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DIRECCIÓN GENERAL DE ASUNTOS AMBIENTALES

CÓDIGO INTERNO
FTA-06814
23/05/2019

Aplicativo Virtual: Ficha Técnica

Ambiental
IMPORTANTE:

La presente Ficha se encuentra sujeta a fiscalización posterior de la veracidad de lo

declarado, mecanismo establecido en el artículo 3° de la Resolución Ministerial N°
036-2017-VIVIENDA. Por tal motivo, es importante destacar la coherencia y la
concordancia con la que debe contar la información ingresada por el Titular
con relación a su proyecto.

La FTA es aplicable para proyectos paralizados y en ejecución o que no hayan

iniciado operación o funcionamiento, hasta antes de la entrada en vigencia de
la Resolución Ministerial N° 036-2017-VIVIENDA, es decir, antes del 01 de
Febrero del 2017. En caso se detecte registros incompatibles a lo mencionado, se
derivará el hallazgo a la Dirección de Gestión Ambiental del Ministerio de Vivienda,
Construcción y Saneamiento encargada de la supervisión y fiscalización ambiental.

Este aplicativo permite que guardes la información por secciones y en

momentos distintos, en caso no registres toda tu información en un solo día.
Solo debes anotar el número interno que te arroja el aplicativo al guardar la
sección I.

Antes de empezar, responde las siguientes preguntas:

1.- ¿El Proyecto ha iniciado obras? Si No

2.- ¿El Proyecto es un Proyecto de

Si No
Inversión Pública (PIP)?

3.- ¿El Proyecto se encuentra en una

Área Natural Protegida (ANP) o su Si No
Zona de Amortiguamiento?

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I. DATOS GENERALES (*)

1.1 Ingresa el código 1.2 Nombre del Proyecto:

SNIP o Código unificado:

1.3 Población 1.4 Tipo de Administrado:

beneficiaria:
Público

1.5 Nombre del

Administrado:

1.6 Nombre del 1.6.1 Dirección Fiscal del

Representante Legal: Representante Legal:

DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

1.7 Nombre del 1.8 DNI:

profesional responsable:

1.9 Dirección:

1.10 N° Colegiatura: 1.11 Teléfono/Celular:

1.12 E-mail: Declaración Jurada:

(Descarga el formato
aquí)

(Max. 4MB) Archivo

Adjunto:
1033756191_declaracion
jurada.pdf
Es obligatorio el ingreso de correo electrónico válido para completar el
registro. Ingresa el correo electrónico y pulsa el botón "VALIDAR CORREO";
automáticamente recibirás un codigo de verificación en el correo ingresado, el
cual deberás anotarlo en el recuadro que aparecerá debajo del campo de
correo electrónico. Debes ingresar dicho código y solo así podrás finalizar el
registro de tu información.
Nota: Revisa tu Correo No Deseado si es que visualizas que en tu Bandeja
Principal no llega el correo automático con el código de verificación.

II. LOCALIZACIÓN DEL PROYECTO (*)

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2.1 Tipo de zona a

intervenir:

Rural

Departamento Provincia Distrito Localidad ubigeoccpp

SAN SAUCE
CAJAMARCA HUARANGO 0609030025
IGNACIO PAMPA

2.6 Coordenadas del área que encierra los

componentes del proyecto (UTM - WGS 84):

Zona: Plano de ubicación

17 (Max. 4MB) Archivo

Adjunto:
406844510_PLANO
UBICACION.pdf

Punto Norte Este Cota

10 9420171.805 748270.772 927.745

09 9420185.461 748265.373 928.774

08 9420190.817 748245.694 927.371

07 9420262.73 748213.968 934.154

06 9420333.23 748173.58 939.917

05 9420395.146 748114.746 947.385

04 9420646.493 747946.649 962.21

03 9420674.69 748016.395 967.767

02 9420752.396 747961.806 968.942

01 9420831.005 747874.996 981.842

III. ANTECEDENTES DEL PROYECTO (*)

3.1 Descripción del sistema existente en la

localidad y/o localidades inmersas en el proyecto:

Adjuntar Documento de
disponibilidad hídrica

(Max. 4MB) Archivo

Adjunto:
1385362190_Resolucion
del ANA.pdf

IV. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

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4.1 Tipo de proyecto:(*)

Integral

4.2 Descripción de los componentes proyectados:

4.3 ¿El proyecto cuenta 4.4 Tipo de captación

con disponibilidad de agua: (*)
hídrica?:(*)
Manantiales
Si

4.5 Fuente de agua y cantidad

N° de Captaciones:

Tipo de Fuente de Agua Caudal de captación

Manantial 1.43

4.6 Sistema de agua

potable:

Tipo de Sistema de Agua Potable

Por gravedad sin tratamiento

4.7 Planta de Tratamiento de Agua Potable (PTAP)

4.8 Descripción de los

componentes de la PTAP:

4.10 Planta de Tratamiento de agua residual(PTAR)

No aplica en caso de UBS

Indicar cantidad de PTAR:

