N° DE SOLICITUD FECHA:

FORMULARIO DE SOLICITUD

TIPO DE SOLICITUD
CAMBIO DE TITULARIDAD SUSPENSIÓN TEMPORAL MIGRACIÓN DE TARIFA TRASLADO BAJA DEFINITIVA

DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRES Y APELLIDOS/RAZÓN SOCIAL N° D.N.I./R.U.C.

TITULAR REPRESENTANTE OTRO Especificar:__________________________

DATOS DEL TITULAR DEL SERVICIO*
*(Solo en caso el titular sea distinto del solicitante)

NOMBRES Y APELLIDOS/RAZÓN SOCIAL N° D.N.I./R.U.C.

DIRECCIÓN DEL SERVICIO

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

NOTIFICACIONES REFERIDAS A LA SOLICITUD

CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO

SOBRE LA SOLICITUD
I. TRASLADO II. CAMBIO DE TITULARIDAD
NUEVA DIRECCIÓN NOMBRE/RAZÓN SOCIAL DE NUEVO TITULAR

Departamento/Provincia/Distrito D.N.I./R.U.C. Teléfonos

Correo electrónico (solo si cambiará) Correo electrónico (solo si cambiará)

III. SUSPENSIÓN TEMPORAL IV. BAJA DEFINITIVA

Fecha de inicio Fecha de fin Fecha de baja del servicio

Costo de reconexión:
V. MIGRACIÓN DE TARIFA
Nombre y monto de tarifa anterior Nombre y monto de nueva tarifa

Periodo de inicio de aplicación de nueva tarifa:

DETALLE DE LA SOLICITUD

ANEXOS
1.
2.
3.
OBSERVACIONES DE GLOBAL FIBER PERÚ

FIRMA DEL SOLICITANTE: (En caso de cambio de titularidad, suscriben cedente y cesionario) Fecha y hora de recepción: