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GERENCIA OPERATIVA DE

COMERCIALIZACIÓN

TÍTULO CARGA DECLARADA

DATOS DEL SOLICITANTE


NOMBRE:
CORREO:
TELF. HAB.: TELF. OFIC.: TELF. CEL.:
DIRECCIÓN DEL SERVICIO
MUNICIPIO: PARROQUIA:
URBANIZACIÓN: CALLE / AV.
EDIF. / CASA N° DE LOCAL
N° DE POSTE REFERENCIA
N° DE INTERLOCUTOR / N° DE CUENTA CONTRATO:
DATOS DEL SERVICIO
ACTIVIDAD DEL INMUEBLE:
FASES REQUERIDAS: O 1 FASE O 2 FASES O 3 FASES

DESCRIPCIÓN DE LOS EQUIPOS A CONECTAR


Se recomienda que sea llenado por un electricista
CANT DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO VOLTAJE FASES AMP KW HP BTU TON KVA

Total kVA
" Para los casos de aires acondicionados se requiere los BTU así como las Toneladas "
FIRMA DEL USUARIO: CÉDULA DE IDENTIDAD:

Formulário Código: Vigencia: Revisión: Pág. 1de 1


URAUF-OC-F-044 30/04/2010 05

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