FORMULARIO DE ENCUESTA - CENSO DE USUARIOS

1 DATOS GENERALES
N°. FORMULARIO FECHA RECOLECCIÓN NOMBRE ENCUESTADOR
1.1 EL PREDIO ES HABITADO POR: ARR. PRO. NO SABE OTRO 1.1.1 DE LA ACOMETIDA SE SURTEN OTROS PREDIOS SI NO

2 IDENTIFICACIÓN DEL PREDIO

2.1 CUENTA 2.1.1 CODIGO COMERCIAL 2.2 CODIGO GEOGRAFICO
CICLO SEC RUTA ORDEN DPTO. MUN. SEC. BARRIO MANZ. LA LOTE
2.2.1 DIRECCIÓN OFICIAL DEL INMUEBLE 2.2.2 OTRA DIRECCIÓN 2.2.3 TELEFONO
#
PRINCIPAL COMPLEMENTO

3 INFORMACIÓN DEL SUSCRIPTOR

3.1 NOMBRES Y APELLIDOS DEL PROPIETARIO

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

3.1.2 TIPO DE DOCUMENTO 3.1.3 NÚMERO DOC. 3.1.1 TELEFONO FIJO 3.1.2 TELEFONO CELULAR 3.1.3 EMIAL
10-NIT 11-CC 12-CE
3.2 NOMBRE COMPLETO DEL ARRENDATARIO

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

3.2.1 NOMBRE DEL LOCAL COM. O IND. 3.2.2 TIPO DE DOCUMENTO 3.1.3 NÚMERO DOC.
10-NIT 11-CC 12-CE
NOMBRE ACTIVIDAD
3.3 DATOS DEL ESTRATO
Estrato 1 2 3 4 5 6 CM OF ES Estrato 1 2 3 4 5 6 CM OF ES Estrato 1 2 3 4 5 6 CM OF ES
EMPRESA DE ENERGIA EMPRESA DE GAS OPERADOR DE ACUEDCUTO Y ALCANTARILLADO

4 DATOS DEL INMUEBLE 4.2 USO DEL DEL

4.2 USO INMUEBLE
INMUEBLE 4.6 ALMACENAMIENTO
4.1 TIPO DE PREDIO 4.2.1 TIPO DE USO 4.2.2 CANTIDAD 4.3 TIPO ABASTECIMIENTO 4.4 ESTA CONECTADO A LA RED DE. 4.6.1 TIPO
10 - CASA 10 - RESIDENCIAL 10 - C. INDIVIDUAL A RED 10 - ACUEDUCTO 10 - TANQUE ELVADO
11- EDIFICIO 11 - INDUSTRIAL 11 - C. MULTIUSUARIO 11 - ALCANTARILLADO 11 - TANQUE A NIVEL
12 - INQUILINATO 12 - COMERCIAL 12 - C. VECINO 12 - T. SUBTERRANEO
13 - LOCAL COMERCIAL 13 - OFICIAL 13 - PILA PÚBLICA
14 - LOTE SIN CONSTRUIR 14 - ENT. SIN ANIMO DE LUCRO 14 - CAMIÓN CISTERNA 4.4.1 ESTADO ACTUAL DEL SERVICIO 4.6.2 CONTROL
15 - LOTE EN CONSTRUCCIÓN 15 - PROVISIONAL 15 - COMPRA AGUA 10 - ACTIVO 10 - MOTOBOMBA
16 - PREDIO ABANDONADO 16 - MULTIUSUARIO 16 - POZO, ALJIBLE 11 - SOLICITUD DE SUSP. 11 - GRIFO (PLUMA)
17 - EN REFORMA 12 - CORTE 12 - FLOTADOR
18 - POLIDEPORTIVOS Y CANCHAS 4.2.3 NUM DE PISOS 4.2.4 NUM DE BAÑOS 4.6.3 VOLÚMEN m3
19 - CONJUNTO RESIDENCIAL

5 DATOS DE LA CONEXIÓN DE AGUA

5.1 ACOMETIDA 5.2.1 ESTADO DE LA TAPA
5.1.1 ESTADO DE LA CONEXIÓN 5.1.2 DIÁMETRO 5.1.3 UBICACIÓN 5.2 CAJA 10 - SINTAPA 5.4 TIPO MEDIDOR
10 - NO HAY 10 - 1/2" - 15 MM 10 - ANDÉN 10 - TIENE 11 - BUENA 10 - CHORRO ÚNICO
11 - NO VISIBLE 11 - 3/4" - 20 MM
+ 11 - INTERIOR VIVIENDA 11 - NO TIENE 12 - ROTA 11 - CHORRO MÚLTIPLE
12 - CON MEDIDOR 12 - 1" - 25 MM 12 - TERRAZA Y/O JARDÍN 5.2.1 ESTADO DE LA CAJA 13 - SUELTA 12 - VOLUMETRICO
13 - SIN MEDIDOR CON REG. 13 - 1 1/2" - 40 MM 13 - TERRAZA Y/O JARDÍN 10 - BUENO 5.3 REGISTRO DE MANIOBRA 5.4.1 MARCA DE MEDIDOR
14 - TUBO PASANTE 15 - 3" - 75 MM CON CERRAMIENTO 11 - REGULAR 10 - TIENE
12 - MALO 11 - NO TIENE

6 DATOS DE LA CONEXIÓN DE DESAGUE

10 - POZO SEPTICO 11 - CUERPO DE AGUA 12 - CALLE