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PETITORIO MINERO
Llenar con letra imprenta. Presente un original y 02 copias en Lima. En los Organos Desconcentrados
(Si el nombre está compuesto por dos o más palabras deje un casillero en blanco y no utilice rayas, puntos, comas u otros
símbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, sólo utilice los recuadros asignados)
DISTRITO(S) :
PROVINCIA(S) :
DEPARTAMENTO(S) :
EXTENSIÓN(hectáreas) :
ZONA : 17 , 18 ó 19 ESCALA____________________________
CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA QUE NO TENGA INCONVENIENTES EN LA TRAMITACIÓN DEL PETITORIO
MINERO. EL NÚMERO Y NOMBRE DE LA HOJA SE REFIERE A LA CARTA NACIONAL.
2.- COORDENADAS UTM, SISTEMA WGS 84, DE LOS VÉRTICES DE LA(S)
CUADRÍCULA(S) O POLÍGONO
(Coordenadas UTM referidas al Sistema Geodésico local WGS 84. Indique los vértices del área en sentido horario)
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NOTA: SI EL ÁREA A SOLICITAR TIENE MÁS DE 20 VÉRTICES, FOTOCOPIE ESTA PÁGINA Y CONSIGNE LAS
COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VÉRTICES.
NOTA: SI EL ÁREA A SOLICITAR TIENE MÁS DE 20 VÉRTICES, FOTOCOPIE ESTA PÁGINA Y CONSIGNE LAS
COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VÉRTICES.
PERSONA NATURAL
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
R.U.C.
ESTADO CIVIL :
E-MAIL (*) :
TELÉFONO (*) :
FIRMA :
(*) opcional.
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o más Personas Naturales, fotocopie esta página y consigne los datos
solicitados.
PERSONA JURÍDICA
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL PETITORIO %
RAZÓN SOCIAL :
(Colocar el nombre con el que figura en la escritura de constitución)
R.U.C. :
TELÉFONO (*) :
E-MAIL (*) :
Nº DE RESOLUCIÓN :
(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET)
(*) opcional.
Nº DE FICHA/PARTIDA Nº DE ASIENTO
REGISTROS PÚBLICOS DE______________________________________________________
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
FIRMA :
(señalar apoderado común sólo si el petitorio lo solicitan dos o más personas naturales y/o jurídicas)
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
R.U.C. :
E-MAIL (*) :
TELÉFONO (*) :
FIRMA :
(*) opcional.
DOMICILIO LEGAL
RÉGIMEN A ADOPTAR :
(Llenar este campo sólo si el petitorio es solicitado por dos o más personas naturales y/o jurídicas)
SOCIEDAD CONTRACTUAL
NÚMERO DE PARTICIPACIONES:
NOTA: Si adopta el régimen de Sociedad Contractual, deberá inscribir la constitución de la sociedad en los Registros Públicos, previo
al otorgamiento del título de concesión minera.
NOTA: Si adopta el régimen de Sociedad Contractual, deberá inscribir la constitución de la sociedad en los Registros Públicos, previo
al otorgamiento del título de concesión minera.
5.- ANEXOS
I.- Recibo de pago por DERECHO DE TRÁMITE
* Banco de la Nación
Nº de recibo : Monto:
BANCO Hora:
Nº de recibo : Monto:
III.- Certificado de Devolución de Derecho de Vigencia : (Si usted acredita el pago del derecho
de vigencia con Certificado, llene la información solicitada y adjunte el Certificado original.
IV.- Constancia : (Si usted tiene la condición de PPM o PMA complete la información solicitada y adjunte
copia de su Constancia)
Constancia de Pequeño Productor Minero (PPM)
Fecha de expiración
6.- OBSERVACIONES:
(Lugar de recepción, fecha, hora y código del derecho minero)
PETITORIO MINERO
Llenar con letra imprenta y legible. Presentar un original y 01 copia.
(Si el nombre está compuesto por dos o más palabras deje un casillero en blanco. No utilice rayas, puntos, comas u otros
símbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, sólo utilice los recuadros asignados)
DISTRITO(S) :
PROVINCIA(S) :
DEPARTAMENTO(S) :
EXTENSIÓN(hectáreas) :
ZONA : 17 , 18 ó 19 ESCALA____________________________
4.- COORDENADAS UTM DE LOS VÉRTICES DE LAS CUADRÍCULAS EN EL
SISTEMA GEODÉSICO HORIZONTAL OFICIAL (WGS84)
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NOTA: SI EL ÁREA A SOLICITAR TIENE MÁS DE 20 VÉRTICES, FOTOCOPIE ESTA PÁGINA Y CONSIGNE LAS
COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VÉRTICES.
NOTA: SI EL ÁREA A SOLICITAR TIENE MÁS DE 20 VÉRTICES, FOTOCOPIE ESTA PÁGINA Y CONSIGNE LAS
COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VÉRTICES.
PERSONA NATURAL
A) PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL PETITORIO %
B) DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
R.U.C. (activo)
ESTADO CIVIL :
TELÉFONO : EMAIL:
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
SEPARACIÓN DE PATRIMONIO:
DATOS DE INSCRIPCIÓN: Nº DE ASIENTO__________ PARTIDA REGISTRAL N°_______________
R.U.C. (activo) :
TELÉFONO : EMAIL :
Nº DE RESOLUCIÓN :
(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET o Gobierno Regional)
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
TELÉFONO :
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o más Personas Jurídicas fotocopie esta página y consigne los datos
solicitados.
7.- COMPROMISO PREVIO EN FORMA DE DECLARACIÓN JURADA
DE(L) (OS) PETICIONARIO(S)
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
R.U.C. (activo) :
TELÉFONO : : EMAIL :
FIRMA :
(Firmar conforme al D.N.I. o Carné de Extranjería)
NOTA: Si el espacio consignado para las firmas de los peticionarios y/o representante legal es insuficiente, fotocopie esta
página y consigne lo solicitado.
10.- RÉGIMEN SOCIETARIO A ELEGIR
(Llenar este campo sólo si el petitorio es solicitado por dos o más personas naturales y/o jurídicas)
SOCIEDAD CONTRACTUAL
NÚMERO DE PARTICIPACIONES:
VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:
* Banco de la Nación
(Adjuntar original)
Nº de constancia de pago :
Fecha de pago:
BANCO Hora:
Nº de recibo : Monto:
11.4. Constancia:
12.- OBSERVACIONES: