COD.

F-001
FORMATO DE SOLICITUD PARA VIABILIDAD DE SERVICIOS Rev.01

FECHA DE SOLICITUD: DD - MM - AA

DATOS DEL CLIENTE

NOMBRE :

CEDULA:

DIRECCION: CORREG/VEREDA

TELEFONO: DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA:

PUNTO DE REFERENCIA:

DATOS DEL SERVICIO SOLICITADO

SERVICIO SOLICITADO: Acueducto Alcantarillado

TIPO DE INMUEBLE

Lote Casa en construcción

Independización de servicios Apartamento

Local

DOCUMENTACION SOLICITADA

TIPO DE DOCUMENTO SI NO

Fotocopia Certificado de Libertad y Tradición

Fotocopia Cédula del Solicitante

Fotocopia Certificado de Estratificación

Fotocopia Último recibo pago de Energía
Fotocopia Recibo de un predio vecino

RESULTADO DE VISITA REALIZADA POR LA COOPSERVICOSTA APC AAA

CLASE DE VIABILIDAD SI NO
Viabilidad para Acueducto
Viabilidad para Alcantarillado
Viabilidad Conjunta para Acueducto y Alcantarillado
Viabilidad Técnica

NOTA: La Cooperativa Regional de Servicios Públicos de la Costa-COOPSERVICOSTA-. celebrará el contrato para prestar los servicios de Acueducto y Alcantarillado y por tanto tendrá como suscriptor del servicio cualquier
persona capaz que lo solicite siempre que sea propietaria, poseedora o usuaria del servicio.

INFORMACION ADICIONAL

Área a Intervenir en vía Acueducto ML

Área a Intervenir en vía Alcantarillado ML

OBSERVACIONES

Operario de Campo Vo. Bo. Gerente Firma del Usuario