CONFIDENCIAL

ANEXO C

FICHA DE POSTULANTE CPM N° 001-2023-

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES MDT

DATOS LABORALES
CÓDIGO NÚMERO DEL PUESTO ÓRGANO

CPM N° 001-2022-MDT

UNIDAD ORGÁNICA NOMBRE DEL PUESTO

DATOS PERSONALES
Documento Identidad APELLIDOS Y NOMBRES GÉNERO
DNI Carnet
Extranjería
M F

DIRECCIÓN DISTRITO

PROVINCIA DEPARTAMENTO REFERENCIA DIRECCIÓN

FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL

(DD/MM/AAAA) (Distrito / Provincia / Departamento)

TELÉFONO DOMICILIO TELÉFONO CELULAR 1 TELÉFONO CELULAR 2 CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL ALTERNO

CONADIS N° Carnet / Código FUERZAS ARMADAS N° Carnet / Código

ESPECIFICAR SI REQUIERE DE ALGÚN TIPO DE ASISTENCIA (AJUSTE RAZONABLE), DURANTE EL PROCESO DE SELECCIÓN:

TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL SECTOR PÚBLICO: TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL SECTOR PRIVADO:

(AA años y MM meses) (AA años y MM meses)

FORMACIÓN ACADÉMICA
Grado académico Nombre de la Año
obtenido Carrera, Maestría/Doctorado Centro de estudios
Desde Hasta

Primaria

Secundaria

Técnica básica (1 a 2 años)

Técnica superior (3 a 4 años)

Universitario

Maestría

Doctorado
Otros (Especificar)
______________________________
Otros (Especificar)
______________________________
Otros (Especificar)
______________________________

COLEGIATURA

Colegio Profesional: Número de colegiatura:

Condición a la fecha: ¿Habilitado? Si No ¿Inhabilitado? Motivo:

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 IDIOMAS Y/O DIALECTOS (requiere sustento) OFIMÁTICA (requiere sustento)
(procesador de textos, hojas de cálculo, programas de presentaciones, otros) :

(Marque con una "X" el nivel alcanzado) (Marque con una "X" el nivel alcanzado)
Idioma/dialecto Conocimiento*
Básico Intermedio Avanzado Básico Intermedio Avanzado

Procesador de Textos (Word, Open Office, Write, etc)

Hojas de cálculo (Excel, Opecalc, etc)

Programa de presentaciones (Power Point, Prezi, etc)

* Es indispensable consignar el nivel alcanzado

ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN
(Curso, Diplomado, Programa de Especialización)

Tipo de Estudio Nombre Periodo de Estudios

(Fecha o AAAA/MM)
(Curso/Diplomado/Programa de (Curso/Diplomado/Programa de Especialización, Horas Centro de estudios
Especialización, etc) etc) Inicio Fin

* Es indispensable consignar número de horas y/o créditos

EXPERIENCIA LABORAL
(Completar desde el último trabajo o trabajo actual)

Régimen
Sector (N° 276, N° 728, N° 1057, N°
Nombre de Entidad/Empresa / Institución (público/privado) 1024, PAC, FAG, entre otras Puesto/ cargo Desde (MM/AAAA) Hasta (MM/AAAA)
formas de contratación)

Remuneración Fija
Nombre del Jefe Directo Puesto/Cargo Motivo de Cambio Mensual (bruta)

Funciones Principales (máximo 5)

1.

2.

3.

4.

5.

Referencias laborales

Nombre Puesto Teléfono

EXPERIENCIA LABORAL
(Completar desde el último trabajo o trabajo actual)

Régimen
Sector (N° 276, N° 728, N° 1057, N°
Nombre de Entidad/Empresa / Institución (público/privado) 1024, PAC, FAG, entre otras Puesto/ cargo Desde (MM/AAAA) Hasta (MM/AAAA)
formas de contratación)

Remuneración Fija
Nombre del Jefe Directo Puesto/Cargo Motivo de Cambio Mensual (bruta)

Funciones Principales (máximo 5)

1.

2.

3.

4.

5.

Referencias laborales

Nombre Puesto Teléfono

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 EXPERIENCIA LABORAL
(Completar desde el último trabajo o trabajo actual)

Régimen
Sector (N° 276, N° 728, N° 1057, N°
Nombre de Entidad/Empresa / Institución (público/privado) 1024, PAC, FAG, entre otras Puesto/ cargo Desde (MM/AAAA) Hasta (MM/AAAA)
formas de contratación)

Remuneración Fija
Nombre del Jefe Directo Puesto/Cargo Motivo de Cambio Mensual (bruta)

Funciones Principales (máximo 5)

1.

2.

3.

4.

5.

Referencias laborales

Nombre Puesto Teléfono

Declaro que la información proporcionada respecto a lo requerido por el perfil del puesto es verdadera y podrá ser verificada por la entidad.

Fecha:

Firma de Postulante
(*) Deberá ser llenada obligatoriamente

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