Av.

Urquiza 3026
SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA Tel: 0342-455 8444
Asociación Mutual Unión Solidaria Mat. SF 1316 (Para ser cedida a Fideicomisos Financieros - Ley 24.441) S3000FFV Santa Fe

DATOS DEL SOLICITANTE

Ayuda Economica Nº: 6.867.603
Apellido y Nombres: ROMERO, CLAUDIA ANDREA Edad: 34
Fecha de nacimiento: 20/08/1988 Nacionalidad: ARGENTINA Estado Civil: Soltero

Tipo y Nº de Documento: DNI - 33.527.973 CUIL: 27335279730

Domicilio Real: MONTEVIDEO ENTRE AV CORDOBA Y VICENTE Localidad: EL DORADO
Provincia: MISIONES C.P: 3380 Propio (X) - Alquila ( ) - Otro ( ) Tel: 03751 15447519
Domicilio Especial Electrónico (E-mail): andruuromeroo915@gmail.com
Tel. Laboral: 03751 - 431456 Personas a su cargo:

Cónyuge:
Tipo y Nº de Documento: - Fecha de nacimiento:
REFERENCIAS: Indique los datos de dos (2) personas que puedan dar referencias suyas (NO FUNCIONARIOS DE LA MUTUAL):

Apellido y Nombre:ORTIZ LUCIO Teléfono:03751 - 15669276

Apellido y Nombre:LEGUIZAMON TEREZA Teléfono:03751 - 15445717

DECLARACIÓN JURADA DE LICITUD Y ORIGEN DE FONDOS

En cumplimiento de las disposiciones del Banco Central de la República Argentina y de la Unidad de Información Financiera,
declaro bajo juramento que los fondos a utilizar para cancelación de operaciones de crédito, son de origen lícito y provienen de:

• Ahorros personales
• Su actividad profesional
• Su actividad comercial
• Su salario
• Venta de bienes muebles/ inmuebles
• Otro origen: .......................................................................

DECLARACION JURADA SOBRE LA CONDICION DE PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE

El / la(¹) que suscribe, ROMERO, CLAUDIA ANDREA(²) en su carácter de titular, declara bajo juramento que los datos
consignados en la presente son correctos, completos y fiel expresión de la verdad y que NO(¹) se encuentra incluido y/o
alcanzado dentro de la “Nómina de Funciones de Personas Expuestas Políticamente”, conforme las Resoluciones 52/2012,
134/2018 y sus modificaciones aprobadas por la Unidad de Información Financiera, que ha leído. En caso afirmativo indicar:
Cargo / Función / Jerarquía, o carácter de la relación con la Persona Expuesta Políticamente(¹)
(1) Tachar lo que no corresponda. (2) Integrar con el nombre y apellido del cliente, en el caso de personas humanas, aun cuando en su representación firme un apoderado.
Nota: Declaro lectura de la “Nómina de Funciones de Personas Expuestas Políticamente”, incluidas en el anexo de este documento.

DECLARACION JURADA DE SUJETO OBLIGADO

¿Es sujeto obligado incluido como tal en el artículo 20 de la ley 25246? Si No X

Si contestó que sí, indique la actividad que determina su condición de sujeto obligado:................................................................
................................................ y acompañe a la presente la constancia de inscripción ante la Unidad de Información Financiera.

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 CONDICIONES GENERALES DE LA AYUDA ECONOMICA
La presente operación se realiza en un retenidos de sus haberes, en cantidad pagos efectuados al otorgante de la ayuda
todo de acuerdo con la normativa vigente, suficiente para cubrir el capital, intereses y económica, de conformidad a los fondos
emanada del Instituto Nacional de demás accesorios. E) Si durante la recibidos bajo el “código de descuento” de
Asociativismo y Economía Social INAES, vigencia de la ayuda económica el/los su titularidad y en relación a los
la Ley 20.231 (T.O.), y se encuentra sujeta solicitante/s, solicitara/n otros créditos a descuentos efectuados sobre los haberes
a las siguientes condiciones: 1. En el caso otras entidades financieras que, en del asociado. 8. En caso de que por
de otorgarse esta solicitud, se integra con conjunto excedieran el tope máximo fuerza mayor se suspenda el código de
el Pagaré a la Vista que el solicitante y establecido por AMUS en relación con descuento o el mismo fuese insuficiente,
codeudor reciben en copia y suscriben a cada deudor. F) Si el/los deudor/es no se el tomador será notificado y éste tendrá la
favor de la Asociación Mutual Unión encontrara/n en pleno goce de los obligación inexcusable, en el plazo de 72
Solidaria, en adelante AMUS, por el total derechos civiles o que incurriera su horas, de cancelar los importes
de la ayuda económica solicitado con inhibición o se trabara embargo o se adeudados por no descontados o por
cláusula de intereses y plazo de constituyeran gravámenes sobre cualquiera insuficientes. 9. El deudor asume a su
presentación ampliado a satisfacción de de sus bienes o ingresos o cayera/n en cargo el pago de cualquier impuesto,
AMUS que podrá ejecutar dicho pagaré, cesación de pagos o formare/n concurso y presente o futuro, costos, costas,
sin perjuicio de las acciones emergentes solicite/n su propia quiebra, ambas de comisiones, tasas o cualquier otro gasto
del presente, en el supuesto de producirse conformidad con la ley 24.522 (T.O.). 6. de cualquier naturaleza que existan o
el incumplimiento de las condiciones a que El/los deudor/ es autorizan a La Mutual a fuesen creados en el Gobierno Nacional, o
se sujeta el otorgamiento de la ayuda contratar en una compañía aseguradora de por cualquier otro Organismo dependiente
económica. 2. Sobre el importe de cada su elección, un seguro de vida que cubra el del Estado Nacional, o por Organismos
cuota se adicionará un gasto de saldo de deuda durante el transcurso del Provinciales o Municipales y que se
administración y/o comercializ a c i ó n préstamo y cuyo beneficiario, en caso de relacionasen con el pago de todos
equivalente al ............ % calculado sobre siniestro, sea La Mutual. Asimismo, la cualesquiera de los montos debidos de
................................................... mutual puede optar por autoasegurarse en acuerdo con la ayuda económica en
Además se adicionará un .......... % en cuyo caso, producido el siniestro se tendrá cuestión, de manera tal que todos los
concepto de gasto de cobranza calculado por cancelado el saldo de la deuda. Los pagos por capital, intereses y/o cualquier
sobre ..................................... 3. Cada gastos que demande la cobertura señalada accesorio que fuese debido en virtud de
una de las cuotas que abone/n el/los estarán a cargo del/los deudor/es e esta solicitud se efectúen libre de
deudor/ es, se aplicará a la amortización incluidos dentro del monto de cada cuota, retenciones de dichos impuestos, tasas o
parcial del capital adeudado y al pago de siendo el costo del seguro/autoseguro de gastos. 10. La omisión o demora en el
los intereses, que asciende a una Tasa . . . . . . . . . . . . . % s o b r e ejercicio por parte de AMUS de cualquier
Nominal Anual (TNA) del 131,92%, Tasa ....................................... 7. De derecho o privilegio emergente de esta
Efectica Anual (TEA) del 249,90% y una conformidad con la Res. Nº 1481/09 solicitud no podrá, en ningún caso,
Tasa Efectiva Mensual (TEM) del 10,84%. INAES: a) Art. 7: AMUS se compromete a considerarse como una renuncia al
4. En caso de incurrir en mora, el/los dar aviso al beneficiario de la ayuda mismo, así como su ejercicio parcial no
deudor/ es se obligan a pagar, además del económica en el supuesto que la entidad, impedirá complementarlo posteriormente
interés compensatorio, un interés adicional a través de la cual se canalizan los ni enervará el ejercicio de cualquier otro
en carácter de punitorios equivalente al descuentos de haberes, habiendo percibido derecho o privilegio. 11. El deudor presta
50% del interés compensatorio, mientras las cuotas de amortización de la ayuda no su conformidad para que AMUS ceda a
dura la mora y hasta la cancelación total cumpla con el pago de las mismas. quien o quienes desee, todo o parte de los
de lo adeudado. 5. El/los deudor/es se Igualmente se compromete a no informar a beneficios, derechos, acciones y garantías
obligan a cancelar totalmente las bases de datos de deudores del sistema que le corresponde con motivo de éste
obligaciones emergentes de la presente financiero la morosidad del asociado sin contrato; aceptando en forma expresa que
solicitud en los siguientes casos: A) Si que la mora le fuera imputable. Asimismo, dicha cesión se efectúe bajo el régimen y
AMUS constatara la inexactitud de las con carácter previo a la promoción de con los alcances que establece la ley
informaciones presentadas. B) Si se acciones judiciales y/o extrajudiciales de 24441 y sus reglamentaciones,
asignaran a los fondos solicitados un cobro, se informará la cantidad de cuotas renunciando asimismo a la notificación al
destino distinto al expresado en la de amortización de las ayudas económicas deudor cedido. Asimismo presto
presente. C) Si el/los deudor/es se efectivamente percibidas de los consentimiento, libre, expreso e informado
negara/n a proporcionar o facilitar las asociados.; b) Art. 10: El recibo de sueldo para que el cesionario tome conocimiento
verificaciones que AMUS solicitara para con el correspondiente código de de mis datos y efectúe las verificaciones
verificar la exactitud de lo manifestado en descuento servirá como constancia de y/o pedidos que correspondan en los
la presente. D) Si durante la vigencia de la pagos para el tomador a los fines de términos establecidos y aceptados por mí
ayuda económica el/los deudor/es dejara/n demostrar la cancelación de sus en el punto 12 de la presente solicitud. 12.
de pertenecer al Organismo que reviste/n obligaciones, en la medida que del mismo A los fines de la verificación de la
como personal permanente, cualquiera surja en forma indubitable que existe información que he brindado y como base
fuera la causa de la desvinculación laboral coincidencia numérica entre el monto a del análisis de riesgo crediticio, de
o por cualquier causa (aún caso fortuito o pagar y el descontado; c) Art 12: AMUS conformidad con la Ley 25.326, art. 5,
fuerza mayor) AMUS dejara de percibir en está obligada, sin costo alguno para el presto mi consentimiento, libre, expreso e
forma mensual y directamente de la asociado solicitante, a entregarle, dentro informado, para que AMUS solicite
Mutual a la que pertenece/n el/los de los CINCO (5) días de su petición, un información sobre mi persona a terceros,
deudor/es, los importes estado detallado de la evolución de los sean éstos personas físicas y/o jurídicas,

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La presente operación se realiza en un retenidos de sus haberes, en cantidad pagos efectuados al otorgante de la ayuda
de carácter público o privado. Asimismo, considerando el cumplimiento del pago compromisos o endeudamientos a favor
todo de acuerdo con la normativa vigente, suficiente para cubrir el capital, intereses y económica, de conformidad a los fondos
en caso de mora acepto que AMUS total de las cuotas convenidas en el plazo de persona o entidad alguna y que a la
emanada del Instituto Nacional de demás accesorios. E) Si durante la recibidos bajo el “código de descuento” de
informe sobre tal situación, a los establecido. En razón de lo expuesto, las fecha no se encuentra en estado de
Asociativismo y Economía Social INAES, vigencia de la ayuda económica el/los su titularidad y en relación a los
organismos que correspondan, según la partes convienen expresamente que la cesación de pagos, ni tiene pendientes
la Ley 20.231 (T.O.), y se encuentra sujeta solicitante/s, solicitara/n otros créditos a descuentos efectuados sobre los haberes
normativa vigente. Quienes declaran bajo presente ayuda económica no podrá ser pedidos de quiebra ni ha solicitado su
a las siguientes condiciones: 1. En el caso otras entidades financieras que, en del asociado. 8. En caso de que por
juramento, no encontrarse inhibidos ni en cancelada anticipadamente, salvo con el propia quiebra o concurso preventivo ni
de otorgarse esta solicitud, se integra con conjunto excedieran el tope máximo fuerza mayor se suspenda el código de
estado de concurso o quiebra, como así pago total de las cuotas restantes hasta el que existen motivos para solicitarlas y se
el Pagaré a la Vista que el solicitante y establecido por AMUS en relación con descuento o el mismo fuese insuficiente,
también que conocen y se sujetan a la vencimiento del plazo comprensivas del obliga
codeudor reciben en copia y suscriben a cada deudor. F) Si el/los deudor/es no se el tomadora será no notificado
peticionarlas y éste hasta
tendrá la la
reglamentación vigente de crédito de capital con más el interés compensatorio cancelación total del crédito solicitado,
favor de la Asociación Mutual Unión encontrara/n en pleno goce de los obligación inexcusable, en el plazo de 72
AMUS y que garantizan la ayuda respectivo y los impuestos aplicables sin dado que reconoce estar en condiciones
Solidaria, en adelante AMUS, por el total derechos civiles o que incurriera su horas, de cancelar los importes
económica que acuerdan con dicha entidad que ello pueda dar lugar a ningún reclamo de poder cumplimentar el pago de las
de la ayuda económica solicitado con inhibición o se trabara embargo o se adeudados por no descontados o por
con sus sueldos, beneficios jubilatorios, por parte del solicitante y/o reducción del cuotas comprometidas.
cláusula de intereses y plazo de constituyeran gravámenes sobre cualquiera insuficientes. 9. El deudorSe asume efectúa a su la
indemnizaciones por despido y todos los importe de conformidad al Art. 872 del presente con el carácter de declaración
presentación ampliado a satisfacción de de sus bienes o ingresos o cayera/n en cargo el pago de cualquier impuesto,
demás bienes presentes y futuros, garantía Código Civil y Comercial de la Nación, ni jurada
AMUS que podrá ejecutar dicho pagaré, cesación de pagos o formare/n concurso y presente y o bajo futuro,las costos,responsabilidades
costas,
que prestan por el deudor con el carácter dará derecho a La Mutual, a reclamar los previstas en los arts. 172 a 174 del
sin perjuicio de las acciones emergentes solicite/n su propia quiebra, ambas de comisiones, tasas o cualquier otro gasto
de fiadores, lisos, llanos y principales daños y perjuicios que ocasiona esa Código Penal. 16. Asimismo dejo expresa
del presente, en el supuesto de producirse conformidad con la ley 24.522 (T.O.). 6. de cualquier naturaleza que existan o
pagadores, renunciando a los beneficios de cancelación anticipada, si esta se efectúa constancia queen el he Gobierno
sido debidamente
el incumplimiento de las condiciones a que El/los deudor/ es autorizan a La Mutual a fuesen creados Nacional, o
división y excusión. A la vez autorizan al del modo descripto en la presente cláusula. informado del derecho a revocar la
se sujeta el otorgamiento de la ayuda contratar en una compañía aseguradora de por cualquier otro Organismo dependiente
Ente Empleador al que pertenecen, para 14. Por la presente autorizo en forma presente en el plazo de diez días de
económica. 2. Sobre el importe de cada su elección, un seguro de vida que cubra el del Estado Nacional, o por Organismos
que, en caso de renuncia o cesantía de los irrevocable a AMUS a descontar de mis acreditados
cuota se adicionará un gasto de saldo de deuda durante el transcurso del Provinciales o los importes y conforme
Municipales que se
firmantes, retenga el importe total de los haberes por el código que ella disponga en instrucción de pago formulada por el
administración y/o comercializ a c i ó n préstamo y cuyo beneficiario, en caso de relacionasen con el pago de todos
emolumentos que por esa Institución forma directa, o a través de Convenio suscripto debiendo en taldebidos
supuesto
equivalente al ............ % calculado sobre siniestro, sea La Mutual. Asimismo, la cualesquiera de los montos de
deban serles liquidados, por cualquiera de lntermutual, en la ANSES, ENTE reintegrar los importes acreditados como
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . mutual puede optar por autoasegurarse en acuerdo con la ayuda económica en
los conceptos aludidos, a simple solicitud A D M I N I S T R A D O R u O R G A N I S M O así también que he recibido copia de la
Además se adicionará un .......... % en cuyo caso, producido el siniestro se tendrá cuestión, de manera tal que todos los
de AMUS sin perjuicio de solicitar la EMPLEADOR, según corresponda, las presente solicitud de crédito y de las
concepto de gasto de cobranza calculado por cancelado el saldo de la deuda. Los pagos por capital, intereses y/o cualquier
correspondiente querella por la comisión cuotas que me comprometo a abonar a fin condiciones generales debidamente
sobre ..................................... 3. Cada gastos que demande la cobertura señalada accesorio que fuese debido en virtud de
del delito que reprime el Art. 172 Y 174 inc. de cancelar mis compromisos. Si por completada en todas sus partes. 17. Se
una de las cuotas que abone/n el/los estarán a cargo del/los deudor/es e esta solicitud se efectúen libre de
5° del Código Penal, si correspondiere. cualquier causa no se hiciere efectivo el deja expresamente aclarado que
deudor/ es, se aplicará a la amortización incluidos dentro del monto de cada cuota, retenciones de dichos impuestos, tasas el o
Solicitante y Co-deudor se constituyen descuento para cancelar las cuotas que domicilio físico y el domicilio electrónico
parcial del capital adeudado y al pago de siendo el costo del seguro/autoseguro de gastos. 10. La omisión o demora en el
respectivamente en deudor y fiador del haya comprometido o el mismo fuese del
los intereses, que asciende a una Tasa . . . . . . . . . . . . . % s o b r e ejercicioSolicitante
por parte de denunciados
AMUS de cualquier en el
crédito solicitado. Solicitante y Co-deudor insuficiente, concurriré dentro de las 72 hs. encabezamiento del presente se reputan,
Nominal Anual (TNA) del 131,92%, Tasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. D e derecho o privilegio emergente de esta
declaran bajo juramento que los datos a la sede de AMUS, para abonar lo en forma indistinta y alternativa, como
Efectica Anual (TEA) del 249,90% y una conformidad con la Res. Nº 1481/09 solicitud no podrá, en ningún caso,
consignados en esta solicitud son correspondiente, relevando a AMUS de domicilios especiales (conf. Art. 75 CCC),
Tasa Efectiva Mensual (TEM) del 10,84%. INAES: a) Art. 7: AMUS se compromete a considerarse como una renuncia al
auténticos. 13. C A N C E L A C I Ó N toda responsabilidad por falta de pago o válidos
4. En caso de incurrir en mora, el/los dar aviso al beneficiario de la ayuda mismo, asíparacomotodas las
su ejercicio notificaciones
parcial no
ANTICIPADA: se deja constancia que la pagos insuficientes. 15. Dejo expresa j u d i c i a l e s o e x t r a j u d iposteriormente
ciales que
deudor/ es se obligan a pagar, además del económica en el supuesto que la entidad, impedirá complementarlo
presente ayuda económica ha sido definido constancia que el suscripto NO tiene correspondan cursar bajo la presente.
interés compensatorio, un interés adicional a través de la cual se canalizan los ni enervará el ejercicio de cualquier otro
para su otorgamiento, en cuanto a sus otorgado a la fecha a favor de terceros
en carácter de punitorios equivalente al descuentos de haberes, habiendo percibido derecho o privilegio. 11. El deudor presta
términos económicos y financieros, garantías, avales fianzas o asumido
50% del interés compensatorio, mientras las cuotas de amortización de la ayuda no su conformidad para que AMUS ceda a
dura la mora y hasta la cancelación total cumpla con el pago de las mismas. quien o quienes desee, todo o parte de los
de lo adeudado. 5. El/los deudor/es se Igualmente se compromete a no informar a beneficios, derechos, acciones y garantías
obligan a cancelar totalmente las bases de datos de deudores del sistema que le corresponde con motivo de éste
obligaciones emergentes de la presente financiero la morosidad del asociado sin contrato; aceptando en forma expresa que
solicitud en los siguientes casos: A) Si que la mora le fuera imputable. Asimismo, dicha cesión se efectúe bajo el régimen y
AMUS constatara la inexactitud de las con carácter previo a la promoción de con los alcances que establece la ley
informaciones presentadas. B) Si se acciones judiciales y/o extrajudiciales de 2 4 4 4 1 y sus reglamentaciones,
asignaran a los fondos solicitados un cobro, se informará la cantidad de cuotas renunciando asimismo a la notificación al
destino distinto al expresado en la de amortización de las ayudas económicas d e u d o r cedido. Asimismo presto
presente. C) Si el/los deudor/es se e f e c t i v a m e n t e percibidas de l o s consentimiento, libre, expreso e informado
negara/n a proporcionar o facilitar las asociados.; b) Art. 10: El recibo de sueldo para que el cesionario tome conocimiento
verificaciones que AMUS solicitara para con el correspondiente código de de mis datos y efectúe las verificaciones
verificar la exactitud de lo manifestado en descuento servirá como constancia de y/o pedidos que correspondan en los
la presente. D) Si durante la vigencia de la pagos para el tomador a los fines de términos establecidos y aceptados por mí
ayuda económica el/los deudor/es dejara/n demostrar la cancelación de sus en el punto 12 de la presente solicitud. 12.
de pertenecer al Organismo que reviste/n obligaciones, en la medida que del mismo A los fines de la verificación de la
como personal permanente, cualquiera surja en forma indubitable que existe información que he brindado y como base
fuera la causa de la desvinculación laboral coincidencia numérica entre el monto a del análisis de riesgo crediticio, de
o por cualquier causa (aún caso fortuito o pagar y el descontado; c) Art 12: AMUS conformidad con la Ley 25.326, art. 5,
fuerza mayor) AMUS dejara de percibir en está obligada, sin costo alguno para el presto mi consentimiento, libre, expreso e
forma mensual y directamente de la asociado solicitante, a entregarle, dentro informado, para que AMUS solicite
Mutual a la que pertenece/n el/los de los CINCO (5) días de su petición, un información sobre mi persona a terceros,
deudor/es, los importes estado detallado de la evolución de los sean éstos personas físicas y/o jurídicas,

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Nro. Credito: 6.867.603 - Pagina 3 de 7
 CONDICIONES PARTICULARES DE LA AYUDA ECONOMICA
Por la presente solicito a la ASOCIACION MUTUAL UNION SOLIDARIA (AMUS), una
AYUDA ECONÓMICA PERSONAL:
Capital solicitado $ 146.370,00 (PESOS CIENTO CUARENTA Y SEIS MIL
TRESCIENTOS SETENTA)
Cantidad de cuotas mensuales 36 Cuota: $ 17.588,91
Sistema de amortización: Francés.
Tasa Nominal Anual 131,92% Tasa Efectiva Anual 249,90%
Costo Financiero Total* 267,83% Tasa Efectiva Mensual 10,84%

* Calculado tomando en cuenta las comisiones y cargos vigentes al momento de la presente Solicitud, los cuales podrían
modificarse de conformidad con lo previsto en las Condiciones Generales del Préstamo.
Monto Neto a Desembolsar: $ 123.000,00 (PESOS CIENTO VEINTITRES MIL)
Declaro bajo juramento que el destino de los fondos solicitados (art. 8 Resolución N°
1481/09 de I.N.A.E.S) es .....................................................................................................

CARTA INSTRUCCION DE PAGO

Como solicitante y adjudicatario de la Ayuda Económica de referencia, INSTRUYO y ORDENO irrevocablemente a Asociación
Mutual Unión Solidaria, que el Monto Neto a desembolsar, sea pagado de la siguiente manera (tachar lo que no corresponda):
1. A mi orden personal
a. En cheque la suma de $..........(PESOS ......................)

b. En depósito o transferencia en mi Caja de Ahorro / Cuenta Corriente

Nº 009493528633, Banco BANCO MACRO S.A., Sucursal SUC. WANDA,
CBU Nº 2850007240094935286338, la suma de $ 123.000,00 ( PESOS CIENTO VEINTITRES MIL)

2. A la orden de ASOCIACION MUTUAL UNION SOLIDARIA: en concepto de gastos de gestión $ 23.370,00. (PESOS
VEINTITRES MIL TRESCIENTOS SETENTA).-

El resto del importe que pudiere resultar, a la orden de: .............................................. para la cancelación de los gastos
administrativos, sellado y seguros de vida, y/o promoción a mi cargo.
Nota: En caso de existir más destinos de cancelación, deberá agregarse en el Anexo a la presente instrucción de Pago.

Santa Fe, 3 de noviembre de 2022

Firma solicitante ROMERO, CLAUDIA ANDREA

Aclaración: ...........................................................................................

DNI - 33527973
Tipo y Nº Doc: ......................................................................................

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Nro. Credito: 6.867.603 - Pagina 4 de 7
Anexo I - Nómina PEP
1) PERSONAS E X P U E S TA S o Subsecretario del Poder Ejecutivo toma de decisiones de licitaciones o
POLÍTICAMENTE EXTRANJERAS: Nacional. g. Interventor federal, o compras. s. Funcionario público
Son consideradas Personas Expuestas colaboradores del interventor federal con responsable de administrar un patrimonio
Políticamente Extranjeras, los funcionarios categoría no inferior a Director o su público o privado, o controlar o fiscalizar
públicos pertenecientes a países equivalente. h. Síndico General de la los ingresos públicos cualquiera fuera su
extranjeros, que se desempeñen o se Nación o Síndico General Adjunto de la naturaleza. t. Director o Administrador de
hayan desempeñado, en alguno de los Sindicatura General de la Nación; alguna entidad sometida al control externo
cargos que se detallan a continuación: a. Presidente o Auditor General de la Auditoría del Honorable Congreso de la Nación, de
Jefe de Estado, jefe de Gobierno, General de la Nación; autoridad superior de conformidad con lo dispuesto en el artículo
Gobernador, Intendente, Ministro, un ente regulador o de los demás órganos 120 de la Ley Nº 24.156.
Secretario, Subsecretario de Estado u otro que integran los sistemas de control del 3) PERSONAS E X P U E S TA S
cargo gubernamental equivalente. b. sector público nacional; miembros de POLÍTICAMENTE PROVINCIALES,
Miembro del Parlamento, Poder organismos jurisdiccionales MUNICIPALES Y DE LA CIUDAD
Legislativo, o de otro órgano de naturaleza administrativos, o personal de dicho AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES:
equivalente. c. Juez, Magistrado de organismo, con categoría no inferior a la de Son consideradas Personas Expuestas
Tribunales Superiores u otra alta instancia director o su equivalente. i. Miembro del Políticamente, los funcionarios públicos
judicial, o administrativa, en el ámbito del Consejo de la Magistratura de la Nación o que se desempeñen o se hayan
Poder Judicial. d. Embajador o cónsul, de del Jurado de Enjuiciamiento. j. Embajador desempeñado en alguno de los siguientes
un país u organismo internacional. e. o Cónsul. k. Personal de las Fuerzas cargos, a nivel Provincial, Municipal o de
Autoridad, apoderado, integrantes del Armadas, de la Policía Federal Argentina, la Ciudad Autónoma de Buenos Aires: a.
órgano de administración o control y de Gendarmería Nacional, de la Prefectura Gobernador o Vicegobernador, Intendente
miembros relevantes de partidos políticos Naval Argentina, del Servicio Penitenciario o Vice-intendente, Jefe de Gobierno o
extranjeros. f. Oficial de alto rango de las Federal o de la Policía de Seguridad Vicejefe de Gobierno. b. Ministro de
fuerzas armadas (a partir de coronel o Aeroportuaria con jerarquía no menor de Gobierno, Secretario, Subsecretario ,
grado equivalente en la fuerza y/o país de coronel o grado equivalente según la Ministro de los Tribunales Superiores de
que se trate) o de las fuerzas de seguridad fuerza. l. Rector, Decano o Secretario de Justicia de las provincias o de la Ciudad
pública (a partir de comisario o rango las Universidades Nacion a l e s . m. Autónoma de Buenos Aires. c. Juez o
equivalente según la fuerza y/o país de que Funcionario o empleado con categoría o Secretario de los Poderes Judiciales
se trate). g. Miembro de los órganos de función no inferior a la de Director General Provinciales o de la Ciudad Autónoma de
dirección y control de empresas de o Nacional, de la Administración Pública Buenos Aires. d.. Magistrado
propiedad estatal. h. Miembro de los Nacional, centralizada o descentralizada, perteneciente al Ministerio Público, o su
órganos de dirección o control de de entidades autárquicas, bancos y equivalente, en las provincias
empresas de propiedad privada o mixta; entidades financieras del sistema oficial, de o en la Ciudad Autónoma de Buenos
cuando el Estado posea una participación las obras sociales administradas por el Aires. e. Miembro del Consejo de la
igual o superior al VEINTE POR CIENTO Estado, de empresas del Estado, las Magistratura o del Jurado de
(20%) del capital o del derecho a voto, o sociedades del Estado y el personal con Enjuiciamiento, o su equivalente, de las
ejerza de forma directa o indirecta el similar categoría o función, designado a Provincias o de la Ciudad Autónoma de
control de la compañía. i. Director, propuesta del Estado en sociedades de Buenos Aires. f.. Defensor del Pueblo o
gobernador, consejero, síndico o autoridad economía mixta, sociedades anónimas con Defensor del Pueblo Adjunto, en las
equivalente de bancos centrales y otros participación estatal o en otros entes del Provincias o en la Ciudad Autónoma de
organismos de regulación y/o supervisión. sector público. n. Funcionario o empleado Buenos Aires. g. Jefe de Gabinete de
j. Director, subdirector; miembro de la público nacional encargado de otorgar Ministros, Ministro, Secretario o
junta, directorio, alta gerencia, o cargos habilitaciones administrativas, permisos o Subsecretario del Poder Ejecutivo de las
equivalentes, apoderados, representantes concesiones, para el ejercicio de cualquier Provincias o de la Ciudad Autónoma de
legales o autorizados, de una organización actividad; como así también todo Buenos Aires. h. Legislador provincial,
internacional, con facultades de decisión, funcionario o empleado público encargado municipal o de la Ciudad Autónoma de
administración o disposición. de controlar el funcionamiento de dichas Buenos Aires. i. Máxima autoridad de los
2) PERSONAS E X P U E S TA S actividades o de ejercer cualquier otro organismos de control o de los entes
POLÍTICAMENTE NACIONALES: control en virtud de un poder de policía. o. autárquicos provinciales, municipales o de
Son consideradas Personas Expuestas Funcionario público de algún organismo de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. j..
Políticamente Nacionales, los funcionarios control de servicios públicos, con categoría Máxima autoridad de las sociedades de
públicos del país que se desempeñen o se no inferior a la de Director General o propiedad de los estados provinciales,
hayan desempeñado en alguno de los Nacional. p. Personal del Poder Legislativo municipales o de la Ciudad Autónoma de
siguientes cargos: a. Presidente o de la Nación, con categoría no inferior a la Buenos Aires. k. Rector, Decano o
Vicepresidente de la Nación. b. Senador o de Director. q. Personal del Poder Judicial Secretario de universidades provinciales. l.
Diputado de la Nación. c. Magistrado del de la Nación o del Ministerio Público de la Funcionario o empleado público encargado
Poder Judicial de la Nación. d. Magistrado Nación, con categoría no inferior a de otorgar habilitaciones administrativas,
del Ministerio Público de la Nación. e. Secretario. r.. Funcionario o empleado permisos o concesiones, para el ejercicio
Defensor del Pueblo de la Nación o público que integre comisiones de de cualquier actividad; como así también
Defensor del Pueblo Adjunto. f. Jefe de adjudicación de licitaciones, de compra o todo funcionario o empleado público
Gabinete de Ministros, Ministro, Secretario de recepción de bienes, o participe en la encargado de controlar el funcionamiento

