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Anexo IV

Consejería de Desarrollo Educativo y

Formación Profesional
JUNTA DE ANDALUCÍA
Consejería de Desarrollo Educativo
y Formación Profesional:
Número registro @ries:
202399903110445
Fecha: 12 mar 2023 18:49:05
dwZ/ni03

SOLICITUD

PRUEBAS PARA LA OBTENCIÓN DE TÍTULO DE TÉCNICO Y TÉCNICO SUPERIOR DE FORMACIÓN PROFESIONAL

ADMISIÓN - MATRICULACIÓN. (Código procedimiento: 1763)
Orden de 21 de febrero de 2023 (BOJA nº 41 de fecha 02/03/2023 ) Nº de Matrícula:

1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

APELLIDOS Y NOMBRE: SEXO: DNI/ NIE/ NIF:
VERÓNICA FARIÑA GARCÍA H M 14325680S
DOMICILIO :
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:
C/ Escultor Illanes, 27
NÚMERO: LETRA: KM EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:
11
ENTIDAD DE POBLACIÓN: MUNICIPIO: PROVINCIA: PAÍS: CÓD. POSTAL:
Alcalá de Guadaíra Alcalá de Guadaíra Sevilla España 41500
NÚMERO TELÉFONO: NÚMERO MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:
665832936 verofar33@gmail.com

2. LUGAR Y MEDIO DE NOTIFICACIÓN

Marque solo una opción.
OPTO por que las not ificaciones que proceda pract icar se efect úen en papel en el lugar que se indica:
(Independient ement e de la not ificación en papel, ést a se pract icará t ambién por medios elect rónicos, a la que podrá acceder
volunt ariament e, t eniendo validez a efect os de plazos aquella a la que se acceda primero) (1).
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:

NÚMERO: LETRA: KM EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:

ENTIDAD DE POBLACIÓN: MUNICIPIO: PROVINCIA: PAÍS: CÓD. POSTAL:

TELÉFONO FIJO: TELÉFONO MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:

OPTO por que las not ificaciones que proceda pract icar se efect úen por medios elect rónicos a t ravés del sist ema de
not ificaciones de la Administ ración de la Junt a de Andalucía y se t ramit e mi alt a en caso de no est arlo (1).
Indique un correo elect rónico y, opcionalment e, un número de t eléfono móvil donde informar sobre las not ificaciones
pract icadas en el sist ema de not ificaciones.
Correo elect rónico: Nº t eléfono móvil:
(1) Debe acceder al sist ema de not ificaciones con su cert ificado elect rónico u ot ros medios de ident ificación elect rónica; puede encont rar más
información sobre los requisit os necesarios para el uso del sist ema y el acceso a las not ificaciones en la dirección: ht t ps:/ /
www.junt adeandalucia.es/ not ificaciones.

FIRMADO POR VERONICA FARIÑA GARCIA 12/03/2023 18:49:03

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3. DATOS DE LA SOLICITUD
AÑO: CENTRO EDUCATIVO: LOCALIDAD: CÓDIGO CENTRO:
2022/2023 C.P.I.F.P. Los Viveros - Sevilla 41700841
CICLO FORMATIVO: GRADO:
Prueba para la obtención de título de T/TS (Farmacia y parafarmacia) MEDIO SUPERIOR

MÓDULOS PROFESIONALES:
* 0106 - Formación y Orientación Laboral (96h) * 0101 - Dispensación de Productos Farmacéuticos (147h)
* 0020 - Primeros Auxilios (64h) * 0102 - Dispensación de Productos Parafarmacéuticos (160h)
* 0107 - Empresa e Iniciativa Emprendedora (84h) *

* 0099 - Disposición y Venta de Productos (96h) *

* 0105 - Promoción de la Salud (128h) *

* 0100 - Oficina de Farmacia (147h) *

VÍA DE ACCESO:
CON REQUISITOS ACADÉMICOS PRUEBA DE ACCESO A CICLOS PRUEBA DE ACCESO A UNIVERSIDAD

DISCAPACIDAD ¿SOLICITA ADAPTACIÓN? INDICAR ADAPTACIÓN:

4. DERECHO DE OPOSICIÓN
El órgano gest or va a consult ar los siguient es dat os, en el caso de que no est é de acuerdo, manifiest e su oposición (art ículo 28 de la
Ley 39/ 2015, de 1 de oct ubre):
ME OPONGO a la consult a de mis datos de identidad a t ravés del Sist ema de Verificación de Dat os de Ident idad, y aport o
copia del DNI/ NIE.
ME OPONGO a la consult a de mis datos de discapacidad a t ravés del Sist ema de Verificación de Dat os de Discapacidad, y
aport o document ación acredit at iva de mis dat os de discapacidad.
En caso de haberme opuest o a su consult a:
Copia del DNI/ NIE
Cert ificado de discapacidad

5. DOCUMENTACIÓN
Present o la siguient e document ación:
Cert ificación oficial que acredit e los requisit os académicos.
Cert ificación académica (art .6.2).
Declaración jurada (Anexo V).

6. SOLICITUD, FECHA, LUGAR Y FIRMA

La persona abajo firmant e DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciert os cuant os dat os figuran en el present e
formulario, así como la document ación adjunt a.

En Alcalá de Guadaíra a 12 de Marzo de 2023

LA PERSONA SOLICITANTE

Fdo.: VERÓNICA FARIÑA GARCÍA

SR./ A. DIRECTOR/ A DEL CENTRO EDUCATIVO 41700841 - C.P.I.F.P. Los Viveros - Sevilla

Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas: A01025792

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INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS

En cumplimient o de lo dispuest o en el Reglament o General de Prot ección de Dat os, le informamos que:
a) El Responsable del t rat amient o de sus dat os personales es la Dirección General de Formación Profesional, cuya dirección es c/
Juan Ant onio de Vizarrón, s/ n. Edificio Torret riana. Isla de la Cart uja. 41092-Sevilla, y dirección elect rónica
dgfp.cdefp@junt adeandalucia.es
b) Podrá cont act ar con el Delegado de Prot ección de Dat os en la dirección elect rónica dpd.ced@junt adeandalucia.es
c) Los dat os personales que nos indica se incorporan a la act ividad de t rat amient o Pruebas de Obt ención de Tít ulo de Técnico y
Técnico Superior de Formación Profesional, con la finalidad de gest ionar la solicit ud de admisión - mat riculación en dichas
Pruebas de Obt ención de Tít ulo de Formación Profesional; la licit ud de dicho t rat amient o se basa en el art . 6.1.e) del RGPD,
consecuencia de lo est ablecido en el Real Decret o 1147/ 2011, de 29 de julio, por el que se est ablece la ordenación general de
Formación Profesional del sist ema educat ivo y la Orden de 8 de oct ubre de 2010, por la que se regulan las Pruebas para la
Obt ención del Tít ulo de Técnico y Técnico Superior de ciclos format ivos de Formación Profesional del sist ema educat ivo y se
convocan las correspondient es en el año 2010.
d) Puede ust ed ejercer sus derechos de acceso, rect ificación, supresión, port abilidad de sus dat os, y la limit ación u oposición a su
t rat amient o y a no ser objet o de decisiones individuales aut omat izadas, como se explica en la siguient e dirección elect rónica:
ht t ps:/ / junt adeandalucia.es/ prot ecciondedat os, donde podrá encont rar el formulario recomendado para su ejercicio.
e) No est án previst as cesiones de dat os, salvo a posibles encargados de t rat amient o por cuent a del responsable del mismo, o de las
derivadas de obligación legal. / La Dirección General de Formación Profesional cont empla la cesión de dat os a la Viceconsejería
(Servicio de Est adíst ica Educat iva) de la Consejería de Desarrollo Educat ivo y Formación Profesional.
La información adicional det allada se encuent ra disponible en la siguient e dirección elect rónica:
ht t ps:/ / junt adeandalucia.es/ prot ecciondedat os/ det alle/ 166526.ht ml

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MEDIDAS DE ADAPTACIÓN
l Adaptación de tiempos
- At endiendo a la Orden PRE/ 1822/ 2006, de 9 de junio, por la que se est ablecen crit erios para la adapt ación de t iempos
adicionales en los procesos select ivos para el acceso al empleo público de las personas con discapacidad. (BOE 13 de julio de
2006)

l Modelos especiales de exámenes

- Exámenes en braille.
- Exámenes con t ext o ampliado (especificar t amaño de fuent e, t ipo de let ra, grosor, et c).
- Exámenes con format o adapt ado (especificar t ipo de adapt ación).
- Exámenes en ot ro t ipo de soport e (informát ico, et c).
- Respuest as orales.
l Medios humanos
- Guía-int erpret e.
- Int érpret e de lengua de signos.
- Técnico especialist a III.
- Acompañant e para lect ura labial.
- Ayuda por part e de algún miembro de la comisión de evaluación (especificar).

