SEGUROS

Seguros SUR A. S A de C v €M›cna Ramo Pól za no.

Av Insurgentes fiiu/ 2'4 75, pisos 22 y 23. cd Bnrrio t.ofeto
72 1g755S • 0
aicaid›a A\ amo Obregor C P 0109U. C udad de Mex›co
Teis. 57-23- 79 99
Reporte de siniesHos 01 1 76ü2 Grupo Subgrupo Vc•neda E misior Periort›c›dad
Reporte por Rolur ij de C tisiale s 01 800 911 8B BR 3ó86 1 NACIONAL 21/07/2023 K\ENSUAL
Datos dal con\ra\ante ‘/iger c a desde e ‹ oz 2023 I mpor\e s
DANIEL DAVALOS SANDOVAL las ' 2hf S. de DIú¡ u E*5 Vf1O ›« REC 2.0B5.58
AVENIDA LOPEZ MATEOS NO. t 3A COL. BUENAVISTA
TLAJOMULCO DE ZUNIGA, JALISCO C.P. 45840 Hasla las 21/07/2024 SUB-SEC. t7,195.38
ZONA DE CIRCULACIÓN: 18 l2hrs de D ü L1es Año
R. F. C. :DASD770418Sr4 Se guru s 5URA Me x i co ique er io suce s v o se léa ma r a l.a
Comi›an›a j a sequrô oe con‹o‹midad con bas cla us uJas de es\a
ç›uIiza y élu r ame I a • ›genc • a establcc ada el ehic ulu de scrilo a
conI nuar i on. con\‹a los •esgoS Qu€• m as a‹tclante aParec en y
Cuadro Com:A0£I0 ‹y ue figur an con imite oe respor›sab‹I dad maxima o en su caso
Cve. Vehiculo B062011 1 r:on la anc•tac ‹on de ” AMPAR ADO”

t ,6 106HP L4 STD 04 ABS CA DE TE Modelo Tipu

JUB220€i 2020 SE RVTCIO PARTICULAR

Motor Serie Usu

HR16925092 T 3N \ CN 7 AD8LK40£}414 5 PAS PARTICULAR UBER

CobarturaB contratadas Eum¥6 asegutadac Prima neta

DAÑOS MATE RIALE 5 VALOR COMERCIAL 6.025.80
ROBO TOTAL VALOR COMERCIAL 4.798.61
RESPONSABILIDAD CIVIL 4.576.86
ACCIDE NTES AUTOM. CONDUCTOR 111.68
8

GASTOS MEDICOS OCUPANTES 250,0tXI.00 321.69

ASISTENCIA AUTOMOVtLIST ICA AMPARADO 248 08
DEFENSA JURIDICA AhtPARADO 85.80

Prima neta Descuento Tasa de financiamiento Gastos as exped<‹ón IVA To‹al

16,171.52 0.‹At 0.fXt

Pág de4