Tipo de Tipo de Caudal de Caudal de

Tratamiento Tecnología afluente(l/s) efluente(l/s)

Unidad básica
de Tanque
0.49 0.49 46386806_PLANO_DE_UBICAC
saneamiento Imhoff
de arrastre

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Componente de la PTAR :

Componentes

PTAR 1 - PTAR 01 - CAMARA DE REJAS Y DESARENADOR -

TANQUE IMHOFF - LECHO DE SECADO - FILTRO BIOLOGICO -
CAMARA DE CLORACIO

4.11 Calidad del efluente proyectado (CAUDAL

PROMEDIO):

Concentración
Parámetro UNID LMP
proyectada cumplimiento

6.5 -
pH unidad
8.5

T° °C < 35

Coliformes NMP/100 <

Termotolerantes mL 10000

Demanda
Bioquímica de mg/L < 100
Oxígeno(DBO)

Demanda
Química de mg/L < 200
Oxígeno(DQO)

Aceites y grasas mg/L < 20

Sólidos
suspendidos mg/L < 150
totales

4.9 Sistema de
disposición de excretas:
Aprobadas por el Programa Nacional

de Saneamiento Rural

Unidad básica de saneamiento de arras

4.12 Tipo de disposición final de agua residual

tratada:

Especificar: Punto de vertimiento (UTM) Norte.

DISPOSICIÓN FINAL
4.13 Tiempo de ejecución de obra del
proyecto(meses):(*)

Cronograma de ejecución de obra:

(Max. 4MB) Archivo Adjunto:
1689382806_Cronograma de Ejecucion de
Obras_Gantt.pdf

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4.14 Manual de Operación y Mantenimiento:(*)

(Max. 4MB) Archivo Adjunto: 141295574_3.-
Manual de O y M para Alcantarillado.pdf

4.15 Responsable de la etapa de operación y

mantenimiento:(*)

V. CONDICIONES AMBIENTALES Y SOCIALES

DEL ENTORNO DEL PROYECTO

5.1 Características de la zona de emplazamiento del

proyecto (flora, fauna, cuerpos de agua, etc):

Factor Línea
Descripción
Ambiental Base

EN EL AREA DONDE SE EJECUTARA EL

PROYECTO ES UNA ZONA LLUVIOSA Y
HUMEDA, DONDE MAYORMENTE EXISTEN
FLORA ARBOLES COMO EL FAIQUE, CEDRO, Medio
CIRICUNA, MICHINO. ASIMISMO SE
PUEDEN ENCONTRAR MUSGOS,BROMELIAS
Y ALGUNOS ARBUSTOS

LOS SUELOS EN LA LOCALIDAD EN SU

MAYORIA ES ARENOSO, GRAVA
SUELO ARCILLOSA, ARENO LIMOSO Y GRAVA Medio
ARCILLOSA. EN LA ZONA NO SE PRESENTA
PROBLEMAS DE DESLIZAMIENTO

EL AREA DE INFLUENCIA SE ENCUENTRA

UBICADA EN LA CUENCA HIDROGRAFICA
DEL CHINCHIPE, LOS PRINCIPALES
AGUA Medio
CUERPOS DE AGUA QUE SE ENCUENTRAN
EN LA ZONA SON EL RIOS SAUCEPAMPA Y
RIO HUARANGO.

EN EL CASERIO DE SAUCEPAMPA NO
EXISTEN INDUSTRIAS, FABRICAS U OTRAS
AIRE Medio
ACTIVIDADES QUE AGRAVEN LA CALIDAD
DEL AIRE.

Adjuntar Plano de Área de

Influencia Ambiental:

(Max. 4MB) Archivo

Adjunto:
756887870_PLANO_ÁMBITO
INFLUENCIA.pdf

PARTICIPACIÓN CIUDADANA (en caso que el

proyecto cuente con una PTAR):

5.2 Describir el resultado de la Consulta

Ciudadana (si corresponde)

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Talleres, Actas, etc:

(Max. 4MB)

VI. IDENTIFICACIÓN DE IMPACTOS

AMBIENTALES (*)

6.1 Descripción de los impactos ambientales, durante

las etapas de ejecución de obra, O&M, cierre y
abandono:

Medio al
Etapa del
Denominación del Impacto que
Proyecto
afecta

MANTENIMIENTO DE REDES DE
AGUA POTABLE Y
ALCANTARILLADO, MEDIO
OPERACIÓN Y
MANTENIMIENTO AMBIENTE
MANTENIMIENTO
PROGRAMADO DE TODO EL Y SOCIAL
SISTEMA DE AGUA Y
ALCANTARILLADO.

CIERRE Y TAPADO DE ZANJAS Y LIMPIEZA MEDIO

ABANDONO FINAL DE OBRA AMBIENTE

LIMPIEZA DE LA VEGETACION
EN LAS ZONAS DE OBRA,
EMPLAZAMIENTO DE
TRABAJADORES, LIMPIEZA DE
MEDIO
DE TERRENOS AFECTADOS Y
EJECUCIÓN AMBIENTE
ACOPIO DE MATERIAL,
Y SOCIAL
APERTURA DE ACCESOS
TRANSVERSALES A REDES DE
AGUA, DESMONTE Y
TERRAPLENES

VII. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y DE CONTROL

(etapa de ejecución de obra, O&M, cierre y
abandono) (*)

Medio al
Denominación Tipo de Medida
Etapa que
del Impacto medida propuesta
afecta

MANTENIMIENTO MITIGACION
DE REDES DE MEDIO DE IMPACTO
OPERACIÓN Y
AGUA POTABLE Y AMBIENTE NEGATIVO AMBIENTAL,
MANTENIMIENTO
ALCANTARILLADO, Y SOCIAL RESTABLECER

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MANTENIMIENTO
PROGRAMADO DE LAS AREAS
TODO EL SISTEMA DE
DE AGUA Y INFLUENCIAS
ALCANTARILLADO.

RESTAURAR
TAPADO DE AREAS
CIERRE Y ZANJAS Y MEDIO AFECTADAS
NEGATIVO
ABANDONO LIMPIEZA FINAL AMBIENTE EN EL CIERRE
DE OBRA DEL
PROYECTO

LIMPIEZA DE LA
VEGETACION EN
LAS ZONAS DE
OBRA,
EMPLAZAMIENTO
DE
TRABAJADORES, REINSTALAR
LIMPIEZA DE DE AREAS
MEDIO
TERRENOS AFECTADAS
EJECUCIÓN AMBIENTE NEGATIVO
AFECTADOS Y EN EL CIERRE
Y SOCIAL
ACOPIO DE DEL
MATERIAL, PROYECTO
APERTURA DE
ACCESOS
TRANSVERSALES
A REDES DE
AGUA, DESMONTE
Y TERRAPLENES

VIII. PROGRAMA DE MANEJO DE RESIDUOS

SÓLIDOS (*)

Etapa del Tipo de Tipo de Disposición

Cantidad
Proyecto residuo Almacenamiento Final

MATERIAL
EXPLANACION
EXCAVADO
EJECUCIÓN 5 BOTADEROS DE
(MOVIMIENTO
BOTADEROS
DE TIERRA)

Total: 5

* El Titular tendrá en consideración dentro del

Programa de Manejo de Residuos Sólidos la
RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 128-2017-
VIVIENDA, la cual "Aprueban condiciones mínimas
de manejo de lodos y las instalaciones para su
disposición final" y el Decreto Supremo N° 015-2017-
VIVIENDA: "Reglamento para el Reaprovechamiento

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de los Lodos generados en las PTAR".

IX. PROGRAMA DE MONITOREO AMBIENTAL

(en caso que el proyecto cuente con una PTAR)

Frecuencia
Etapa del Factor Parametros de Estación de
Proyecto Ambiental Monitoreo Monitoreo(UTM)
Monitoreo

ESTACION DE
LMP PARAMETROS MUESTREO,
AGUA,
FISICOS, CUERPO
EJECUCIÓN FLORA Y MEDIA
QUIMICOS Y RECEPTOR,
FAUNA
BACTERIOLOGICOS AGUAS PUNTOS
ARRIBA

Plano de ubicación de las

estaciones de monitoreo
georreferenciado:

(Max. 4MB) Archivo

Adjunto:
821699010_PLANO
GEOREFERENCIADO.pdf

X. PLANES Y CRONOGRAMAS DEL PROYECTO

PLAN DE CONTINGENCIAS (en caso el proyecto

cuente con una PTAR)

Actividades Responsabilidad

ATENCION A INGENIERO AMBIENTAL Y

CONTINGENCIAS TECNICAS INGENIERO RESIDENTE

INGENIERO AMBIENTAL Y
ATENCION DE SABOTAJES
INGENIERO RESIDENTE

ATENCION A DERRAMES DE
INGENIERO AMBIENTAL
AGUAS SERVIDAS

PLAN DE CIERRE O ABANDONO DE LA ETAPA

DE EJECUCIÓN DE OBRA

Actividades Responsabilidad

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RECOLECCION DE INGENIERO AMBIENTAL Y

RESIDUOS SOLIDOS RESIDENTE DE OBRA

CRONOGRAMA Y PRESUPUESTO DE LA
IMPLEMENTACIÓN DE LAS MEDIDAS

Cronograma de Presupuesto de
implementación: implementación:

(Max. 4MB) Archivo (Max. 4MB) Archivo

Adjunto: Adjunto:
879724746_CRONOGRAMA
1100499840_PRESUPUESTO
DE DE
IMPLEMENTACION.pdf IMPLEMENTACION.pdf

CRONOGRAMA DE ELABORACIÓN DE REPORTE

DE CUMPLIMIENTO DE COMPROMISOS
AMBIENTALES

Frecuencia de elaboración Frecuencia de elaboración

de los reportes etapa de de los reportes etapa de
ejecución de obra operación y
mantenimiento

* El Titular tendrá un plazo de quince(15) días

calendario, finalizado el período de elaboración del
reporte de la etapa de ejecución de obra, para la
presentación de este ante la DGAA.

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