l Medios materiales y ayudas técnicas (podrán ser aportados por la persona con discapacidad)
- Flexo, lupa, at ril, papel de examen especial, adapt ador para escribir, braille hablado, equipo de FM, Soft ware adapt ado,
ordenador, et c.
l Adaptaciones de accesibilidad al centro y al aula
- Fácil acceso de ent rada.
- Puert as con anchura que permit a el acceso.
- Ascensor adapt ado.
- Baños adapt ados.
- Mobiliario adapt ado.

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INSTRUCCIONES RELATIVAS A LA CUMPLIMENTACIÓN DEL PRESENTE FORMULARIO.

1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

La persona que present e est e formulario deberá cumpliment ar los dat os ident ificat ivos que aquí se requieren.

2. NOTIFICACIÓN
Será necesario marcar una de las dos opciones de not ificación que se ofrecen.
- En el supuest o de haber opt ado por la not ificación en papel, será obligat orio cumpliment ar los dat os relat ivos al lugar de
not ificación. Asimismo, es convenient e cumpliment ar los dat os relat ivos a correo elect rónico y, opcionalment e, número de
t eléfono móvil para poder recibir los avisos de puest a a disposición de la not ificación elect rónica que se efect uará en cualquier
caso, y a la que podrá acceder volunt ariament e. De no facilit ar dichos dat os no recibirá el correspondient e aviso. En el caso de que
desee modificarlos deberá dirigirse al órgano gest or del procedimient o.
- En el supuest o de haber opt ado por relacionarse elect rónicament e con la Administ ración, los dat os de correo elect rónico y,
opcionalment e, número de t eléfono móvil que nos proporciona, son necesarios para poder recibir el aviso de puest a a disposición
de la not ificación elect rónica. Est a not ificación se efect uará en cualquier caso, independient ement e de que se hayan
cumpliment ado los mismos. En el caso de que desee modificarlos deberá dirigirse al órgano gest or del procedimient o.
- Si desea modificar el medio a t ravés del que recibir la not ificación, deberá dirigirse al órgano gest or del procedimient o.

3. DATOS DE LA SOLICITUD
Deberá cumpliment ar los dat os que aquí se requieren.

4. DERECHOS DE OPOSICIÓN
Cumpliment ar únicament e si deseara oponerse a la consult a de los dat os señalados, en cuyo caso deberá aport ar la
document ación acredit at iva correspondient e que se indica

5. DOCUMENTACIÓN
Indique la document ación que aport e efect ivament e. En el caso de que se haya opuest o a la consult a de algún dat o, debe marcar y
aport ar la document ación requerida.
Los campos relat ivos a los document os en poder de la Administ ración de la Junt a de Andalucía o de ot ras Administ raciones, solo
procederá cumpliment arlos cuando ejerza su derecho a no present ar la document ación referida. En est os casos deberá aport ar
t oda la información que se le solicit a.

6. SOLICITUD, FECHA, LUGAR Y FIRMA

Deberá declarar que son ciert os cuant os dat os figuran en el present e document o, y firmar el formulario.
ILMO/ A SR/ A: Deberá cumpliment ar indicando el órgano al que se dirige la solicit ud.
DIR3. CÓDIGO DIRECTORIO COMÚN DE UNIDADES ORGÁNICAS. Con caráct er general, est e código aparecerá cumpliment ado, en
caso cont rario podrá consult ar en las oficinas de asist encia en mat eria de regist ros o bien en est a dirección: ht t ps:/ /
ws024.junt adeandalucia.es/ ae/ direct oriocomundeunidadesorganicas

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Anexo V

Consejería de Desarrollo Educativo y

Formación Profesional

PRUEBAS PARA LA OBTENCIÓN DE TÍTULO DE TÉCNICO Y TÉCNICO SUPERIOR DE FORM ACIÓN PROFESIONAL DEL
SISTEM A EDUCATIVO.

