AUTOCERTIFICACIÓN FATCA PARA PERSONAS JURIDICAS

Fecha Ciudad Oficina No. de cliente

19/07/2023 Tegucigalpa
Razón o denominación social
Ingenieria de Servicios Tesla S. de R.L. de C.V.
País de constitución (Residencia Fiscal) Número de identificación fiscal (RTN, RUC o EIN)
Honduras 08019018016506
Domicilio
Colonia La Granja, 27 calle 3 avenida, casa no 237
Ciudad Departamento/Estado País
Tegucigalpa Francisco Morazán Honduras
Domicilio Fiscal
Colonia La Granja, 27 calle 3 avenida, casa no 237
Dirección para recibir correspondencia (N° apartado postal)
Colonia La Granja, 27 calle 3 avenida, casa no 237
Nombre completo del representante legal Número de identificación
Nelson Humberto Navas Vallecillo 0501-1975-05629
ESTATUS FATCA
Estatus FATCA (debe de marcar sólo una casilla) :
ENTIDAD PASIVA
x Entidad sin socios o accionistas sustanciales de EE.UU (con un 10% de participación).
Entidad que mantiene socios o accionistas cuya participación accionaria sea mayor del 10% y que sean nacidos, naturalizados o laboren en los
Estados Unidos.
TIN (Numero de Seguro Participación
Nombre Fecha de nacimiento Pais de nacimiento Nacionalidad Dirección de residencia Social o Social Securty
Accionaria
Number)

Nelson Humberto Navas Vallecillo 26-05-1975 Honduras Hondureño Residencial Loma Linda N/A 33%

Hector Geovanny Rodriguez Quintanilla 18-08-1985 Honduras Hondureño Aldea La Soledad N/A 33%

Raul Guillermo Alvarado Leitzelar 08-03-1966 Honduras Hondureño Colonia El Prado N/A 34%

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ENTIDAD ACTIVA
Si la entidad está exenta del cumplimiento de la ley FATCA, seleccione una de las siguientes opciones :

Entidad con ingresos pasivos no mayores al 50% de los ingresos brutos del año anterior.

Entidad con menos del 50% de los activos poseídos por la entidad son activos que generan o que se poseen para la generación de ingresos pasivos.

Entidad es totalmente de propiedad de beneficiarios exentos.

Entidad Gubernamental.

Organización Internacional (ONG).

Entidad que cotiza en bolsa.

Entidad no financiera exceptuada en liquidación o bancarrota.

Entidad Financiera Territorial en los EE.UU.

Otros Exentos (describa): ____________________________________________________________________________________________________________.

DECLARACIÓN Y VALIDEZ DE INFORMACIÓN PROPORCIONADA

Declaro que la información proporcionada en este formulario es correcta, completa y fehaciente; asimismo, acepto que de comprobarse falso testimonio en la misma, Banco Atlantida S.A. está facultado a dar por terminada
esta relación, sin que ello implique resposabilidad alguna para esta institución.

Firma del representante legal: