Nefrolitiasis

Los cálculos renales están compuestos por cristales sobre la matiz proteica, la mayoría de los
cristales contiene calcio, formado complejos con oxalato, fosfato o ambos otros están formados
por acido urico, estruvita
Los cálculos renales se forman cuando la saturación urinaria de sus componentes excede la
solubilidad de la fase solida

Biopatologia
Cuando los seres humanos alcanzan su adultez, la cantidad neta de calcio absorbida por un
individuo debe ser excretad por la orina
El fosfato absorbido que no sea necesario para la mineralización osea o el crecimiento celular
debe ser excretado, el oxalato es un proceso final de metabolismo y también debe ser excretado
por la orina
El aumento de la saturación favorece la formación de cristales de forma solida y se expresa
entre el cociente entre la actividad ionica del oxalato calcio
Cuando el cociente es superior a 1, se llama sobresaturación y forma la fase solida , cuando la
orina esta sobresaturada los iones se unen entre si dando a lugar a una fase solida mas estable
esto se llama nucleación

Calculo de calcio
Los cálculos renales que contiene calcio suelen deberse a una excreción excesiva de calcio, de
oxalato o de urato o una excreción deficiente de citrato
El oxalato urinario procede del metabolismo endógeno del glioxilato y el acido ascarbico asi
como las fuentes alimentarias como cacao, frutos secos, te y ciertas verduras de hojas verdes, la
3 principales causas de hiperoxaluria es la ingesta excesiva de oxalato que se observa
paradójicamente en trastornos con mala absorción intestinal y la producción excesiva de
oxalato observada en la deficiencia de ciertas enzimas hepáticas, además el etilenglicol un
anticongelante es usado se metaboliza en oxalato
La oxaluria entérica provova niveles urinario elevados de oxalato, en trastornos con mala
absorción como la enfermedad de Crohn, celiaquía, derivaciones yeyonoiliales o pancreatitis
crónica, los acidos grasos no absorbidos se fijan al calcio en la dieta lo que permite que el
oxalato sea fácilmente absorbido en el colon
La hiperoxaliuria primaria se debe a deficiencias de enziams hepáticas causantes de un aumento
importante de la producción endógena de oxalato y del oxalato urinario, lo cuql puede provocar
insuficiencia renal, miocardiopatía y supresión de la medula ósea a edades tempranas, la
hiperoxaliuria primaria de tipo 1 se debe a un déficit de la enzima hepática alanina glioxilato
aminotransferasa
La hiperoxaliuria tipo 2 se debe a la falta de reductasa de D glicerato y reductasa de glioxilato
La hiperoxaliuria tipo 3 es una enfermedad pediátrica causada en un mutacion del gen HOGA1
y no provoca insuficiencia renal

La nefrolitisis y la nefrocalcinosis también puede ser consecuencia de Dent, el Sx de McCune

albrigh y la deficiencia congenia de lactosa
El principal factor de riego para la hipocitraturia es una elevada ingesta de proteínas, la
acidosis tubular renal distal favorece la aparición de cálculos de fosfato de calcio debido a la
desmineralización ósea al ph tubular alcalino
Los cálculos de oxalato de calcio se forman sobre depósitos de fosfato de calcio denominadas
palcas de Randall
Las formación de las placas de Randall se correlaciona positivamente con la excreción urinaria
de calcio y negativamente con el volumen y ph urinario
Si estos cristales de oxalato se depositan en las placas de Randall se forma un calculo libre que
puede migrar y obstruir el uréter provocando dolor

Cálculos de acido urico

Los pacientes con cálculos de acido úrico presentan ph urinario bajo y algunos también
volumen urinario bajo o niveles elevados de acido úrico en orina
La diarrea y las dietas ricas en proteínas animales pueden favorecer que el ph urinario sea mas
acido, los formadores de cálculos de acido urico presentan un mayor peso corporal y una mayor
incidencia de resistencia a la insulina y de diabetes mellitus tipo 2
Se puede observar hiperuricosuria en pacientes que toman gran cantidad de purina o proteína en
su dieta
Los trastornos hiperuricosurico como la gota, trastornos mieloproliferativo también contribuyen
el aumento de acido urico, fármacos como el salicilato y probenecida pueden ser
hiperuricemicos

Cálculos de estruvita
Son cálculos de gran tamaño que se extienden mas allá de un único cáliz renal, los cálculos son
mas frecuente en mujeres debido a la mayor susceptibilidad de sufrir inyecciones del trato
urinario
Los cálculos de estruvita se forman solo en presencia de iones de amonio y ph urinario alcalino
de 7 o superior, lo que solo sucede en bacteria productoras de ureasa como klebsiella o el
stafilococo

Cálculos de cistina
Producido por mutación del gen SLC2A1, produce disminución de la absorción tubular renal y
de la excreción urinaria excesiva de los aminoácidos dibasicos cistina, lisina y arginina
Este trastorno no tiene relación con el cistinosis que provoca acumulación de cistina intracelular

Manifestaciones clínicas
Los pacientes con cálculos renales a menudo provocan dolo o hematuria y con mayor frecuencia
ITU e insuficiencia renal aguda por obstrucción bilateral o unilateral
Un colico ureteral intenso, el dolor solo desaparece cuando el calculo es expulsado o eliminado ,
la nefrolitiasis debe unirse siempre en diagnostico diferencial de nefropatías agudas y crónicas

Diagnostico
Algunos paciente presenta dolor en la palpación en la fosa renal y puede presentar tofos, cuando
se sospeche una litiasis renal es obligado a usar estudios radiológicos
La ecografía es un método sencillo y rápido para detectar posibles obstrucciones urinarias
La principal ventaja es que no emplea radiación y es claramente la modalidad de elección
La TC puede detectar cálculos renales con una especifidad paradiferenciar cálculos de calcio y
de cistina o acido urico
En pacientes con VIH que presenta cálculos inducidos por un inhibidor de las proteasas suele
ser necesario tc helicoidal
Los cálculos de acido urico son radiotransparentes y no pueden detectarse radiológicamente sin
contraste
La urografía intravenosaes útil para identificar anomalías estructurales de las vías urinarias
como el riñon en esponjas medular

Tratamiento
El calculo renal suele ser insoportable, el control analgésico es fundamental establecido el
diagnostico
Los AINES son eficaces para el colico renal como Ketorolaco IV, 30 mg, el ibuprofeno de
200-400 mg/dosis cada 4-6h
Cuando el ketorolaco resulta insuficiente se usa morfina de 5-10 mg IV, se debe tener cuidado
en insuficiencia renal sobre todos en deshidratados es fundamental hidratación

Tratamiento medico exclusivo: cálculos renales de 5-10 mm pueden ser expulsados

espontáneamente, el tratamiento exclusivo con tansulomida 0,4 mg/v.o, terazosina o nifedipino
Tratamiento quirúrgico inicial: los cálculos (+10 mm) que causen obstrucción debe ser
retirados de inmediato
Se puede usar la litotricia extracorpórea focaliza ondas sonoras externas sobre el calculo renal y
lo fragmenta en cálculos mas pequeños que pueden ser expulsados
La ureteroscopia usa un endoscopio en el uréter a través de la vejiga se usa en cálculos en el
polo inferior renal menor de 1 mm
La nefrolitotomia usa un catéter colocado en un costado con un sistema colector

Evaluación medica
Debe calcularse la ingesta de sodio por q la excreción de sodio excreta Ca, la ingesta excesiva
de proteína aumenta la producción de acido metabolico lo que produce desmineralización osea y
aumenta la calciuria
Los trastornos hipercalcemicos incluidas neoplasias malignas, hiperparatiroidismo y sarcoidosis
a menido provocan hipercalciurea aumenta la saturación urinaria y formación de calculo
Trastornos digestivos como la enfermedad de Crohn, ciliaquia y cirugías bariatricas a menudo
producen cálculos de oxalato

Entre los medicamentes que forman cálculos de calcio son los diuréticos de asa que aumentan la
excreción de calcio asi como los salicilatos y probenecida que aumenta la excreción urinaria de
acido urico

Los fármacos como el acetazolamida y topiramato inhiben la actividad de anhidrasa carbonica

provocando acidosis metabolica, resección osea, menor excreción de citrato y aumento de ph
urinario favorece la formación de fosfato cálcico

Prevención de cálculos recurrentes

Se debe aconsejar al paciente a una ingesta urinaria de modo que el volumen urinario sea +2
l/dia
Calculo de ca

Reducción de sodio en la dieta no mas de 2 g/dia y la reducción proteica o,8-1 g/dia

Se recomienda preferir los productos lácteos a los suplementos de calcio
Los pacientes con hipercalciuria persistente a menudo se benefician de la toma de diuréticos
tiacidicos que disminuyen el calcio urinario y la formación de cálculos
Si lo pacientes producen hipopotasemia se aconseja incrementar la ingesta de potasio, el citarto
potásico aumenta la excreción de citrato se une al calcio urinario y disminuye la formación de
calcio recurrente
Los pacientes con hiperoxaliuria debe evitar los alimentos como las verduras y hojas verdes por
su contenido de oxalato
En pacientes con hiperoxaliuria tipo 1 la piridoxina reduce la producción de oxalato

Calculo de acido urico

Deben aumentar la ingesta de líquidos, llevar una dieta baja en purinas y reducir la ingesta de
proteínas animales para aumentar el ph urinario
Puede ser necesario administrar citrato potásico para aumentar el ph urinario, si fracasa se da
inhibidores de anhidrasa carbonica acetazolamida 200-500 mg/dia

Cálculos de estruvita
Estos cálculos exige la eliminación quirúrgica completa pero con tratamiento antibiótico a largo
plazo