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Nro. Credito: 6.867.603 - Pagina 5 de 7
de dichas actividades o de ejercer las organizaciones sindicales, el alcance disposición respecto del destino de dichos
cualquier otro control en virtud de un poder comprende a las personas humanas con fondos.
de policía. m. Funcionario de organismos capacidad de decisión, administración, 5) PERSONAS E X P U E S TA S
de control de los servicios públicos control o disposición del patrimonio de la POLÍTICAMENTE POR CERCANÍA O
provinciales o de la Ciudad de Buenos organización sindical. Con respecto a las AFINIDAD:
Aires, con categoría no inferior a la de organizaciones empresariales, el alcance Son consideradas Personas Expuestas
Director General o Provincial. n. comprende a las personas humanas de Políticamente por cercanía o afinidad,
Funcionario o empleado público que las mencionadas organizaciones que, en todos aquellos sujetos que posean
integre comisiones de adjudicación de función a su cargo: 1. tengan capacidad vínculos personales o jurídicos con
licitaciones, de compra o de recepción de de decisión, administración, control o quienes cumplan, o hayan cumplido, las
bienes, o participe en la toma de disposición sobre fondos provenientes del funciones establecidas en los puntos 1° a
decisiones de licitaciones o compras. o. sector público nacional, provincial , 4° de la presente. A los fines indicados se
Funcionario público que tenga por función municipal o de la Ciudad Autónoma de consideran los siguientes vínculos: a.
administrar un patrimonio público o Buenos Aires, o 2. realicen actividades Cónyuge o conviviente reconocido
privado, o controlar o fiscalizar los con fines de lucro, para la organización o legalmente. b. Familiares en línea
ingresos públicos cualquiera fuera su sus representados, que involucren la ascendente, descendente, y colateral
naturaleza. gestión, intermediación o contratación hasta el segundo grado de consanguinidad
4) OTRAS PERSONAS EXPUESTAS habitual con el Estado nacional, provincial, o afinidad. c. Personas allegadas o
POLÍTICAMENTE: municipal o de la Ciudad Autónoma de cercanas: debe entenderse como tales a
Sin perjuicio de lo expuesto en los Buenos Aires. c. Autoridad, representante aquellas personas públicas y comúnmente
artículos precedentes, son consideradas legal o integrante de la Comisión Directiva conocidas por su íntima asociación a la
Personas Expuestas Políticamente de las obras sociales contempladas en la persona definida como Persona Expuesta
aquellas personas que se desempeñen o Ley Nº 23.660. El alcance comprende a Políticamente. d. Personas con las cuales
se hayan desempeñado en alguno de los las personas humanas de las se hayan establecido relaciones jurídicas
siguientes cargos: a. Autoridad, mencionadas organizaciones con de negocios del tipo asociativa, aún de
apoderado, candidato o miembro relevante capacidad de decisión, administración, carácter informal, cualquiera fuese su
de partidos políticos o alianzas control o disposición del patrimonio de las naturaleza. e. Toda otra relación o vínculo
electorales, ya sea a nivel nacional o obras sociales. d. Las personas humanas que por sus características y en función
distrital, de conformidad con lo establecido con capacidad de decisión, de un análisis basado en riesgo, a criterio
en las Leyes N° 23.298 y N° 26.215. b. administración, control o disposición del del sujeto obligado, pueda resultar
Autoridad de los órganos de dirección y patrimonio de personas jurídicas privadas relevante.
administración de organizaciones en los términos del 148 del Código Civil y
sindicales y empresariales (cámaras, Comercial de la Nación, que reciban
asociaciones y otras formas de fondos públicos destinados a terceros y
agrupación corporativa). Con respecto a cuenten con poder de control y

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Nro. Credito: 6.867.603 - Pagina 6 de 7
 AYUDA ECONÓMICA Nº 6867603:
CARACTERISTICAS
Capital a desembolsar $ 146.370,00
Total de los intereses a pagar $
Tasa de interés efectiva anual (TEA) 249,90%
Costo financiero total (CFT) 267,83%
Sistema de amortización de capital e intereses Frances
Otros gastos $
Cantidad de pagos a realizar y su periodicidad 36 pagos mensuales de $ 17.588,91
Gastos de Administración/Comercialización $
Gastos de Cobranzas $
Seguro de Vida $

PAGARÉ Para ser cedido a Fideicomisos Financieros - Ley 24.441 Por $ 146.370,00
Santa Fe, 3 de noviembre de 2022
A vista y SIN PROTESTO, pagaré/mos a la Asociación Mutual Unión Solidaria AMUS, con domicilio en
Av. Urquiza 3026 de la Ciudad de Santa Fe (Pcia de Santa Fe), o a su orden la suma de $
146.370,00 (PESOS CIENTO CUARENTA Y SEIS MIL TRESCIENTOS SETENTA) por igual valor
recibido a nuestra entera satisfacción, dejando expresa constancia en mi /nuestro carácter de
librador/es que de conformidad con lo previsto en el art. 36 del decreto-ley 5965/63, amplío/amos el
plazo de presentación hasta diez años desde la fecha de libramiento de este pagaré.
La cantidad indicada desde la fecha de libramiento y hasta su presentación, devengará intereses
compensatorios a razón del 10,84% efectivo mensual. En caso de mora, además de ellos, se aplicará
un interés punitorio de hasta el 50 % de la tasa pactada, como interés compensatorio, desde esa
fecha hasta el momento de efectivo pago. Se establece que el domicilio de pago es Av. Urquiza 3026
de la ciudad de Santa Fe (Provincia de Santa Fe).

Firma Librador ROMERO, CLAUDIA ANDREA

Aclaración: ................................................................................
DNI - 33.527.973
Tipo y Nº Doc: .........................................Tel: 03751-15447519
...........................
Domicilio Real:MONTEVIDEO ENTRE AV CORDOBA Y
VICENTE LOPEZ KM 9 1939..........
EL DORADO
Localidad: ................................................ Provincia: MISIONES
.....................
Domicilio Especial Electrónico (E-mail):
andruuromeroo915@gmail.com

Firma Colibrador Aclaración: ....................................................................................

Tipo y Nº Doc: .........................................Tel: ..............................
Domicilio Real: ..............................................................................
........................................................................................................
Localidad: ........................................ Provincia: .............................
Domicilio Especial Electrónico (E-mail):

El domicilio físico y el domicilio electrónico denunciados en el presente se reputan, en forma indistinta y alternativa,
como domicilios especiales (conf. Art. 75 CCC), válidos para todas las notificaciones judiciales o extrajudiciales que
correspondan cursar bajo el presente.

!$A-)yo&" 01 A 009-09/20
Nro. Credito: 6.867.603 - Pagina 7 de 7
 Mutual de Empleados Públicos "La Bolivar 2299 (Esq. San Luis)
Chacra" de la Provincia de Misiones SOLICITUD DE SOCIO Tel.: (0376) 439039 / 40
Mat.INAES 88 - Mat. Provincial 43 3300 - Posadas - Misiones

Número de asociado: Fecha:

DATOS PERSONALES
Apellido y nombres:
Tipo y Nº Documento:
DNI 33.527.973
ROMERO, CLAUDIA ANDREA CUIL: 2 7 3 3 5 2 7 9 7 3 0
Anses Ex Cajas Nº: Tipo Beneficio: Nº beneficio/ Codigo de liquidación: Coparticipe: Ente:

33527973
CBU:
2 8 5 0 0 0 7 2 4 0 0 9 4 9 3 5 2 8 6 3 3 8
Fecha de nacimiento: Sexo: Estado civil: Teléfono (particular / familiar / vecino - indicar):

20/08/1988 F 03751 15447519

Domicilio: Piso: Dpto: Escalera:

MONTEVIDEO ENTRE AV CORDOBA Y VICENTE LOPEZ KM 9 1939

Localidad: Dpto: Provincia: Código Postal:

EL DORADO MISIONES MISIONES 3380

Correo electrónico:
Domicilio alternativo:

andruuromeroo915@gmail.com
Lugar de trabajo: Domicilio laboral: Teléfono laboral:

NOMBRE SOCIO PARTICIPANTE PARENTESCO TIPO Y Nº DOCUMENTO FECHA NAC.

A la Comisión Directiva de la Mutual de Empleados Públicos "La Chacra" de la Provincia de Misiones

Solicito mi inscripción en calidad de socio de la categoría ACTIVO / ADHERENTE / HONORARIO (tache lo que no corresponda) y de mis familiares
anteriormente mencionados en la categoría de socios PARTICIPANTES; a la vez que autorizo a la Comisión Directiva se me descuente de mis haberes por el
código de descuento de haberes que Mutual de Empleados Públicos "La Chacra" de la Provincia de Misiones disponga en la actualidad, los que poseyera en
el futuro, y/o por convenio intermutual, o disponga por débito automático de mi Caja de Ahorro o Cuenta Corriente que poseo o que poseyera en el futuro, el
importe correspondiente a las cuotas sociales, a la cuota de mantenimiento de los servicios y los gastos y consumos que realice a través de la Mutual de
Empleados Públicos "La Chacra" de la Provincia de Misiones. El uso de los servicios implica mi aceptación de las condiciones vigentes para el asociado ,
hasta el día que por medio fehaciente les haga saber mi voluntad de dejar de revestir tal carácter, lo que ocurrirá sólo a partir del momento en que sean
canceladas todas mis obligaciones. Si por alguna razón no se realizara el descuento sobre mis haberes de los compromisos de pagos contraídos con
Mutual de Empleados Públicos "La Chacra" de la Provincia de Misiones por los sistemas mencionados o el mismo fuese insuficiente, concurriré a la sede
social de Mutual de Empleados Públicos "La Chacra" de la Provincia de Misiones o donde en el futuro se me indique con documento de identidad y último
recibo de haberes dentro de las 72 hs. de la fecha de cobro indicada por Mutual de Empleados Públicos "La Chacra" de la Provincia de Misiones para
regularizar los pagos.
Asimismo declaro bajo juramento que:
Bajo ningún motivo solicitaré a la Administración Nacional de Seguridad Social (ANSES) y/u mi Organismo Empleador, el cese de los descuentos a favor de
Mutual de Empleados Públicos "La Chacra" de la Provincia de Misiones en tanto tenga deudas pendientes de pago por compromisos voluntariamente
contraídos por mí, atento al servicio que la mutual me ha prestado.
En razón de ello, no me comprometeré por descuentos de haberes a valores mayores que los autorizados como máximo por el Ente Administrador A .N.S.E.S.
y/u Organismo Empleador, por cuotas sociales y prestaciones recibidas de una o varias entidades.
También comunico mi voluntad que si en el plazo comprometido se produjere una rescisión del convenio entre el Ente Administrador A .N.S.E.S. y/u Organismo
Empleador y Mutual de Empleados Públicos "La Chacra" de la Provincia de Misiones, que posibilita el descuento directo de haberes a favor de esta Mutual ,
se considere a la presente como un mandato expreso e irrevocable de mi parte, para que el Ente Administrador A .N.S.E.S. y/u Organismo Empleador continúe
con el descuento de mis haberes a favor de Mutual de Empleados Públicos "La Chacra" de la Provincia de Misiones por todas las obligaciones emergentes
de las cuotas previamente contraídas por mí a la fecha de rescisión, hasta la cancelación total de las mismas.
Dejo expresa constancia que he recibido copia de la presente debidamente completada en todas sus partes.
"LA FIRMA Y ACLARACIÓN INSERTA AL PIÉ IMPLICA LA ACEPTACIÓN LIBRE Y VOLUNTARIA DE MI PARTE A LAS CONDICIONES GENERALES DE
ASOCIACIÓN TRANSCRIPTAS EN SU TOTALIDAD EN EL REVERSO, CONSIDERÁNDOSE PARTE INTEGRANTE DE LA PRESENTE”
Firma del Asociado Aceptada EN REUNION DE COMISION DIRECTIVA el día:

Aclaración: ROMERO, CLAUDIA ANDREA

Se deja constancia:

Tipo y Nº de Doc.: DNI - 33.527.973

Según acta Nº:

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Mutual de Empleados Públicos "La Chacra" de la Provincia de MIsiones - Mat. INAES 88 - Mat. Provincial 43
CONDICIONES GENERALES DE ASOCIACIÓN
Número de asociado:

1. Autorizo en forma irrevocable a descontar de mis haberes por el código de descuento que posee Mutual de Empleados Públicos "La Chacra" de la Provincia de Misiones en el
Ente Administrador A.N.S.E.S. y/u Organismo Empleador, mantiene vigente con Uds ., o por el mecanismo que el Organismo implemente en el futuro para este particular, o por
débito automático en la caja de ahorro o cuenta corriente que poseo o poseyera en el futuro, la suma del valor de la cuota resultante de acuerdo al plan suscripto (incluido mi grupo
familiar detallado en el presente) a través de descuentos mensuales.
2. Por la presente declaro y garantizo bajo juramento:
3. Que la presente autorización de descuento se confiere en forma exclusiva a favor de Mutual de Empleados Públicos "La Chacra" de la Provincia de Misiones , a fin de cancelar
servicios, cuotas sociales, gastos de suscripción, gastos administrativos o recupero de gastos y prestaciones recibidas que se me facilitaran por y /o a través de la “Mutual” en mi
carácter de asociado a la misma.
4. La autorización irrevocable de descuento de haberes acordada por la presente la realizo de conformidad a los siguientes términos y condiciones:
4.1. A los fines de la presente Mutual de Empleados Públicos "La Chacra" de la Provincia de Misiones (Mat.INAES 88 - Mat. Provincial 43) domiciliada en Bolivar 2291, Posadas
(Misiones), se denomina a lo largo de la presente la “Mutual”.
4.2. El lugar de pago es el de la “Mutual” y se establece que la mora se producirá de pleno derecho y en forma automática por el solo vencimiento del plazo.
Presto igualmente expresa conformidad a fin que los descuentos correspondiente al pago de cada una de las cuotas sean practicados sobre mis haberes en forma mensual, y ello a
través de los informes que en tal sentido emita la “Mutual” al Ente Administrador A .N.S.E.S. y/u Organismo Empleador, bajo código de descuento de esta última; quedando
igualmente acordado que el descuento podrá realizarse a través del procedimiento y/o mecanismo que en el futuro se disponga en reemplazo del actual.
4.3. Queda establecido asimismo que me comprometo al pago de los importes correspondientes en el supuesto que no me fueran practicados por el Ente Administrador A .N.S.E.S.
y/u Organismo Empleador sobre mis haberes los descuentos remitidos por la “Mutual”, ya fuere parcial o total, cualquier fuere el motivo o circunstancia de la falta de realización del
descuento por el Ente Administrador A.N.S.E.S. y/u Organismo Empleador hecho del que tomaré conocimiento conforme las constancias obrantes en mis recibos de haberes. En tal
caso me obligo a concurrir a la “Mutual” dentro de los primeros tres (3) días de haber tomado conocimiento por mi recibo de haberes a satisfacer el pago de la /s cuota/s y el pago de
la cuota social y los gastos administrativos que se originen. En caso de no concurrir a pagar faculto expresamente, a que en forma automática la “Mutual” descuente de mis
haberes o caja de ahorro los importe que se encuentran en mora, sin perjuicio de indicar que los mismos se encuentran en mora y sujetos a la aplicación de intereses.
4.4. De igual forma, y en caso de no concurrir a la “Mutual” a cancelar las acreencias pendientes dentro del plazo de tres (3) días antes indicado, la “Mutual” quedará facultada para
reenviar conjuntamente con los descuentos correspondientes a los siguientes meses, los montos que correspondan a los descuentos de los meses anteriores que no fueran
efectuados sobre mis haberes por el Ente Administrador A .N.S.E.S. y/u Organismo Empleador y que no hubieran sido abonados por mi parte dentro del plazo de tres (3) días antes
dispuesto, y ello con más los intereses y gastos correspondientes.
4.5.Vencido el termino de los tres (3) días indicado en el párrafo anterior, se producirá la mora en el pago de mis obligaciones en forma automática, quedando facultada la “Mutual” a
declarar la caducidad de los plazos establecidos, con derecho de la “Mutual” a demandar judicialmente y por la vía ejecutiva tales sumas de dinero, conforme lo establecido en los
art. 520, 523, 525 y concordantes del Código Procedimientos en lo Civil y Comercial de la Nación o artículo 489, 492 y concordantes del Código Procesal Civil y Comercial de la
Provincia de Misiones o norma procesal equivalente de la jurisdicción que corresponda, atento al carácter de titulo ejecutivo que tiene el presente documento.
4.6. Los compromisos que asumo a raíz del presente se ajustan a lo establecido en los Estatutos de la “Mutual”, como así también a sus reglamentos y demás disposiciones que
declaro conocer y aceptar, especialmente en cuanto al pago de la cuota social, de las contribuciones y gastos administrativos; en relación a los cuales autorizo su descuento por
haberes y/o por el procedimiento que en el futuro lo reemplace.
4.7. Doy además por el presente mandato a la “Mutual” para realizar las gestiones ante el Ente Administrador A .N.S.E.S. y/u Organismo Empleador tendientes a que en el futuro se
continúen realizando los descuentos de mis haberes sin interrupciones a través de cualquier mecanismo que se considere pertinente a dicho fin, y ello hasta la cancelación de la
totalidad de las acreencias adeudadas de conformidad a las autorizaciones de descuento y/o solicitudes de servicios o productos que sobre el particular hubiera suscripto.
4.8. En cualquier caso, de renunciar a la “Mutual”, acepto en forma expresa que ésta prosiga con los descuentos correspondientes a las cuotas de las autorizaciones de descuentos
y/o solicitudes de servicios que hubiera suscripto a favor de la “Mutual”, y hasta finalizar tales cuotas pendientes.
Acuerdo igualmente que mi renuncia a la “Mutual” sólo será operativa a partir de la total cancelación de los mencionados descuentos, correspondiendo hasta dicha fecha el pago de
la cuota social y/o gastos administrativos pertinentes.
4.9. Una vez operada la renuncia a la “Mutual” deberé reintegrar las credenciales que posea con relación a la “Mutual” como así mismo la /s tarjeta/s de crédito o compra obtenida/s
por intermedio de la misma a la/s entidad/es crediticia/s que corresponda/n.
4.10. Los compromisos aquí asumidos los hago de carácter irrevocable y doy prioridad en los descuentos de mis haberes a la “Mutual” por sobre cualquier entidad u organismo con
los que contrajese compromisos.
4.11. En caso de que operativamente la “Mutual” decidiese realizar los descuentos a través del débito de mi caja de ahorro o cuenta corriente que poseo o poseyera en el futuro ,
doy expresa autorización a que el mismo se realice por los montos, plazos y condiciones que se establecieron en el presente.
4.12. Por otra parte con el presente doy mandato de carácter irrevocable a la “Mutual” desde el día de la fecha y hasta la fecha de cancelación de conformidad a los términos más
arriba indicados, para que proceda en mi nombre y representación ante el Ente Administrador A .N.S.E.S. y/u Organismo Empleador a efectuar todos los actos tendientes y /o
conducentes a fin de que se apliquen a mis haberes la retención de los descuentos que por obligaciones asumidas e indicadas en la presente solicitud de servicios hasta su total
cancelación, mediante el código de descuento que la entidad posee ante el Ente Administrador A .N.S.E.S. y/u Organismo Empleador, o por débito de mi caja de ahorro y /o por el
procedimiento que resultare adecuado a criterio de la “Mutual” a dicho fin y/o que sustituyere a los procedimientos actuales.
4.13. Transcurridos cuarenta y cinco (45) días corridos de efectuados los descuentos sobre mis haberes, quedan estos firmes y definitivo, por lo tanto, sin derecho a reclamo
posterior alguno y por ningún concepto. Asimismo, si con anterioridad a la presente autorización como consecuencia de otras operaciones, se efectuaron descuentos en mis
haberes bajo el código de la “Mutual”, quedarán estos conformados en cuanto a su procedencia, renunciando también a todo eventual reclamo y por todo concepto.
4.14. Por la presente acuerdo en forma expresa que cualquier gravamen, tasa o tributo de cualquier índole, de carácter nacional, provincial, municipal y/o del tipo que fuere, que
sea de aplicación a la fecha de la presente y /o que se creare, se instituyere, se generare y /o de cualquier forma se implementare en el futuro, en cabeza y /o bajo la responsabilidad
de la “Mutual” como consecuencia de la gestión, y/o tramitación de la gestoría de pagos de las obligaciones de mi parte que autorizara su descuento por el presente instrumento ,
serán soportados en su totalidad por mi parte; autorizando en forma expresa e irrevocable en este acto -y en idénticos términos a los establecidos para el descuento de las sumas
autorizadas en este instrumento- a que se descuenten de mis haberes las sumas correspondientes a esos gravámenes, tasas y /o tributos de cualquier tipo que con la mayor
amplitud detalláramos en la esta cláusula.
5. Asi mismo autorizo a la “Mutual” a que en el supuesto de modificar los importes a descontar por los servicios suscriptos o contratados, se me descuente en concordancia con
dicho cambio, sin perjuicio de lo cual quedo facultado a notificar fehacientemente a la “Mutual” mi voluntad de discontinuar el servicio en cualquier momento.

