Municipalidad Distrital de Quiruvilca

Provincia Santiago de Chuco - Región la Libertad

Ley de Creación Política Nº 2338 del 13 de Noviembre de 1916
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ACTA DE VISITA A OBRA

En el Distrito de Quiruvilca, provincia de Santiago de Chuco, Departamento de La Libertad. Siendo

las________ del, día______del mes de______ del año _______, Yo Ing. Andy Leonel Rodriguez
Bocanegra, en calidad de Jefe de la División de Supervisión y Liquidaciones de Obra, me conduje al
lugar de la obra denominada
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____________________________________________________________________________, con
la finalidad de verificar los trabajos en ejecución, así como la asistencia de los profesionales
responsables de la Ejecución y Supervisión de la mencionada obra, encontrando las siguientes
incidencias:
PERMANENCIA
ACCIÓN REALIZADA
SI NO
Verificación de permanencia del Residente de Obra
   
Nombre: …………………………………………………………………..………………..

Verificación de permanencia del Supervisor de Obra

   
Nombre: …………………………………………………………………..………
Constatación de Cuaderno de Obra (en obra)    
Constatación de permanencia del plantel de profesionales del Contratista de acuerdo a su
   
oferta técnica
a) Nombre y Apellidos de
   
: ……………………………………………………………………………………………
b) Nombre y Apellidos del:
   
……………………………………………………………………………………………
c) Nombre y Apellidos del:
   
……………………………………………………………………………………………
d) Nombre y Apellidos del:
   
……………………………………………………………………………………………
e) Nombre y Apellidos del:
   
……………………………………………………………………………………………
Constatación de permanencia del plantel de profesionales de la Supervisión de acuerdo a su
   
oferta técnica
a) Nombre y Apellidos del:
   
……………………………………………………………………………………………
b) Nombre y Apellidos del:
   
……………………………………………………………………………………………

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Jr. Trujillo Nº 165 – Quiruvilca
 Municipalidad Distrital de Quiruvilca
Provincia Santiago de Chuco - Región la Libertad
Ley de Creación Política Nº 2338 del 13 de Noviembre de 1916
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c) Nombre y Apellidos del:

   
……………………………………………………………………………………………
d) Nombre y Apellidos del:
   
……………………………………………………………………………………………
e) Nombre y Apellidos del:
   
……………………………………………………………………………………………

1. Otras incidencias:
……………………………………………………………………………………………………………
…. ................................................…………………………………………….
…………………………
………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………….…….
…………………………………………………………
Luego de comunicar a los presentes, que el contenido de la presente Acta, servirá como
antecedente, para iniciar acciones pertinentes, sobre el cumplimiento o incumplimiento de contrato,
tanto del Contratista de la ejecución de la obra, como del Consultor, encargado de la Supervisión de
la obra, se dio por culminada dicha visita de obra, siendo las ……………del mismo día y año.
Procediendo a continuación a firmar las siguientes personas:

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Nombres: Nombre:
Cargo: Cargo:

_____________________________________ _____________________________________
Nombres: Nombre:
Cargo: Cargo:

_____________________________________ _____________________________________
Nombres: Nombre:
Cargo: Cargo:

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Jr. Trujillo Nº 165 – Quiruvilca