DECLARACIÓN JURADA O PROM ESA. (Código procedimiento: 1 7 6 3 )

Orden de 21 de febrero de 2023 (BOJA nº 41 de fecha 02/03/2023 )

D./ Dª VERÓNICA FARIÑA GARCÍA ,DNI/ NIE: 14325680S ,

Domicilio: C/ Escultor Illanes, 27 , Población: Alcalá de Guadaíra ,
Provincia: Sevilla , Código Post al: 41500 , Teléfono: 665832936 , inscrit o en est e cent ro en las pruebas para la
obt ención del t ít ulo de: Prueba para la obtención de título de T/TS (Farmacia y parafarmacia)
(Indíquese la denominación del t ít ulo de Técnico o Técnico Superior en el que est á mat riculado)

DECLARA BAJO JURAMENTO O PROMESA:

No simult anea est a mat rícula en el curso académico ............

2022/2023/ ............. , en los módulos profesionales en los que solicit a la
inscripción, ya sea en la modalidad presencial, en la modalidad a dist ancia, o en pruebas para la obt ención del mismo
t ít ulo convocadas por ot ra Administ ración educat iva.

En Alcalá de Guadaíra a 12 de Marzo de 2023

Fdo.: VERÓNICA FARIÑA GARCÍA

SR./ A. DIRECTOR/ A DEL CENTRO EDUCATIVO 41700841 - C.P.I.F.P. Los Viveros - Sevilla

Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas: A01025792

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INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS

En cumplimient o de lo dispuest o en el Reglament o General de Prot ección de Dat os, le informamos que:
a) El Responsable del t rat amient o de sus dat os personales es la Dirección General de Formación Profesional, cuya dirección es c/
Juan Ant onio de Vizarrón, s/ n. Edificio Torret riana. Isla de la Cart uja. 41092-Sevilla, y dirección elect rónica
dgfp.cdefp@junt adeandalucia.es
b) Podrá cont act ar con el Delegado de Prot ección de Dat os en la dirección elect rónica dpd.ced@junt adeandalucia.es
c) Los dat os personales que nos indica se incorporan a la act ividad de t rat amient o Pruebas de Obt ención de Tít ulo de Técnico y
Técnico Superior de Formación Profesional, con la finalidad de gest ionar la solicit ud de admisión - mat riculación en dichas
Pruebas de Obt ención de Tít ulo de Formación Profesional; la licit ud de dicho t rat amient o se basa en el art . 6.1.e) del RGPD,
consecuencia de lo est ablecido en el Real Decret o 1147/ 2011, de 29 de julio, por el que se est ablece la ordenación general de
Formación Profesional del sist ema educat ivo y la Orden de 8 de oct ubre de 2010, por la que se regulan las Pruebas para la
Obt ención del Tít ulo de Técnico y Técnico Superior de ciclos format ivos de Formación Profesional del sist ema educat ivo y se
convocan las correspondient es en el año 2010.
d) Puede ust ed ejercer sus derechos de acceso, rect ificación, supresión, port abilidad de sus dat os, y la limit ación u oposición a su
t rat amient o y a no ser objet o de decisiones individuales aut omat izadas, como se explica en la siguient e dirección elect rónica:
ht t ps:/ / junt adeandalucia.es/ prot ecciondedat os, donde podrá encont rar el formulario recomendado para su ejercicio.
e) No est án previst as cesiones de dat os, salvo a posibles encargados de t rat amient o por cuent a del responsable del mismo, o de las
derivadas de obligación legal. / La Dirección General de Formación Profesional cont empla la cesión de dat os a la Viceconsejería
(Servicio de Est adíst ica Educat iva) de la Consejería de Desarrollo Educat ivo y Formación Profesional.
La información adicional det allada se encuent ra disponible en la siguient e dirección elect rónica:
ht t ps:/ / junt adeandalucia.es/ prot ecciondedat os/ det alle/ 166526.ht ml

FIRMADO POR VERONICA FARIÑA GARCIA 12/03/2023 18:49:03

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DOCUMENTACIÓN APORTADA
NOMBRE HUELLA DIGITAL DEL DOCUMENTO (Hash SHA-256 en
CIRCUNSTANCIA DECLARADA TAMAÑO
DOCUMENTO base64)

Certificación oficial que acredite los resiquisitos

Eso.pdf 190.893 DXFxiZixCBW0Lsgw52ld9+0VquYgmhA8Mr9jQbZUbXc=
académicos

FIRMADO POR VERONICA FARIÑA GARCIA 12/03/2023 18:49:03

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