Está en la página 1de 1

FICHA N°

RED ASISTENCIAL: REBAGLIATI

IPRESS: HOSPITAL CARLOS ALCANTARA BUTTERFIELD

FECHA: / /

APELLIDOS Y NOMBRES: ……………………..………………………………………………………………………………………….


Nª DNI / Carnet de Extranjería:………………………………………….
Lugar de Nacimiento: ………………………….. Ocupación: ………………………………………………….
Empresa: Área de trabajo: .…………………………………………………..
Domicilio / Distrito: ……………………………………................................................................................................................……
Teléfono casa: …………………. Celular: …………………… Email: ……………………………………………………………..

Edad Sexo Estado Civil Grado de Instrucción

Persona de Contacto: ………………………………….……………………………..… Teléfono: ..………………………….……

PESO: TALLA: IMC:

PA: PERÍMETRO ABDOMINAL: TRIGLICERIDOS:

HDL: CLDL: GLICEMIA:

_____________________________________
Lic. Enfermería

También podría gustarte