiacem > dihidropiridinas.
Principios terapéuticos. El más recomendado es el amlodipino, seguido del diltiacem.
La prolongada semivida del primero permite una sola dosis diaria y costo bajo. El
amlodipino es equivalente a un diurético potente o al lisinopril en cuanto a la protección
frente a episodios coronarios no mortales, accidente cerebrovascular y muerte, aunque
aporta una menor protección contra la insuficiencia cardíaca.
A diferencia de lo que sucede con los diuréticos, los ARA y los inhibidores de la ECA,
una dieta rica en sal o el tratamiento concomitante con antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) no condicionan la eficacia de los AC dihidropiridínicos.
Los AC ejercen cierta acción diurética, porque dilatan las arteriolas renales aferentes
y, en consecuencia, permiten disminuir las necesidades de tratamiento diurético
adicional en la hipertensión leve. El amlodipino y otros AV dihidropiridínicos son
menos nefroprotectores que los inhibidores de la ECA o los ARA en la nefropatía
crónica proteinúrica. Estos pacientes no deben recibir amlodipino como tratamiento de
primera línea,
El diltiacem suele ser bien tolerado por quienes no toleran el amlodipino. El verapamilo
no se recomienda, tiene escaso efecto antihipertensor y produce estreñimiento.

Efectos secundarios.
Las dihidropiridinas de acción corta no deben emplearse para tratar la hipertensión.
Precipitan episodios de isquemia/infarto de miocardio
Las dihidropiridinas de acción prolongada  edema de tobillo dependiente de la dosis,
mucho más común con 10 mg de amlodipino que con dosis menores. Dado que este
edema vasógeno es causado por dilatación arterial selectiva, mejora si se añade un
inhibidor de la ECA o un ARA, que inducen dilatación arterial y venosa equilibrada. En
ocasiones infrecuentes, provocan rubefacción y cefalea.
Todos los AC inducen a veces hiperplasia gingival, infrecuente. Relajan el músculo liso
del esófago distal y en ocasiones agravan la ERGE. El diltiacem deteriora la conducción
cardíaca, en especial en ancianos tratados también con digoxina, b-bloqueantes o
simpaticolíticos centrales.

INHIBIDORES DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA: INHIBIDORES DE

LA ECA, ARA E INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA
Mecanismos de acción.
 Los I ECA bloquean la conversión de la angiotensina 1 precursora inactiva
(AT1) en angiotensina 2 (AT2).
 Los ARA bloquean la acción de la AT2 sobre el receptor de angiotensina de tipo
1.
 El inhibidor directo de la renina aliskirén antagoniza la progresión de prorrenina
en renina, inhibiendo la activación del sistema renina-angiotensina en su origen.
Uso clínico.
Los I ECA son fáciles de utilizar y presentan una curva de dosis-respuesta relativamente
plana. La monoterapia con lisinopril es equivalente a la monoterapia con amlodipino o
clortalidona, excepto por el hecho de que genera una menor reducción de la presión
arterial y, por tanto, menor protección frente al accidente cerebrovascular en hipertensos
de raza negra y en ancianos con hipertensión con renina baja. Sin embargo, incluso en
estos pacientes, los inhibidores de la ECA son bastante efectivos cuando se combinan
con un diurético o un AC.
Los IECA y los ARA constituyen el tratamiento de primera línea estándar para
pacientes con nefropatía crónica, en especial con proteinuria. Ejercen efectos sobre la
función renal, aunque los ARA causan mayor regresión de la hipertrofia ventricular
izquierda que otros antihipertensores.
Efectos secundarios.
Contraindicados en el embarazo, puesto que inducen agenesia renal fetal y otros
defectos congénitos.
Generando tos seca. - los IECA bloquean la degradación de bradicinina, que activa las
fibras sensitivas nociceptivas en los pulmones. La bradicinina se correlaciona con el
mucho angioedema inducido por inhibidores de la ECA, menos frecuente. Cuando se
desarrolla tos estos han de ser reemplazados por un ARA.
Los IECA y los ARA pueden provocar hiperpotasemia en un contexto de nefropatía
crónica o diabetes con acidosis tubular renal de tipo 4.
En pacientes con nefropatía crónica con proteinuria en fase 3, el inicio del tratamiento
con IECA o ARA a menudo provoca un pequeño incremento transitorio de la creatinina
sérica, si bien estos fármacos solo deben administrarse en dosis menores, o suspenderse
temporalmente, si la elevación es superior al 30%.