Firma del Asociado Apellido y Nombres:

ROMERO, CLAUDIA ANDREA

Tipo y N° Documento:

DNI - 33.527.973

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 AUTORIZACIÓN PARA DESCUENTO
Federación de Mutuales de Mutual de Empleados Públicos
la Provincia de Misiones "La Chacra" de la Provincia de Misiones DE HABERES DEL SOLICITANTE

Señores de ASOCIADO Nº: .........................................

Fecha: 3 de noviembre de 2022
Por la presente, quien suscribe ROMERO, CLAUDIA ANDREA con legajo personal N°33527973, en
mi carácter de empleado/beneficiario del Misiones - Educación - Suplente Provisorio, INSTRUYO y
AUTORIZO de modo expreso e irrevocable a la Federación de Mutuales de la Provincia de Misiones
(en adelante “LA FEDERACIÓN”) y/o a la Mutual de Empleados Públicos La Chacra (en adelante
“LA MUTUAL”), con el alcance del artículo 1330 y concordantes del Código Civil, la Ley Provincial
N° 4432 y el convenio suscripto entre la Secretaría de H.F.O.S.P de la provincia de Misiones y LA
FEDERACIÓN en fecha 23/11/2009, a descontar mensualmente de mis haberes y acreditar en el
Código de Prestaciones Nº 850/852/485, a favor de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . la suma total de $ 633.200,76 (Pesos SEISCIENTOS TREINTA Y TRES MIL
DOSCIENTOS CON SETENTA Y SEIS CENTAVOS), en 36 (TREINTA Y SEIS) cuotas Mensuales de
$ 17.588,91 (Pesos DIECISIETE MIL QUINIENTOS OCHENTA Y OCHO CON NOVENTA Y UNO
CENTAVOS) cada una, para el pago de la Ayuda Económica / Prestación de Servicios / Crédito
Nro: 6867603 que me otorgara . . . . . . . . . . . . . . , por convenio con LA FEDERACIÓN titular del
código de Prestaciones/Descuento mencionado. También renuncio en forma expresa al derecho
que me otorgara el artículo 2 de la Ley Provincial Nº 4432 (de dejar sin efecto el presente
consentimiento). Ésta renuncia es condición esencial para que se me otorgue la Ayuda
Económica/Prestación que solicito.
LA FEDERACIÓN y/o LA MUTUAL son mandataria del suscripto para el cumplimiento de la
obligación de pago mediante la efectiva entrega de los fondos a . . . . . . . . . . . . . . . . . ., no siendo
suficiente a tal fin el mero descuento de haberes, ello en tanto no se cumpliera con la instrucción de
pago a la misma.
Autorizo a mi empleador/Ente Administrador, también de modo expreso e irrevocable, a
descontar de mis haberes los intereses punitorios, moratorios y gastos que pudieran incurrir por
motivos no imputables a LA FEDERACIÓN y/o LA MUTUAL en caso de mora.
Asimismo, AUTORIZO E INSTRUYO irrevocablemente a Uds. a descontar de mi liquidación
final y acreditar en la cuenta de. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . , en caso de mi eventual egreso del
Organismo Empleador toda suma que adeude por cualquier concepto a aquel momento, ya se trate
de Capital, Intereses, Ajustes u otros cargos relacionados a la Ayuda Económica y/o prestación
referida, hasta su cancelación total. Faculto expresa e irrevocablemente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a requerir que los débitos mensuales efectuados en mis haberes sean acreditados directamente a
su orden. La presente autorización es válida y autoriza asimismo al portador a descontar de los
haberes jubilatorios y para ser presentada ante Anses y/u Organismo respectivo en caso que el
suscripto pase de trabajador Activo a Pasivo Nacional, Provincial, Municipal.
Dejo expresa constancia que he recibido copia de la presente debidamente completada en
todas sus partes.

DATOS DEL SOLICITANTE

Apellido y Nombre: ROMERO, CLAUDIA ANDREA
Documento: DNI - 33527973 CUIL/CUIT/CDI: 27335279730
Domicilio: MONTEVIDEO ENTRE AV CORDOBA Y VICENTE LOPEZ KM 9 - 1939 Dpto./piso: -
Ciudad: EL DORADO Teléfono: 03751 - 15447519
Legajo: 33527973 C.L.:
Firma Aclaración : ROMERO, CLAUDIA ANDREA

Tipo y Nº de Doc.: DNI - 33.527.973

!#K-)yo&" 18 C 003 - 01/19

 Mutual de empleados públicos Bolivar 2291 (Esq. San Luis)
"La chacra" de la Provincia de Tel.: (0376) 439039 / 40
Misiones - Mat.INAES 88 Mat. FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO 3300 - Posadas - Misiones
Provincial 43

Posadas, Misiones,____ de____________ de_____________

Señores
FEDERACIÓN DE MUTUALES
DE LA PROVINCIA DE MISIONES

Presente:

Por la presente autorizo, a partir de la fecha, a que se efectúe por planilla sobre mis haberes, to-
do descuento que surja de: La cuota societaria vigente más los compromisos de pago provenientes de
servicios, créditos y/o prestaciones que reciba de la MUTUAL DE EMPLEADOS PUBLICOS LA CHACRA
DE LA PROVINCIA DE MISIONES, cualquiera que sea el concepto que origine el descuento, a través de
del/los código/s___________________________________ otorgado/s por el INSTITUTO DE PREVISIÓN
SOCIAL a la FEDERACIÓN DE MUTUALES DE LA PROVINCIA DE MISIONES según lo establecido en la
LEY I - Nº 156.

Asimismo, acepto como únicos responsable de los descuento a la FEDERACIÓN DE

MUTUALES DE LA PROVINCIA DE MISIONES y MUTUAL DE EMPLEADOS PUBLICOS LA CHACRA
DE LA PROVINCIA DE MISIONES, respecto a la legalidad, procedencia y oportunidad de los montos ,
descontados, control de saldos, o cualquier otro dato controvertido que pudiere producirse.
Por lo expuesto, eximo al INSTITUTO DE PREVISIÓN SOCIAL de la provincia de Misiones como
organismo de retención, de toda responsabilidad que pudiera surgir como consecuencia de la presente
autorización, en razón de que el mismo reviste el carácter de mero liquidador.
Sin otro particular, saludo atentamente.

Dejo expresa constancia que he recibido copia de la presente debidamente completada en todas sus partes.

ROMERO, CLAUDIA ANDREA

Firma y aclaración del Asociado

Certifico que la firma pertence al agente citado :

Firma y aclaración del funcionario "La Chacra"

DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre: ROMERO, CLAUDIA ANDREA Tipo y Nº de documento: DNI - 33527973

CUIL/CUIT/CDI: 27335279730

Nº Beneficio/Liquidación:

CBU:

Fecha de Nacimiento Sexo Estado Civil Teléfono: 03751 - 15447519

20/08/1988 F
Domicilio: MONTEVIDEO ENTRE AV CORDOBA Y VICENTE LOPEZ KM 9 - 1939 Dpto./piso: -

Localidad: EL DORADO

!%i-)yo&" 33 C 004- 09/15

Página 1 de 1
 FORMULARIO DEBITO DE LA CUENTA
AT:
Presente Fecha: 3 de noviembre de 2022
Por la presente, quien suscribe ROMERO, CLAUDIA ANDREA, DNI - 33527973 ,
constituyendo domicilio en MONTEVIDEO ENTRE AV CORDOBA Y VICENTE LOPEZ KM 9 1939 y
como tomador de una Ayuda Económica/Prestación de Servicios/Crédito en vuestra institución
AUTORIZO en forma expresa a descontar de mi cuenta bancaria conforme normativa y
Comunicaciones BCRA aplicables y/o comunicación “A” 5054 del BCRA, concordantes, ampliatorias
y/o modificatorias, los siguientes conceptos:

a) 36 cuotas mensuales de $ 17.588,91 (PESOS DIECISIETE MIL QUINIENTOS

OCHENTA Y OCHO CON NOVENTA Y UNO CENTAVOS) cada una para la cancelación de la Ayuda
Económica/Prestación de Servicios/Crédito que me otorgó ASOCIACION MUTUAL UNION SOLIDARIA
b) Los intereses moratorios, punitorios, comisiones, impuestos y todo otro gasto de
cobranzas que pudiere corresponder en caso de que por cualquier motivo no imputable a
ASOCIACION MUTUAL UNION SOLIDARIA se produzca mora en cualquiera de las cuotas
establecidas en el punto a).
c) Cualquier gasto de cobranzas/administración acordado por las partes y no incluido en el
punto a).

A tal efecto informo en carácter de Declaración Jurada que mi remuneración /haber

jubilatorio/pensión es acreditada en las cuentas que soy titular detalladas a continuación:

Tipo: Caja de Ahorro Nro: 3528633, Banco: BANCO MACRO S.A., Sucursal: SUC.

2 8 5 0 0 0 7 2 4 0 0 9 4 9 3 5 2 8 6 3 3 8
Tipo: . . . . . . . . . . Nro: . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., Banco: . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . , Sucursal: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , CBU:

Tipo: . . . . . . . . . . Nro: . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., Banco: . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . , Sucursal: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , CBU:

En consecuencia autorizo expresamente el vencimiento variable de las cuotas de la Ayuda

Económica/Prestación de Servicios/Crédito, a fin de que cada uno de ellos coincida con la fecha de
acreditación de mis haberes depositados por mi Empleador/Organismo Pagador de Jubilaciones y/o
Pensiones. Además autorizo el debito de importes parciales hasta completar los valores adeudados
mensualmente por los conceptos a), b) y c), en caso de que no haya fondos suficientes para efectuar
el debito total, y en todo caso que el producido de todos los debitos sea acreditado en la cuenta que
ASOCIACION MUTUAL UNION SOLIDARIA indique, por mi cuenta y orden.
Asumo formalmente el compromiso de informar fehacientemente a ASOCIACION MUTUAL
UNION SOLIDARIA, cualquier cambio en la cuenta de depósito de mis remuneraciones conjuntamente
con la CBU que le corresponda, haciendo extensiva esta misma autorización para efectuar los debitos
en la nueva cuenta.
Sin otro particular, aprovecho para saludar muy atte.
Dejo expresa constancia que he recibido copia de la presente debidamente completada en todas sus
partes.

