GOBIERNO REGIONAL PUNO

GERENCIA GENERAL REGIONAL

OFICINA REGIONAL DE SUPERVISION Y LIQUIDACION DE PROYECTOS
“Año del Bicentenario del Perú: 200 Años de Independencia”

ACTA DE INSPECCION O VISITA INOPINADA DEL PERSONAL QUE LABORA

DIRECTAMENTE EN OBRA

Siendo las …….. horas del día ……… de Setiembre del 2021, en la localidad de Puno
del Distrito de Puno, Provincia de Puno, lugar donde se ejecuta la obra denominada:

“Fortalecimiento de la Capacidad Resolutiva del Hospital Regional Manuel Núñez

Butron de Puno”, según el CONTRATO N° 002-2020-CP-OR-PUNO, Consorcio
Supervisor Butron y financiada por el GOBIERNO REGIONAL DE PUNO, se hizo
presente:

 …………………………………………………………………………..….. en calidad
de ………………………………………………….
 ……………………………………………………………….…………….…en calidad
de ………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………. en calidad
de ……………………………………………………
 ………………………………………………………………………..…...….en calidad
de ……………………………………………..…
Servidor(es) delegado(s) por autoridad competente que visita(n), con la finalidad de
constatar la asistencia de PERSONAL CLAVE Y OTROS de acuerdo al siguiente
detalle:

ORDEN CARGO NOMBRES Y APELLIDOS PERMANENCIA

SI NO
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 GOBIERNO REGIONAL PUNO
GERENCIA GENERAL REGIONAL
OFICINA REGIONAL DE SUPERVISION Y LIQUIDACION DE PROYECTOS
“Año del Bicentenario del Perú: 200 Años de Independencia”

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 Obras observaciones o detalladas que resaltan en obra

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
Culminada la constatación, pasan a firmar los presentes:

Nombre, Apellidos y firma del o los funcionarios que visitan la Obra:

 ……………………………………….………… ………………….
 ………………………………………………… ....................…..
 …………………………………………………… ………………..:

Nombre, Apellidos y firma del Residente de Obra (si estuviese presente):

 ……………………………………………………… ………………….

Nombre, Apellidos y firma del Supervisor de Obra (si estuviese presente):

 ……………………………………………….……… ……....………..

Nombre, Apellidos y firma de un testigo:

 ………………………………………………………… ………………….