DIURÉTICOS
Mecanismo de acción.
Los diuréticos de asa bloquean el transporte de Na+-K+-2Cl− en el asa ascendente
gruesa de Henle, donde una buena parte del sodio filtrado se reabsorbe.
Los diuréticos tiacídicos y el derivado de la indolina indapamida bloquean el
cotransportador Na+-Cl– en el túbulo contorneado distal, donde se reabsorbe una
pequeña porción del sodio filtrado.
Principios terapéuticos.
La clortalidona, un diurético tiacídico, es al menos tan efectiva como el lisinopril o el
amlodipino en la reducción de la presión arterial y la prevención de las complicaciones
cardiovasculares concomitantes.
Una dosis de 25 mg de clortalidona es aproximadamente equivalente en cuanto a
potencia que una de 50 mg de hidroclorotiacida.
Los diuréticos de asa son antihipertensores menos eficaces y han de reservarse para la
hipertensión en un contexto de nefropatía crónica avanzada (fase 3 o superior). La
clortalidona también es eficaz en la nefropatía crónica en fase 3.
Efectos secundarios.
 Agravan la intolerancia a la glucosa (dosis altas y combinados con un b-
bloqueante), producen hipopotasemia e hipomagnesemia,
 precipitan la gota
 elevan las concentraciones séricas de lípidos (triglicéridos)
 dermatitis fotosensible
 disfunción eréctil
 hiponatremia
En pacientes hipertensos con nefropatía crónica, las dosis elevadas de diuréticos de asa
pueden precipitar la descompensación renal aguda, sobre todo en combinación con dosis
altas de inhibidores de la ECA o ARA. Los fármacos pueden volver a administrarse
cuidadosamente en dosis bajas una vez que la FG recupere su nivel basal.

Fármacos añadidos para el tratamiento de la hipertensión resistente

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE MINERALOCORTICOIDES Y
ANTAGONISTAS DEL ENAC («DIURÉTICOS AHORRADORES DE
POTASIO»)
Mecanismo de acción. La eplerenona y la espironolactona impiden que la aldosterona y
otros mineralocorticoides circulantes activen el receptor de mineralocorticoides en la
nefrona distal, inhibiendo la activación del ENaC.
El triamtereno y la amilorida bloquean el ENaC directamente.
Principios terapéuticos. La eplerenona (25-100 mg/día) o la espironolactona en dosis
bajas (12,5-100 mg/día) se recomiendan como fármacos complementarios de alta
eficacia en casos difíciles de hipertensión.
La eplerenona es un antagonista mucho más específico, que evita los efectos
secundarios sexuales, de la espironolactona en dosis bajas (ginecomastia dolorosa,
disfunción eréctil, hemorragia uterina no menstrual). Es importante evitar la
hiperpotasemia cuando estos fármacos se administran a pacientes con nefropatía.

BLOQUEANTES B-ADRENÉRGICOS
Los b-bloqueantes vasodilatadores (labetalol, carvedilol y nebivolol) también son
eficaces como fármacos añadidos para tratar la hipertensión resistente, a diferencia de
los b-bloqueantes estándar (p. ej., metoprolol, atenolol).
Efectos secundarios. Predisponen al desarrollo de diabetes, particularmente si se
combinan con una tiacida, y ofrecen menos protección contra ACV que otros
antihipertensores. Aportan una modesta protección contra los episodios
cardiovasculares, pero no reducen la mortalidad por cualquier causa. Además de ser
hipertensores relativamente débiles, son menos eficaces que otros fármacos en la
reducción de la presión arterial aórtica central, ya que la bradicardia deja más tiempo
para la reflexión de las ondas y, por tanto, aumenta la presión central.
Los b-bloqueantes vasodilatadores son antihipertensores mucho más potentes y no
afectan de manera adversa a la tolerancia a la glucosa, El labetalol es eficaz para las
urgencias hipertensivas, aunque su acción es breve, por lo que no se recomienda para la
hipertensión crónica. Efectos secundarios frecuentes, como la fatigabilidad, generan
elevadas tasas de suspensión de la administración de todos los b-bloqueantes, que
también alteran la conducción cardíaca, precipitan el broncoespasmo agudo y favorecen
la ganancia de peso.
BLOQUEANTES A-ADRENÉRGICOS
SIMPATICOLÍTICOS CENTRALES
VASODILATADORES DIRECTOS