Firma: Aclaración: ROMERO, CLAUDIA ANDREA

Tipo y Nº de Doc.: DNI - 33527973

11 C 004-09/15
!%--)yo&" Página 1 de 1
 DECLARACIÓN JURADA SOBRE LA CONDICIÓN DE PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE
(RESOL. UIF 52/2012 - 134/2018 - 15/2019)

El/la que suscribe, ROMERO, CLAUDIA ANDREA declara bajo juramento que los datos consignados en la presente son
correctos, completos y fiel expresión de la verdad y que NO(1) se encuentra incluido y/o alcanzado dentro de la “Nómina de
Personas Expuestas Políticamente” aprobada por la Unidad de Información Financiera, que ha leído. En caso afirmativo indicar
detalladamente el motivo:_____________________________________ . Además, asume el compromiso de informar cualquier
modificación que se produzca a este respecto, dentro de los treinta (30) días de ocurrida, mediante la presentación de una nueva
declaración jurada.

Documento: Tipo (3) DNI Nº 33527973 País y Autoridad de Emisión: Argentina

Carácter invocado (4): CUIT/CUIL/CDI(1) 27335279730
Lugar y fecha: Posadas, 3 de noviembre de 2022
Observaciones:

(1) Tachar lo que no corresponda. (2) Integrar con el nombre y apellido del cliente, aun cuando en su representación firme un apoderado. ( 3) Indicar DNI, LE o
LC para argentinos nativos. Para extranjeros: DNI extranjeros, Carné internacional, Pasaporte, Certificado provisorio, Documento de identidad del respectivo
país, según corresponda. (4) Indicar titular, representante legal, apoderado. Cuando se trate de apoderado, el poder otorgado debe ser amplio y general y estar
vigente a la fecha en que se suscriba la presente declaración.

Nota: Declaro lectura de la “Nómina de funciones de Personas Expuestas Políticamente” incluidas en el Anexo de éste documento. Esta declaración deberá ser
integrada por duplicado, el que intervenido por el sujeto obligado servirá como constancia de recepción de la presente declaración para el cliente.

DECLARACIÓN JURADA SUJETO OBLIGADO (Artículo 20 de la LEY Nº 25.246)

Se encuentra alcanzado como Sujeto Obligado conforme el artículo 20 de la Ley 25.246 y modificatorias, el cual se transcribe como
Anexo a la presente? SI NO X
Si contestó que sí, indique la actividad que determina su condición de sujeto obligado:
y acompañe a la presente la constancia de inscripción ante la Unidad de Información Financiera.

DECLARACION JURADA DE LICITUD Y ORIGEN DE FONDOS

En cumplimiento de las disposiciones del Banco Central de la República Argentina (BCRA) y de la Unidad de Información Financiera
(UIF), DECLARO BAJO JURAMENTO que los fondos y valores que se utilizan para realizar las operaciones que dan lugar al trámite que
se adjunta, son de origen lícito y provienen de(1):

Ahorros Personales Su actividad profesional Su actividad comercial X Su salario

Ventas de bienes muebles/inmuebles Otro Origen:

(1)Tildar lo que corresponda o indicar otro origen

Dejo expresa constancia que he recibido copia de la presente debidamente completada en todas sus partes.

Firma Asociado Firma por la Entidad

Aclaración: ROMERO, CLAUDIA ANDREA Aclaración:

Posadas, 03/11/2022
Lugar y fecha: Certifico que la firma que antecede fue puesta en mi presencia.

!$#-)yo&" 33 N 005-02/19

Nómina Personas Expuestas Políticamente (Resolución
UIF 134/2018 - 15/2019): ARTÍCULO 1º. PERSONAS
EXPUESTAS POLITICAMENTE EXTRANJERAS. Son
consideradas Personas Expuestas Políticamente
Extranjeras, los funcionarios públicos pertenecientes a
países extranjeros, que se desempeñen o se hayan
desempeñado, en alguno de los cargos que se detallan a
continuación: a. Jefe de Estado, jefe de Gobierno,
Gobernador, Intendente, Ministro, Secretario, Subsecretario
de Estado u otro cargo gubernamental equivalente. b.
Miembro del Parlamento, Poder Legislativo, o de otro
órgano de naturaleza equivalente. c. Juez, Magistrado de
Tribunales Superiores u otra alta instancia judicial, o
administrativa, en el ámbito del Poder Judicial. d.
Embajador o cónsul, de un país u organismo internacional .
e. Autoridad, apoderado, integrantes del órgano de
administración o control y miembros relevantes de partidos
políticos extranjeros. f. Oficial de alto rango de las fuerzas
armadas (a partir de coronel o grado equivalente en la
fuerza y/o país de que se trate) o de las fuerzas de
seguridad pública (a partir de comisario o rango equivalente
según la fuerza y/o país de que se trate). g. Miembro de
los órganos de dirección y control de empresas de
propiedad estatal. h. Miembro de los órganos de dirección o
control de empresas de propiedad privada o mixta; cuando
el Estado posea una participación igual o superior al
VEINTE POR CIENTO (20%) del capital o del derecho a
voto, o ejerza de forma directa o indirecta el control de la
compañía. i. Director, gobernador, consejero, síndico o
autoridad equivalente de bancos centrales y otros
organismos de regulación y/o supervisión. j. Director,
subdirector; miembro de la junta, directorio, alta gerencia, o
cargos equivalentes, apoderados, representantes legales o
autorizados, de una organización internacional, con
facultades de decisión, administración o disposición.
ARTÍCULO 2º. PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE
NACIONALES. Son consideradas Personas Expuestas
Políticamente Nacionales, los funcionarios públicos del
país que se desempeñen o se hayan desempeñado en
alguno de los siguientes cargos: a. Presidente o Buenos Aires.
Vicepresidente de la Nación. b. Senador o Diputado de la
Nación. c. Magistrado del Poder Judicial de la Nación. d.
Magistrado del Ministerio Público de la Nación. e. Defensor
del Pueblo de la Nación o Defensor del Pueblo Adjunto. f.
Jefe de Gabinete de Ministros, Ministro, Secretario o
Subsecretario del Poder Ejecutivo Nacional. g. Interventor
federal, o colaboradores del interventor federal con
categoría no inferior a Director o su equivalente. h. Síndico
General de la Nación o Síndico General Adjunto de la
Sindicatura General de la Nación; Presidente o Auditor
General de la Auditoría General de la Nación; autoridad
superior de un ente regulador o de los demás órganos que
integran los sistemas de control del sector público nacional ;
miembros de organismos jurisdiccionales administrativos, o
personal de dicho organismo, con categoría no inferior a la
de director o su equivalente. i. Miembro del Consejo de la
Magistratura de la Nación o del Jurado de Enjuiciamiento. j.
Embajador o Cónsul. k. Personal de las Fuerzas Armadas,
de la Policía Federal Argentina, de Gendarmería Nacional ,
de la Prefectura Naval Argentina, del Servicio Penitenciario
Federal o de la Policía de Seguridad Aeroportuaria con
jerarquía no menor de coronel o grado equivalente según la
fuerza. l. Rector, Decano o Secretario de las
Universidades Nacionales. m. Funcionario o empleado con
categoría o función no inferior a la de Director General o
Nacional, de la Administración Pública Nacional ,
centralizada o descentralizada, de entidades autárquicas ,
bancos y entidades financieras del sistema oficial, de las
obras sociales administradas por el Estado, de empresas
del Estado, las sociedades del Estado y el personal con
similar categoría o función, designado a propuesta del
Estado en sociedades de economía mixta, sociedades
anónimas con participación estatal o en otros entes del
sector público. n. Funcionario o empleado público nacional
encargado de otorgar habilitaciones administrativas ,
permisos o concesiones, para el ejercicio de cualquier
actividad; como así también todo funcionario o empleado
público encargado de controlar el funcionamiento de dichas
actividades o de ejercer cualquier otro control en virtud de
un poder de policía. o. Funcionario público de algún
organismo de control de servicios públicos, con categoría
no inferior a la de Director General o Nacional. p. Personal
del Poder Legislativo de la Nación, con categoría no inferior
a la de Director. q. Personal del Poder Judicial de la Nación
o del Ministerio Público de la Nación, con categoría no
!$#7)yo&"
ANEXO
inferior a Secretario. r. Funcionario o empleado público que personales o jurídicos con quienes cumplan, o hayan
integre comisiones de adjudicación de licitaciones, de cumplido, las funciones establecidas en los artículos 1° a
compra o de recepción de bienes, o participe en la toma de 4° de la presente. A los fines indicados se consideran los
decisiones de licitaciones o compras. s. Funcionario público siguientes vínculos: a. Cónyuge o conviviente reconocido
responsable de administrar un patrimonio público o privado , legalmente. b. Familiares en línea ascendente ,
o controlar o fiscalizar los ingresos públicos cualquiera fuera descendente, y colateral hasta el segundo grado de
su naturaleza. t. Director o Administrador de alguna entidad consanguinidad o afinidad. c. Personas allegadas o
sometida al control externo del Honorable Congreso de la cercanas: debe entenderse como tales a aquellas
Nación, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 120 personas públicas y comúnmente conocidas por su íntima
de la Ley Nº 24.156. asociación a la persona definida como Persona Expuesta
ARTÍCULO 3º. PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE Políticamente. d. Personas con las cuales se hayan
PROVINCIALES, MUNICIPALES Y DE LA CIUDAD establecido relaciones jurídicas de negocios del tipo
AUTONOMA DE BUENOS AIRES. Son consideradas asociativa, aún de carácter informal, cualquiera fuese su
Personas Expuestas Políticamente, los funcionarios naturaleza. e. Toda otra relación o vínculo que por sus
públicos que se desempeñen o se hayan desempeñado en características y en función de un análisis basado en
alguno de los siguientes cargos, a nivel Provincial, Municipal riesgo, a criterio del sujeto obligado, pueda resultar
o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires: a. Gobernador o relevante.
Vicegobernador, Intendente o Vice-intendente, Jefe de Sujetos Obligados a informar a la UIF. ARTICULO 20.
Gobierno o Vicejefe de Gobierno. b. Ministro de Gobierno, Están obligados a informar a la Unidad de Información
Secretario, Subsecretario, Ministro de los Tribunales Financiera, en los términos del artículo 21 de la presente
Superiores de Justicia de las provincias o de la Ciudad ley: 1. Las entidades financieras sujetas al régimen de la
Autónoma de Buenos Aires. c. Juez o Secretario de los ley 21.526 y modificatorias; y las administradoras de
Poderes Judiciales Provinciales o de la Ciudad Autónoma de fondos de jubilaciones y pensiones; 2. Las entidades
Buenos Aires. d. Magistrado perteneciente al Ministerio sujetas al régimen de la ley 18.924 y modificatorias y las
Público, o su equivalente, en las provincias o en la Ciudad personas físicas o jurídicas autorizadas por el Banco
Autónoma de Buenos Aires. e. Miembro del Consejo de la Central para operar en la compraventa de divisas bajo
Magistratura o del Jurado de Enjuiciamiento, o su forma de dinero o de cheques extendidos en divisas o
equivalente, de las Provincias o de la Ciudad Autónoma de mediante el uso de tarjetas de crédito o pago, o en la
Buenos Aires. f. Defensor del Pueblo o Defensor del Pueblo transmisión de fondos dentro y fuera del territorio
Adjunto, en las Provincias o en la Ciudad Autónoma de nacional; 3. Las personas físicas o jurídicas que como
Buenos Aires. g. Jefe de Gabinete de Ministros, Ministro, actividad habitual exploten juegos de azar; 4. Los agentes
Secretario o Subsecretario del Poder Ejecutivo de las y sociedades de bolsa, sociedades gerente de fondos
Provincias o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. h. comunes de inversión, agentes de mercado abierto
Legislador provincial, municipal o de la Ciudad Autónoma de electrónico, y todos aquellos intermediarios en la compra ,
Buenos Aires. i. Máxima autoridad de los organismos de alquiler o préstamo de títulos valores que operen bajo la
control o de los entes autárquicos provinciales, municipales órbita de bolsas de comercio con o sin mercados
o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. j. Máxima adheridos; 5. Los agentes intermediarios inscriptos en los
autoridad de las sociedades de propiedad de los estados mercados, de futuros y opciones cualquiera sea su objeto ;
provinciales, municipales o de la Ciudad Autónoma de 6. Los Registros Públicos de Comercio, los organismos
k. Rector, Decano o Secretario de representativos de Fiscalización y Control de Personas
universidades provinciales. l. Funcionario o empleado Jurídicas, los Registros de la Propiedad Inmueble, los
público encargado de otorgar habilitaciones administrativas , Registros Automotor y los Registros Prendarios; 7. Las
permisos o concesiones, para el ejercicio de cualquier personas físicas o jurídicas dedicadas a la compraventa
actividad; como así también todo funcionario o empleado de obras de arte, antigüedades u otros bienes suntuarios ,
público encargado de controlar el funcionamiento de dichas inversión filatélica o numismática, o a la exportación ,
actividades o de ejercer cualquier otro control en virtud de importación, elaboración o industrialización de joyas o
un poder de policía. m. Funcionario de organismos de bienes con metales o piedras preciosas; 8. Las empresas
control de los servicios públicos provinciales o de la Ciudad aseguradoras; 9. Las empresas emisoras de cheques de
de Buenos Aires, con categoría no inferior a la de Director viajero u operadoras de tarjetas de crédito o de compra ;
General o Provincial. n. Funcionario o empleado público que 10. Las empresas dedicadas al transporte de caudales; 11 .
integre comisiones de adjudicación de licitaciones, de Las empresas prestatarias o concesionarias de servicios
compra o de recepción de bienes, o participe n la toma de postales que realicen operaciones de giros de divisas o de
decisiones de licitaciones o compras. o. Funcionario público traslado de distintos tipos de moneda o billete; 12. Los
que tenga por función administrar un patrimonio público o Escribanos Públicos; 13. Las entidades comprendidas en
privado, o controlar o fiscalizar los ingresos públicos el artículo 9º de la Ley 22.315; 14. Las personas físicas o
cualquiera fuera su naturaleza. jurídicas inscriptas en los registros establecidos por el
ARTÍCULO 4º. OTRAS PERSONAS EXPUESTAS artículo 23 inciso t) del Código Aduanero (Ley 22.415 y
POLITICAMENTE. Sin perjuicio de lo expuesto en los modificatorias). 15. Los organismos de la Administración
artículos precedentes, son consideradas Personas Pública y entidades descentralizadas y /o autárquicas que
Expuestas Políticamente aquellas personas que se ejercen funciones regulatorias, de control, supervisión y /o
desempeñen o se hayan desempeñado en alguno de los superintendencia sobre actividades económicas y/ o
siguientes cargos: a. Autoridad, apoderado, candidato o negocios jurídicos y/o sobre sujetos de derecho,
miembro relevante de partidos políticos o alianzas individuales o colectivos: el Banco Central de la República
electorales, ya sea a nivel nacional o distrital, de Argentina, la Administración Federal de Ingresos Públicos ,
conformidad con lo establecido en las Leyes N° 23.298 y la Superintendencia de Seguros de la Nación, la Comisión
N° 26.215. b. Autoridad de los órganos de dirección y Nacional de Valores y la Inspección General de Justicia ;
administración de organizaciones sindicales y empresariales 16. Los productores, asesores de seguros, agentes,
(cámaras, asociaciones y otras formas de agrupación intermediarios, peritos y liquidadores de seguros cuyas
corporativa). c. Autoridad, representante legal o integrante actividades estén regidas por las leyes 20.091 y 22.400,
de la Comisión Directiva de las obras sociales sus modificatorias, concordantes y complementarias; 17.
contempladas en la Ley Nº 23.660. El alcance comprende a Los profesionales matriculados cuyas actividades estén
las personas humanas de las mencionadas organizaciones reguladas por los Consejos Profesionales de Ciencias
con capacidad de decisión, administración, control o Económicas, excepto cuando actúen en defensa en juicio ;
disposición del patrimonio de las obras sociales. d. Las 18. Igualmente están obligados al deber de informar todas
personas humanas con capacidad de decisión , las personas jurídicas que reciben donaciones o aportes de
administración, control o disposición del patrimonio de terceros. No serán aplicables ni podrán ser invocados por
personas jurídicas privadas en los términos del 148 del los sujetos obligados a informar por la presente ley las
Código Civil y Comercial de la Nación, que reciban fondos disposiciones legales referentes al secreto bancario, fiscal
públicos destinados a terceros y cuenten con poder de o profesional, ni los compromisos de confidencialidad
control y disposición respecto del destino de dichos fondos. establecidos por la ley o por contrato cuando el
ARTÍCULO 5º.- PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE requerimiento de información sea formulado por el juez
POR CERCANÍA O AFINIDAD. Son consideradas Personas competente del lugar donde la información deba ser
Expuestas Políticamente por cercanía o afinidad, todos suministrada o del domicilio de la Unidad de Información
aquellos sujetos que posean vínculos Financiera a opción de ésta, o por cualquier tribunal
competente con fundamento en esta ley.
33 N 005-02/19
 Urquiza 3026
AUTORIZACIÓN PARA RETENCIÓN DE CUOTAS Tel: 0342-455 8444
Asociación Mutual Unión Solidaria Mat. SF 1316 S3000FFV Santa Fe

Santa Fe, 3 de noviembre de 2022

A la Comisión Directiva de la
ASOCIACIÓN MUTUAL UNION SOLIDARIA
Presente

Quien suscribe, ROMERO, CLAUDIA ANDREA, DNI 33.527.973, constituyendo domicilio en MONTEVIDEO
ENTRE AV CORDOBA Y VICENTE LOPEZ KM 9 1939 Piso: Depto: - EL DORADO , y como tomador de una
Ayuda Económica en esa “Asociación Mutual Unión Solidaria” (en adelante AMUS), AUTORIZO en forma expresa a
descontar de mi cuenta bancaria, conforme normativa y Comunicaciones BCRA aplicables y /o Comunicación "A"
5054 del BCRA, concordantes, ampliatorias y/o sus modificatorias, los siguientes conceptos:
a) 36 cuotas mensuales de $ 17.588,91 (pesos DIECISIETE MIL QUINIENTOS OCHENTA Y OCHO CON
NOVENTA Y UNO CENTAVOS ) cada una, para la cancelación de la Ayuda Económica que me otorgara AMUS.
b) Los intereses moratorios, punitorios, comisiones, impuestos y todo otro gasto de cobranza, que pudiere
corresponder en caso de que por cualquier motivo no imputable a AMUS se produzca mora en cualquiera de las
cuotas aquí establecidas. A tal efecto informo en carácter de declaración jurada que mis remuneraciones son
acreditadas en mi cuenta de Caja de Ahorros en Pesos N° 9493528633, en la Sucursal 0007 del Banco BANCO
MACRO S.A. de la que soy titular, cuya C.B.U. (Clave Bancaria Uniforme) es la siguiente:
2850007240094935286338

En consecuencia autorizo expresamente el vencimiento variable de las cuotas de la Ayuda Económica, a fin de
que cada uno de ellos coincida con la fecha de acreditación de mis haberes por el empleador. Además autorizo
el débito de importes parciales hasta completar los valores adeudados mensualmente por los conceptos a) y b ),
en caso de que no haya fondos suficientes para efectuar el débito total, y en todo caso que el producido de todos
los débitos sea acreditado en la cuenta que AMUS indique, por mi cuenta y orden.
Asumo formalmente el compromiso de informar fehacientemente a AMUS, cualquier cambio en la cuenta de
depósito de mis remuneraciones conjuntamente con la C .B.U. que le corresponda, haciendo extensiva esta
misma autorización para efectuar los débitos en la nueva cuenta.

Sin otro particular, aprovecho para saludar muy atte.

Dejo expresa constancia que he recibido copia de la presente debidamente completada en todas sus partes.

IRREVOCABILIDAD DE LA AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO DE HABERES

Me comprometo a no requerir ni solicitar por cualquier medio y causal que fuere la revocatoria de la presente
autorización para cancelar los compromisos de pago que asumo al recibir la prestación de la que da cuenta la
solicitud correspondiente a esta operación, dentro del sistema de Códigos de Descuentos por Planilla de
Sueldos. Declaro conocer que la comisión de esa conducta constituiría el Delito de Estafa previsto en los
Artículos 172 y 173 del Código Penal.

Firma del Solicitante: Aclaración ROMERO, CLAUDIA ANDREA

Tipo y Nº Documento DNI - 33.527.973

!%_-)yo&" nro. credito 6.867.603 13 C 007-03/19

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